История болезни
Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром

4.Профессия, место работы.

5.Место постоянного жительства:

6. ДЗ при поступлении:

Не предъявляет. Поступил по настоянию матери.

Anamnesis vitae:

Состав семьи не полный. В семье двое детей. Мать работает уборщицей. Отец оставил семью 10 лет назад. Возраст матери в момент рождения больного 35 лет. Отношения в семье «холодные».

Наследственность отягощена алкоголизмом бабушки по линии отца.

Родился вторым из двух детей. Беременность матери протекала с гестозом 2 – ой половины. Предыдущие роды протекали без патологии. Здоровье первого ребёнка можно охарактеризовать как хорошее.

Роды в срок. Родился доношенным ребёнком. Родоразрешение естественным путём, без применения пособий. Вес 3500 г рост 52 см.

Вскармливание искусственное, внешность ребёнка обыкновенная, в раннем детстве болел простой диспепсией, которая при нормализации питания педиатром быстро прошла. Раннее физическое и психическое развитие с некоторым отставанием от сверстников: самостоятельно сидеть начал в 1 год, ходить начал в 1 год 3 мес., первые слова в 1 год и 2 мес., фразовая речь к 3 годам. Навыки опрятности, приёма пищи усваивал с трудом. В раннем детстве играть любил, но в одиночестве.

Дома был послушным ребёнком. В детском коллективе не имел друзей, больше любил одиночество и самостоятельные игры. Воспитывался в условиях гипоопеки. В дошкольные годы страдал энурезом. По характеру рос замкнутым, эмоционально холодным ребёнком, трудно устанавливал контакты.

В школу пошёл в 7 лет. Учился слабо, без интереса. Из класса в класс переводился автоматически. В школе в общественной работе не участвовал, с учителями общался грубо, с близкими холодно и безразлично. Мать рассказывает только то что ей известно от учителей и одноклассников, сам он никогда ничем не делился. Окончил 8 классов общеобразовательной школы. В настоящее время нигде не учится и не работает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные: частный 3-х комнатный дом, где жили мать, бабушка и старший брат.

В детстве часто болел простудными заболеваниями. Из детских инфекций отмечает ветряную оспу. Черепно – мозговые травмы, туберкулёз, вирусный гепатит, вен. заболевания отрицает.

Страдает наркоманией с 1996 года, курит.

В январе 1998 года застрял в лифте и пробыл там 8 часов, очень испугался, кричал, затем был избит и доставлен к родственникам. Стал замкнутым, испытывал страхи, особенно ночью, куда-то стремился, как будто бы кто-то звал. Появился страх перед людьми и новой обстановкой, боялся выйти на улицу, ему казалось, что все на него смотрят, и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Был погружён в себя, монотонен, сам с собой разговаривал. Подолгу сидел в своей комнате и не с кем не хотел разговаривать, отказывался от еды. Иногда, по словам матери, сидел один и как будто к чему-то прислушивался. Когда общался с матерью, то она не всегда его понимала, так как он постоянно перескакивал с одной мысли на другую, говорил путано и не понятно. Мать связывает появление всех этих симптомов не только с тем, что он застрял в лифте и его избили, но и с приёмом наркотиков, которые принимает с 1996 года, вводит внутривенно, какие она не знает. Позже признался матери, что слышит голоса комментирующего характера, которые говорят ему «какой ногой ему лучше наступить, что сейчас лучше сделать или сказать и т.д.». Матери то говорил, что безгранично её любит и, что спасёт её, она сама не поняла от чего, то ненавидел её, презирал. Когда узнал, что направляется в больницу, то стал говорить, что «врачи это белые ангелы и что они хорошие; ещё что внутри него живут две змеи одна добро, другая зло». Настоящая госпитализация связана с настояниями матери, которая опасается за состояние сына, и за себя, так как он то ни с кем не общается, то может угрожать матери, то наоборот стремится её защитить и выразить свою любовь к ней.

