Анамнез аутизм

Длительность приступов от 2 до 6 мес, редко дольше. Состояние начинается с изменения общего поведения, появления капризности, своеволия, черствости и жестокости в отношениях с родителями. Периодически возникают истероформные реакции, в желаниях обнаруживается двойственность. Повышается чувствительность к громким звукам, замечаниям, смене обстановки, меняется аппетит, затрудняется засыпание, становится более ранним пробуждение. У отдельных больных возникают двигательные расстройства в виде однообразных движений, утративших свою целесообразность: это движения головой, плечами, кистями рук и более сложные движения, связанные с подтягиванием одежды. Движения повторяются по многу раз в день и ведут к усилению общего беспокойства. Если внимание детей фиксировать на движениях, то они могут некоторое время удерживаться от их выполнения, хотя часто не осознают бесполезность совершаемых действий.

Бесцельные движения в этом возрасте легко автоматизируются, приобретают патологически привычный характер и обычно тогда почти не замечаются детьми. В ряде наблюдений возникают движения навязчивого характера, в таких случаях дети могут определить, что они «хотят, но не могут их сдерживать», что «движения им мешают». У многих детей наблюдаются гиперкинезы и тики.

У большинства больных клиническая картина дополняется тревожностью, опасениями, ночными страхами. Ночной сон прерывается плачем. Проснувшись, дети проявляют беспокойство, прячутся. При расспросах подтверждают, что им «страшно». В дневные часы возможна боязнь темноты, своей кровати, машин, новой обстановки, людей. Легко появляются отвлеченные страхи дыма, теней, облаков и т. д. Страх возникает обычно при столкновении с тем объектом, которого они боятся. По характеру страхи бывают как моно-морфные с однообразной тематикой, так и полиморфные. Беспочвенность, несвязанность с внешней ситуацией, повторяемость страхов наблюдаются у всех больных. Многие дети в состоянии ощутить их чуждость.

Для приступов атипичного детского психоза подобного типа характерны навязчивые вопросы. Физиологически обусловленные возрастом вопросы в таких состояниях утрачивают свое познавательное значение и бессмысленно повторяются детьми по многу раз, без интереса к сути ответа. В некоторых случаях возникает однообразное повторение пустых рифмованных неологизмов. Иногда возникает навязчивое требование определенного, одного и того же ответа. С появлением ощущения чуждости навязчивостей возникают навязчивые ритуалы защитного характера: «Чтобы не заразиться, нужно несколько раз вымыть руки, пересчитать пуговицы» и т. д. В вечерние часы навязчивости усиливаются. Некоторые дети отказываются при этом от сна, объясняя его страхом, что будут мешать мысли и им не заснуть. Тогда уже у ряда детей возникают повторяющиеся однообразные пугающие их сновидения. В этих же состояниях возможны сенестопатии в виде колющих, неприятных, болевых ощущений («колет в руках, ногах… стреляет…», «болят руки, голова» и т. д.).

В приступах на высоте состояния возможно появление элективного мутизма с отказом отвечать на вопросы посторонних, а нередко и родных. При попытках отвечать дети гримасничают, шевелят языком, но не говорят. Подбадривания и уговоры усиливают эти явления. В отдельных случаях при утяжелении состояния появляются симптомы регресса речи, возвращается лепетное и косноязычное произношение звуков. Идеаторная заторможенность нередко сочетается с общей, увеличивается угловатость движений, манерность, неловкость. Значительно выражены вегетативные симптомы: потливость, похолодание кожи рук, ног, побледнение лица, неприятные ощущения в области сердца, тошнота. При затяжном течении приступов поведение становится монотонно-однообразным. Игра упрощается, наблюдаются отказ от игрушек, эгоцентрический характер игр «про себя». Дети отказываются от общения со сверстниками, родными, погружены в мир аутистических фантазий примитивного содержания. Поведение стереотипизируется, дети протестуют против смены помещения, режима, одежды, пищи и ведут жизнь затворников.

Клинико-динамическое и катамнестическое наблюдение большой группы больных с детским аутизмом процессуального генеза выявило два ряда расстройств: позитивные — кататоно-регрессивные, кататонические, полиморфные, тревожно-аффективные и негативные — в форме искаженного или задержанного аутистического дизонтогенеза. В 3/4 случаев детского процессуального аутизма по истечении 6—24 мес от начала позитивные симптомы начинают стихать. В клинической картине на первый план выступают симптомы искаженного, задержанного развития. Это так называемые нажитые, дефицитарные аутистические состояния. Клиническая картина в них до некоторой степени сходна с клиникой конституционального или эволютивно-процессуального аутизма аспергеровского или каннеровского типа. В зависимости от преморбидных особенностей личности ребенка, тяжести, глубины расстройств негативного и позитивного круга, их протяженности, возможны следующие варианты аутистических дефицитарных нажитых состояний.

