Депрессивные расстройства при сердечно-сосудистых заболеваниях

… клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных своеобразны и атипичны.

Введение. Наиболее частыми психическими нарушениями, наблюдаемыми у пациентов кардиологического стационара, являются аффективные, в частности, депрессивные расстройства. Распространенность депрессивных состояний у пациентов с разными сердечно-сосудистыми заболеваниями варьирует от 18 до 62%. Депрессивные состояния характеризуются сниженным настроением, утратой интереса к получению удовольствия, снижением энергичности, которое часто приводит к повышенной утомляемости и сниженной активности. Среди других симптомов можно выделить: снижение способности к сосредоточению внимания; идеи виновности и самоуничижения; сниженная самооценка и чувство неуверенности в себе; мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи и действия по самоповреждению и суициду; нарушенный сон; снижение аппетита. (!) Критерии диагностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее двух недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации с нарушениями в соматической сфере. Необходимо помнить, что в 96% случаев депрессии сопутствует тревога. Следует отметить, что депрессия и тревога могут рассматриваться как (!) две симптоматические стадии единого аффективного расстройства, характеризующиеся различной пропорцией тревожной и депрессивной симптоматики.

Депрессии и сердечно-сосудистые заболевания взаимно утяжеляют течение друг друга. Сердечно-сосудистое заболевание может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные – сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска развития неблагоприятного течения и исхода (сокращение срока жизни, увеличение летальности) сердечно-сосудистых заболеваний.

Общие особенности депрессивных состояний у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями: (1) амбулаторный уровень расстройств, (2) полиморфизм проявлений, (3) анозогнозия своего состояния. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это, как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией (превалируют соматизированные компоненты депрессии).

Клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных достаточно своеобразны и атипичны. Депрессивный фон настроения, который они описывают, как «плохое настроение», не имеет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами (госпитализация в кардиологическую клинику, назначение дополнительных обследований, отсутствие желаемого результата от проводимой терапии, проблемы, возникающие при получении группы инвалидности). Нередко у пациентов кардиологической клиники депрессивные нарушения сопровождаются выраженной астенией. Больные неспособны переносить никакие нагрузки. Имеет место гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивается, если появляются дополнительные нагрузки, которые нет сил преодолеть. Запас энергетических возможностей у таких пациентов крайне ограничен. Внешне больные выглядят подавленными. Моторная заторможенность выражена умеренно, так же как и замедленность ассоциативных процессов. В ряде случаев снижается аппетит. Характер и степень выраженности депрессивного расстройства тесно связана с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни.

Больные фиксированы на сердечно–сосудистом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда, страха за свою жизнь; часто формируется ограничительное поведение; у некоторых на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. В ряде случаев имеет место эмоциональная лабильность. Одним из признаков депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях является психологическое отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет (!) гипергнозия (высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия). Нередко депрессивные состояния осложняются паническими атаками (коморбидными), которые проявляются «приступами» страха, временами ужаса даже при незначительных ощущениях дискомфорта в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердцебиением и, как следствие, страхом смерти; пациенты стараются избегать людных мест, общественного транспорта, любой обстановки, которая, по их мнению, может спровоцировать «приступ». (!) Практически у всех пациентов (облигатно) отмечены нарушения сна.

Клинические (нозологические) варианты депрессивного (аффективного) расстройства у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: (1) нозогении (ипохондрическая депрессия, депрессивные реакции и дистимии); (2) депрессивные фазы: соматогенные и эндогенные (манифестация или экзацербация биполярного аффективного расстройства и шизофрении); (3) эндоформные депрессии.

Нозогенная ипохондрическая депрессия. Характены: подавленность, пессимистическое восприятие болезни, гипертрофированная оценка ее последствий, опасения повторных обострений, страх смерти или инвалидизации. Обостренное самонаблюдение и регистрация малейших изменений самочувствия сочетаются с массой жалоб, иногда не имеющих достаточного соматического обоснования. Значительное место занимают конверсионные и астенические симптомокомплексы. Обратное развитие нозогенных депрессий совпадает с периодом реконвалесценции.

Депрессивные реакции при неблагоприятном развитии соматического заболевания, а также при соучастии таких факторов, как изменение служебной или семейной ситуации, переход на инвалидность и т.д., могут принимать затяжное (более 2 лет) течение, свойственное дистимиям. Стойкое снижение настроения сопровождается адинамией, пессимизмом с доминирующими представлениями о бесперспективности своего положения, невозможности восстановить здоровье, необходимости пожизненного контроля над функциями сердечно-сосудистой системы и приема медикаментов.

Соматогенные депрессии в кардиологиии непосредственно связаны с гипоксией головного мозга сосудистого генеза. Интенсивность гипотимии (тревожно-дисфорический аффект, апатия, плаксивость) при соматогенной депрессии коррелирует с тяжестью соматического состояния. Среди психопатологических проявлений на первом плане находятся астенические симптомокомплексы и когнитивные расстройства (снижение памяти на события прошлого, ограничение возможности осмысления и запоминания новой информации, нарушения концентрации внимания).

Эндогенные депрессии (циркулярная меланхолия) наряду с подавленностью, заниженной самооценкой, апатией, идеомоторным торможением реализуются чувством тоски, описываемым больными как «тяжесть, давление» за грудиной (реже – в голове, животе), и/или тревоги (неопределенное беспокойство, ощущаемое физически как «внутреннее напряжение», опасения непредвиденных событий, предчувствие надвигающегося несчастья). Среди дополнительных симптомов может выявляться заниженная самооценка с представлениями о собственной никчемности, непригодности к профессиональной деятельности или семейной жизни, бессмысленности продолжения жизни, суицидальные мысли и намерения. Выраженность аффективных расстройств, как правило, подчинена циркадианному ритму.

