Статистические данные о депрессии

В медицинской литературе можно встретить некоторые различия в приводимых показателях заболеваемости депрессией, тенденцию к расширению диапазона их колебаний и прогрессирующее увеличение цифр, характеризующих ее распространенность депрессии особенно во второй половине ХХ столетия. Так, в частности, в начале 90-х годов распространенность депрессии находилась в пределах 4,4 — 19,9 %. К концу 90-х годов распространенность этой болезни уже оценивалась примерно в 25%, а риск возникновения в течение жизни клинически выраженной депрессии составлял 8 — 9%.

В США среди пациентов государственных психиатрических больниц на долю больных, депрессий, приходилось 25 %, причем среди пациентов частных психиатрических клиник их было в два раза больше.

Результаты последних исследований подтверждают более высокую частоту депрессий и обусловленных ими суицидов, нередко в сочетании со злоупотреблением наркотическими веществами у людей, родившихся во второй половине ХХ века.

С возрастом частота депрессии увеличивается: от 18 до 25 лет ее страдают около 5%, от 25 до 45 — приблизительно 8%. Следует отметить, что в позднем возрасте депрессии составляют до 50% всех психических расстройств.

Рост показателей заболеваемости депрессией частично связан с общим старением населения, поскольку, как отмечалось выше, с возрастом увеличивается вероятность ее возникновения.

При этом на динамике заболеваемости депрессией сказывается расширение представлений о расстройствах депрессивного спектра, особенно касающиеся его «мягкого» полюса и включающего стертые депрессии, часто сопутствующие заболеванию внутренних органов. Изменение структуры депрессий, увеличение числа «легких», «стертых», «маскированных», несомненно, приводит к сложности ее распознавания и лечения.

В последние годы отмечается рост удельного веса затяжных и устойчивых к лечению депрессий. Такие состояния достигают 25% от их общего числа.

В настоящее время заболеваемость большим депрессивным эпизодом составляет 1% среди мужчин и 3 % среди женщин, распространенность — 2,5 % среди мужчин и 7,5 % среди женщин.

В последние годы подвергается пересмотру представление о депрессиях, как о состояниях, встречающихся главным образом в психиатрии. Эта проблема становится одной из центральных в работе врачей общей практики.

Среди лиц, обратившихся за медицинской помощью, достаточно часто встречаются пациенты с проявлениями депрессии. Эти больные часто не осознают, что они страдают депрессией, и обращаются к врачам общей практики с жалобами, затрудняющими правильность оценки их состояния.

Депрессии регистрируются примерно у 20% всех больных, обратившихся за медицинской помощью.

В развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония) частота депрессий у пациентов обычных больниц соответствует 20 — 29%

Согласно мнению отечественных ученых в России у 68% больных обращающихся в районную поликлинику, были обнаружены тревога или депрессия. Доля депрессий у пациентов обычной больницы составляет около 30%. Среди лиц пожилого и старческого возраста, обращающихся в поликлинику, пациенты с депрессией соответствует 20%

Специализированная психиатрическая помощь увеличивает вероятность выявление депрессии. При изучении пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы, доля депрессивных расстройств составила приблизительно 38%.

Согласно последним данным на 30 больных, обратившихся к врачам поликлиники общего профиля, приходится 2-3 пациента с депрессией.

Врач-психиатр, психотерапевт высшей категории,

www.depressia.com

Особенности депрессии у мужчин и женщин

01.10.2012 Депре́ссия (от лат. deprimo — «давить», «подавить») — это психическое расстройство, характеризующееся «депрессивной триадой»: снижением настроения и утратой способности переживать радость (ангедония), нарушениями мышления (негативные суждения, пессимистический взгляд на происходящее и т. д.), двигательной заторможенностью. При депрессии снижена самооценка, наблюдается потеря интереса к жизни и привычной деятельности. В некоторых случаях человек, страдающий ею, может начать злоупотреблять алкоголем или иными психотропными веществами.
Депрессии поддаются лечению, однако в настоящее время именно депрессия — наиболее распространённое психическое расстройство. Ею страдает 10 % населения в возрасте старше 40 лет, из них две трети — женщины. Среди лиц старше 65 лет депрессия встречается в три раза чаще. Также депрессии и депрессивным состояниям подвержено около 5 % детей подростков в возрасте от 10 до 16 лет. Общая распространённость депрессии (всех разновидностей) в юношеском возрасте составляет от 15 до 40 %. Кроме этого депрессия опасна тем, что именно в этом состоянии совершаются большая часть самоубийств.
У мужчин и женщин причины и течение депрессии часто отличаются. Соответственно, диагностика и лечение депрессии женщин и мужчин требует особого внимания и будет несколько отличаться друг от друга.
Особенности депрессии у женщин.
Депрессия у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. С этой фразы начинается, пожалуй, каждая вторая статья о женской депрессии. Однако авторы таких статей достаточно редко говорят о том, что женская депрессия отличается от мужской не только по распространенности, но и по своим клиническим проявлениям.
Характерными особенностями женской депрессии являются сезонность, склонность к хроническому течению, сочетание с тревогой, нарушениями пищевого поведения и хроническими болями. У женщин чаще, чем у мужчин развивается атипичная депрессия (тревожная или соматизированная). Кроме того, в качестве основного провоцирующего фактора женской депрессии нередко выступают гормональные изменения, связанные с менструальным циклом, беременностью, родами и климаксом.
Сезонность. Депрессия у женщин чаще развивается осенью или зимой. Уменьшение продолжительности светового дня, недостаток солнечного света и ожидание долгой, холодной зимы оказывает определенное влияние на любую, даже самую крепкую психику. Свой отпечаток на восприятие этого периода накладывает повышенная женская эмоциональность и привычка концентрироваться на собственных переживаниях.
Хроническое течение. Неярко выраженная хроническая депрессия (дистимия) у женщин наблюдается в 3 раза чаще, чем у мужчин. Из-за смазанных проявлений болезни пациентки зачастую и не подозревают о том, что страдают депрессивным расстройством. Заболевание обычно развивается после психотравмирующей ситуации и характеризуется постоянным недомоганием, слабостью, разбитостью, нарушениями аппетита, бессонницей или повышенной сонливостью.
Нередко хроническая женская депрессия маскируется под различные болезни тела (неврологические, сердечно-сосудистые, гастроэнтерологические заболевания), поэтому больные обращаются не к психотерапевтам, а к врачам общего профиля.
Тревожно-депрессивные расстройства. При тревожной депрессии у женщин на первый план нередко выступает тревога – трудноопределимое предчувствие опасности, беды, надвигающейся катастрофы. Основными симптомами тревожной женской депрессии являются постоянные переживания за свою судьбу и судьбу своих близких, беспокойство, страх неудач, быстрая утомляемость, постоянное напряжение и нарушения сна.