I вид нажитого аутистического дефицитарного состояния при детском процессуальном аутизме определяется чертами психофизического инфантилизма, утратой прежних возможностей — обеднением высших психических, эмоциональных и волевых личностных свойств. Активность, энергетический фон снижены, побуждения недостаточны, интересы незрелы. Общение со сверстниками затруднено. Всегда характерна аутистическая отгороженность. Даже при обедненном внутреннем мире возможны стойкие, вычурные аутистические интересы, игры.

Дети с трудом приобретают знания. В школьном возрасте обычно дублируют обучение из-за некоммуникативности и особенно личностного искажения. Таких детей нередко переводят на индивидуальное обучение по массовым или специализированным школьным программам.

Для этих состояний характерна волнообразная сменяемость активности, астенические расстройства, нажитые фазно-аффективные расстройства, навязчивости, психопатоподобные проявления, резидуальные расстройства кататонического регистра.

С матерью симбиотическая связь сохраняется на протяжении почти всей жизни, особенно если она не сменяется связью сходного типа с лицом противоположного пола (последняя обычно инициируется родителями аутиста).

II вид нажитых изменений личности при детском процессуальном аутизме определяется чертами дисгармоничного инфантилизма. Резко изменяется преморбидная физиологически предопределенная линия личностного развития. Нормальная степень зрелости не достигается. Привязанности ослаблены, с матерью долгие годы сохраняется симбиотически-индифферентная связь. Характерна эмоциональная тусклость с утратой в чувствах яркости, живости, появлением психэстетической пропорции в чувствах типа «дерево — стекло». Побуждения недостаточны. Выражен дефицит в общении, коммуникативности. Речь видоизменена.

В деятельности обнаруживаются педантизм, ригидность, стереотипность. Аутистические увлечения носят бедный характер с инфантильной тематикой. Увлечения нередко принимают характер аутистических, односторонних влечений, которыми замещается целенаправленная деятельность. Обучение страдает. Объем интересов сужен. Запас знаний резко отстает от возрастной нормы. Ассоциации разрыхлены, нередко с чертами разорванности, обнаруживаются затруднения в изложении мыслей, школьного материала. Возможны психопатические черты в поведении и резидуальные позитивные расстройства.

III вид нажитых личностных изменений при детском аутизме процессуального генеза определяют олигофреноподобный дефект с аутистическим поведением. Познавательная деятельность резко ограничена. Речь утрачена или носит эгоцентрический характер. Связь с родными устанавливается на индифферентном или симбиотическом уровне. Эмоциональная сфера недоразвита. Поведение стереотипно-однообразное, с игрой на протопатическом уровне. Инстинктивные влечения могут быть снижены или усилены. Навыки самообслуживания не сформированы. Коммуникативность на вербальном, жестовом, глазном уровнях утрачена; наиболее часто сохраняется легко иссякающая коммуникативность на тактильном уровне. Общая и тонкая моторика диссоциированно незрелы, сохраняются манерные стереотипии в пальцах рук, генерализованное моторное оживление в случаях усиления активизации ребенка.

Актуальны и периодически усиливаются кататонические и кататоно-гебефренные расстройства, страхи, обманы чувств примитивного уровня.

Итак, в случае детского аутизма процессуального генеза ему предшествует этап нормального развития ребенка, затем период психоза сложной позитивно-негативной структуры, после которого формируется нажитое аутистическое дефицитарное состояние. Эти нажитые аутистические дефицитарные состояния отдаленно напоминают аутизм аспергеровского и каннеровского типов. Поскольку симптомы нарушенного развития и позитивные симптомы психотического ряда очень тесно переплетены и у детей в возрасте до 5—6 лет трудно разграничиваемы, за этими состояниями в отечественной психиатрии сохраняется название — детский аутизм процессуального генеза, по МКБ-10 (1994) — детский аутизм, или атипичный аутизм, не только на этапе становления развертывания психоза, но и на отдаленных его этапах. Как уже отмечалось выше, при этом учитывается и деонтологический аспект подобной верификации состояния. Мы считаем, что к диагнозу детской шизофрении правильнее обращаться по истечении определенного возрастного периода, после 8—10 лет. Такого подхода придерживаются в детской психиатрии специалисты большинства стран.

Приводим ряд клинических наблюдений больных с детским аутизмом процессуального генеза.

Наблюдение 1. Клинический пример больного детским аутизмом процессуальным (с началом до 3 лет).