Органы дыхания, сердечно-сосудистая система, пищеварительная система, мочеполовые органы, эндокринная система, нервная система без патологии. Со слов матери больной соматическими заболеваниями не страдает, жалоб не предъявляет.

Состояние больного при поступлении в больницу.

Ориентировка сохранена. Контакту доступен формально. Суетлив, непоседлив, дурашлив. Жалоб не предъявляет. Высказывает бредовые идеи преследования, а именно отношения. Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего характера, висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи». Агрессивных, суицидальных тенденций не обнаруживает. Мышление резонёрское, аморфное, с элементами разорванности. Эмоционально туп, амбивалентен. Критики к своему состоянию нет.

Течение заболевания до момента осмотра. Лечение.

Контакту трудно доступен. Отмечаются трудности адаптации в отделении. Время проводит в пределах палаты, суетлив, неусидчив, постоянно конфликтует с мед. персоналом, другими больными. В процессе лечения поведение стало более адекватным, в меньшей степени выражена импульсивность. Режиму отделения подчиняется формально. Суицидальные мысли отрицает.

Получал следующее лечение:

ü Раствор галоперидола 0,5% — 1 мл в/м х 2 раза в день

ü Трифтазин 0,005 по 1 таблетке х 3 раза в день

ü Азалептин по 1 таблетке на ночь

ü Циклодол по 1 таблетке х 3 раза в день

Речевому контакту доступен формально. Держится спокойно несколько развязано. Общителен. Во время беседы постоянно меняет позу, суетлив, беспокоен. Выражение лица взволнованное. Во время речи выразительная жестикуляция. Темп речи быстрый, в виде монолога. Запас слов небольшой. Культура речи низкая. На вопросы почти всегда отвечает не по существу.

Ориентирован в месте, времени, собственной личности полностью. Критика к своему состоянию отсутствует. Сознание ясное.

Испытывает слуховые псевдогаллюцинации комментирующего и императивного характера «мужские голоса в голове рассказывают о том, что со мной происходит, что мне делать», а также висцеральные галлюцинации — ощущает присутствие в теле чего — то постороннего «у меня в животе живут две змеи одна добро другая зло». Так же утверждает, что у него две души «одна прямая, другая обратная, для того, что бы разговаривать». Голосам всегда подчиняется, не может их осушаться. Говорит, что голоса и две, живущие в нём змеи ему мешают жить, он хотел бы от них избавиться.

События прошлого воспроизводит точно. Помнит свою дату рождения; матери, брата помнит числа и месяца дней рождения, а года нет. Новую информацию воспринимает правильно, но способность удерживать эту новую информацию снижена, а воспроизводит полученную информацию с пробелами, то что помнит вспоминает с трудом и неточно. При назывании 7 цифр, сразу повторил их правильно, а через 1 минуту, не мог вспомнить 1 цифру. Врача своего помнит, а курирующих его студентов, уже на следующий день не помнит. Из чего можно сделать вывод, что у больного гипоамнезия. Симптомов «уже виденного», «никогда не виденного» не наблюдалось.

Внимание неустойчивое, легко рассеиваемое, повышенная отвлекаемость, быстро истощается, объём сужен, наблюдается уменьшение глубины внимания, имеется нарушение направленности внимания.

При предъявлении 4-х картинок (с тремя предметами относящимися к шитью и ручкой) для выделения лишней выбрал 2 предмета для шитья и ручку, а лишней оказалась швейная машинка. Объяснил так, что те три предмета можно сложить в карман, а машинку нет. Эмоции прямо влияют на суждения. При положительных эмоциях суждения имеют оптимистичный характер, благожелательные, а при отрицательных наоборот. Мышление разноплановое, аморфное, паралогичное, по темпу ускоренное, с элементами разорванности, резонёрства. Охвачен бредовыми идеями отношения, кажется, что все на него смотрят, обращают на него внимание и что-то плохое про него думают, смеются над ним. Говорит о своих болезненных переживаниях активно.