Эндоморфные депрессии. Это аффективные фазы, сходные по клиническим проявлениям с картиной циркулярной меланхолии, но манифестирующие вне связи с эндогенным заболеванием (шизофрения, биполярное аффективное расстройство) и обусловленные соматогенной провокацией.

Маскированные депрессии, выявляемые в кардиологической клинической практике, не всегда имеют синдромально очерченную, завершенную форму (подавленность, тоска, идеи виновности выражены слабо); чаще диагностируют психопатологические расстройства других регистров, «маскирующие» аффективные симптомы (диссомнические, булимические/аноректические расстройства и др.). Еще одна из наиболее распространенных в кардиологической практике «масок» депрессий – стойкие алгии. Их регистрируют у 50% больных соматизированными депрессиями. Хроническая боль как проявление маскированной депрессии может локализоваться в любой части тела. В кардиологической клинической практике чаще всего наблюдаются ноющие или щемящие боли в верхушечной или прекардиальной области слабой или умеренной интенсивности длительностью до нескольких часов, часто сопровождающиеся ощущениями «проколов» той же локализации, а также «жжением» в прекардиальной или парастернальной области, сопровождающиеся гипералгезией межреберных промежутков.

Послеоперационные депрессии. На долю депрессий приходится (!) до 30 до 60% послеоперационных (аорто-коронарного шунтирования) психических расстройств, нередко обнаруживается их тенденция к затяжному (более года) течению. В целом, послеоперационные депрессии в сопоставлении с предоперационными отличаются значительным удельным весом астенических проявлений при сравнительной редуцированности тревожных расстройств. Среди демографических и соматогенных факторов риска послеоперационных депрессий рассматривают (1) пожилой возраст, (2) интраоперационную гипотонию, (3) предоперационный и послеоперационный болевой синдром, (4) депривацию сна, (5) экстракорпоральное кровообращение, (6) общую тяжесть соматического состояния после аорто-коронарного шунтирования (выраженность почечной, печеночной, легочной недостаточности и нарушений функций головного мозга вследствие значительной гипоксии).

Лечение больных сердечно–сосудистыми заболеваниями при наличии сопутствующих депрессивных расстройств должно быть комплексным и проводиться при взаимодействии кардиологов и психиатров. Основное место среди лечебных воздействий принадлежит психофармакотерапии депрессий (антидепрессанты). Преимущество отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС: флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин, циталопрам) и ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН: милнаципран, венлафаксин). Также применяются: селективный стимулятор обратного захвата серотонина (тианептин), обратимые ингибиторы моноаминоксидазы (ОИМАО: моклобемид, бефол). Сохраняют свое значение для применения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и некоторые антидепрессанты четырехциклической структуры, в частности, миансерин. Назначение трициклических антидепрессантов, в частности амитриптилина, не является оправданным, поскольку, по данным литературы и немногочисленных клинических исследований, он является кардиотоксичным препаратом.
применение транквилизаторов (бензодиазепинов) можно считать оправданным лишь для кратковременного симптоматического использования.

doctorspb.ru

Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания

Автор: Е. Трисветова, кандидат мед. наук, доцент кафедры военно-полевой терапии БГМУ

Со времен Гиппократа известно состояние, которое называли меланхолией, и связывали его происхождение с «черной желчью«. В наши дни признаки меланхолии называют депрессией — это не самостоятельное заболевание, а состояние, которое часто сопутствует и/или маскируется симптомами соматического заболевания, усугубляя его течение и ухудшая прогноз.

Депрессивные состояния встречаются у каждого пятого человека и являются поводом для обращения к врачу неврологического профиля в 86%, врачу общей практики — в 30% случаев.

Согласно современным представлениям, депрессия характеризуется понижением настроения, снижением или отсутствием интереса или удовольствия, сочетающимися со снижением аппетита или его повышением, на-рушением сна (бессонница или, наоборот, сонливость), заторможенностью или возбудимостью, чувством утомления или потери энергии, ощущением никчемности, неадекватным чувством вины, снижением концентрации внимания и повторяющимися мыслями о смерти.

Депрессия и сердечно-сосудистые заболевания тесно взаимосвязаны. У лиц с депрессией риск развития ише-мической болезни сердца и инфаркта миокарда почти в 2 раза выше, чем у лиц без депрессии. Больные ИБС, ги-пертонической болезнью, особенно перенесшие острые сосудистые нарушения (инфаркт миокарда, инсульт), операцию аортокоронарного шунтирования, страдают депрессивными состояниями в 3 раза чаще обычного. При депрессии отмечают прогресси-рование стенокардии, ограничение физической активности, ухудшение качества жизни. Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, страдающие депрессией, реже придерживаются здорового образа жизни, хуже соблюдают врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, необходимости ограничения приема алкоголя. Отрицательно влияет депрессивная симптоматика и на отношение больных к рекомендованной медикаментозной терапии.

Механизмы депрессии при сердечно-сосудистой патологии изучены недостаточно. Предполагаются нарушения в свертывающей системе крови, в основе которых лежат дефекты физиологических характеристик тромбоцитов. Эти особенности способствуют спазмированию сосудов и образованию тромбов. К тому же при депрессивных состояниях отмечают гемоди-намические нарушения, обусловленные дисфункцией вегетативной нервной системы. Вегетативная дисфункция сопровождается снижением контроля за частотой сердечных сокращений и сердечного ритма, обусловливая появление желудочковых аритмий.

Утяжеление течения и ухудшение прогноза заболеваний свидетельствуют о необходимости своевременного распознавания и лечения депрессии. Существуют методы диагностики, позволяющие выявить различные формы депрессивного состояния, в том числе протекающие скрыто.