Больной С., 1980 года рождения. Наследственность: бабка по линии матери покончила с собой в возрасте 47 лет. Анамнез: ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом в первой половине. Роды физиологические, в срок. Масса тела — 2700 г, длина 48 см. Закричал сразу. Из роддома выписан на 6-й день. До 1 мес находился на грудном вскармливании, после — на искусственном. Отмечались запоры, беспокойство, частый плач. Раннее моторное развитие: голову держит с 3 мес, сидит с 6 мес, ползает (только назад) с 8 мес, ходит с 12 мес. С 14 мес вновь стал ползать, после чего самостоятельно пошел к 2 годам. Раннее речевое развитие: гулит с 3 мес, лепет с 8 мес, первые слова с 10 мес. К году знал 10 слов, затем замолчал и начал говорить отдельные слова в 2,5 года, простые фразы из начальных слогов слов — в 3,5 года. Рос «удобным ребенком» для матери, не стремился на руки, часами лежал один в кроватке. Перенесенные заболевания: с 3 мес до 1 года 3 мес — частые ОРЗ с астматическим компонентом, затем болел редко. С 12 мес подолгу играл пальцами рук, близко подносил их к глазам, вертел погремушки, крышки, но чаше просто выбрасывал их из кровати. С 1,5 лет ползал из угла в угол комнаты, передвигал машинки. При этом иногда клал голову на пол, поднимал вверх нижнюю часть тела и в такой позе ползал часами.

В том же возрасте начал бояться шума машин, поездов, телевизора, пылесоса. К детям не стремился, даже если его подводили к ним, не замечал их. Игра оставалась примитивной, однообразной, с предметами обихода. Книги перелистывал, не фиксируя внимания на картинках. Чаще рвал их на полоски, бросал на пол, становился на колени и головой передвигал полоски нарванной бумаги. Слогами слов пользовался только в момент эмоционального напряжения. В 3,5 года стал говорить сам с собой. Постепенно накапливался словарный запас, слова не соотносил с предметами, объектами. Был отдан в деревню к бабке, спокойно перенес разлуку с матерью. На протяжении года состояние оставалось однообразным, физически окреп, перестал болеть соматическими заболеваниями.

В 4 года помещен в детский сад, плохо адаптировался, не отпускал мать, не принимал участия в занятиях. Держался в стороне от детей. Воспитатели старались обращаться к нему «словами-командами». Реагировал не сразу, отставлено, но чаще выполнял приказания. Редко произносил слово «мама». По рекомендации педиатра в связи со значительным отставанием в психическом развитии обратились к психоневрологу. Диагноз: ранний детский аутизм. Получал этаперазин, циклодол, кавинтон, микстуру с магнезией, цитралью и бромом. Рекомендовали занятия с логопедом-дефектологом. В 5 лет на медико-педагогической комиссии ему отказали в посещении специализированного детского сада для детей с умственной отсталостью. С 5 до 7 лет занимался приватно с логопедом. Начал запоминать четверостишия, произносить вслух окончания фраз из них, а затем и целые фразы. Нередко прибегал к жестовой речи. По-прежнему играл один, однообразно. Выделял основные цвета, сличал их. В 6,5 лет возникли страхи, в связи с чем поступил в дневной стационар для детей, больных аутизмом, при НЦПЗ РАМН.

Психический статус. При расставании с матерью плакал, настроение в течение дня было неустойчивым, держался рядом с персоналом, в стороне от детей. Манипулировал предложенными ему игрушками. Постепенно привык к отделению. Подходил к врачу, не обращаясь с вопросами, смотрел вдаль, иногда наблюдал за происходящим. На вопросы отвечал после пауз, односложно или фразами из двух-трех слов, опуская подлежащее. Не переносил замкнутого пространства, кричал, лицо искажалось гримасой страха, когда закрывали двери в палате. Во время занятий с трудом вспоминал названия предметов домашнего обихода, изображенных на картинках, путал названия животных. Различал цвета, механически считал до 10. Складывал разрезные картины из 3 частей. Периодически речь становилась тихой, невнятной, уходила «вовнутрь». Говорил с инфантильными сюсюкающими интонациями. Тонкие движения в пальцах рук были сформированы недостаточно, захватывал предметы всей кистью, не вкладывал мозаику в гнезда, не удерживал карандаши. Обслуживал себя плохо, навыки опрятности были сформированы.