Фон настроения снижен. Эмоционально уплощён, холоден, но имеет склонность к вспышкам аффектам высокой степени, возникновение их непредсказуемое, направлены в основном на мать. Потом объяснить своё поведение не может, а напротив показывает свою безграничную любовь к матери. Нередко бывает депрессия, необъяснимая тревога, апатия, слабодушие. Амбивалентен, проявляет неадекватные эмоции, иногда появляется страх перед чужими людьми, боится выйти на улицу.

Нерешительный, не энергичный, нет уверенности в себе, уступчивый, легко внушаемый. Совершает навязчивые действия, всё время поправляет волосы. Пассивный негативизм.

Интеллект не высокий, соответствует полученному образованию.

Двигательно расторможен, до суетливости. В отделении назойлив, навязчив, к мед. персоналу и больным. Режиму подчиняется формально, тяготится пребыванием в стационаре. Требует к себе особого внимания. Психически больным себя не считает. Лекарство принимает.

Критики к своему состоянию нет.

Очаговой неврологической симптоматики не выявлено. Расстройств координации движений, речи, почерка нет. Вегетативная нервная система без патологии.

Невысокого роста, гипостенического телосложения. Кожа и видимые слизистые чистые. Патологии со стороны дыхательной и сердечно — сосудистой систем не наблюдается. Физиологические отправления в норме. Аппетит достаточный.

Результаты лабораторных и

1. Лабораторно-клинические исследования.

17.01.99. первично или вторично бак исследование – слизь из зева и носа на дифтерийную палочку – не обнаружено

Эр=4,2х10 12 г/л, Нв = 118г/л, ЦП = 0,9, Лейкоциты = 5,2х10 9

Э=0%, П=1%, С=57%, Лимф=36%, М=6%

18.01.99. Исследование на я/г – не обнаружено

18.01.99. HbsAg – не обнаружен

18.01.99. Глюкоза крови – 4,7 ммоль/л

19.01.99. Общий биллирубин – 6,6 мг%

19.01.99. Реакция Таката – Ара – 13 ед

· цвет светло жёлтый

· удельный вес 1020

1. Эпителиальные клетки

2. Лейкоциты 2-3-3

3. Эритроциты 0-1-0

1. Лейкоциты 1-1-0

2. Эритроциты 0-0-1

II. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В ходе исследования выявлено нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление малопродуктивное, аморфное. Внимание неустойчивое. Мнестические процессы снижены в отношение произвольной памяти, памяти на текущие процессы. Тест Люшера выявляет слабость волевых побуждений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: нарушение операционной стороны мышления в виде снижения уровня обобщения. Мышление аморфное, расплывчатое. Слабость волевых побуждений, эмоционально оскуднён.

Диагноз и его обоснование

Шизофрения параноидная, непрерывнотекущая, умереннопрогредиентная. Галлюцинаторно-параноидный синдром. Формирование эмоционального дефекта.

Лечение данного заболевания

1. Строгий надзор.

2. Нейролептики– одна из главных групп современных психотропных препаратов, основной механизм действия которых связан с постсинаптической блокадой дофаминовых рецепторов второго типа – D₂в ЦНС.

Нейролептики оказывают многогранное действие на организм. Одна из их основных фармакологических особенностей — своеобразное успокаивающее действие, сопровождающееся уменьшением реакций на внешние стимулы, ослаблением психомоторного возбуждения и аффективной напряженности, подавлением чувства страха, ослаблением агрессивности. От седативных средств нейролептики существенно отличаются наличием антипсихотической активности, способностью подавлять бред, галлюцинации, автоматизм и другие психопатологические синдромы и оказывать лечебный эффект у больных шизофренией и другими психическими заболеваниями.