У кардиологических больных депрессии легкой и средней степени тяжести успешно лечат кардиологи и врачи общей практики. Подход к терапии депрессивных состояний предусматривает продолжительный прием подобранных лечащим врачом антидепрессивных средств и периодический контроль за состоянием больного.

Спектр фармакологических средств, обладающих антидепрессивным действием, достаточно обширен. Характер патологических синдромов, течение соматического заболевания, возраст пациента и другие факторы определяют выбор лекарственного препарата для проведения эффективного лечения.

Среди лекарственных средств, обладающих антидепрессивным действием и наименьшей выраженностью побочных эффектов, выделяется группа препаратов растительного происхождения. Действующим активным веществом растительных антидепрессантов часто является трава зверобоя, содержащая гиперицин, который ока-зывает общее тонизирующее действие на организм и уменьшает проявления депрессии. Помимо антидепрессивного эффекта трава зверобоя оказывает стимулирующее влияние на органы желудочно-кишечного тракта и кровообращения.

Созданный на основе экстракта зверобоя препарат ЛАЙФ 600 (STEIGER-WALD, Германия) применяется в лечении мягких и умеренных депрессий. Он нормализует состояние вегетативной нервной системы, улучшает функци-ональное состояние центральной нервной системы. Препарат обладает умеренно выраженным успокаивающим действием, снимает нервное напряжение, нормализует сон, благоприятно влияет на аппетит. Длительный прием ЛАЙФ 600 способствует повышению активности, улучшению настроения и концентрации мыслительных процессов, эмоциональной устойчивости в стрессовых ситуациях. На фоне лечения этим антидепрессивным средством отмечается не только уменьшение симптоматики, связанной с депрессией, но и улучшение течения соматического заболевания.

Препарат ЛАЙФ 600 применяется 1 раз в день, продолжительность лечения составляет от 4 до 6 недель. По-бочные эффекты препарата отмечаются в виде повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам у лиц со светлой кожей. Хорошая переносимость препарата позволяет проводить длительную терапию ЛАЙФ 600 при депрессивных состояниях.

www.med.rechitsa.by

Депрессивные расстройства в Европе

Депрессия излечима, однако до сих пор около 50% серьезных депрессивных состояний остаются нелеченными. ВОЗ призывает людей, которые считают, что у них может быть депрессия, обратиться за помощью, и напоминают врачам о необходимости быть бдительными к симптомам депрессивных расстройств. 10 октября – Всемирный день психического здоровья.

Депрессия представляет серьезную проблему для всех систем здравоохранения в Европейском регионе ВОЗ. Высокие издержки на индивидуальном, социальном и экономическом уровне, которые влечет за собой распространенность депрессивных расстройств, высокая доля людей, не получающих никакой медицинской помощи несмотря на наличие и доступность дешевых и эффективных методов лечения, – все это указывает на то, что с проблемой депрессий можно и нужно бороться.

Признайте, что у вас депрессия, обратитесь за помощью и примите ее

Всемирный день психического здоровья 10 октября 2012 г. посвящен депрессии: лидирующей причине инвалидности в мире. Хотя депрессией страдают по меньшей мере 350 млн человек, многие зачастую не желают признавать, что больны. Депрессия все еще сопровождается чувством стыда и личной неполноценности. Люди или молча страдают на работе, не способные полноценно выполнять свои обязанности, или уходят в отпуск по болезни, иногда на длительное время.

Люди, страдающие от депрессии, не желают обращаться за помощью, даже несмотря на то, что сегодня имеются эффективные методы лечения депрессивных расстройств. Это становится причиной ненужных страданий для самих больных, высокого бремени, которое ложиться на плечи их близких, и высоких затрат для общества из-за потери производительности.

Депрессия – лидирующая проблема в области психического здоровья в Европе

Каждый седьмой житель Европы страдает от серьезных расстройств настроения в какой-либо период своей жизни. Ежегодно около 7% населения страдают от серьезной депрессии. Эта цифра возрастает до 25%, если учитывать тревожные состояния и более легкие формы депрессии.

Депрессия – наиболее распространенная причина длительного отпуска по болезни или инвалидности

Психические нарушения обусловливают около 20% бремени болезней в Европейском регионе, эта цифра достигает 26% в Европейском союзе. Депрессия обусловливает около 15% всех дней, прожитых в состоянии инвалидности. Некоторые страны, такие как Дания и Нидерланды, сообщают, что причинами до 50% длительных отпусков по болезни и выплат по нетрудоспособности являются психические расстройства, в особенности депрессия.

Депрессия вносит вклад в эпидемию неинфекционных заболеваний

Депрессия может также приводить к высокому артериальному давлению, инфаркту миокарда, инсульту и, возможно, как указывают некоторые исследования, к раку. В свою очередь, сердечно-сосудистые заболевания, рак и диабет могут способствовать повышению бремени депрессивных расстройств. Сочетание неинфекционных заболеваний и факторов риска ассоциируется с увеличением страданий и уровней смертности.

Депрессия широко распространена, но не получает должного внимания

Депрессией страдают около 25% людей, обращающихся к терапевтам и семейным врачам, но часто работники здравоохранения пропускают ее симптомы.

Около 50% людей с депрессией не получают никакой помощи. Это происходит из-за их собственного, вызванного чувством стыда и отрицания существования проблемы, а также из-за недостатка услуг и/или неспособности работников здравоохранения распознать наличие у пациента депрессивного расстройства.

Эффективное лечение депрессии

В широком масштабе назначаются антидепрессанты: их принимает около 10% взрослого населения ежегодно. Так же эффективно психотерапевтическое лечение, пользуется популярностью когнитивно-поведенческая терапия. Тщательно изученные вмешательства все более доступны в Интернете, что дает возможность применять методы самопомощи.