В течение первых недель настроение улучшилось и стало повышенным, бегал взад-вперед по игровой, потряхивал кистями рук, чему-то смеялся, не переносил телесного контакта. Речь часто становилась бормочущей, легко возникали неологизмы, эхолалии. Требования персонала выполнял после неоднократного повтора одних и тех же просьб, а нередко и наглядного показа нужных действий. Безразлично относился к одобрению, похвале. Постепенно освоился с распорядком отделения. Улучшилась координация движений, освоил элементарные навыки по самообслуживанию (научился чистить зубы, умываться, завязывать шнурки, застегивать пуговицы, самостоятельно есть и т. д.). Расширилась ориентировка в бытовой ситуации. Больше пользовался речью. Предпочитал быть рядом с детьми, наблюдал за их игрой, временами подчинялся им, разрешал использовать себя в игре «как живую игрушку». Выровнялось настроение. Прошли страхи. Хорошо спал. С желанием посещал дневной стационар.

Соматический статус: правильного «грацильного» телосложения, невысокий, пониженного питания. По органам без патологии. В анализах крови и мочи, биохимическом анализе крови патологии не отмечено.

Неврологический статус: выявлена врожденная компенсированная гидроцефалия, легкие экстрапирамидные нарушения.

Консультация логопеда: словарный запас грубо снижен, обобщающие понятия сформированы недостаточно; речь — невнятная, фразы с аграмматизмами; в словах контаминации. Отмечено фонетико-фонематическое недоразвитие речи I уровня.

Консультация психолога: выявлена глубокая диссоциированная задержка интеллектуального развития, снижен уровень побуждений, нарушена произвольная регуляция деятельности и внимания. В психических процессах выявлена инертность, персеверативность. Эмоционально обеднен. Обучаемость значительно снижена. Рекомендуется пробовать обучение по программе вспомогательной школы.

ЭЭГ: признаки усиления ирритации коры и глубоких структур мозга. Преобладают -волны, снижение ₁ -диапазона.

Рентгенограмма черепа — без особенностей. Консультация окулиста: глазное дно без патологии. Лечение: стелазин, этаперазин, циклодол, сонапакс, лития карбонат, когитум, ноотропил.

Рекомендовано: обучение по программе вспомогательной школы (имбецильный класс с 9 лет), поддерживающая терапия: этаперазин, циклодол, глицин, когитум.

Заключение. Ребенок перенес инфантильный психоз с кататоно-регрессивными расстройствами на 1—2-м году жизни. При последнем наблюдении можно говорить о нажитом аутистическом дефицитарном состоянии. Клиническую картину определяют психическое недоразвитие олигофреноподобного типа (с неравномерностью и хаотичностью в основных функциональных системах: речи, моторике, игровой деятельности и др.); недостаточность эмоционально-волевой сферы; слабость побуждений; аутистическая отгороженность от окружающего мира.

Больной А., 1989 года рождения, страдает детским аутизмом процессуальным (с началом от 3 до 6 лет). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Ребенок от 1-й беременности, протекавшей с токсикозом первой половины. Роды в срок, физиологические. Масса тела 3200 г, длина 50 см. Закричал сразу. К груди приложили на 2-й день, сосал активно. Из роддома выписан на 5-й день. В грудном возрасте был беспокойным. Раннее психомоторное и речевое развитие своевременное. Рано выделял мать. К 2 годам говорил развернутыми фразами, использовал по отношению к себе местоимения в первом лице. После года играл с детьми, любил машинки. К тому времени уже сформировались навыки опрятности и самообслуживания. К 3 годам с удовольствием занимался с матерью, выучил все буквы, различал цвета, формы предметов, просил читать ему книги. Любил порядок, после игры ставил на место игрушки.

В 4 года аутохтонно пропал интерес к занятиям, ухудшилась память, стал протестным. Начал говорить о себе во втором и третьем лицах, «он хочет». Стал меньше говорить, постепенно упрощались фразы, ответы стали односложными, начал прибегать к помощи жестов. Все меньше и меньше пользовался речью как средством общения с окружающими, говорил сам с собой, произносил звуки невнятно. Не отпускал от себя мать, сторонился детей, затыкал уши, если те обращались к нему с вопросами. Возник страх машин. Подолгу сидел на одном месте не играя. К 5 годам стал «оживать», вновь начал говорить, играть в машины, строить из кубиков. Быстро истощался, отвлекался и разрушал построенное. Гулял только с матерью. В 6 лет поступил в дневной стационар Для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН.