Фармакологические свойства нейролептиков:

ü купирование психомоторного возбуждения

ü психомоторное седативное действие (подавление эмоций, двигательная заторможенность)

ü антипсихотическое действие (устранение бреда, галлюцинаций, фобий)

ü потенцирование действия наркотических, снотворных, анальгезирующих веществ

ü противорвотное, противотошнотное, противоикотное действия

ü снижение тонуса скелетной мускулатуры

ü гипотермическое действие

ü способность вызывать каталептогенные расстройства (паркинсонизм)

Поскольку по механизму терапевтического действия все антипсихотические средства в принципе одинаковы, выбор лекарственного препарата основывается на особенностях его токсических эффектов. Нейролептики оказывают влияние и на другие рецепторы. Многие побочные эффекты этих препаратов можно предвидеть заранее, зная характер их взаимодействия с a₁– адренергическими, мускариновыми и гистаминовыми (Н₁) рецепторами. Блокада Н₁– рецепторовсопровождается увеличением массы тела, седацией и, возможно, гипотензией. Антимускариновые (антихолинергические) эффекты проявляются сухостью во рту, нечёткостью зрения, задержкой мочеиспускания, запорами, тахикардией, а у особо восприимчивых пациентов – когнитивными расстройствами и делирием. Блокада a₁– рецепторовможет привести к ортостатическим расстройствам. Блокада дофаминовых рецепторовсвязана с развитием экстрапирамидных синдромов и, возможно, поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома.

Основными представителями этой группы являются:

Ø производные фенотиазина – аминазин, трифтазин, этаперазин, тизерцин, сонапакс

Ø производные тиоксантена – хлорпротиксен, тиотиксен

Ø производные бутирофенона – галоперидол, дроперидол, трифлуперидол

Ø производные дифенил бутилпиперидина – пимозид, флуспирилен

Ø производные индола – резерпин, карбидин, раунатин

Ø производные дибензоксазепины – локсапин

Ø прочие – клозапин (азалептин, лепонекс), сульпирид (эглонил)

Þ Rp . : Sol. Haloperidoli 05% — 1,0

S. По 1 мл 2 раза в день в/м.

Þ Rp . : Dragee Aminazini 0.05 N 30

D.S. Принимать внутрь по 2 драже на ночь, после еды.

Þ Rp . : Tab . Triftazini 0.005 N 50

Клозапин – нейролептик, оказывает выраженное антипсихотическое и седативное действие. Не вызывает экстрапирамидных нарушений; в связи с этим клозапин относят к группе так называемых «атипичных» нейролептиков. Не влияет на содержание пролактина в крови. Оказывает периферическое и центральное холинергическое действие; обладает a — адреноблокирующим действием.

Rp . : Tab . Azaleptini 0.025 N 50

D.S. Принимать внутрь по 2 таблетке на ночь.

2. Противопаркинсонические холинолитические препараты – циклодол, ридинол, мебедрол, амедин, тропацин

Циклодол – оказывает центральное и периферическое холинолитическое действие. Применяют при экстрапирамидных нарушениях, вызванных нейролептическими препаратами.

Rp . : Tab . Cyclodoli 0.002 № 50

D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

3. Инсулиношоковая терапия – по схеме ежедневно, начиная с 4 ЕД инсулина для инъекций в/м, по нарастающей, прибавляя по 4 ЕД до появления сопора или комы. При появлении сопора дозу инсулина в течение 2 дней не повышают, на 3 день дозу увеличивают на 4 ЕД и продолжают лечение до появления комы. Продолжительность первой комы составляет 5 – 10 минут, после чего кому необходимо купировать. В дальнейшем продолжительность комы увеличивают до 30 – 40 минут. Купируют кому внутривенным введением 20 – 40 мл 40% раствора глюкозы. После выхода из комы больной получает чай со 150 – 200 г сахара и завтрак.

4. Электросудорожная терапия – ускоряет реакцию на антипсихотические препараты. Курс – 5 сеансов по 160 Вт.

Больной для службы в армии не годен. Трудоспособность ограничена.

Ориентирован во всех видах. Контакту доступен. В кабинет к врачу вошёл самостоятельно. Внешне неряшлив. В отделении адаптировался. Время проводит в основном в пределах палаты. Интеллект невысокий, соответствует возрасту и полученному образованию. На фоне эмоциональной холодности появляются аффективные реакции, проявляющиеся плачем, неадекватным смехом, гневом, напряжённостью. Критики к состоянию нет. Назначенное лечение получает. Физиологические отправления в норме.