Для служб охраны психического здоровья сложная и важная задача – сделать широко доступными эффективные вмешательства, осуществляемые квалифицированным персоналом. Люди должны чувствовать себя в безопасности при обращении в службы по охране психического здоровья, зная, что получат эффективное лечение, сопровождающееся уважительным отношением.

www.euro.who.int

Газета «Новости медицины и фармации» 20-22, 2012

Вернуться к номеру

Депрессивные расстройства при сердечно­-сосудистых заболеваниях

Рубрики: Кардиология
Разделы: Новости

Тревога, чувство внутреннего напряжения, раздражительность — жалобы, часто встречающиеся на приеме у врача. В течение жизни примерно у 50 % людей выявляются отдельные симптомы тревоги или синдромально очерченные тревожные расстройства. Тревожные расстройства в МКБ­10 выделены в отдельную рубрику. Строгое разделение тревожных и депрессивных расстройств соответствует принципу синдромологической чистоты, однако не вполне совпадает с клинической реальностью, поскольку в 96 % случаев депрессии сопутствует тревога. Депрессия и тревога могут рассматриваться как две симптоматические стадии единого аффективного расстройства, характеризующиеся различной пропорцией тревожной и депрессивной симптоматики. По данным ВОЗ, от 2 до 5 % населения планеты в разные периоды своей жизни страдают депрессиями и 20–30 % среди контингента, наблюдаемого в общей медицинской практике. По данным европейского исследования DEPRES, частота депрессий составляет 6,9 %. По данным Американского национального исследования коморбидности, депрессия является наиболее распространенным психическим расстройством на протяжении жизни: для мужчин этот показатель составляет 13 %, для женщин — 22 %. Эпидемиологические исследования демонстрируют широкую распространенность депрессивных расстройств у пациентов первичной медицинской сети.

Депрессия, по данным литературы, является независимым фактором развития ишемической болезни сердца (ИБС). У пациентов с депрессией сердечно­сосудистые заболевания развиваются в 2–4 раза чаще, а летальность после перенесенных коронарных событий — в 2–4 раза выше.

У больных ИБС депрессивные расстройства составляют 18–65 %. Депрессия и коморбидная ИБС повышают риск смерти независимо от того, какое заболевание развилось первым. Связь депрессии и ИБС в настоящее время представляется бесспорной. В то же время вопрос о патогенезе коморбидности этих состояний остается нерешенным. Неясно, почему больные с депрессией предрасположены к ИБС, почему у пациентов с ИБС депрессия развивается чаще, что является прогностически неблагоприятным признаком. Депрессии и сердечно­сосудистые заболевания взаимно утяжеляют течение друг друга. Сердечно­сосудистое заболевание может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные — сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска развития неблагоприятного течения и исхода (сокращение срока жизни, увеличение летальности) сердечно­сосудистых заболеваний. Даже находясь в состоянии выраженной депрессии, отмечая подавленное настроение, больные не расценивают это как психическое расстройство, а связывают свое состояние с физическими факторами, обострением соматического заболевания, общей социальной ситуацией (превалируют соматизированные компоненты депрессии). Клинические проявления депрессивных расстройств у кардиологических больных достаточно своеобразны и атипичны. Депрессивный фон настроения, который они описывают как «плохое настроение», не имеет выраженных суточных колебаний, но тесно связан с дополнительными психотравмирующими обстоятельствами (госпитализация в кардиологическую клинику, назначение дополнительных обследований, отсутствие желаемого результата от проводимой терапии, проблемы, возникающие при получении группы инвалидности). Критерии диаг­ностики депрессивного расстройства предусматривают стойкое (не менее двух недель) снижение настроения или утрату интереса и удовольствия от любых видов деятельности, изменение в повседневной жизни в виде снижения работоспособности и социальной дезадаптации с нарушениями в соматической сфере. Избыточные тревожные реакции ведут к формированию психовегетативного синдрома, клинические проявления которого сопровождаются усиленным или учащенным сердцебиением, потливостью, ощущением нехватки воздуха, болью или дискомфортом в грудной клетке, тошнотой (рвотой) или другими желудочно­кишечными расстройствами, ощущением головокружения, неустойчивости или приближающегося обморока, парестезиями, ознобом или приливами жара, учащенным мочеиспусканием, тремором.

Нередко у пациентов кардиологической клиники депрессивные нарушения сопровождаются выраженной астенией. Больные не способны переносить никакие нагрузки. Имеет место гиперестезия к звукам, свету, ограничительное поведение. Астения еще больше увеличивается, если появляются дополнительные нагрузки, которые нет сил преодолеть. Характер и степень выраженности депрессивного расстройства тесно связаны с соматической патологией, дальнейшим прогнозом для работы и жизни. Больные фиксированы на сердечно­сосудистом заболевании, испытывают постоянное чувство тревоги, иногда страха за свою жизнь; часто формируется ограничительное поведение; у некоторых на фоне депрессивного состояния отмечается психический аутизм, проявляющийся в сужении круга общения. В ряде случаев имеет место эмоциональная лабильность. Одним из признаков депрессии при сердечно­сосудистых заболеваниях является психологическое отношение больных к собственному состоянию здоровья. В этом плане большое значение имеет гипергнозия (высокая субъективная значимость переживаний телесного неблагополучия). Нередко депрессивные состояния осложняются коморбидными им паническими атаками, которые проявляются приступами страха, временами ужаса даже при незначительных ощущениях дискомфорта в области сердца, сопровождаются сильной потливостью, одышкой, сердце­биением и, как следствие, страхом смерти. Такие пациенты стараются избегать людных мест, общественного транспорта, любой обстановки, которая, по их мнению, может спровоцировать приступ.