Психический статус. В отделение введен с уговорами, плакал, не отпускал от себя мать, постоянно спрашивал о ней, искал ее. Кругами бегал по игровой комнате, ни во что не играл, сторонился детей, забивался в любой угол. На вопросы не отвечал или переходил на жестовую речь. Закрывал руками уши, был крайне негативен. Периодами становился отрешенным, взгляд уходил в сторону, создавалось впечатление, что он не слышит обращенную к нему речь. Но при жесткой стимуляции мог тут же ответить односложно, использовал по отношению к себе местоимения во втором и третьем лицах, в ответах часто переходил на шепот, а затем речь полностью уходила вовнутрь. Запас знаний, интересы его определить было сложно. Только спустя 4 месяц на фоне проводимой терапии привык к распорядку отделения, начал отпускать от себя мать. Спокойно приходил в группу и сразу же забивался в угол, оттуда наблюдал за происходящим. Предоставленный самому себе, ничем не мог себя занять, манипулировал игрушкой, играл пальцами рук, близко подносил их к глазам. Занимался только оставшись один с педагогом. В течение последующих 2 мес состояние оставалось неустойчивым, преобладало пониженное настроение, отказывался от занятий, затыкал уши, бегал по отделению, потряхивал кистями рук. Аппетит оставался избирательным, но начал есть самостоятельно. Постепенно начал спать в дневные часы, в свободное время больше говорил сам с собой и чаще одним словом отвечал окружающим. Еще позже принимал участие в групповых занятиях и стал пользоваться в ответах развернутой фразой. Выровнялось настроение. Стал вспоминать утраченное и приобретать новые знания.

Соматический статус. Физическое развитие по антропометрическим данным ниже среднего. По органам патологии не выявлено. Биохимические анализы крови — без патологии, пробы на ВИЧ, HBS — отрицательные.

Консультация невропатолога — данных за текущий неврологический процесс нет.

Рентгенография черепа. Форма и размеры черепа обычные. Костных изменений свода нет. Турецкое седло обычной формы и размеров. Смещения М-ЭХО нет. Указания на внутричерепную гипертензию.

Окулист. Глазное дно без патологии.

ЭЭГ: регуляторные нарушения в виде увеличения частоты -ритма и увеличения индекса (3-активности. Признаки корковой ирритации. Типичной эпиактивности не обнаружено.

Логопедическое обследование. При поступлении негативно относился к вербальным инструкциям. Спустя несколько недель стал по заданию составлять фразы из 2—3 слов. Часто с неточным употреблением глаголов. Не мог составить рассказ по серии сюжетных картинок. Знал отдельные буквы, но в слоги их не складывал. Диагностировано общее речевое недоразвитие (ОРН) II уровня, диссоциация речевого развития. Перед выпиской состояние улучшилось. На групповых занятиях контакт с детьми, общение оставалось затрудненным, лучше занимался индивидуально. Предметный и глагольный словарь расширился. Наметилась четкая систематизация обобщающих понятий. С опорой на вопросы хорошо составлял фразы. При анализе простого текста отвечал односложно. В спонтанной речи сохранялись эхолалии.

Психологическое обследование. Преобладает сниженное настроение. В ситуации общения проявляет раздражительность, негативность. В общение вступает редко, в основном с детьми на тактильном уровне. В игре эмоционально не захвачен, действует формально, приучается подчиняться правилам.

Заключение. В клинической картине обнаруживаются стертые кататонические симптомы (активный негативизм, однообразная стереотипная ходьба взад-вперед, бездеятельность, манерные стереотипные движения в пальцах рук, эхолалическая речь). Сниженное настроение. Умственное развитие в преморбиде высокое, с опережением. В личностной структуре отмечались аутистические черты, педантизм, симбиоз с матерью, ограниченное общение с детьми. В периоде 3,5—4 года наметились первые изменения в состоянии: углубился аутизм, периодически возникал страх, нарушилось сознание «Я», изменилась речь, появилась манежная ходьба, поведение стало стереотипным, пропал интерес к занятиям. Затем состояние определяли кататоно-регрессивные проявления. В настоящее время наблюдается становление ремиссии. Диагноз: ранний детский аутизм процессуального генеза (атипичный психоз, по МКБ-10).

Проведена терапия последовательно эглонилом, амитриптилином, этаперазином, стелазином с циклодолом, когитумом, поливитаминами.

Наблюдался по месту жительства у психиатра. Получал поддерживающую терапию финлепсином, стелазином, циклодолом, глицином. Занимался индивидуально с дефектологом, с матерью. Увеличился словарный запас, стал более внимательным, усидчивым. Физически окреп. Играл с детьми старшего возраста. После летних каникул повторно помещен в дневной стационар для детей с аутизмом при НЦПЗ РАМН для продолжения терапевтически-восстановительной коррекции.

