Первые стадии шизофрении

Очень важно уметь распознать шизофрению на первых стадиях. В том числе для самодиагностики, а так-же для того, чтобы правильно защищаться от развития этого заболевания. Давайте рассмотрим рекомендации врачей-психиатров.

Что такое шизофрения

Не помешает нам так-же уточнить, что же такое шизофрения. Думаю многие читатели знают ответ на этот вопрос, но я все-же позволю себе привести полное определение заболевания, дабы заполнить пробелы в статье для тех, кто все-же этого не знает.

Шизофрения – это психическое расстройство, которое встречается у 1% людей в нашей стране. Заболеваемость среди мужчин и женщин примерно одинаковая, но начало шизофрении у мужчин обычно более раннее. Так, средний возраст заболевания шизофренией у женщин – 23-30 лет, у мужчин – 18-25 лет.

Шизофрению принято считать неизлечимым хроническим заболеванием психики, но статистически известно, что в 25% случаев возможно полное выздоровление после первого психотического эпизода, в 50% случаев течение болезни ограничивается несколькими эпизодами и 25% случаев принимает хронический затяжной характер.

Однако не стоит отчаиваться, ведь психиатрам 62% случаев удается достичь устойчивой ремиссии, то есть протекания заболевания без обострений. Это возможно при грамотном лечении шизофрении, начиная с первого психотического эпизода. При лечении особенно важен верный подбор препарата и его дозировки, отсутствие перерывов в приеме назначенного препарата, и успешность восстановления психики после обострения.

Своевременное обращение за медицинской помощью сильно увеличивает шансы выздоровления, поэтому очень важно вовремя начать правильное лечение.

Первые признаки Шизофрении

О проявлении шизофрении могут свидетельствовать целый спектр разнообразных психопатологических симптомов. Как правило, вся симптоматика заметна и ярко выражена. Больной или проявляет резко агрессивные наклонности (в особо острых случаях), или становится одиноким вследствие неприятия общества его иррационального способа мышления. Хотя о шизофрении могут свидетельствовать довольно узкие симптомы, все же наиболее общим моментом является расстройство интеллекта и обеднение эмоций личности. Признаки шизофрении у мужчин могут быть выражены ярче, чем у женщин. Как правило, именно представителей сильного пола поражает данная болезнь, что уже было сказано выше.

Первые признаки шизофрении затрагивают образ и ясность мышления. Больные могут жаловаться на неконтролируемые мысли, которые могут идти «двойным потоком» или неосознанно прекратиться вовсе. Постепенно появляется возможность улавливания особого смысла в словах, чувства недосказанности, искажение смысла и т.п. Проявляется крайняя обидчивость и вспыльчивость. Первые признаки шизофрении включают в себя также формирование новых абстрактных слов и идиоматических выражений, часто понятных только индивиду. С их помощью происходит постоянное выражение своих чувств, мыслей, стремлений. Ход мыслей шизофреника становится запутанным, неясным. Постепенно теряется реальная связь с миров, на смену которой приходит абстракция. В последующих формах патологии возможно присутствие речи, полностью лишенного смысла; больной выражается с помощью набора слов.

Больных все больше и больше охватывают навязчивые идеи, странные мысли и задумки. Внешние признаки шизофрении могут выражаться в стремлении проведения какого-либо действия, имеющего ритуальный подтекст. Если больной, к примеру, не откроет форточку каждый вечер, его опасения, страхи и чувство общей неудовлетворенности может усилиться. Проявляются навязчивые наклонности запоминания дат, имен, счета; проявляется символизм.

Это все, что можно отнести именно к первоначальным признакам заболевания, если же брать уже больного человека, то стоит рассматривать полноценные симптомы заболевания, например бредовые состояния и галлюцинации. Так-же больного, зачастую, терзают ошибочные суждения относительно искривленного отображения реальности, причем переубедить его в собственной неправоте не удается. Признаки параноидальной шизофрении – бред, навязчивые состояния и замкнутость. Бред шизофреника может проявляться по-разному:

• мания преследования;
• боязнь физической расправы;
• странные физические ощущения собственного тела;
• галлюцинации (обманы зрения) и посторонние шумы и голоса;
• самые различные явления или события (в которых могут принимать участие инопланетяне, известные личности и прочие).

Шизофрения у подростков

Молодые люди активно познают мир, вовлекаясь в процессы вторичной социализации. При неприятии по каким-либо причинам социумом подростка, злоупотреблении курением, спиртным или употреблении наркотических средств, а также вследствие длительного пребывания с самим собой возможно провоцирование психического расстройства. Первые признаки шизофрении у подростка могут быть представлены резким обеднением эмоций. Молодой человек вдруг становится безразличным не только к происходящему, но и к судьбам близких людей и родственников. Меняется в непонятную сторону круг его интересов. Подростку стали претить любимые ранее увлечения: хобби, спортивные игры, общение с друзьями. Больные могут забросить ухаживать за собой, выполнять привычную работу, успеваемость резко снижается. Часто признаком шизофрении считают необоснованное возбужденное состояние или ступор и депрессия.

Явным признаком шизофрении являются кататонические нарушения, представляющие собой патологии двигательно-волевой природы. Больной может длительное время пребывать в неподвижном состоянии, часто в весьма странной позе. Вырабатывается так называемая «восковая гибкость». Характерным является выполнение неестественных движений, а если производятся привычные движения, то они имеют резкий и прерывчатый характер. Иногда шизофреник напрочь отказывается от еды.

Общие признаки шизофрении

Тут можно рассмотреть схему признаков шизофрении, подготовленную доктором Минутко В.Л.

Надеюсь, приведенный материал поможет вам верно определить заболевание.

psycho-terapeft.ru

Когда болит душа

Осенью обостряются психические заболевания. А вместе с ними — интерес журналистов к светилам психиатрии. То же происходит и весной. Так что минимум два раза в год к директору Научного центра психического здоровья РАМН Александру Тиганову выстраивается очередь из интервьюеров.