Значительных положительных изменений в психическом состоянии нет. Лечение несколько изменено: аминазин заменён на азалептин. Режиму отделения подчиняется формально. Участвует в трудовых процессах отделения. Однако деятельность эта непродуктивна. Назойлив, в течение дня неоднократно обращается с вопросами к медперсоналу. Мышление аморфное, расплывчатое, паралогичное. Без суицидальных тенденций. Сон, аппетит достаточны.

В психическом статусе наметилась незначительная положительная динамика. Поведение больного стало более упорядоченное. Однако остаётся неусидчивым, многоречивым. Режим отделения соблюдает формально. Общается с другими больными, смотрит телепередачи. Эмоционально монотонен. Скучает по дому, матери, называя её тем не менее «старая ведьма». Просит о выписке. Появились элементы критики к своим прошлым болезненным переживаниям. Наличие обманов восприятия в настоящий момент отрицает. Физиологические отправления в норме.

1. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е.

Москва «Медицина» 1995 год

2. Harold I. Kaplan, MD Benjamin J. Sadock, MD

Москва ГЭОТАР МЕДИЦИНА 1998 год

3. Морозов Г.В., Шумский Н.Г.

Введение в клиническую психиатрию

Медицинская книга НГМА 1998 год

Современная клиническая психиатрия

Экспертное бюро 1997 год

5. Под редакцией Шейдера Р.

Москва Практика 1998 год

Москва «Медицина» Тоо «Техлит» 1997 год

Клиническая и медицинская психология

Москва«МЕДпресс» 1998 год

Лекарственные препараты в России: Справочник

ЗАО М.: АстраФармСервис 1998 год

Москва Советская Энциклопедия 1978 год

Москва «Медицина» 1991 год

Руководство по медицине

Москва «МИР» 1997 год

Москва «Медицина» 1978 год

13. проф. Гладкова К. И. , доц. Набиркин Г. А.

studentmedic.ru

История болезни. Диагноз направившего учреждения: Параноидная шизофрения. Непрерывный тип течения. Параноидный синдром. Хронический алкоголизм , страница 6

· нарушение мышления (утрата способности к обобщению и сравнению

Психические автоматизмы – «вложенные», «не свои» мысли, нередко императивного характера («покончить с собой»).

Бред воздействия – больная ощущала на себе воздействие демонов (воздействуют на ее мысли, говорят, что незачем жить, заставляют пить).

Слуховые вербальные псевдогаллюцинации (голоса демонов «внутри головы», воздействующие на ее мысли и действия). Вышеперечисленные симптомы можно объединить в синдром Кандинского-Клерамбо (псевдогаллюцинации, автоматизмы, бред отношения).

Параноидная шизофрения непрерывно-прогредиентное течение, средняя активность, синдром Кандинского-Клерамбо.

Диагноз параноидной шизофрении ставится на основании:

1 Анамнеза (2 госпитализация по поводу психического заболевания- шизофрении).

2 Наличия синдрома Кандинского-Клерамбо, характерного для этой формы шизофрении.

3 Негативных симптомов (апатическая депрессия и гипобулия).

4 Изменением черт личности: снижение умственной и физической работоспособности.

Непрерывно-прогредиентное течение доказывается:

1 Отсутствием полных ремиссий.

2 Наступление их только после медикаментозного лечения.

3 Постепенное прогрессирование болезни (новые компоненты бредовых и галлюцинаторных расстройств).

Средняя степень активности подтверждается наличием синдрома Кандинского-Клерамбо, не характерного для вялотекущей и злокачественной форм шизофрении. Синдром Кандинского-Клерамбо выделен на основании наличия у больной псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и отношения, а также психических автоматизмов.

Данное заболевание необходимо дифференцировать с:

1 Реактивным психозом, так как в анамнезе имеется указание на существование психотравмирующей ситуации в семье (смерть матери от эпилептического припадка).