В группу вошел с плачем, но быстро успокоился, вспомнил детей, персонал. Настроение неустойчивое. Периодами отводил взгляд в сторону, не реагировал на обращенную речь, ходил кругами, отстранялся при прикосновении к себе. На вопросы отвечал короткими выпаливающими фразами; иногда речь становилась эгоцентрической, с эхолалиями, манерными интонациями. Правильно ориентирован в окружающем, схеме тела, называл имя, фамилию, о себе говорил в первом лице. Знал имена родителей, домашний адрес, основные цвета, ему были доступны понятия «большой — средний — маленький», счет в прямом порядке до 10 со зрительной опорой на предметы. За время повторного пребывания в отделении значительно улучшилось состояние, стал более спокойным, подчинялся режиму отделения. Уменьшился негативизм, начал активно пользоваться речью как средством общения с окружающими. Обслуживал себя, продвигался в развитии, расширился предметный словарь. Осмыслял сюжетные картинки и тексты. К занятиям относился положительно, но не всегда был продуктивен. На занятиях по рисованию, аппликации, лепке работу выполнял с посторонней помощью. На музыкальных занятиях пел песни вместе со всеми детьми. Тихим голосом читал стихи.

Получал поддерживающую терапию: стелазин, финлепсин, когитум, глицин, поливитамины.

Катамнез: 9 лет. Обучается по программе вспомогательной школы. Читает по слогам, выполняет математические операции в пределах 5. Ходит с матерью в магазин, может там купить хлеб, сласти с ее помощью. Смотрит мультфильмы, слушает чтение книг. С детьми играет. Вся деятельность ребенка протекает под руководством и при побуждении матери. Продуктивной психопатологической симптоматики нет.

Состояние можно определить как дефицитарное после перенесенного кататоно-регрессивного приступа; сформировался дефект олигофреноподобного типа с аутистическими формами поведения, нарушенным общением, недостаточностью волевой сферы.

Итак, на протяжении всей истории изучения эндогенных психозов в детстве дискутируются следующие вопросы. Проявляется ли психоз в детстве, как в зрелом возрасте? Можно ли считать психозом расстройство, которое представлено лишь проявлениями нарушейного развития? Одинаково ли значимы в психозе в детстве симптомы негативных и позитивных видов? В связи с наличием двух рядов патологии в клинике психоза в детстве постоянно реструктурируются классификации этих психозов, например в МКБ-9 и МКБ-10. К настоящему времени в преобладающем числе психиатрических школ (Франции, США, Великобритании и др.) эндогенный шизофренический психоз рассматривается в круге конституциональных, симбиотических, инфантильных расстройств, детского аутизма. Мы считаем возможным придерживаться в этих случаях сходной верификации, замены названия ранней детской шизофрении детским аутизмом процессуального генеза.

www.psychiatry.ru

Самые пугающие слова об аутизме, которые вы можете прочесть или услышать – «неизлечимое психическое заболевание». Именно так традиционная медицина трактует аутизм сегодня.

Синонимом понятия «аутизм» выступает и широко распространенный термин «расстройство аутистического спектра», или сокращенно — РАС.

В Международной Классификации Болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), которую используют психиатры постсоветского пространства, аутизм располагается в рубрике «Общие расстройства психологического развития (F84)»

Американская медицина рассматривает проблему укрупненно и на данном этапе диагноз устанавливается согласно Диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам (DSM). Две схемы толкования диагностических критериев РАС согласно DSM-5 можно посмотреть здесь.

Различия в стандартах, большое число терминов и формулировок легко сбивает с толку родителей — даже тех, которые уже сталкивались с длительными болезнями детей. Более того! О целесообразности и адекватности изменений в классификациях постоянно спорят и сами специалисты.

Что же важно понять родителям, впервые столкнувшимся с этим пугающим словом «аутизм» в непосредственной близости от ребенка?

Отбросив отличия и тонкости классификаций, в первую очередь нам важно понять патологическую суть расстройства, которое подозревают или диагностировали у ребенка.

Давайте переложим на простой язык общее представление об аутизме.

Аутизм – это обширное расстройство в работе психики и нервной системы вследствие нарушений в развитии головного мозга. Аутизм ярко проявляет себя в изоляции человека от мира, ненормальном поведении и снижении его способности к коммуникации и социальному взаимодействию.

Степень изоляции может быть разной, как и выраженность поломок в коммуникации. Однако это не меняет обширной сути расстройства.

Для максимального понимания аутизма целесообразно опираться на слово «спектр». Оно идеально подчеркивает широту патологических признаков и разнообразие в комбинациях аутичных черт. В результате под одним и тем же укрупненным диагнозом можно наблюдать различные картины.

Например, в одной очереди на ПМПК (психолого-медико-педагогическая комиссия) с предполагаемым диагнозом РАС встречаются очень разные дети. Первый ребенок с активно развивающейся речью и нормальным интеллектом, которого от ровесников отличают многочисленные странности (стереотипное поведение, сниженный интерес к людям, сложности в налаживании контактов, неумение играть на детской площадке).

Второй ребенок — совсем неговорящий, со сниженным интеллектом, с элементами самоагрессии, с нулевым уровнем социализации или не способный к самообслуживанию согласно возрасту.