«Надо отличать плохое настроение от патологии»

— Смена времен года, метеорологические условия — они что, самым непосредственным образом влияют на душевное здоровье?

— Сезонные обострения психических заболеваний действительно существуют. Необязательно весенние и осенние, бывают и летние. Но надо четко отличать плохое настроение от патологии. Если депрессия выходит за рамки плохого настроения и сопровождается потерей работоспособности, моторной заторможенностью, идеями самообвинения, расстройством сна и т.п., то надо обратиться к специалисту. А просто плохое настроение не так уж и страшно, ведь существует масса способов его поднять.

— Каковы причины сезонных обострений? Почему именно весной, осенью? Погода влияет?

— Этому трудно дать столь однозначное объяснение. Психические заболевания, как и многие другие, имеют свою цикличность. У кого-то она не совпадает с метеорологическими условиями, а у кого-то эти условия обостряют болезнь. Я сам весенний человек — родился весной, мне весна всегда очень приятна. Не могу сказать, что у меня осенью бывает депрессия, но весна — мое время года. Что, впрочем, совершенно не означает, будто весной я абсолютно гарантирован от спадов настроения. Служебные неприятности, разного рода проблемы в огромном хозяйстве, каковым является наш научный центр, — все это влияет, конечно. Я просыпаюсь в три часа ночи, не сплю, думаю, как выйти из трудного положения, как решить тот или иной вопрос. Когда случаются коллизии дома и на работе, настроение у меня падает, но до клинической депрессии пока, слава богу, дело не доходило. Вообще, если человек на протяжении десятков лет находится в радостном настроении, то первую депрессию он, как правило, переносит в позднем возрасте. Полушутя мы говорим, что это расплата за беспечальную жизнь.

— Каковы клинические симптомы депрессии? Чем она отличается от обычной смены настроения?

— На этот счет есть вполне определенные указания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). Клиническая картина имеет свои особенности — сниженный фон настроения, чаще всего суточные колебания с улучшением состояния к вечеру. Это симптомы так называемой витальной депрессии, когда тоска сопровождается тяжестью в груди, области сердца. Это интеллектуальная и моторная заторможенность, когда трудно работать. Это самобичевание, когда человек начинает вспоминать, как он нехорошо себя вел. Это и потливость, сердцебиение, у мужчин — отсутствие интереса к противоположному полу, у женщин — нарушение цикла. В таких случаях речь идет не просто о чисто психическом расстройстве, а о расстройстве всего организма.

— Сколько людей на Земле страдают сегодня депрессией?

— По данным ВОЗ, более 350 миллионов человек.

— Почему эта болезнь получила такое распространение?

— Не думаю, что она так уж сильно распространилась. Скорее, мы научились лучше ее распознавать. Дело в том, что депрессии выражаются не только теми признаками, о которых я говорил. Сегодня все больше ларвированных (скрытых) депрессий.

— На эти депрессии первым обратил внимание выдающийся русский врач Дмитрий Дмитриевич Плетнев. В 1935 году он обнаружил, что депрессия может проявляться не столько сниженным настроением, сколько различными соматическими эквивалентами. У человека болит сердце, наблюдается бессонница, импотенция, он ходит по врачам, те разводят руками. А оказывается, у этого человека ларвированная депрессия. Один из главных ее критериев — обилие жалоб при отсутствии объективных признаков соматического заболевания. Ларвированные депрессии проявляются еще и различными влечениями. Например, человек вдруг впадает в запой. А потом также внезапно бросает пить и не может понять, что это с ним было.

— А самоуничижение? «Да кто я такой, да кому я нужен. » Нарочитая, показная насмешка над самим собой — тоже признак душевного заболевания?

— Это так называемая ироническая (улыбающаяся) депрессия. Она выражается в том, что больной словно иронизирует над тем, что с ним происходит. Иногда он даже не производит впечатление депрессивного больного. Но это крайне опасный вид депрессии. Среди таких больных очень высок суицидальный риск. А бывают депрессии тревожные, дисфорические, когда человек пребывает в крайне раздраженном состоянии. Бывают и апатические, которые сопровождаются не столько депрессией как таковой, сколько полной апатией и отсутствием интереса к жизни. Случаются и адинамические депрессии, где преобладает обездвиженность пациентов. Наблюдаются и более сложные депрессии, в которых развивается бред, галлюцинации.

Психиатр — друг, товарищ и брат

— Почему даже при явных признаках душевного недомогания наши люди в отличие от европейцев, американцев редко обращаются к психиатру?

— Раньше боялись, что это отразится на карьере. Если вы обратились к психиатру, то уже никогда не поедете за границу, вас не возьмут на ту или иную работу. Мои зарубежные коллеги, особенно американцы, уверяли меня, что психиатр — друг, товарищ и брат в любой семье. Это не совсем так. В США, например, очень высоко котируется и оплачивается труд спасателей, ликвидирующих последствия катастроф. Но увидеть фрагмент тела, услышать крики, когда невозможно помочь. Это невыносимо. И у некоторых спасателей возникают тяжелейшие депрессии. В таких случаях к кому они обращаются? К психиатру? Никогда! К психологу? Тоже нет. Кто же лечит? Лечит священник, состоящий при спасателях. «Как вы лечите, если не знаете ни психиатрии, ни препаратов?» — «Да вот, как-то справляюсь. Понимаете, если спасатель пойдет к психиатру, его тут же отчислят из отряда. Или если спасатель обратится к психологу, то докажет себе и окружающим, что он слабак и не может выполнять свою работу». У нас тоже многие боятся, что визит к психиатру может серьезно повредить карьере. Человек, страдающий психическим расстройством, нередко думает: ничего, справлюсь сам.

— Это опасное заблуждение?

«Бывает, ревность — первая стадия бредовой шизофрении»

— Алкоголизм, наркомания — психические заболевания?