При реактивном психозе, как и при шизофрении, наблюдаются бред и галлюцинации. Но психогениям свойственна яркость, образность, конкретность переживаний, причем содержание бреда и галлюцинаций непосредственно отражает патогенную ситуацию, чего не отмечается у больной: её галлюцинаторно-бредовые переживания никак не связаны с психотравмирующими обстоятельствами.

Галлюцинации и бред при реактивных психозах порождают сильные аффекты страха, тревоги, что отражается на поведении больных. Больная же не демонстрирует таких ярких эмоциональных проявлений, наоборот, её эмоциональная активность снижена, отмечается негативная симптоматика. Следовательно, клиника психического расстройства у больного имеет больше сходства с клиникой шизофрении, чем с клиникой реактивных психозов.

2 Шубообразным течением шизофрении, которое характеризуется приступообразным течением с периодами ремиссии (сопровождаются полным или частичным выздоровлением). У больной нет ремиссий, есть лишь частичное улучшение состояния на фоне проводимого лечения, затем симптоматика появляется вновь, более выражена, присоединяются новые аспекты (новые компоненты бредовых и галлюцинаторных расстройств).

3 Злокачественной юношеской шизофренией для которой не характерно наличие синдрома Кандинского-Клерамбо: псевдогаллюцинаций, бреда воздействия и отношения, а также психических автоматизмов.

Больной рекомендовано: наблюдение у психиатра.

Rp: Haloperidoli 5mg

D.t.d.N.20 in lagenis

S. 2 мг препарата на 1 мл физ. р-ра. Вводить внутривенно утром 10мг, вечером 10 мг.

На данном этапе лечения больная получает 20 мг в сутки, при начале лечения суточная доза была 10 мг.

Галоперидол – нейролептик, производное бутирофенона. Антипсихотическое действие его связано с блокадой ДОФАминовых рецепторов (Д₂), адренорецепторов и рецепторов к серотонину. Место основного действия — мезолимбическая система и восходящая ретикулярная формация. Восстанавливает баланс нейромедиаторов между различными отделами промежуточного мозга. В результате этого замедляются психические процессы, понижается двигательная активность, купируются бред, галюцинации, подавляется мотивация к деятельности и волевая сфера. Снижается тонус скелетной мускулатуры за счет угнетающего дейтсвия на нисходящие отделы ретикулярной формации, которая облегчающе действует на альфа мотонейроны спинного мозга. Снижает температуру тела за счет угнетения центра терморегуляции, при этом снижается основной обмен, двигательная активность. Противорвотное действие осуществляется блокировкой дофаминовых рецепторов в пусковой (триггерной) зоне рвотного центра. Гипотензивное действие опосредовано блокадой a₁ рецепторов, снижения тонуса сосудодвигательного отдела.

vunivere.ru

Шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром

Псих ГОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Росздрава.docx

1. Баклановская Лина Михайловна
2. 19.12.1958
3. Белинского, 188 – 4
4. Разведена
5. Не работает
6. Инвалид II группы
7. Дата поступления 13.12.2010 вр. 1030экстренно. По направлению участкового психиатра
8. DS: шизофрения, галлюцинаторно – параноидный синдром.
9. Госпитализация по данному заболеванию 54 по счету.

При поступлении: на «голоса», страх, тревогу.

На момент курации: на «голоса», страх, тревогу, «преследование со стороны мафии».

Родилась вторым ребенком в семье рабочих. Перенесла ряд детских заболеваний. ДДУ не посещала, воспитывалась дома. В школу пошла с 8ми лет. Училась не ровно. С трудом давалась математика. Закончила 10 классов + курсы машинописи и стенографии. В течении жизни работала в УНЦ, в институте Унипромедь, санитаркой в ОММ. Была замужем, имеет 2х сыновей. В настоящее время в разводе. Проживает с младшим сыном. Старший сын страдает психическими заболеваниями. Наследственность отягощена – сестра по линии отца страдает психическими заболеванием

Туберкулез, венерические заболевания, ВИЧ, переливания крови отрицает .