Обычно болезнь сопровождается выраженной вегетативной симптоматикой. На пике тревоги больные могут чувствовать тошноту, удушье, сухость во рту, учащенное сердцебиение, дрожь, озноб, боли или неприятные ощущения в области сердца. Умеренное снижение настроения может остаться незамеченным на фоне ярко выраженных тревожных и вегетативных проявлений.
Нарушения пищевого поведения. При депрессии у женщин нередко наблюдается психогенное переедание. Больные попросту пытаются «заесть» свои проблемы и свое пониженное настроение. Реже, обычно – при тревожной женской депрессии наблюдается анорексия (постоянный отказ от пищи с целью снижения веса) или булимия (приступы переедания с последующим приемом слабительных или вызыванием рвоты).
Связь с репродуктивным циклом. До начала полового созревания частота депрессивных расстройств у мальчиков и девочек одинакова. После появления менструаций эта пропорция нарушается. На протяжении всей жизни депрессия у женщин наблюдается в два раза чаще, чем у мужчин. Риск возникновения женской депрессии увеличивается во время беременности и после родов.
Связь депрессии с менопаузой менее заметна. В развитии депрессии у женщин среднего возраста некоторые исследователи отводят решающую роль изменениям ситуации в семье (выросшие самостоятельные дети) и потере внешней привлекательности. Тем не менее, нельзя отрицать и значение гормональной перестройки, которая сопровождается выраженными колебаниями настроения.
Депрессия у мужчин.
С детства мужчин учат контролировать свои эмоции. До недавнего времени считалось, что депрессия у мужчин встречается в десять раз реже, чем у женщин. Но последние исследования показали, что, поскольку мужчины склонны скрывать свои чувства, депрессия у них — гораздо более распространенное явление.
Особенности мужской депрессии. Проведенные исследования свидетельствуют, что мужчину защищает от депрессии гормон тестостерон. Таким образом, если представителя сильной половины человечества сразила эта болезнь, у него наверняка сниженное количество тестостерона.
Мужская депрессия, в отличие от женской, довольна непредсказуема и коварна. Мужчинам с трудом удается втолковать, что они больны, чаще всего симптомы депрессии замечает кто-то из их окружения, жена или подруга. Она-то и заставляет мужчину обратиться к специалисту.
Мужчина предпочитает лечиться от депрессии самостоятельно, чаще всего сигаретами и алкоголем. Мужчина просто не способен слышать голос депрессии внутри себя, поскольку с детства его заставляли быть мужественным, сильным, не проявлять малейших слабостей.
Специалистами составлен список основных причин, проводящих к возникновению депрессии, основными из которых являются: не слишком удачная карьера; конфликт с близкими людьми; дефицит денег.
Когда в жизни мужчины нет стабильности, причин для депрессии становится больше. Женщина в этой ситуации попытается быстро найти выход, чтобы уменьшить свои душевные муки, мужчина же свою депрессию предпочитает лелеять, носиться с ней, пока совершенно не замучает себя и свое окружение.
Мужчины чаще женщин ударяются в алкоголь и курение. Психологи склоняются к мысли, что таким образом идет поиск выхода из депрессии. Мужчины, в отличие от женщин, иных способов, кажется, просто не признают. Вот и получается в конечном итоге, что мужская депрессия намного опаснее женской.
По оценке ученых, в Соединенных Штатах каждый год, по меньшей мере, шесть миллионов мужчин страдают депрессивными расстройствами. Исследования и клинические данные показывают, что, хотя и у мужчин и у женщин могут проявляться стандартные признаки депрессии, переживают они депрессию по-разному и могут по-разному преодолевать ее. Мужчины могут скорее жаловаться на сильную усталость, раздражимость, потерю интереса к работе и любимым занятиям и на нарушения сна, чем на чувство тревоги, несостоятельности и чрезмерной вины.
Кроме этого по статистике в результате самоубийств умирает в 4 раза больше мужчин, чем женщин, несмотря на то что в течение жизни женщины предпринимают больше попыток покончить с собой. Помимо того обстоятельства, что способы самоубийства, к которым прибегают мужчины, как правило, смертельнее тех, к которым прибегают женщины, существуют, очевидно, и другие причины, предохраняющие женщин от смерти в результате самоубийства. В свете исследований, указывающих на то, что самоубийства часто ассоциируются с депрессией, вызывающий тревогу уровень самоубийств среди муж
чин отражает тот факт, что вероятность того, что они захотят лечиться от депрессии, меньше. Множеству страдающих депрессией мужчин не ставится соответствующий диагноз, и они не проходят соответствующего лечения, которое может сохранить их жизнь.
Врач-психиатр К.В. Бондаренко

www.npnd.ru

Частота депрессии

Депрессивные состояния — наиболее частая форма психической патологии у пациентов, обращающихся за помощью в общемедицинские учреждения как амбулаторной, так и госпитальной сети.

По современным оценкам, доля депрессий у больных этого контингента колеблется от 10 [Katon W., Sulliven M. D., 1990] до 22-33 % [Шмаонова Л. М., Бакалова Е. А., 1998; Ustun Т. В., Sartorius N., 1995; Lyketsos C. G. et al, 1999].

Среди больных пожилого и старческого возраста, обращающихся в территориальную поликлинику, пациенты с депрессией составляют 17,4 % [Зозуля Т. В., 1998].

Среди амбулаторных пациентов неврологической клиники, как свидетельствуют данные С. Kirk и M. Saunders (1997) при обследовании 2716 больных, аффективные расстройства обнаруживаются в 17 % случаев.

При изучении примерно равной по объему выборки (1927 пациентов психиатрического кабинета одной из территориальных поликлиник Москвы) доля депрессивных расстройств составила 38,2 % выявленной психической патологии. Преобладают реактивные депрессии — 28,1 % (из них 18,9 % легкие и 9,2 % умеренно тяжелые), остальные 10,1 % приходятся на неглубокие эндогенные депрессии в рамках циклотимии [Шмаонова Л. М., Бакалова Е. А., 1998].