— Нет, они относятся к области наркологии. Но было сделано интересное исследование. Оно проводилось на базе психиатрической больницы им. Алексеева, в обычном отделении, где содержатся разные пациенты, в том числе лица с алкогольными психозами. Когда стали исследовать этих больных, оказалось, что алкоголизм нередко начинается с появлением психических нарушений. У человека возникает депрессия, и он начинает пить, сегодня — рюмку, завтра две, потом три. Бывают больные, которые пьют по бредовым мотивам. Человек, например, уверяет, что его поселили в квартире, где обои приклеены ядовитым клеем. Он утверждает, что если выпьет, то яд нейтрализуется. Вот так и развивается алкоголизм, сопряженный с психозом.

— Патологическая ревность относится к психическим расстройствам?

— У некоторых больных одной из первых стадий бредовой шизофрении является именно наличие ревности. Иной раз о ком-то говорят: «Он ревнует свою жену. Ну еще бы, она ведь такая красивая!» Это не имеет никакого значения. Она может быть и красивой, и абсолютно непривлекательной — от ее внешности тут ничего не зависит. У бредовой ревности свои законы и свои стадии развития. Начинается, к примеру, с того, что в семье — гости, среди них один робкий, стеснительный. Хозяйка дома, естественно, начинает за ним ухаживать. Проходит время, и вдруг мужа пронзает мысль: а почему она за ним ухаживала? Далее он начинает присматриваться к жене: купила платье, стала чаще ходить в парикмахерскую, задерживается на работе. Все это было и раньше, но теперь одно начинает привязываться к другому и возникает то, что немецкий психиатр Бирнбаум описал как сверхценный бред. Но ревность бывает и свойством характера, особенностью личности.

— А мания величия? Это правда, что она возникает от комплекса неполноценности?

— В психиатрии нет такого термина — «мания величия». Речь может идти об идеях величия, о переоценке собственной личности. Есть состояние, которое называется парафренией. Это бред величия. Я — великий ученый, я — выдающийся изобретатель, я — самый красивый мужчина. И на этой почве начинается патологическое расстройство. Что касается комплекса неполноценности. Он может возникнуть у людей застенчивых, не уверенных в себе. Иногда причиной комплекса неполноценности становится тот или иной физический недостаток.

«Лучше в спецбольнице, чем на лесоповале»

— В брежневские времена инакомыслящих объявляли умалишенными и помещали в психбольницу. В среде правозащитников в ходу был термин — «карательная психиатрия». Вам приходилось обследовать таких «больных» и давать экспертные заключения о состоянии их здоровья?

— Приходилось. Я дважды участвовал в работе экспертной комиссии. И тут не все так просто. Мой учитель, великий врач академик Андрей Владимирович Снежневский, полагал, что в психиатрии ничто не бывает случайно. В ней, как в математике и других науках, все подвержено четким законам. Так вот, в свое время Снежневского упрекали в том, что он изобрел «вялотекущую шизофрению», чтобы ставить этот диагноз здоровым людям, не согласным с властью, и упекать их в «психушку» (кстати, терпеть не могу это слово; психиатрическая больница — она такая же, как и любая другая, и никто не застрахован от попадания туда). Вялотекущую шизофрению исследовали крупный немецкий психиатр Э. Блейлер, ряд американских психиатров. Директор Национального института психического здоровья в Вашингтоне профессор Гудвин во время посещения нашего центра сказал: «Вялотекущая шизофрения — очень сложная проблема, но обсуждать ее должны психиатры, а не журналисты и не политики».

— Спрошу прямо. Те, кого вы обследовали из-за их, скажем так, разногласий с властью, — они действительно были больны? Или здоровы?

— Эти люди страдали вялотекущей шизофренией и состояли на учете. Но все дело в том, что такой больной абсолютно не нуждался в принудительном лечении.

— Их отправляли в спецбольницы по решению суда?

— Да. Мы писали в своем заключении, что человек нуждается в психиатрической коррекции в условиях обычной больницы. Но суд не соглашался с такой формулировкой и выносил свой вердикт: в спецбольницу, на принудительное лечение! Ходили разговоры, будто Снежневский жалел инакомыслящих, и чтобы спасти их от тюрьмы, выставлял им диагноз, необходимый для помещения в спецбольницу. Это неправда, он честно выполнял свой врачебный долг. Хотя есть неплохие спецбольницы. Одна из них находится под Камышином, там замечательный главврач, больные стригут газоны, сажают цветы, создают библиотеки, в каждой палате — телевизор. Так уж лучше там, чем на лесоповале.

— А «синдром правдоискательства» — это что за болезнь?

— Психиатрия таким термином не оперирует. Но мы понимаем, о чем идет речь. Действительно существуют люди, с которыми просто сладу нет. У нас был такой пациент в больнице им. Алексеева. Моряк, служил строго по инструкциям, дослужился до чина, стал инспектировать учреждения Морфлота, в каждом находил безумное количество недостатков: кто-то выпил рюмку коньяку в рабочее время, кто-то разлил что-то на палубе. И летели головы прекрасных работников. Его еще раз повысили в должности — и он начал писать бумаги на министра Морфлота. Когда этого правдоискателя положили на экспертизу в психиатрическую больницу, первое, чем он занялся, — начал дотошно выискивать там всякие беспорядки и писать о них министру здравоохранения. Его комиссовали, и дальнейшая судьба этого человека мне неизвестна.

«Психоанализ — это уже вчерашний день»

— Как вы относитесь к психоанализу?

— В свое время мне позвонили из «Литературной газеты» и тоже спросили, как я отношусь к психоанализу. Я ответил, что отношусь отрицательно. На том конце провода повисло молчание, потом прозвучало: «А вы знаете, что Борис Николаевич Ельцин подписал указ о восстановлении института психоанализа в Санкт-Петербурге»? Тем не менее я считаю, что психоанализ — это уже вчерашний день. Хотя в Санкт-Петербурге есть профессор Виктор Вид, который работает в институте им. Бехтерева и, на мой взгляд, является одним из лучших знатоков этого метода воздействия на пациента. Лично я к сторонникам психоанализа не отношусь. Считаю, что больных надо лечить по-другому.

«Отличительная черта гения — не одаренность, а уникальность мышления»

— Правда ли, что гений в той или иной степени безумен?