Лечение больных сердечно­сосудистыми заболеваниями при наличии сопутствующих депрессивных расстройств должно быть комплексным и проводиться при взаимодействии врачей — кардиологов и психиатров.

Основное место среди лечебных воздействий по праву принадлежит психофармакотерапии депрессий. Этот метод отличается достаточно высокой эффективностью и простотой применения.

Антидепрессанты способствуют редукции обусловленных депрессией когнитивных, двигательных и соматовегетативных изменений. Психотропная активность большинства антидепрессантов связана с их способностью ликвидировать лежащий в основе депрессивных состояний дефицит серотонина или норадреналина в определенных структурах головного мозга.

Важным является вопрос о комплайентности больных с депрессией, т.к. обычно такие пациенты имеют низкую приверженность к лечению. Необходимо учитывать и тот факт, что больные сердечно­сосудистыми заболеваниями вынуждены пожизненно принимать большое количество кардиологических препаратов, многие из них негативно настроены к приему психотропных средств, т.к. зачастую плохо информированы о механизмах действия антидепрессантов, боятся лекарственной зависимости. В связи с этим актуальным является вопрос о применении фитотерапии при лечении депрессивных нарушений. Данные Кокрановского обзора 29 исследований (5489 больных; 18 сравнений с плацебо и 17 сравнений со стандартными антидепрессантами) показали, что экстракты зверобоя, протестированные во включенных исследованиях, превосходят плацебо у пациентов с большой депрессией; так же эффективны, как стандартные антидепрессанты; имеют меньше побочных эффектов, чем стандартные антидепрессанты (Linde K., 2008).

Механизмы действия препаратов зверобоя еще недостаточно изучены, поскольку они содержат не менее 10 биологически активных природных веществ, обладающих антидепрессивными свойствами. Большинство авторов приписывают основную терапевтическую активность нафтодиантронам гиперицину и псевдогиперицину, не отрицая полностью ее наличия у других биологически активных компонентов — гиперфорина, каротиноидов и биофлавоноидов. Среди хорошо зарекомендовавших себя препаратов зверобоя следует отметить Лайф 900 — антидепрессант растительного происхождения нового поколения. Этот препарат содержит в 1 таблетке 900 мг стандартизованного, с уникальным соотношением компо­нентов, сухого экстракта травы зверобоя STW 3­VI — наибольшее количество на сегодняшний день. Считается, что именно дозировка 900 мг позволила достичь антидепрессивного эффекта, равного синтетическим анти­депрессантам (например, СИОЗС). К тому же он применяется 1 раз в сутки, что позволяет достичь лучшего комп­лайенса. Высокая эффективность Лайф 900 доказана клинически и обусловлена действием гиперицина, гиперфорина и ряда других активных соединений, которые одновременно влияют на моноаминоксидазу, а также на три нейро­медиаторные системы — серотониновую, ­норадреналиновую и дофаминовую.

Одним из методов оценки эффективности экстракта зверобоя, содержащегося в Лайф 900, был анализ самоотчетов пациентов, в которых наряду с антидепрессивным действием был отмечен стимулирующий и энергезирующий эффект этого препарата. Кроме того, пациенты указывали на уменьшение утомляемости и тревожности, улучшение сна и физической работоспособности. Доказана хорошая переносимость препаратов зверобоя пожилыми людьми, что крайне важно для кардиологических больных.

Правильно подобранная терапия является профилактикой ранней смертности и инвалидизации больных сердечно­сосудистыми заболеваниями. Она должна проводиться с учетом возраста пациента, его психологических особенностей, степени тяжести соматического состояния.

Подготовила Т. Брандис

www.mif-ua.com

Депрессия и инсомния у пациентов с ИБС

Е.С. АКАРАЧКОВА, д.м.н., О.В. КОТОВА, к.м.н., И.В. РЯБОКОНЬ, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Статья посвящена взаимосвязи между депрессивными расстройствами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы. По данным эпидемиологических исследований, практически каждый пятый пациент с ишемической болезнью сердца страдает депрессией. Сочетание тревожно-депрессивного расстройства и ИБС затрудняет диагностику и лечение обоих заболеваний и ухудшает прогноз пациентов. Авторы указывают на необходимость дифференцированного подхода к ведению таких пациентов, особое внимание уделяется коррекции инсомнии у больных с ИБС.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее значимых медицинских и социальных проблем. Последнее обстоятельство связано с широким распространением этого заболевания. По статистике, в Европе ИБС и инсульт головного мозга определяют 90% от всех заболеваний сердечно-сосудистой системы, что характеризует ИБС как одно из самых часто встречающихся заболеваний. Актуальность проблемы лечения сердечно-сосудистых заболеваний ишемического генеза и предупреждения развития фатальных осложнений на сегодняшний день является одним из важных направлений современной медицины. Судьба больных ИБС, составляющих существенную часть контингента, наблюдаемого врачами, во многом зависит от адекватности проводимого амбулаторного лечения, от качества и своевременности диагностики клинических форм болезни.

Согласно обобщенным результатам нескольких отечественных исследований, среди больных ИБС доля пациентов с расстройствами депрессивного спектра (от 18 баллов и более по шкале CES-D) достигает 55,7%. Достаточно велика и доля пациентов с психопатологически завершенными депрессивными состояниями (33,1%) [1].