В результате проведенного нами [Смулевич А. Б. и др., 1999] на базе территориальной поликлиники сплошного клинико-эпидемиологического обследования 495 пациентов, обратившихся к участковому терапевту, установлено, что депрессивные расстройства в совокупности встречаются в 21,5 % случаев.

В экономически развитых странах (Швеция, Испания, США, Австралия, Япония и др.) частота депрессивных состояний у больных соматического стационара, обратившихся за консультативной психиатрической помощью, сопоставима с приведенным показателем и достигает 20-29 % [Ruskin P. E., 1985; Pauser H. et al., 1987; Al-Ansari E. A. et al., 1990; Hattori T. et al., 1990; Bertolo L D. et al., 1996].

Преобладают эндогенные депрессии (38,5 %) и дистимии (33,8 %), на долю которых приходится 2/3 депрессивных расстройств (72,3 %).

Третье место по частоте занимают сосудистые депрессии — 16,9 %, что совпадает с данными Т. М. Сиряченко и Н. М. Михайловой (1998), согласно которым частота сосудистых депрессий в геронтологической амбулаторной практике (специализированный психиатрический кабинет московской поликлиники) составляет 14 %.

На долю психогенных депрессий приходится 10,8 % (из них 6,2 % нозогенных и 4,6 % реактивных).

По данным сплошного клиническо- эпидемиологического обследования 921 пациента крупной многопрофильной больницы Москвы [Смулевич А. Б. и др., 1999], частота депрессивных расстройств примерно соответствует показателям, полученным в территориальной поликлинике: депрессиями страдает каждый пятый (20,5 %) больной.

В отличие от амбулаторного контингента, здесь наиболее часто встречаются психогенные депрессии. Их доля составляет более половины (59,3 %) всех депрессивных состояний. Эта часть депрессивных расстройств представлена преимущественно нозогенными депрессиями (45 %), тогда как реактивные депрессии, связанные с другими психотравмирующими воздействиями, выявлены у 14,3 % больных.

На долю дистимии приходится около 1/5 случаев депрессивных состояний (21,2 %).

Значительно реже встречаются эндогенные депрессии (циклотимия) — 13,8 %, а сосудистые депрессии составляют минимум — лишь 5,7 %.

Анализ соотношения депрессивных расстройств различного генеза с соматическими заболеваниями позволяет выявить следующие зависимости (табл. 4).

Соотношение между формой (нозологической принадлежностью) депрессии и диагнозом соматического заболевания

Нозологическая принадлежность депрессии

Диагноз соматического заболевания

Больные с депрессией (% от общего кол-ва пациентов с диагнозом данного заболевания)

Синдром Меллори — Вейса

Рак поджелудочной железы

Тяжелая сочетанная травма

Рак прямой кишки

Рак предстательной железы

Хроническая недостаточность кровообращения

Хроническая ишемическая болезнь сердца

Остеохондроз грудного отдела позвоночника

Остеохондроз шейного отдела позвоночника

Сахарный диабет II типа

Остаточные явления после нарушения мозгового кровообращения

Застойная хроническая недостаточность кровообращения

* Реактивные депрессии в связи с другими (не нозогенными) психотравмирующими воздействиями равномерно распределяются по всем категориям соматических заболеваний .

В числе психогенных депрессий нозогенные (45 % всех депрессивных расстройств) достоверно чаще встречаются у пациентов с тяжелыми, угрожающими жизни или инвалидизацией соматическими заболеваниями. Такие депрессии выявляются более чем у У3 пациентов, перенесших инфаркт миокарда, больных онкологической патологией (рак легкого, рак поджелудочной железы) и системными заболеваниями соединительной ткани, а также у лиц с первичным туберкулезом. Достаточно высока частота нозогенных депрессий (37,5 %) у пациентов с острой хирургической патологией, требующей неотложного оперативного вмешательства (острый перитонит, синдром Меллори-Вейса), а также у больных с тяжелой сочетанной травмой (27 %) и травматическими поражениями органов зрения (38,5 %).

В то же время реактивные депрессии, составляющие в изученной выборке 14,3 % всех депрессий, не обнаруживают предпочтительности по отношению к каким-либо отдельным формам патологии внутренних органов. Это, по-видимому, объясняется тем, что в отличие от нозогенных реактивные депрессии не связаны непосредственно с соматическим страданием и обусловлены событиями, относящимися к семейной жизни или служебной деятельности.

Дистимическое расстройство, которое встречается у 22,1 % страдающих депрессией больных соматического стационара, обнаруживает связь с затяжными соматическими заболеваниями и с частотой до 25-30 % встречается у онкологических больных (рак прямой кишки, ЛОР-органов, предстательной железы), реже (17 %) при хронической недостаточности кровообращения и еще реже (7 %) при хронической ИБС.

Эндогенные депрессии (13,8 % всех депрессий в изученной выборке) обнаруживают достоверную связь с гастроэнтерологической и неврологической патологией. Этот тип депрессивных расстройств чаще встречается у пациентов с основными диагнозами «хронический колит» (43 %), «хронический гастрит» (12 %), «желчнокаменная болезнь» (7 %). Частота эндогенных депрессий у больных с диагнозом «остеохондроз грудного и шейного отделов позвоночника» составляет 27 и 18 % соответственно. Сходные показатели при указанной патологии приводят и другие исследователи. Некоторые авторы считают, что эти расчеты отражают неадекватно широкую диагностику соматической патологии (остеохондроз, колит), а в реальности речь идет о симптомах депрессии, протекающей с соматизированными алгическими и функциональными нарушениями. На наш взгляд, адекватнее рассматривать обсуждаемые соотношения в связи с негативным влиянием аффективного расстройства на соматическое состояние пациента — при манифестации депрессии происходит утяжеление симптомов таких заболеваний, как хронический гастрит, хронический колит, усугубляются болевые ощущения у пациентов с остеохондрозом позвоночника, что обусловливает потребность в более интенсивной терапии и соответственно обращение за стационарной помощью.