— Мысль, что «гений и безумство вещи совместные», не нова. Еще Платон считал творчество «бредом, даруемым нам Богами». Попыток четко объяснить, чем талант отличается от гениальности, было великое множество, но граница между тем и другим остается до конца не определенной. Мне нравится формула (не помню, кому принадлежащая): «Талант попадает в цель, в которую никто не может попасть, гений — в цель, которую никто не видит». Таким образом, отличительная черта гения — не одаренность, а уникальность, нестандартность мышления. А безумие, сумасшествие характеризуется прежде всего крайним (физиологическим) отклонением психики от стандартов. Бывали случаи, когда гении сходили с ума, но отсюда нельзя сделать вывод, что от гениальности до безумия — один шаг.

«Среди психиатров могут быть наши пациенты»

— Исторические или природные катаклизмы могут спровоцировать психическое расстройство?

— Я был в США после взрыва в Оклахоме. Меня интересовало, сколько человек в результате случившегося получили психическое заболевание и какое именно. На этот вопрос американские коллеги не смогли дать ответ. Думаю, однозначно тут и не ответишь. Ведь иногда стихийное бедствие или исторический катаклизм способствуют не увеличению, как можно было бы предположить, а уменьшению психических заболеваний. Потому что люди берут себя в руки, мобилизуются.

— По масштабам психических заболеваний и по тому, какие из них сегодня доминируют, можно судить о душевном здоровье общества?

— Сомневаюсь, что можно. Средние цифры ничего нам не скажут. Я никогда не забуду, как на научном конгрессе в Вашингтоне мои коллеги добивались у доктора-индуса данных медицинской статистики: «Приведите нам средние цифры». Он раздраженно сказал: «Я не могу привести средние цифры, потому что в Калькутте глубина средней лужи десять сантиметров, но каждый год в Калькутте гибнут в лужах сотни коров». Есть целый ряд факторов, влияющих на среднюю цифирь. Это и состояние психиатрической помощи, и выявляемость больных, и количество людей, состоящих на учете. Я уже не говорю о том, что среди психиатров могут быть наши пациенты.

Научный центр на Каширке

Александр Тиганов сохраняет и развивает лучшие традиции отечественной психиатрии. Возглавляемый им Центр психического здоровья РАМН имеет мировую известность. В нем проводятся широкие клинико-биологические исследования этиологии, патогенеза, психопатологии и клиники таких важных с позиций теоретической медицины и практического здравоохранения заболеваний, как шизофрения, аффективные заболевания, психосоматические расстройства, различные виды слабоумия. Полученные в ходе исследований новые результаты активно внедряются в психиатрическую и общесоматическую практику и позволяют повысить качество жизни пациентов, уровень их социально-трудовой адаптации.

Александром Тигановым и его учениками созданы теоретические основы классификации психических заболеваний, разрабатываются предпосылки создания ее отечественного варианта.

rg.ru

Шизофрения и эндогенная депрессия

Способность поставить под вопрос общепринятые нормы и жить на краю действительности

Определение

Эндогенными психозами принято считать следующие заболевания:

маниакально-депрессивный психоз;

шизофрения.

В то время как маниакально-депрессивный психоз представляет собой относительно гомогенное заболевание с маниакальной симптоматикой, шизофрению подразделяют на следующие формы:

кататония (моторное возбуждение или кататонический ступор);

гебефрения (преобладает непредсказуемое дурашливое поведение);

параноидная шизофрения (с галлюцинациями и бредовыми идеями);

Schizophrenia simplex (затяжное течение; надлом в линии жизни).

Что значит «эндогенный»? Понятие эндогенности не содержит никакой информации о симптоме или этиологии. Интерпретации соответственно тоже различны. Одни считают, что эндогенный — значит идиопатический, т.е. изнутри возникающая болезнь; другие называют эндогенное наследственным. Есть и иные мнения: эти заболевания имеют еще неизвестную соматическую причину. И, наконец, эндогенный воспринимается иногда как криптогенный, т.е. обладающий неизвестной этиологией. Таким образом, слово «эндогенный» всего лишь вспомогательное.

Такие исследователи шизофрении, как Bleuler (1972), Jan-zarik (1959) и Sullwold (1975, неопубликованная рукопись), основывались на следующей формуле: в возникновении и симптоматике психозов следует учитывать три категории:

предрасполагающие факторы;

соматические факторы;

психореактивные факторы.

Спор в настоящее время идет скорее о том, какой вес имеют отдельные факторы. Этот вопрос имеет не только научное значение: от его решения зависит, как будут лечить пациента. При этом возможны три крайних терапевтических подхода:

1. изоляция больного;
2. медикаментозное лечение;
3. психотерапия и социотерапия.

Симптоматика

Маниакально-депрессивный психоз: маниакально-депрессивный психоз, называемый иначе циркулярным, или аффективным, психозом, характеризуется относительно однотипной клинической картиной: при депрессии преобладает тоскливое, подавленное настроение, замедленность движений, заторможенность мышления. Этому могут сопутствовать другие симптомы: дневные колебания настроения, потеря массы тела с отсутствием аппетита, запоры, бессонница, аменорея, снижение либидо, суицидальные идеи и деперсонализация. Наивысшая опасность суицида наблюдается при выходе из депрессии, когда исчезает двигательная заторможенность.

При мании господствует повышенное настроение, общая расторможенность и повышенная активность, ускоренное мышление и речь.

Наконец, встречается смешанное состояние, в котором можно выделить депрессивные и маниакальные элементы, отчасти они могут чередоваться во времени. Типичным признаком маниакально-депрессивного психоза является отсутствие дефекта личности по излечению каждой его фазы.

Шизофрения: шизофрения может иметь различную клиническую картину. Крепелин (1883) считал признаком шизофрении раннее слабоумие. Понятие «шизофрения», что означает расщепленное сознание, было введено Bleuler (1983). Шизофрения считается типичным личностным нарушением. Сферы памяти, интеллекта, а также мышления никогда не нарушаются первично. Психоз приводит, согласно существующим описаниям, к потере контакта с окружающим миром (контакты) и погружению в неестественный психотический мир. Появляются следующие первичные симптомы: эмоциональные расстройства, нарушения мышления и патология личности. Вторичными симптомами считаются кататонические явления (двигательные нарушения), галлюцинации (нарушения восприятия) и бредовые идеи.