Между депрессивными расстройствами и заболеваниями сердечно-сосудистой системы существует определенная взаимосвязь, которую стали замечать довольно давно. Так, в 1937 г. B. Malzberg, изучая пациентов с инволюционной меланхолией, обнаружил шестикратное увеличение смертности среди них в сравнении с общей популяцией и впервые выявил ассоциацию депрессии и смертности с ИБС. В 1970-е гг. ученые предложили новые подходы к изучению данной проблемы. В проспективных долгосрочных исследованиях было выявлено увеличение в 3—4 раза риска развития острых коронарных катастроф у пациентов, перенесших депрессивные расстройства. Оказалось, что эмоциональные расстройства коррелируют с более тяжелым течением соматического заболевания и трехкратным увеличением смертности. Эпидемиологические исследования установили, что частота депрессий на фоне существующей ИБС составляет около 20%, т. е. каждый пятый пациент с ИБС страдает депрессией.

Симптоматические депрессии наиболее часто (40%) отмечаются у пациентов с ИБС. Распространенность депрессий в постинфарктном периоде достигает 40—65%, в 18—25% случаев у больных развиваются тяжелые депрессии, которые длятся не менее года. У данной категории больных значительно повышен уровень инвалидизации, суицида, смерти. Так, большое депрессивное расстройство диагностируется у 16% пациентов в течение первых 10 дней после острого инфаркта миокарда (ОИМ). В то же время достоверно возрастает смертность больных от сердечной недостаточности (СН) после ОИМ с депрессией по сравнению с аналогичной категорией пациентов, но без депрессии. По мнению экспертов ВОЗ, к 2030 г. депрессия станет самым частым заболеванием на планете [9]. Депрессии относятся к наиболее распространенным психическим расстройствам, наблюдающимся у больных ишемической болезнью сердца. По данным J. Strik (2004 г.), частота депрессий среди пациентов с ИБС, наблюдающихся в стационаре, достигает 31%. Т.В. Довженко (2008 г.) отмечает, что симптомы депрессии и тревоги выявляются у 61,45% пациентов с ИБС.

При изучении влияния депрессии на прогноз ИБС выявлено, что депрессия является мощным независимым предиктором смертности у больных с установленной ИБС. По данным разных авторов, уровень смертности у пациентов, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3—6 раз выше, чем у больных, перенесших ИМ и не имеющих признаков депрессии.

Значение депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями, а также у пожилых пациентов с ИБС. Установлено, что при диагностированной депрессии у 70-летнего мужчины вероятность сердечно-сосудистой катастрофы почти в 2 раза выше, чем у мужчины того же возраста без депрессии. Важно отметить, что негативное влияние на прогноз оказывает не только т. н. большая депрессия, но и депрессия легкой степени тяжести. Депрессия ассоциируется с высокой смертностью от СН у больных после ИМ. Так, по данным K.H. Ladwig et al., у 20,7% пациентов, имевших депрессивный эпизод перед ИМ, ухудшалось состояние вследствие развития СН.

С другой стороны, в ходе специальных исследований было показано, что возникновение и течение некоторых кардиологических заболеваний (гипертония, стенокардия, инфаркт миокарда) непосредственно связаны с нарушением сна. 20% инфарктов миокарда и 15% случаев внезапной смерти приходится на время ночного сна, при этом инфаркты миокарда, развившиеся в ночные часы, имеют более тяжелое течение и неблагоприятный прогноз.

Приступы стенокардии также часто возникают в вечерние и ночные часы и вызывают инсомнию. Нередко соотношение между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Так, больные с депрессией часто предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, что является проявлением псевдоинсомнии (недооценкой сна). Основным симптомообразующим фактором в данном случае является нарушение восприятия собственного сна, связанное с особенностями ощущения времени в ночные часы.

Механизмы отрицательного влияния депрессии на прогноз ИБС пока изучены недостаточно. Известно, что помимо дефектов физиологических характеристик тромбоцитов, у больных депрессией отмечается снижение контроля за частотой сердечных сокращений и сердечным ритмом — как следствие нарушенного баланса в автономной нервной системе. При проведении у больных с депрессивными и тревожно-депрессивными расстройствами холтеровского мониторирования ЭКГ обнаружена пониженная вариабельность сердечного ритма, причем степень ее снижения коррелирует с выраженностью симптоматики: чем выраженнее депрессия, тем более низкая вариабельность сердечного ритма. Пониженная вариабельность сердечного ритма, отражающая сниженный парасимпатический тонус, приводит к несбалансированной симпатической стимуляции сердца, что способствует развитию желудочковых аритмий, повышенной адгезивности тромбоцитов и может стать причиной повышенной сердечно-сосудистой смертности.

Свидетельством нарушенного контроля у больных депрессией со стороны автономной нервной системы являются данные о том, что у пациентов с ИБС и депрессией снижена барорецепторная чувствительность. Еще один механизм, объясняющий связь между депрессией и повышенной смертностью у больных ИБС, — влияние депрессии на приверженность больных к лечению. При наличии депрессии больные ИБС реже придерживаются здорового образа жизни, не выполняют врачебные рекомендации по соблюдению диеты, отказу от курения, режиму физической активности, ограничению алкоголя. Депрессивная и тревожно-депрессивная симптоматика отрицательно влияет и на приверженность больных к рекомендованной кардиологом медикаментозной терапии. У больных ИБС, страдающих депрессией, затруднено проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике.

Сочетание психической патологии и ИБС усложняет диагностику и процесс лечения обоих заболеваний и ухудшает прогноз [10]. Для депрессивного синдрома характерно сниженное настроение (тоска), раздражительность и тревожность или их сочетание. Имеют место неуверенность в себе, сниженная самооценка, недовольство собой, чувство вины, снижение способности получать удовольствие, утрата интереса к обычной деятельности, потеря привязанностей, замкнутость, ощущение безнадежности, беспомощность, повышенная зависимость, в тяжелых случаях возникают мысли о смерти или самоубийстве. К соматическим проявлениям депрессии относятся психомоторное торможение, утомляемость. Отмечают характерное нарушение сна — бессонницу в ранние утренние часы. Тревога и депрессия могут проявляться только соматическими расстройствами, когда пациенты жалуются лишь на нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, не сообщая об эмоциональном дискомфорте.