Сосудистые депрессии (5,7 % всех депрессий в изученной выборке) достоверно чаще связаны с заболеваниями, сопряженными с нарушениями кровоснабжения головного мозга (остаточные явления после острых нарушений мозгового кровообращения — 8 %, дисциркуляторная энцефалопатия — 6 %, застойная хроническая недостаточность кровообращения — 7 %). Сосудистая депрессия имеет сходную частоту (7 %) также у больных хроническими заболеваниями легких (хроническая пневмония, эмфизема), сопровождающимися гипоксией головного мозга. Следует также подчеркнуть, что сосудистые депрессии чаще встречаются в неврологической и кардиологической клиниках.

Полученные данные в целом подтверждают результаты других исследований. Приводимые авторами расчеты зависят от характера клинических проявлений и особенностей течения заболевания. Показано, что при высокой, достигающей 20-25 %, частоте депрессий у больных онкологическими заболеваниями в целом [Plumb В., Holland J., 1977; Kathol R. et al, 1990] этот показатель зависит от локализации злокачественного новообразования: с наибольшей частотой депрессивные расстройства выявляются у больных раком поджелудочной железы и раком легкого [Holland J. C., 1986; Green A., Austin С., 1993; Passik S. D., Breitbart W., 1996; Zabora J. R. et al., 1996]. Как свидетельствуют результаты собственного исследования [Смулевич А. Б. и др., 1999], при этих формах раковых опухолей преобладают нозогенные депрессии, частота которых достигает 33 %, тогда как для больных раком предстательной железы и толстой кишки более типичны дистимические депрессии (25 %). Риск развития депрессии возрастает пропорционально продолжительности онкологического заболевания, степени дезадаптации, выраженности болевого синдрома и других симптомов рака [Derogatis L. R. et al., 1983; Bukberg J. et al., 1984]. Если в населении выявляется преобладание депрессий у женщин (в соотношении 2:1), то в онкологической практике эти расстройства примерно одинаково распределяются у представителей обоего пола [DeFlorio M. L, Massie M. J., 1995].

С повышенной частотой депрессивных расстройств сопряжен и ряд заболеваний пищеварительной системы. К ним относятся, в частности, болезнь Крона и язвенный колит [Addolorato G. et al, 1997]. Наиболее высока частота коморбидных депрессивных состояний при так называемых функциональных гастроинтестинальных расстройствах. Так, при синдроме раздраженной толстой кишки распространенность депрессии на протяжении жизни достигает 60-70 % [Walker E. et al., 1990; Tollefson G. et al., 1991]. Высокая частота депрессивных расстройств установлена и для других вариантов функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) — функциональной диспепсии, дисфункций желчного пузыря и др. [Drossman A. D. et al., 1994]. В подобных случаях преобладают эндогенные (циклотимические) и хронические (дистимия) депрессии, частота которых достигает 60 % (совместное исследование отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН и Лаборатории хронобиологии и клинической гастроэнтерологии РАМН) [Комаров Ф. И. и др., 1999].

Частота депрессивных расстройств у больных синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД), как уже упоминалось, составляет не менее 20 % от числа акционированных [May M., 1996]. Величина этого показателя может зависеть от нескольких факторов (психотравмирующее содержание информации о неизлечимости инфекции, ее прогрессирующее, инвалидизирующее течение), важность которых возрастает в связи с молодым возрастом пациентов и негативным отношением к больному СПИДом членов семьи, коллег и общества в целом.

Мы получили статистически достоверные подтверждения неблагоприятного влияния депрессий различного генеза на адаптацию соматически больных, о чем уже отчасти говорилось во введении. Доля инвалидов I и II группы по соматическому заболеванию при коморбидной депрессии значимо превышает соответствующий показатель аля изученной выборки в целом.

Приведенные в табл. 5 дифференцированные данные позволяют убедиться в том, что особенно неблагоприятны для адаптации пациента к проявлениям соматического заболевания сравнительно более тяжелые и продолжительные сосудистые и эндогенные депрессии: при их присоединении к соматическому заболеванию вероятность инвалидности 2 группы возрастает почти вдвое (45,5 и 46,2% соответственно против 20,4%больных 2 группы в изученной выборке в целом). Наименее благоприятен прогноз трудоспособности при сосудистых депрессиях, когда почти в 9 раз чаще оформляется инвалидность 1 группы (9,1% против 0,9% в общей выборке).

Таблица 5. Соотношение депрессий с инвалидностью по соматическому заболеванию у пациентов крупной многопрофильной больницы, % ( n = 921)

Инвалидность по соматическому заболеванию

Доля инвалидов при депрессиях различного генеза

www.psychiatry.ru

Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача

Н.В. Топчий
Кафедра семейной медицины ММА им. И.М.Сеченова, Москва

Введение

Психические расстройства могут быть определены как дефекты психических процессов (сознания, эмоций, памяти, интеллекта, самооценки, мышления, восприятия, произвольных действий), нарушающие адаптивное поведение человека. Результатом этого становится “выключение” человека из эффективного и продуктивного функционирования, приводящее к дестабилизации его социального состояния и к снижению качества жизни членов его семьи. Духовный мир человека столь сложен и многообразен, что диагностика психических расстройств относится к наиболее трудным медицинским проблемам. Врач общей (семейной) практики может встретиться с этими проблемами намного раньше психиатра и должен уметь определить тактику ведения больного, необходимость привлечения психиатра для наблюдения и лечения и дать грамотный совет членам семьи для оптимизации внутрисемейных отношений, нацеленной на помощь больному.

Риск монополярной депрессии на протяжении жизни составляет 20 % у женщин и 10 % у мужчин; биполярная форма заболевания (маниакально-депрессивный психоз; МДП) выявляется у 1 % населения, а число лиц с невротическими расстройствами, а также нарушениями поведения превышает в популяции 15 %. Различная степень деменции развивается почти у 2 % жителей США (выраженная деменция – у 5 % населения старше 65 лет, легкая степень – у 10 % пожилых людей). Кроме собственно психических расстройств, врач общей практики встречается с большим разнообразием психических реакций на соматические заболевания, а также с соматическими (кожа, суставы, внутренние органы) проявлениями психологической дезадаптации или аномального поведения.

Среди проблем первого круга ответственности врача общей практики наиболее важной является умение грамотно трактовать разнообразные поведенческие стереотипы, обусловленные широким спектром личностных особенностей (от акцентуации до личностного расстройства). Большое значение имеет способность к анализу кризисных состояний человека, а также понимание сути психосоматической проблемы в ее конкретных клинических вариантах.