Транскультурный аспект и эпидемиология

Так называемые эндогенные психозы относятся к той сфере, в которой духовные отцы психиатрии расходятся во мнении. Психиатрия разделилась на два лагеря: одно направление называется биологической психиатрией, другое — социальной психиатрией. Оба они занимаются проблемой психозов, однако каждое исходит из своих абсолютно несхожих с другим принципов. Такое разделение на фракции поддерживается уже тем, что условия возникновения психозов прояснены так же, как развитие рака или ревматизма.

Это научная сторона дела. То, что касается пациентов в целом, выглядит куда хуже. Душевнобольной человек в связи

со своим аномальным поведением всегда бросается в глаза. Но реакция на это необычное поведение различна в зависимости от исторической и этнологической ситуации. Душевнобольной человек по-разному воспринимался в различных общественных группах. Можно выделить различные модели установок к психозам: обожествление, демонизация, прегрешения; генетическая модель, модель влияния окружающей среды. Таким образом, больной то воспринимается как взятый демоном, духами, дьяволом, то считается избранным и особо одаренным; то больной может бичевать себя за содеянные грехи, то винить своих предков; то он приговорен к своей болезни генетической, т.е. унаследованной, программой, то, согласно последней модели, во всем следует винить исключительно окружающий мир. Вместе с изменением понимания душевных болезней менялось и отношение социального окружения к больным. Для примера: если при модели обожествления больного он был неприкосновенен, то при демонической модели из больного любыми способами пытались выгнать демонов: клизмами, побоями, отвратительными запахами, неблагозвучной музыкой, пытками и истязаниями. В новейшую историю перешло понемногу от каждой из этих моделей. Свирепые методы в прежних психиатрических клиниках свидетельствуют об этом: больных часами держали в горячих или холодных ваннах, в центрифугах. Вероятно, частое применение шоковых методов, начиная с введения инсулина и кардиозола до электрошока, следует рассматривать с этой же точки зрения.

Беспомощность ведет к насилию не только в воспитании, но и в психиатрии. В сравнении с теми временами положение пациентов сегодня намного улучшилось. Существенный вклад в это, несомненно, внесла разработка специализированных лекарственных препаратов. Однако с одной проблемой пациентам еще приходится бороться: их болезнь стоит на последнем месте в шкале престижности и разделяет его с венерическими заболеваниями. В соответствии с этим общественное мнение в отношении психиатрических пациентов обычно выражается негативно. Слова «душевнобольной», «шизофрения» или «дом для душевнобольных», даже «психиатрический» употребляются нередко как ругательства. Порог терпимости к душевнобольным людям, которые ведут себя иначе, чем большинство, потрясающе низок.

В восточных странах эта проблематика представляется несколько иначе. Здесь пациенты, которые живут в тесных связях с большой семьей, как можно дольше остаются в лоне семьи. Это часто препятствует выделению больного члена семьи. Окружающие бывают сильно озабочены болезнью, постоянно приходят с предложениями помощи, подарками и тому подобное. Но это в свою очередь тоже таит в себе опасность, что методы народной психотерапии окажутся менее объективными, а их эмоциональность окажется обременительной, стесняющей и пугающей больного. Так может получиться не потому, что общение оказывает патогенное влияние, а потому, что народная психотерапия менее дифференцирована и не удовлетворяет всех потребностей больного.

Pfeifer (1967) сделал наблюдение, что душевнобольные в различных культурных кругах более похожи, чем здоровые индивидуумы. Транскультурные психиатрические исследования могут отличить, согласно Hinterhuber (1987), существенное и универсальное от краевых феноменов и неважного.

Обзор литературы

Именно больным шизофренией раньше, как, впрочем, и сегодня, приписывали особенные способности. Так, сильно впечатляли патетика, высокий стиль и глубокий смысл их высказываний. Ясперс (1948) наделял их сублимированным пониманием и духовным прозрением.

Вопросы об угрозе развития шизофрении и указывающих на это заболевание симптомах и сигналах были изучены Sullwold (1975). Особенно отчетливо эти исследования указывают на нарушения в процессе мышления и особенности речи говорящего, также часто встречаются жалобы на моторику. Больные не справляются с обыденными заботами, запускают домашнее хозяйство, перестают следить за собой и т.д. Распорядок дня перестраивается, так как привычки оказываются утраченными и все следует продумывать заново. Это начинается незадолго до разгара болезни. Amman (1987) обсуждает феноменологию, генез и лечение шизофрении на базе модели личности динамической психиатрии, которая рассматривает человека в совокупности с его групповой динамикой, социально-энергетическими и структурными аспектами.

Пословицы и народная мудрость

Вести двойную политику; каждому человеку свойственно заблуждаться; как в сумасшедшем доме; у тебя «не все дома»; ты сводишь меня с ума; «Многие не теряют разума, так как у них его нет» (Шопенгауэр)> «Как только открываешь рот, так сразу начинаешь ошибаться» (Гете)’, «Заблуждения человека делают его только любезнее» (Гете).

Притча: «Вылеченный бред»

Аспекты самопомощи: развитие шизофрении с точки зрения позитивной психотерапии

Поскольку мы выше изложили симптомы различных форм психоза, может сложиться впечатление, что мы здесь имеем дело с той же нозологией, что и в терапии или хирургии: боли в правой подвздошной области, тошнота и доскообразный живот относительно четко указывают на аппендицит. Нет, психозы как раз в меньшей степени можно диагностировать однозначно. В психиатрической клинике Бюргера-Принца в Гамбурге в большинстве случаев устанавливают диагноз маниакально-депрессивного психоза, в то время как недалеко от Цюриха, резиденция Блейлера и место рождения самого понятия шизофрения, чаще диагностируют шизофрению.