Так что же объединяет этих детей? И что позволяет медицине отнести их к одному и тому же спектру расстройств аутистической природы?

Их объединяет широта набора качественных нарушений, которые присутствуют в трех сферах развития личности:

1. Социальное взаимодействие
2. Взаимная коммуникация
3. Поведение.

Зачастую симптомы из этой характерной триады замечаются родителями и врачами до 3-4 лет и носят устойчивый характер даже при вмешательстве специалистов. Увы, но аутизм – не та болезнь, которая может быть скорректирована быстро и легко.

Вот почему в условиях роста заболеваемости аутизмом, которая отмечается во всем мире, становится критически важным хорошо знать хотя бы главные маркеры РАС и постоянно сравнивать развитие ребенка первых трех лет с усредненными нормами. Каждый родитель и каждый педиатр должен быть настороже!

Какие признаки должны присутствовать у ребенка, чтобы врач предположил аутизм?



Основные аутичные черты в возрасте от 6 месяцев до 3 лет подробно описаны здесь — с таблицей для ранней диагностики.

Уважаемый читатель! Если вы тот родитель, который уже обеспокоен дефицитами и странностями своего ребенка, то мы просим вас как можно раньше уделить внимание тщательному анализу ребенка, согласно вышеуказанной таблице.

Обобщенный перечень аутичных черт по трем сферам представлен ниже.

4. Социальное взаимодействие:
• Нарушен отклик на имя и другие социальные стимулы
• Снижен или отсутствует глазной контакт
• Нарушена имитация и желание контактировать с людьми
• Нет интереса к ровесникам или очевидное отставание в умении контактировать со сверстниками
• Снижен интерес к людям в целом, к новой обстановке и обстоятельствам
• Снижено интуитивное понимание состояния другого человека, языка тела, мимики
• Использование других людей как инструмента (указывание чужим пальцем и т.п.)
1. Коммуникация – вербальная и невербальная:
2. Нарушено совместное внимание
3. Зачастую наблюдается задержка речи – активной и пассивной
4. Застревание на названиях, сложность в переходе к фразовой речи
5. Эхолалия (повторение чужих слов) и реверсия местоимений
6. Неумение пользоваться жестами (плохо формируется ключевой жест раннего детства — указательный)
7. Неумение сопровождать жесты словами, а слова жестами
8. Нежелание и неумение просить о помощи
9. Нежелание и неумение делиться эмоциями
10. Поведение – ограниченное и повторяющееся:
• Бесцельные движения, известные как стереотипии (взмахи, вращение, раскачивание)
• Повышенная зависимость от ритуалов (болезненное соблюдение необычных и тривиальных правил)
• Болезненная потребность в однообразии (режим, маршруты, расположение вещей)
• Узкий круг интересов — фиксация на 1-3 любимых объектах без желания пробовать новые (любимая игрушка, мультик, книга, область знаний, вид занятий)
• Самоагрессия — опасная активность, которая приводит к ранениям самого человека (укусы самого себя, удары головой об стол и стены, шлепки себя по ушам).

Помимо болезненных симптомов в поведении, коммуникации и социальном взаимодействии большинство детей с РАС имеет значимые проблемы в сенсорной интеграции.

Под сенсорной интеграцией следует понимать упорядочивание сигналов от внешней среды, которые поступают в мозг человека семью путями — через зрение, слух, осязание, обоняние, вкус, проприоцептивную чувствительность и чувство равновесие. При аутизме возможны разнообразные отклонения по всем 7-ми сферам, в любую из крайностей – гипер- или гипочувствительность.

Итак, какие выводы можно сделать о многочисленных проявлениях аутизма?

Особенность аутизма в огромном множестве возможных признаков и их комбинаций. В науке такой разнообразный многокомпонентный комплекс симптомов и признаков называется фенотип. Современные ученые пытаются классифицировать по отдельности все существующие фенотипы людей с аутизмом. Но и эти фенотипы будут значительно отличаться друг от друга.

И все же под один спектр, как под общий зонтик, столь разные больные объединены из-за наличия аутичных черт сразу в трех выше указанных сферах. Или — хотя бы в двух из этих сфер, когда речь идет об атипичном аутизме согласно МКБ 10.

Согласитесь, даже в простом изложении аутизм выглядит запутанной проблемой, которой и является. Неудивительно, что для врачей такой обширный разброс в проявлениях болезни представляет большую диагностическую проблему.

Перейдем к причинам аутизма: почему он развивается?

К сожалению, аутизм – это так называемое «полиэтиологическое заболевание», находящееся на стадии изучения. То есть на сегодня известно лишь то, что к аутизму могут приводить многие причины.