К числу заболеваний и состояний второго круга, требующих ведения (наблюдения и лечения) совместно с психиатром, относятся состояния, связанные с риском суицидальных действий. Семейный врач направляет больного с подобными расстройствами к психиатру, если попытки нормализовать состояние пациента с помощью психотерапии или психофармакотерапии оказались неудачными.

К ситуациям, требующим срочной консультации психиатра, относятся:

первичное выявление депрессии в детском возрасте;

инволюционная депрессия;

МДП;

психические и поведенческие расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ.

К числу проблем третьего круга, когда больного ведет психиатр, а семейный врач может обеспечить лишь поддержку больного и его семьи, относится решение вопроса о госпитализации в психиатрическую больницу при:

острой шизофрении;

состоянии, требующем компетентного экспертного заключения в отношении характера психического расстройства;

социальной опасности психических расстройств;

опасности повторения суицидальной попытки.

Эпидемиология, этиология и диагностика депрессии

Депрессия (депрессивное расстройство) – одна из самых распространенных форм психической патологии: по данным эпидемиологических исследований, ею страдает, по крайней мере, 5 % населения нашей планеты. Многие семейные врачи имеют свой собственный опыт переживания депрессии либо наблюдали ее у пациентов. Именно депрессия является наиболее частым психическим расстройством у больных, обращающихся в первичную медицинскую сеть. Депрессией обусловлено около 10 % обращений к врачу общей практики.

По социально-экономическим последствиям депрессия намного опережает остальные психические расстройства и, согласно данным Всемирного банка (1993), занимает в настоящее время 4 место среди всех заболеваний человека как причина смерти и инвалидности. В 2020–2030 гг. депрессия по этим показателям выйдет на 2 место, уступая только ИБС и значительно опережая дорожно-транспортные происшествия, военные потери, СПИД и онкологические заболевания. Столь тяжелые социальноэкономические последствия депрессии обусловлены целым рядом причин: снижением участия в активной трудовой деятельности, увеличением количества прогулов и отпусков, преждевременной смертью больных в результате самоубийств, повышенной частотой обращаемости в первичную медицинскую сеть и к терапевтам, бесполезными госпитализациями, обследованиями и лечением в стационарах и т. д. Больные депрессией за месяц имеют в среднем в 5 раз больше дней нетрудоспособности, чем пациенты с артритами, пояснично-крестцовым радикулитом, сахарным диабетом и артериальной гипертензией. В то же время, несмотря на всю остроту проблемы, выявляемость депрессии в общей медицинской практике и по сей день очень низка. Даже в развитых странах 50 % страдающих депрессией людей вообще не обращаются за медицинской помощью (ввиду непонимания болезненности своего состояния, плохой информированности, страха психиатрического диагноза и т. д.); еще примерно у 25–30 % больных, обращающихся за помощью, устанавливают диагноз соматического заболевания. Таким образом, правильное лечение получают не более 10–15 % больных депрессией, а до психиатра доходят лишь 0,3 % от числа этих пациентов (феномен айсберга).

Исследование, проведенное в 35 городах России (10 500 пациентов), показало, что распространенность депрессивных расстройств в разных районах составляет от 35 до 56 %. В половине случаев выявили тяжелую или умеренную депрессию; женщины страдали этим заболеванием в 1,5 раза чаще, чем мужчины; четко определялась зависимость от возраста (частота депрессивных состояний возрастает в 1,2 раза каждые 10 лет). Отмечена прямая зависимость депрессивных расстройств от частоты посещений поликлиники или госпитализаций в течение года. У больных с хроническими заболеваниями депрессия проявляется чаще и в более тяжелой форме.

Хотя этиология депрессии, как и большинства других психических расстройств, недостаточно изучена, установлен целый ряд факторов риска этого расстройства:

• генетические – наличие расстройств настроения в семейном анамнезе (тип наследования не установлен), дефицит медиаторов в головном мозге (преимущественно норадреналина и/или серотонина);
• психосоциальные (травмирующие жизненные события, конфликты, потери и т. д.);
• конституционально-психологические и особенности индивидуального развития.

К последней группе факторов относятся:

• пол (женщины страдают депрессией примерно в 2 раза чаще, чем мужчины);
• средний и пожилой возраст;
• злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами, особенно психостимуляторами;
• лекарственные средства (амфетамины, другие стимуляторы ЦНС, барбитураты, бензодиазепины, циметидин, клонидин, β-адреноблокаторы, кортикостероиды, индометацин, метилдофа, пероральные контрацептивы, эстрогены, резерпин, гуанетидин, сульфаниламиды, интерфероны);
• недавние (до года) роды;
• потеря матери в детстве (до 11 лет);
• “меланхолический тип личности” (педантизм, негибкость, стремление во всем добиваться максимального результата, монотонная стеничность, мелочность, склонность к сомнениям и колебаниям).

Отмечена связь развития депрессии с инволюцией лимбико-гипоталамо-питуитарно-адреналовой системы и истощением центральных норадреналиновых депо при разных заболеваниях. К связанным с депрессией заболеваниям относят:

• ревматические (системная красная волчанка, ревматоидный артрит);
• сердечно-сосудистые (ССЗ; пролапс митрального клапана, инфаркт миокарда, артериальная гипертензия);
• эндокринные (гипо- и гипертиреоз, сахарный диабет, гиперкальциемия, синдром Кушинга, состояние после родов);
• желудочно-кишечные (цирроз печени, колиты, панкреатиты, болезни желчевыводящих путей);
• гематологические (серповидно-клеточная анемия);
• нарушения питания (недостаточность витамина В12, фолатов, железа, тиамина, никотиновой кислоты);
• инфекции (энцефалит, гепатит, грипп, инфекционный мононуклеоз, пневмония, туберкулез);
• болезни почек (уремия, пересадка почки);
• опухоли (лейкоз, лимфома, рак поджелудочной железы, внутричерепные опухоли);
• болезни нервной системы (субдуральная гематома, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, неконтролируемая эпилепсия);
• псориаз;
• саркоидоз.

Основные, наиболее типичные проявления депрессии включают:

• сниженное настроение (бытовые синонимы – грусть, тоска, уныние, печаль, скорбь, подавленность и т. д.);
• утрату прежних интересов и способности получать удовольствие от деятельности, ранее доставлявшей удовольствие;
• снижение активности, энергичности, аппетита;
• бессилие, двигательная заторможенность (иногда – двигательное беспокойство и ажитация), повышенная утомляемость.