ИБС может явиться причиной развития и видоизменения течения депрессии (нозогенные, соматогенные — сосудистые депрессии). В свою очередь, депрессии рассматриваются как независимый фактор риска ИБС и острого коронарного синдрома (ОКС), инфаркта миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии. Аффективные расстройства могут не только провоцировать обострения ИБС (ОКС), но и оказывать неблагоприятное воздействие на формирование симптоматики и течение соматического страдания (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма, высокая частота коронарных катастроф). Депрессивные расстройства рассматриваются в качестве важного фактора, повышающего смертность у больных ИБС. Так, при сравнении данных о летальности после ИМ у больных, не обнаруживающих аффективных расстройств, и у лиц, страдающих депрессией, оказывается, что превышение показателя смертности у больных с коморбидными ИМ и депрессиями над аналогичным показателем у пациентов без аффективных расстройств составляет 13,5% через 6 мес. и 14% — через 18 мес. после коронарной катастрофы [13]. У больных сердечно-сосудистыми заболеваниями депрессия часто сочетается с нарушением суточных ритмов.

Выделяют два варианта расстройств сна у кардиологических больных:

— бессонница ранних пробуждений;
— расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений.

Инсомнические нарушения при бессоннице ранних пробуждений представлены преждевременным прекращением сна, сокращением его продолжительности, отсутствием чувства отдыха. Пациенты «приспосабливаются» к нарушениям сна, подстраивая под них свой распорядок дня.

Расстройство наступления сна с бессонницей частых пробуждений характеризуется трудностями засыпания, частыми ночными пробуждениями, зачастую в сочетании с кошмарными сновидениями. Проявления бессонницы манифестируют при появлении или усилении тревожных опасений по поводу исхода сердечно-сосудистого заболевания, страха развития в ночные часы инфаркта миокарда и/или инсульта, а также смерти во время сна.

Сердечно-сосудистые расстройства сами по себе создают условия для нарушения циркадианных ритмов человека. Расстройства циркадианного ритма сна представлены типом запаздывающей и преждевременной фазы сна. Первая характеризуется трудностями инициации и окончания сна в желаемое (социально приемлемое) время.

При сдвиге биологического ритма сон — бодрствование на более раннее время развивается расстройство циркадианного ритма сна, тип преждевременной фазы сна. Для больных с этим нарушением характерны ранние утренние и ночные пробуждения с невозможностью дальнейшего засыпания.

К имеющимся циркадианным изменениям присоединяется и нарушение сна, обусловленное как самим течением сердечно-сосудистого заболевания, так и психическими нарушениями, которые сопровождают и утяжеляют лечение и прогноз данной патологии.

На основании анализа литературных данных и клинического опыта врачей-психиатров, работающих в кардиологических стационарах, можно сделать вывод о необходимости дифференцированного подхода в лечении инсомнии при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Такой подход подразумевает определение терапевтической тактики на основании признаков, в частности психопатологических синдромов, клинических проявлений соматического заболевания. Необходимо также учитывать степень тяжести соматического состояния пациента, особенности клинической картины, наличие сопутствующей патологии, а также его социальный статус.

Лечение инсомний осуществляется разными медикаментозными и немедикаментозными способами, но, как правило, должно начинаться с улучшения гигиены и режима сна, устранения стрессовых, возбуждающих (кофе, алкоголь) и мешающих сну (шум, яркий свет) факторов, гипно- или психотерапии, ауторелаксации и т. д. Эти методы нередко эффективнее приема снотворных средств.

С целью коррекции нарушений сна у пациентов кардиологического профиля традиционно применяются препараты бензодиазепинового ряда, хотя они не во всем удовлетворяют требованиям эффективности и безопасности. Наиболее эффективны анксиолитики (бензодиазепины) при тревожно-фобическом синдроме как причине нарушенного сна, особенно при острой ситуационной инсомнии.

Назначать бензодиазепины следует с осторожностью. Необходимо помнить о возможности привыкания к данным препаратам. У пожилых пациентов можно спровоцировать синдром апноэ во сне.

Кроме этого, на фоне приема данных препаратов часто отмечается чрезмерный седативный эффект, который тяжело воспринимается кардиологическими больными, страдающими астенией. Нередко наблюдается усиление когнитивного дефицита, что способствует социальной дезадаптации. Некоторые бензодиазепины могут вызывать сосудистую гипотонию у лиц пожилого возраста и у пациентов с нарушениями сосудистого тонуса. У больных с ишемической болезнью сердца возможно развитие рефлекторной тахикардии.

При определении у пациента проявлений депрессии (как явной, так и маскированной), а также при инсомнии, вызванной депрессией, в качестве препаратов, улучшающих сон, нужно использовать антидепрессанты.

Основными особенностями применения антидепрессантов у пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, являются приоритет оценок переносимости и индивидуальной чувствительности над эффективностью и мощностью психотропных препаратов, а также многофакторность процессов, влияющих на конечный терапевтический результат. При этом на первый план выступает не столько оценка степени выраженности лечебного воздействия на основные характеристики психического расстройства, сколько достижение баланса между полнотой реализации психофармакологического эффекта препарата с минимальной выраженностью его побочных действий.