Само правило, согласно которому сочетание болезни с дефектом личности указывает на шизофрению, а отсутствие дефекта личности — на маниакально-депрессивный психоз, больше не подтверждается специалистами. И на течение шизофрении тоже, как установил Блейлер (1983), можно повлиять. Таким образом, заключение об окончательности диагноза также оказывается недопустимым.

По нашим наблюдениям, очень многое подтверждает преимущество модели влияния особых факторов при развитии шизофрении и так называемых эндогенных депрессий. Это означает, что мы должны учитывать как наследственные факторы, так и соматические условия, и психосоциальную среду в качестве возможных причин заболевания. Правда, последний аспект в психиатрической практике обычно упускают из виду. Это дает нам повод уделить ему особое внимание в психотерапии.

Все клинические варианты, которые протекают с явлениями дереализации, диагностически превращают в Schisophrenia simplex. Провоцирующие ситуации типа профессиональных перегрузок, семейных конфликтов или проблем, связанных с будущим, при этом легко игнорируются. Подобные происшествия расцениваются лишь как разрешающие факторы, благодаря которым текущая по своим законам болезнь у предрасположенной к ней личности становится заметной.

Heinrich (1984) указывал на то, что тяжесть шизофренического заболевания и вместе с тем необходимость содержания больного в стационаре, помимо других факторов, определяется образовательным уровнем пациента и его социальным статусом. Schuettler и соавт. (1979) установили, что одинокие пациенты, в отличие от состоящих в браке, значительно труднее достигают ремиссии. У большого числа обследованных больных с шизофренией в анамнезе присутствовали один или несколько следующих факторов: внебрачное рождение родителей, развод родителей, воспитание в приютах и детских домах, чрезмерная строгость и жесткость в воспитании, алкоголизм и криминальное поведение родителей. Все эти данные указывают на влияние социальных факторов на развитие и степень тяжести заболевания.

На этом основывается и психотерапевтический подход. Разумеется, следует считаться с особыми условиями психоза. Говоря языком позитивной психотерапии, при неврозе затронуты одна или несколько актуальных способностей, при психозе, по-видимому, страдают базовые способности. Процесс психотерапии при психозах ориентируется на представленные результаты. Это означает: не только больной нуждается в психотерапии, но и его семейное, а иногда и служебное окружение.

Стратегия вырастает из трех отправных моментов:

4. Непосредственно страдание преодолевается лекарственными препаратами.
5. Близкие больного подготавливаются к своей особой роли в его судьбе.
6. Лечение проводится в русле подхода позитивной психотерапии.

Так называемая деперсонализация, например, выражается в том, что больной пренебрегает своими собственными интересами: он не умывается (чистоплотность), замыкается в себе (контакты), оставляет вокруг себя невероятный беспорядок (некоторые больные, напротив, стремятся к идеальному порядку), формы обхождения с окружающими становятся своевольными и грубыми (учтивость), он не отвечает за свои обязанности (деятельность/пунктуальность). Эти симптомы чаще всего имеют общественную значимость и становятся критериями того, как социальная группа принимает или отвергает больного.

Позитивную психотерапию можно применять особенно успешно для лечения шизофрении, так как лечение может быть ориентировано на типичные симптомы шизофрении и нацелено на ресоциализацию больного. При этом учитываются наряду с жизненными событиями и ситуативными данными прежде всего такие высказывания, которые воспроизводят установки пациента и его окружения к актуальным способностям и сферам жизни. Собираются не просто чистые факты и даты, а еще и установки как носители концепций пациента и его близких. Таким образом, могут быть учтены как факторы, отвечавшие за возникновение симптоматики, так и в известной мере провоцирующие условия окружающей среды. В то время как психиатрические методы в соответствии с моделями шизофрении систематически разбирают картины симптомов, мы систематически рассматриваем актуальные способности и сферы способностей к любви и познанию. Тем самым мы завоевываем понимание пациента, которое в некотором отношении отличается от психиатрического подхода, что раскрывает перед нами новые терапевтические возможности. Есть существенная разница в том, говорю ли я о нелепом поведении или вместо этого дифференцирую, какое поведение является нелепым и какие концепции оправдывают такое поведение больного.

Лекарственные препараты следует назначать в соответствии с картиной болезни. При депрессиях оправдано назначение прежде всего антидепрессивных препаратов. Применение седативных и транквилизаторов, наоборот, представляется сомнительным, так как тревога и страхи могут заостриться, от чего возрастает опасность суицида. Таким образом, при неуверенности всегда следует назначать антидепрессанты. Прежде всего необходимо учитывать тот момент времени, когда медикаменты отменяются. В случае преждевременной отмены могут возникнуть серьезные осложнения. Пациент в такой ситуации может совершить суицидальную попытку.

При шизофрении прежде всего, следует назначать нейролептики. Применение медикаментозной терапии может уменьшить страдания больных. Чего не могут сделать лекарства, так это изменить внутренние условия конфликтов и внешний, межличностный конфликтный очаг.

В моих транскультурных исследованиях я обнаружил у больных шизофренией значительно большую чувствительность по отношению к конфликтам, в то время как члены их семей при этом часто оставались к ним равнодушными. При параноической форме: акцентирование фантазии и традиции (например, в форме бреда справедливости, религиозного бреда, бреда верности, бреда учтивости и пр.). При гебефренических формах: способность избегать требования деятельности (актуальные способности), ставить их под сомнение. При кататонии: склонность двигательно ограничивать себя или, наоборот, впадать в некоординируемое возбуждение. Эти наблюдения еще можно пересмотреть: каково содержание бреда? Какие актуальные способности еще относительно стабильны (дифференциально-аналитический опросник — ДАО; Peseschkian, 1977)? Какие сферы затрагивает симптоматика? Прежде чем выносить больному приговор об «эндогенности» или «врожденности», нужно выяснить, что же до этого с ним произошло. Следует подключать к этому семью и социальную среду в качестве терапевтов.