И хотя аутизм зачастую обусловлен генетическими поломками, его генетика сложна и недостаточно исследована. Ученым пока неясно, что оказывает ключевое влияние на возникновение РАС — взаимодействие большого числа генов, или редкие мутации с весомым эффектом.

В целом, на том недостаточном уровне знаний об аутизме, который отличает современную науку, наиболее логичной кажется комплексная гипотеза о причинах аутизма, которая, возможно, объясняет большую часть случаев в статистике заболеваемости.



Согласно ей можно предполагать, что у многих детей с РАС сработало совмещение генетической предрасположенности и внешних агрессивных факторов, которые выполнили роль «контрольного выстрела» по слабым звеньям генетики. В итоге ребёнок с предрасположенностью заболел аутизмом из-за тех внешних воздействий, которые не приведут к аутизму у его ровесника без предрасположенности.

Из факторов внешней среды к аутизму могут приводить разные обстоятельства, однако далеко не все из догадок подтверждены солидными исследованиями.

Ниже мы приводим статистические выводы от Национального института здоровья США, который в 2003-2009 гг провел длительное исследование под названием Childhood Autism Risks from Genetics and the Environment — «Экологические и генетические факторы риска в развитии детского аутизма» (CHARGE) . Вот некоторые зафиксированные наблюдения:

• Риск аутизма и проживание беременной женщины вблизи скоростной трассы: есть связь
• Загрязнение воздуха от транспорта и аутизм: есть связь
• Наличие определенных генов у матери, не принимавшей витамины для беременных, повышает риск аутизма в 7 раз
• Применение фолиевой кислоты во время беременности, возможно, снижает риск аутизма
• Заболевания с повышением температуры тела у беременной женщины увеличивает риска аутизма.

Также для справки отметим и те факторы риска, которые считают весомыми многие врачи биомедицинского направления:

• Солидный возраст родителей, особенно отца
• Аутоиммунные болезни, псориаз, бронхиальная астма, выраженный гипотериоз у матери
• Неестественный способ зачатия
• Гормональная терапия, в том числе связанная с бесплодием и маточными кровотечениями во время беременности
• Кесарево сечение и травмы головы и позвоночника во время естественных родов
• Преждевременные роды
• Низкий вес ребенка при рождении (до 1500 гр)
• Пренатальный стресс
• Прием некоторых групп препаратов, среди которых ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты)
• Наличие депрессий в анамнезе у матери
• Инфекции в пренатальный период (грипп, цитомегаловирус)

В статьях и блогах DAN!-врачей можно встретить и другие гипотезы и собственные статистические наблюдения.

Нам кажется логичным следующий вывод: факторов риска действительно много, и как раз их обилие хорошо объясняет стабильный рост заболеваемости аутизмом. Он настолько значителен и неуклонен — начиная еще с 90-х годов 20-го века! — что многие врачи говорят об эпидемии аутизма. Вот три впечатляющих факта:

• На сегодня в США аутизм диагностируется у 1 из 68 детей: 1 из 42 у мальчиков, 1 из 189 у девочек.
• В мире в целом людей с РАС десятки миллионов, в США — около двух миллионов.
• Аутизм встречается во всех слоях общества, во всех странах, во всех расах.

Почему нам важно проявить внимание к перечню возможных факторов риска для развития аутизма?

Оценить для себя перечисленные рисковые факторы особенно полезно для правильного описания анамнеза жизни и болезни ребенка. Обращаясь за помощью к врачам, в том числе биомедицинского направления, родителям придется часто отвечать на вопросы о предполагаемых вредных воздействиях.

Иногда правильная догадка DAN!-врача согласно тонкостям анамнеза способна оптимизировать план обследования и существенно укоротить путь поиска тех ключевых поломок в детском организме, которые больше всего влияют на нарушения в работе головного мозга у данного ребёнка.

Кроме того, общий вывод, который мы можем сделать из обилия рисковых факторов, помогает принятию непростого диагноза. Никто не виноват в случившемся заболевании. Аутизм возник у вашего ребенком не как «божья кара», а потому что он легко может развиться у каждого человека, который рождается в современном мире.

Прочтите еще раз перечисленные гипотезы. Согласитесь, сложно представить себе человека, который сможет избежать всех опасных обстоятельств, даже если будет знать о них заранее.

• Про историю развития научных представлений об аутизме вы можете прочесть в интересной статье от давно практикующего DAN!-врача из Флориды.
• Как четко сформулировать свои опасения и что с ними делать, если вы только подозреваете аутизм у ребенка, мы описали в отдельной статье.
• О возможностях для лечения и реабилитации ребенка с диагнозом РАС мы рассказываем здесь.

www.corhelp.ru