Кроме того, при депрессии часто встречаются следующие дополнительные симптомы (синдромы):

• замедление мышления, снижение способности к сосредоточению;
• снижение самооценки, идеи собственной никчемности, виновности, трудности при принятии решений, даже весьма простых;
• мрачное, пессимистическое видение будущего;
• мысли о смерти и нежелание жить, стремление нанести себе повреждение или даже покончить с собой;
• расстройства сна (бессонница, сонливость), ранние утренние пробуждения (хотя бы на 2 часа ранее обычного);
• резкое снижение или утрата полового влечения;
• вегетативные нарушения в виде симпатикотонии – жалобы на тяжесть, сжатие или тупые боли в области сердца (“предсердечная тоска”), сухость во рту, запоры, сухость кожи, тахикардия, колебания артериального давления и др.

Для постановки диагноза “депрессия” (депрессивного эпизода) указанные симптомы должны сохраняться на протяжении как минимум двух недель.

В некоторых случаях депрессия может проявляться и другими, не столь характерными симптомами – раздражительностью и недовольством окружающими, ворчливостью, ипохондрией, многочисленными и неясными соматическими жалобами, явно излишней обеспокоенностью по поводу обычных жизненных вещей, эпизодами пьянства и другими; однако и в этих случаях при внимательном расспросе нетрудно выявить основные и типичные симптомы депрессии, перечисленные выше.

Средняя продолжительность депрессивного эпизода составляет 2–3 месяца, но иногда затягивается до 6 месяцев и более.

Диагноз “депрессивный эпизод” устанавливают в том случае, если ранее больной не испытывал состояний пониженного (депрессии) или повышенного (гипомании и мании) настроения. В случаях, когда такие состояния ранее наблюдались хотя бы однократно, заболевание должно быть отнесено либо к рекуррентному депрессивному, либо к биполярному аффективному расстройству.

К рекуррентному депрессивному расстройству (синонимы – монополярная депрессия, МДП с монополярным течением) относят все случаи, при которых до настоящего депрессивного эпизода больной ранее перенес хотя бы один сходный эпизод любой тяжести. Типичный возраст начала заболевания – 40–45 лет; начало нередко совпадает с психоэмоциональным стрессом; соотношение мужчин и женщин – 1 : 2. Средняя продолжительность эпизода – 4 месяца (в пожилом возрасте больше), интермиссий – 3–4 года. У 20–30 % больных наблюдается лишь один депрессивный эпизод, который затем не повторяется.

При биполярном аффективном расстройстве больной испытывает состояния как сниженного, так и неадекватно повышенного настроения – мании (гипомании). Основными симптомами маниакальных (гипоманиакальных) эпизодов являются:

• постоянный (на протяжении хотя бы нескольких дней подряд) подъем настроения;
• повышенная активность, двигательное возбуждение, жажда деятельности;
• чрезмерная общительность, фамильярность;
• переоценка себя, своих возможностей и способностей;
• сниженная потребность в сне, усиленный аппетит, гиперсексуальность и др.

Начинаются в 20–25 лет; длительность приступов короче (2–3 месяца), но возникают они чаще; соотношение мужчин и женщин – 1 : 1.

Дистимия представляет собой состояние хронической, длящейся годами субдепрессии, выраженность проявлений которой столь мала, что не отвечает критериям даже легкого депрессивного эпизода. Такие больные, хотя в целом и справляются со своими профессиональными и семейными обязанностями, годами жалуются на плохое самочувствие, отсутствие бодрости и энергии, безрадостность, пессимизм, неуверенность в себе, черствое отношение к ним окружающих (в т. ч. врачей, которые не находят у них никаких соматических заболеваний), утомляемость, плохой сон и т. д. Иногда бывают спонтанные улучшения, но они кратковременны. Минимальная продолжительность такого состояния для постановки диагноза должна составлять не менее 2 лет. Расстройство чаще начинается в 20–30 лет и длится неопределенно долго, у 20 % таких больных депрессия в последующем усугубляется.

Сезонное аффективное расстройство представляет собой разновидность рекуррентной депрессии или, что чаще, биполярного расстройства, при котором приступы возникают обычно в одно и то же время года: поздней осенью развивается депрессия, которая продолжается всю зиму и ранней весной завершается ремиссией или переходит в гипоманию. У таких больных отмечаются некоторые нехарактерные для обычной депрессии симптомы – повышенная сонливость, усиление аппетита и увеличение веса, связанное с тягой к богатой углеводами пище (шоколаду, пирожным, сладостям и т. п.). Средний возраст начала – 20–30 лет; женщины болеют в 2 раза чаще. Предполагается, что данное расстройство связано с нарушениями обмена мелатонина. Хороший терапевтический эффект, в отличие от других форм депрессии, дает светолечение.

Для выявления (скрининга) депрессии целесообразно задать пациенту четыре простых вопроса, для чего достаточно пары минут. Обнаруживаете ли вы у себя:

• потерю энергии, усталость, бессилие?
• потерю интереса к жизни?
• отсутствие чувства уверенности в себе?
• чувство безнадежности?

Если пациент дал хотя бы один утвердительный ответ, необходимо задать еще пять вопросов. Обнаруживаете ли вы у себя:

• неспособность к концентрации внимания?
• потерю веса вследствие плохого аппетита?
• ранние утренние пробуждения?
• заторможенность?
• более тяжелое состояние по утрам?

Три и более утвердительных ответа позволяют с уверенностью говорить о депрессии. После этого следует проверить, соответствует ли состояние пациента приведенным выше диагностическим критериям депрессивного эпизода. При этом могут быть заданы следующие вопросы:

• испытываете ли вы трудности при принятии решений?
• есть ли в вашей жизни какие-либо события, которые доставляют вам удовольствие?
• что вы ждете от будущего?
• не испытываете ли вы чувства вины?
• нет ли у вас ощущения, что окружающие люди энергичнее, сообразительнее, удачливее вас?
• не стало ли вам трудно справляться с работой, особенно умственной?

Если в результате расспроса обнаруживается, что состояние пациента отвечает диагностическими критериям депрессивного эпизода любой степени тяжести, – значит, необходимо начинать лечение.