Терапевтический аспект: пятиступенчатый процесс позитивной психотерапии при шизофрении и эндогенной депрессии

Описание случая: «Аффективный психоз»?

«У меня сильная депрессия и страхи. В течение трех лет я нахожусь на лекарственном лечении, 6 нед. провела в психиатрической клинике. Сильно страдает моя способность концентрироваться. У меня плохое взаимопонимание с моим другом. Он делает такие вещи, которые сводят меня с ума, он делает такие вещи, о каких не прочтешь ни в одном романе. (Вопрос терапевта: «Что Вы имеете в виду?») Можете Вы себе представить, вместо того чтобы выдавливать зубную пасту снизу из тюбика, он давит в середине. свое бритвенное лезвие он оставляет в том же виде, как когда он им попользовался, а я должна его за ним мыть. Если он сходит в туалет, то обязательно оставит после себя капли мочи на унитазе. Если у него понос, и не все смывается водой, он так это и оставит. Щетку для унитаза он вообще не использует. Меня воротит от этого, меня это убивает! Я думаю об этом каждый раз, когда вижу его. И что просто безумно: чтобы туалет был чистым, он не заботится. Но ему недостаточно, чтобы раковина была просто чистой, ему нужно, чтобы она была сухой и блестящей. Я иногда думаю, почему я должна это делать, ну сделай же сам! Но каждый раз, когда я вижу это безобразное лезвие или грязный туалет, мне становится не по себе, и, в конце концов, я все это мою!» (медсестра 32 лет, имеет дочь от первого брака, клинический диагноз: аффективный психоз).

Все эти высказывания указывают на сенсибилизированные сферы и свидетельствуют о том, что один или несколько социальных партнеров постоянно раздражают эти сферы в форме микротравм. Для многих больных в противоположность их партнерам факторы, вызывающие конфликты, уже не являются просто мелочами.

Актуальные способности могут стать содержанием фантазий. Так, представления о вере, сексуальности или трудолюбии/успехе могут прогрессивно заполнять все интуитивное мышление человека. Это превращает своеобразные предположения в бредовые идеи, в которых переживаются и конструируются фантастические взаимосвязи, которые, как правило, относятся к определенным сферам и актуальным способностям. С этой точки зрения можно рассматривать также классические картины бредовых идей:

Бред ревности: фантазии в сфере сексуальности, верности, доверия и сфере ощущений.

Бред величия: фантазии в связи с религией, деятельностью/успехом, престижем, бережливостью, общением и в сфере разума.

Бред преследования: фантазии, справедливость, послушание (уклонение и подчинение в отношении мнимых всемогущих авторитетов) и сфера разума.

Своеволие содержания бредовых представлений затрудняет наше понимание больного с бредом, а также того, что он думает. Вследствие этого углубляется социальная изоляция больного и его внутреннего мира. Поэтому еще важнее становится для терапевтического процесса идентификация с чужими переживаниями и образом мыслей пациента. Поскольку полная идентификация представляется затруднительной и несколько опасной для терапевта, то наиболее подходящей можно считать частичную идентификацию (Peseschkian, 1977а).

Пациентка очень интенсивно среагировала на притчу «Вылеченный бред». Для нее оказалось несложным идентифицироваться с героем этой притчи:

Эта история очень импонирует мне, хотя я даже не знаю точно, почему. Я теперь пытаюсь понять: это корова, готовая принести себя в жертву, чтобы прокормить людей? Или это стремление к смерти? Или и то, и другое? — Когда я мысленно возвращаюсь к тому моменту, когда я впервые прочитала притчу, то тогда мне больше всего понравились мудрость и отвага Авиценны, его необычный способ решения проблемы. Да, это меня очень впечатлило.

При переносе всего этого на себя у меня снова всплывают воспоминания о тех сказках, которые я больше всего любила в детстве, например «Девушка, которая спасла принца». Теперь я спрашиваю себя, хочу я быть спасателем или спасенной? Здесь мне вспоминается один мой сон, который приснился мне около года назад и по сей день очень четко стоит перед моими глазами: я все преодолела без волнения — закрытая могила — моя дочь Улла довольно улыбается, полулежа в кресле, окруженная игрушками — фигура из картона, о которой голос сказал мне, что это воплощение моих мыслей о самоубийстве:

— я должна войти в холодную воду, но когда я уже там, я осознаю, что вода приятно теплая. По этой воде вброд (она достигала моих колен) я иду к большим воротам, за которыми, я знаю, лучшая жизнь. Ворота открылись внутрь — против течения воды, что меня очень удивило. Теперь я вижу, что за воротами находятся зеленый луг, деревья, голубое небо и солнце. Но перед этими воротами стоит человек. Он стоит совершенно тихо и спокойно, протягивая ко мне руки. Тут я замечаю, что у него нет правой руки. Я замечаю, что он этим жестом что-то хочет мне сказать, и поэтому я не могу идти дальше в ворота. Я раздумываю над тем, почему у него нет правой руки и какое значение это может иметь. На этом я просыпаюсь.

Потом я прочитала у Перлза в книге о гештальт-терапии: «Правая рука это обычно мужская часть человека, а левая — его женская часть. Правая сторона — это агрессивная, активная и выдающаяся часть, а левая — восприимчивая, чувствительная, открытая часть».

Следовательно, у меня не хватает мужества, чтобы вырваться! Поэтому я поражаюсь мудрости и мужеству Авиценны, потому что я хотела бы так же, как он, или мне бы хотелось, чтобы пришел такой Авиценна и помог мне, вылечил меня, как в той притче о вылеченном бреде?

Я хочу иметь свою правую руку, чтобы суметь пойти дальше. Но как заставить подобное вырасти? Здесь я не вижу просвета!

Были проанализированы актуальные способности аккуратность, контакты, а также единство. Лечение было проведено в форме 15 сеансов партнерской терапии.