Сегодня существует большой выбор современных антидепрессантов, позволяющих осуществлять рациональный выбор препарата конкретному больному. К основным классам антидепрессантов относятся:

• ингибиторы моноаминооксидазы (МАО) необратимого и обратимого действия;
• трициклические антидепрессанты (ТЦА);
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС);
• препараты «двойного» действия (например, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — СИОЗСН) и др.

СИОЗС — наиболее безопасная в применении группа препаратов в общеврачебной практике, которые обладают широким спектром фармакологической активности, оказывая выраженные антидепрессивный, анксиолитический и антипанический эффекты. К указанной группе препаратов относят, в частности, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паркосетин и циталопрам. Благоприятное соотношение эффективность/безопасность позволяет рассматривать СИОЗС в качестве препаратов первого ряда в гериатрической практике. По сравнению с ТЦА препараты СИОЗС характеризуются практически полным отсутствием антихолинергического, антиадренергического и антигистаминного действий. Их назначение не требует титрования дозы. Большинство СИОЗС имеют длительный период полувыведения (около суток), позволяющий применять их 1 раз в день, а также обусловливает меньший риск развития синдрома отмены в случае резкого прекращения лечения. К частым побочным эффектам в начале лечения препаратами СИОЗС, связанным с повышением серотонинергической активности в желудочно-кишечном тракте, относится тошнота, однако она, как правило, проходит в течение первой недели лечения.

В схему лекарственной терапии депрессии с инсомнией должны входить эффективные снотворные препараты (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон) для достижения быстрой компенсации нарушенного сна в первые 2 нед. от начала лекарственной терапии, пока не проявится действие антидепрессантов —препаратов основного ряда лечения депрессии, т. к. это способствует, в частности, большему взаимопониманию между врачом и пациентом и частично облегчает состояние больного. Одним из современных снотворных препаратов, назначаемых при инсомнии в настоящее время, является Валокордин-Доксиламин, в состав которого входит доксиламина сукцинат.

Доксиламина сукцинат относится к классу этаноламинов из группы блокаторов гистаминовых H1-рецепторов и оказывает седативное и атропиноподобное действие. Сокращает время засыпания, повышает длительность и качество сна, при этом не оказывая отрицательного влияния на фазы сна. Длительность действия доксиламина от 3 до 6 ч. Препарат принимают с достаточным количеством жидкости (воды) за 30 минут — 1 час до сна. Разовая доза препарата Валокордин-Доксиламин для взрослых составляет 22 капли (что соответствует 25,0 мг доксиламина сукцината). При серьезных нарушениях сна пациент может принять максимальную дозу препарата — 44 капли (что соответствует 50,0 мг доксиламина сукцината). Общая суточная доза не должна превышать 44 капли. Противопоказаниями к применению Валокордина-Доксиламина являются глаукома, затрудненное мочеиспускание, обусловленное доброкачественной гиперплазией предстательной железы, беременность и период лактации, детский и подростковый возраст до 15 лет, повышенная чувствительность к препарату.

Эффективность и безопасность доксиламина у больных с нарушениями сна, в т. ч. и при наличии соматической патологии, подтверждена целым рядом исследований, в ходе которых было продемонстрировано снижение длительности засыпания у таких пациентов, увеличение продолжительности сна, удлинение времени фазы быстрого сна, улучшение индекса качества сна.

Необходимо помнить, что длительность назначения любых снотворных препаратов не должна превышать 3 нед. (оптимально 10—14 дней). За этот срок, как правило, не формируются привыкание и зависимость, а также не возникает проблемы отмены препарата.

Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов. Форма выпуска Валокордина-Доксиламина в виде капель очень удобна, в данном случае для титрования дозы препарата.
Если при индивидуальной неудовлетворенности длительностью сна объективно (полисомнографически) зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется неэффективным и следует применять психотерапию.

Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы», что позволяет уменьшить дозу этого препарата или сменить его. В этих периодах можно использовать фототерапию.

1. Васюк Ю.А, Довженко Т.В., Школьник Е.Л., Ющук Е.В. Депрессия и хроническая сердечная недостаточность при сердечно-сосудистых заболеваниях. М., 2008.
2. Верткин А.Л., Тополянский А.В, Любшина О.В. Применение антидепрессантов в кардиологии. Леч. врач, 2001, 7: 34-9.
3. Довженко Т.В. Расстройства депрессивного спектра с кардиологическим синдромом у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (клиника, диагностика, терапия). Дис. . д-ра мед. наук. М., 2008.
4. Дробижев М.Ю., Дробижева К.Ю. Клинико-экономический анализ программы КОМПАС. Обозр. психиатр. и мед. психол. им. М.В. Бехтерева, 2006, 1 (03): 12-7.
5. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. М.: Нейромедиа, 2004.
6. Копътов Ф.Ю., Медведев В.Э., Никитина ЮМ. Прогностическое значение психических и патохарактерологических расстройств в прогрессировании ИБС. Кардиол. и серд.-сосуд. хир., 2008, 3 (1): 24-7.
7. Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Расстройства сна и их лечение. Журнал неврологии и психиатрии, 2010, 9: 70-75.
8. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.
9. Смулевич А.Б., Медведев В.Э. Психические расстройства у больных с инфарктом миокарда. А.Л. Сыркина, Н.А. Новикова, С.А. Терехина. Острый коронарный синдром. М.: МИА, 2010.
10. Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Психокардиология. М., 2005.
11. Aumiller J. Depressive and sleepless: caution of myocardial infarct risk. Secondary risk factors. MMW Fortschr. Med., 2009, 14 (151 (20)): 18-19.
12. Olie JP, Kasper S. Efficacy of agomelatine, a MT1/MT2 receptor agonist with 5-HT2C-antagonisticproperties, in major depressive disorder. Int J Neuropsychopharmacol, 2007, 10: 661-73.

www.remedium.ru