Общение с человеком, находящимся в состоянии депрессии, имеет свою специфику и требует от семейного врача некоторых специальных навыков:

• беседовать нужно обязательно наедине;
• пациента нужно усадить максимально удобно, например в мягкое кресло с подлокотниками и высокой спинкой. Важно, чтобы пациент сидел высоко и его глаза во время беседы были на уровне глаз врача или даже выше (это повышает его самооценку);
• расстояние между врачом и пациентом не должно быть более метра (расстояние вытянутой руки), между собеседниками не должно быть физических барьеров – стола и др.;
• не следует направлять на пациента свет;
• важно начать разговор с открытых вопросов и задавать их дольше, чем обычно, поскольку пациент с депрессией не сразу может ясно сформулировать жалобы и описать свое состояние;
• по этой же причине важно разговорить пациента, что достигается демонстрацией врачом активного слушания (открытая поза, наклон тела в сторону пациента, фиксация его взгляда, вертикальные кивки головой, перефразирование сказанного им, частое суммирование);
• необходимо стремиться к максимальному уточнению и прояснению предъявляемых пациентом жалоб, не удовлетворяясь его высказываниями общего характера: “мне плохо”, “я в стрессе”, “мне не по себе” и т. п.;
• врач должен быть немногословным, говорить медленно, возможно более низким голосом, периодически делать паузы, давая пациенту время на ответ.

Депрессивный эпизод следует дифференцировать с некоторыми состояниями, которые имеют с ним некоторое внешнее сходство, но требуют совершенно других лечебных мер. Это, прежде всего, непатологическое снижение настроения в связи с тяжелой психической травмой – потерей близкого человека, жизненной или финансовой катастрофой и т. д. – так называемая непатологическая реакция горя.

Признаки депрессии встречаются у 65 % пациентов с ССЗ (стенокардией, инфарктом миокарда) и у 20 % пациентов без этих заболеваний. Исследования связи между ССЗ и депрессией показали, что:

• у части пациентов признаки депрессии предшествуют развитию ССЗ;
• риск внезапной смерти в течение 6 месяцев после сердечного приступа выше у лиц в состоянии депрессии;
• даже умеренная депрессия является фактором риска артериальной гипертензии;
• признаки депрессии в первый месяц после оперативного лечения ИБС (аортокоронарное шунтирование) часто предопределяют наличие приступов стенокардии в будущем;
• депрессия повышает частоту госпитализации больных с сердечной недостаточностью.

В свою очередь ССЗ могут приводить к депрессивным расстройствам или усугублять их течение. Установлено, что депрессия у пациентов с ССЗ сопровождается значимым снижением вариабельности сердечного ритма, отражающим ухудшение регуляторных механизмов и снижение адаптационных способностей организма на стрессовые ситуации. Кроме того, депрессия приводит к тому, что пациенты избегают проводить время со своей семьей и друзьями, противятся прохождению курсов реабилитации. Нередко все их лечение в этот период сводится к избыточному курению, приему алкоголя и несбалансированному питанию.

Недавние исследования Института старения (США) всколыхнули медицинский мир. Было обследовано около 5000 человек в возрасте 71 года и старше и установлено, что у лиц, находящихся в депрессивном состоянии на протяжении последних 6 лет, риск рака в течение следующих 4 лет повышался на 88 %. Это связано с влиянием депрессии на иммунную систему. Пациенты, которые теряли интерес к жизни из-за своего заболевания, погибали быстрее по сравнению с теми, которые продолжали вести обычный образ жизни, посещали специальные курсы поддержки и реабилитации. Однако нельзя исключить влияние и самого онкологического заболевания и его лечения (оперативного, химиотерапии и др.) на развитие и усугубление депрессии.

Часто депрессия выявляется у больных сахарным диабетом типа 2. При этом лечение депрессии нормализует уровень глюкозы в крови.

Разнообразные изменения со стороны эмоциональной сферы составляют важную часть клинических проявлений при бронхиальной астме. Они могут проявляться как повышенной возбудимостью, неустойчивым настроением, так и депрессией. Как же влияет депрессия на течение астмы? Предполагают, что эмоциональное напряжение приводит к тонким изменениям регуляторных систем организма, в т. ч. и иммунной системы, которые провоцируют приступы удушья у таких больных.

Хронические болевые синдромы, независимо от их локализации и распространенности, практически всегда сопровождаются депрессией разной тяжести. Патогенетическая связь хронической боли и депрессии сложна. С одной стороны, длительно существующий болевой синдром может приводить к формированию эмоционально-аффективных переживаний, а с другой – депрессия может быть как причиной возникновения стойких болевых феноменов, так и приводить к хронизации острой боли. Эта сопряженность обусловила практическую оправданность понятия “синдром депрессия – боль”. Хроническая боль может иметь самую разную локализацию: головная и лицевая боль, боль в шее и спине, в области сердца и живота, распространенные мышечные и суставные боли и т. д. Хроническая боль при этих синдромах имеет характерные признаки: тупой монотонный характер, наличие разнообразных сенестопатий, трудности описания и локализации боли, очевидная диссоциация между невысокой интенсивностью собственно болевых ощущений и степенью страданий от этой боли. Характерно эмоционально вегетативное сопровождение. Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического и психовегетативного характера.

Отдельным аспектом геронтоневрологии является анализ депрессий у больных пожилого возраста. Такие нарушения, как снижение концентрации внимания, апатия и ухудшение памяти, считаются основными для первичных депрессий в пожилом возрасте. Эти депрессии носят название “псевдодементных”. Кроме того, для них характерно большое разнообразие соматических нарушений, преобладание тревожно-ипохондрической симптоматики. С другой стороны, депрессия часто сопровождает различные типы деменции как дегенеративные, так и сосудистые. Учитывая, что с возрастом частота болезни Альцгеймера, так же как и других типов деменции, возрастает в несколько раз, значимость выявления и дифференциальной диагностики депрессии при этих формах деменции становится очевидной.

Лечение депрессии

Лечение депрессии должно быть комплексным, с участием не только семейного врача, но и, при необходимости, психиатра и психотерапевта. В реальных условиях пациент обладает правами, обеспечение которых врачом гарантировано действующим законодательством. Эти права включают информированное согласие (врач предупреждает о предстоящем лечении и получает согласие пациента) и конфиденциальность. Согласие на лечение детей до 18 лет дают родители или опекуны. Согласие родственников может понадобиться в случаях тяжелой депрессии, когда пациенты угнетены настолько, что не отвечают на простые вопросы, находятся в обездвиженном состоянии. Законные исключения из этих правил (предоставление информации о состоянии здоровья и получение согласия на лечение) могут иметь место в случаях, когда:

• лечение оплачивается предприятием или страховой компанией, которые имеют право на получение информации о пациенте, как составляющую часть оплаты;
• если пациент представляет риск для окружающих или самого себя.