ДАО и в других случаях облегчает понимание сильно дифференцированной самооценки, что, казалось бы, невозможно при бредовых расстройствах. Вот один хороший пример (Peseschkian, 1979): речь шла о 51-летней пациентке, чье заболевание характеризовалось специалистами сначала как параноидно-галлюцинаторный психоз, затем как хроническое бредовое заболевание. У нее ведущей темой была справедливость, которая основывалась на множестве пережитых ситуаций справедливости и несправедливости. Казалось, будто у нее срабатывала какая-то особая «программа справедливости», которая время от времени приводила ее к потере контроля над реальностью. В описанном выше случае болезни медсестры 32 лет, как и в большинстве случаев шизофрении, можно выделить три терапевтические возможности, взаимосвязанные, как звенья одной цепи:

1) Учитывать позитивные способности: в терапевтический процесс вовлекаются конфликтные актуальные способности и корреспондирующие с ними стабильные способности. При этом речь идет о том, что пациент, с одной стороны, на базе способностей, которыми он обладает, достигает известной стабильности, с другой — он в процессе тренинга прорабатывает негативную симптоматику других актуальных способностей. У пациентки с аффективным психозом мы обсуждали в русле позитивной психотерапии аккуратность и там, где она вела себя в соответствии с реальностью, не скупились на похвалу и признание. Целью было восстановить утраченную уверенность в себе и достичь той выносливости, которая позволила бы выдержать хотя бы последующий поведенческий тренинг. В таком же ключе были проработаны и другие актуальные способности.

2) Бережно относиться к пациенту: именно больные с шизофренией, чей мир переживаний кажется таким лабильным и опасным, лучше отвечают на те терапевтические методы, которые не являются прямолинейными, а позволяют щадить пациента. Такими медиаторами в позитивной психотерапии являются концепции и контрконцепции, мифы и притчи. При этом срабатывает способность, которая обычно очень сильно развита у больного с шизофренией,— это фантазия и воображение. Пациента, который и без того уже ограниченно контролирует свою реальность, не заставляют при этом преждевременно контролировать ее, но он может внутри сферы фантазии попробовать решить свои конфликты.

3) Семья как терапевт: для возникновения шизофрении и ее течения большую роль играет реакция окружающих на больного. Отношение к выздоровлению или улучшению или реабилитации также тесно связано с реакцией окружения на больного и его симптоматику. Schuetter и соавт. (1979) установили, что минимальные улучшения обнаруживались в группе тех больных с шизофренией, близкие которых были готовы помочь, но относились к заболеванию необъективно. В этой группе были, прежде всего, чрезмерно заботливые родители и супруги. Самый лучший результат наблюдался в группе с отзывчиво-объективным поведением близких. Поразительно, что отвержение больных оказалось менее вредным, чем отзывчиво-необъективное отношение к ним. Позитивная психотерапия считает близких людей существенными носителями терапии. Именно там, где непосредственного терапевтического влияния на больного не оказывается, может быть, как нельзя лучше выполнена терапевтическая задача. Этот метод необходим хотя бы потому, что пациент с шизофренией нуждается в длительном объективном внимании. У терапевта он бывает 1 — 2 раза в неделю, а его близкие проводят рядом с ним ежедневно от 8 до 24 часов. Уже в связи со значительными временными возможностями и более частыми контактами они могут намного интенсивнее влиять терапевтически или патогенно. Именно терапевтические мощности следует использовать при лечении пациента с шизофренией. С близкими больного в процессе пятиэтапного плана лечения проводится:

7. обучение дистанцированию от конфликтных форм общенияс пациентом;
8. прорабатываются разногласия (прежде всего, анализируется относительность ценностей и неповторимость);
9. проводится селективная поддержка в отношении отдельных актуальных способностей и поведенческих программ в связи с этим;
10. вербальное общение с больным, например, попытка при помощи обсуждения в семье найти решения конфликтов и в рамках расширения системы целей, облегчая самореализацию пациента, не становясь, однако, у него на пути.

Прежде всего, из моих наблюдений следует, что близкие больного очень сенсибилизированы к разногласиям, которые связаны с взаимодействиями с больным на стадиях привязанности, дифференциации и отделения. Особенно часто мы сталкиваемся с ситуациями, когда изоляция пациента осложняется большой привязанностью близкого человека к нему или когда больной, испытывавший прежде зависимость от близких и привязанность к ним, вдруг отвергается ими или чувствует себя отверженным. Как правило, в жизни таких пациентов практически не происходило дифференциации. Чтобы было возможно в принципе нормальное взаимодействие, при котором, как в случае привязанности, так и обособления, не возникало чувства вины, полезно указать близким на лежащие в основе разногласия. В процессе моей психиатрической и психотерапевтической деятельности я смог установить, что пребывание в психиатрической больнице обычно имеет преходящий эффект, причем пациенты после выписки менее восприимчивы к психотерапии, чем до госпитализации. Возможно, при помещении больного в стационар наступает кризис доверия, так как предпринимаемые меры в большинстве случаев сводятся лишь к медикаментозному лечению и изоляции больного. При этом срабатывает легко обнаруживаемый эффект госпитализации. Возможно, существовавшие еще более или менее стабильные сферы рассыпаются в прах и поглощаются негативным болезненным сознанием, что часто характеризуется поразительной безнадежностью. Если говорить о мало-мальски обнадеживающих результатах, следует, прежде всего, спросить: что же происходит с больным? И в этом случае речь меньше всего идет о дилемме между злым роком и известной долей халатности. Многократно беседуя с коллегами, я постоянно получаю подтверждение их неудовлетворенности психиатрическими методами лечения шизофрении, которые больше похожи на отказ от помощи больному. Вероятно, проблема заключается все же в предлагаемой больному модели болезни и видении человека вообще, причем даже в этом главенствует общественная норма бережливости, которая скорее позволит смириться с расходами вследствие постоянных рецидивов заболевания, нежели с попытками при помощи интенсивного разнонаправленного процесса достигнуть постепенной реабилитации больного.

Психиатрические больницы следует преобразовать в консультации, терапевтические центры и дневные стационары, где и сами пациенты и их родственники будут обучаться своим терапевтическим функциям и настраиваться на совместную работу.

www.psyworld.ru