Главные направления лечения – это терапия основного заболевания и терапия депрессии.

Основной группой лекарственных средств, используемых в лечении депрессии, являются антидепрессанты. Они нормализуют уровни медиаторов (серотонина и норадреналина) в головном мозге.

Выбор препарата, его дозировка, кратность и длительность приема определяются врачом. Он же должен решить, какие лекарственные средства совместимы с антидепрессантами, а какие нет. Прекращение приема антидепрессантов должно быть постепенным, так как внезапный отказ от терапии может привести к усугублению симптомов. Результативность лечения во многом зависит как от квалификации врача, так и от готовности пациента к лечению и его желания выздороветь.

Мета-анализ результатов 28 рандомизированных исследований, включивших 5940 больных, свидетельствует о достаточно больших возможностях антидепрессантов в лечении депрессии. Положительный эффект – от улучшения до полного выздоровления – наблюдался у 63 % больных, получавших антидепрессанты последних поколений, и у 60 % пациентов, лечившихся традиционными трициклическими антидепрессантами.

Психотропные средства, обладающие тимоаналептической активностью, производятся не только крупнейшими фармацевтическими компаниями Запада. Значительную лепту в создание антидепрессантов внесли и отечественные фармакологи. В Центре по химии лекарственных средств (ЦХЛСВНИХФИ) был создан ряд антидепрессантов, обладающих достаточно высокой тимоаналептической активностью, но лишенных целого ряда побочных эффектов, прежде всего антихолинергических и кардиотоксических, свойственных эталонным трициклическим антидепрессантам (имипрамин, амитриптилин). Наибольшую популярность среди врачей снискал Азафен. Благодаря выраженному антидепрессивному действию при минимуме побочных эффектов Азафен многие годы сохраняется в арсенале психиатров и врачей общей практики. В свое время выпуск Азафена был остановлен из-за развала производства фармацевтических субстанций в нашей стране, но сейчас он возобновлен на заводе МАКИЗ-ФАРМА – новейшем предприятии, спроектированном и построенном в соответствии с международными стандартами качества GMP.

Азафен (действующее вещество – пипофезин) – это трициклический антидепрессант, оригинальная разработка ЦХЛС-ВНИХФИ. Механизм антидепрессивного действия основан на неизбирательном ингибировании обратного захвата серотонина и норадреналина, что приводит к увеличению их концентрации в ЦНС. Препарат лишен М-холиноблокирующей активности, не влияет на активность моноаминооксидазы, не кардиотоксичен; его тимолептическое действие сочетается с седативным. Азафен нашел широкое применение при лечении различных депрессий. Его назначают при астено- и тревожнодепрессивных состояниях, депрессивной стадии МДП, инволюционной меланхолии, депрессиях органического генеза, соматогенных депрессиях, реактивных депрессиях, депрессивных состояниях при длительном лечении нейролептиками, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера. Имеются данные об эффективности Азафена при лечении депрессий у больных ИБС.

Комбинация Азафена с нейролептиками и другими антидепрессантами дает возможность уменьшить дозы препаратов. К числу положительных свойств Азафена относится его способность нормализовать сон, причем в отличие от препаратов с выраженным седативным действием он не вызывает последующей сонливости. Также рекомендуется включать Азафен в стандарты лекарственной терапии неглубоких алкогольных депрессий. Результативным оказалось использование Азафена в комплексном лечении болевых проявлений депрессии, резистентных к симптоматической терапии.

Назначают Азафен в дозах 0,15–0,2 г/сут; курс лечения составляет 1–1,5 месяца. По достижении терапевтического эффекта дозу постепенно снижают и переходят на поддерживающую терапию (25–75 мг/сут). Азафен не вызывает нарушений сна, и больные могут принимать его в вечернее время; как правило, этот препарат даже улучшает сон. Поскольку Азафен не обладает кардиотоксическими свойствами и другими выраженными побочными эффектами, его можно назначать больным с соматическими заболеваниями и пожилым. В связи с отсутствием холинолитического действия Азафен можно использовать при глаукоме, назначать больным с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и при других заболеваниях, при которых противопоказаны препараты с холинолитической активностью, в т. ч. Имипрамин и амитриптилин. Благодаря хорошей переносимости Азафен более удобен в амбулаторной практике, чем другие антидепрессанты.

Наряду с лекарственной терапией для лечения депрессии могут применяться и немедикаментозные методы – психотерапия (индивидуальная или групповая) и гипнотерапия. РЕФЕРАТ
Депрессивные расстройства в практике поликлинического врача
Депрессивные расстройства распространены чрезвычайно широко, и поэтому врач общей практики сталкивается с ними очень часто. Во многих случаях именно врач общей практики первым распознает депрессию и принимает на себя ответственность за ее лечение. Основными лекарственными средствами, используемыми в лечении депрессии, являются антидепрессанты. Одним из надежных, проверенных многими годами практики антидепрессантов, является отечественный препарат Азафен. Препарат лишен М-холиноблокирующей активности, не влияет на активность моноаминоксидазы, не кардиотоксичен; тимолептическое действие сочетается с седативным. Азафен эффективен при самых разных формах депрессии, а также при астенодепрессивных состояниях невротического характера.

Литература

1. Андреева Н.И., Аснина В.В., Либерман С.С. Отечественные антидепрессанты // Химикофармацевтический журнал. 2000. Т. 34. № 5. С. 16–20.
2. Губачев Ю.М., Макиенко В.В. Психические расстройства в практике семейного врача. СПб., 2000.
3. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика (семейная медицина). М., 2005.
4. Евстигнеев Р.А. Распознавание и лечение депрессий в общемедицинской практике: учебно-методическое пособие. Минск, 2002.
5. Зозуля Т.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика контингента больных позднего возраста, обслуживаемого психоневрологическим кабинетом территориальной поликлиники // Журнал неврологии и психиатрии. 1995. № 2. С.65–66.
6. Красной В.Н. Современные подходы в терапии депрессий // РМЖ. 2001. Т. 10. С. 12–13.
7. Общая врачебная практика по Джону Нобелю /под ред. Дж. Нобеля. 2005.
8. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине // МИА. 2001.

medi.ru