Аллергоанамнез спокоен. Из операций отмечает: Тонзилэктомию в 1968 г.

Привычные интоксикации: Курит с 38 лет по 2 – 4 сигареты в день.

Алкоголь, в периодах ремиссии, при нахождении дома, почти каждый день, как минимум стакан пива.

Гинекологически – акушерский анамнез:

(Со слов больной)

Настоящих беременностей – 7

Со слов больной «две беременности «Сняла цыганка. Которая и преследует её сейчас, вымогая деньги»».

Начало заболевание происходило в 1968 году, когда пациентка начала слышать голоса, принадлежащие, по её словам, «мафии». После первого эпизода сильно испугалась и потеряла сознание. Далее болезнь протекала непрерывно- проградиентно. На учете у психиатра с 1968 года. В 1982 году описывает встречи с цыганками, после которых стала слышать их голоса, доносящиеся с улицы (истинные галлюцинации), а так же ощущать на себе их воздействие «они вкладывают мне в голову плохие мысли, не хорошие мысли. Боюсь, что мафия причинит вред сыну» (бред воздействия). Так же отмечала суицидальные желания «хотела себя убить из-за мафии», однако желания не переходили в действия.

В клинической картине – бредовые идеи ущерба, отношения, преследования, воздействия, вербальный галлюциноз. Сформирован параноидный тип дефекта. Инвалид II гр. б/срочно. 53 раза госпитализировалась в психиатрические больницы города. Ремиссии короткие, не стойкие. Последняя госпитализация в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6 с 13.09 по 06.10.2010 г. с диагнозом:

Шизофрения, параноидная форма, непрерывный тип течения, галлюцинаторно-параноидный синдром. Выраженный параноидный тип дефекта.

Была выписана из отделения по движению, так как не вернулась из лечебного отпуска.

После выписки участкового психиатра не посещала, поддерживающую терапию принимала по своему усмотрению, на очередную инъекцию пролонга галоперидола- деканоата не пришла. 13.12.10 пришла на прием к участковому психиатру с жалобами на голоса, страх, тревогу, заявляет, что её «преследуют бандиты, угрожают убить». Направлена на госпитализацию в стационар. Госпитализирована в п/о №5 ГУЗ СО ПБ №6.

А. СОМАТИЧЕСКАЯ СФЕРА

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожный покров телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей в норме. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, толщина складки на уровне пупка 2,5 – 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые.

Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Осанка правильная, походка без особенностей. Суставы обычной конфигурации, симметричные, движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц снижен. Рост 180 см, вес 76 кг.

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная.

Дыхание через нос, свободное, ритмичное, поверхностное. Тип дыхания смешанный. Частота дыхательных движений 17 в минуту. Форма грудной клетки правильная, симметричная, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки симметричны. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Ход ребер косой. Надключичные и подключичные ямки выражены хорошо. Межреберные промежутки прослеживаются.

Грудная клетка регидная, безболезненная. Голосовое дрожание симметричное, не изменено.

Нижние границы правого легкого:

по l. parasternalis- верхний край 6-го ребра

по l. medioclavicularis- нижний край 6-го ребра

по l. axillaris anterior- 7 ребро

по l. axillaris media- 8 ребро

по l. scapuiaris- 10 ребро

Нижние границы левого легкого:

по l. medioclavicularis- ——-

по l. axillaris media- 9 ребро

по l. axillaris posterior- 9 ребро

по l. paravertebralis- на уровне остистого отростка 11-го грудного позвонка

Верхние границы легких:

Спереди на 3 см выше ключицы.

Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.

Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии:

Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии:

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук.

Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет.

Верхушечный толчок визуально не определяется.

Пульс симметричный, частотой 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, подключичной, подмышечной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подкаленной артерий; стенка их эластическая.

Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, площадью 1,5 на 2 см, умеренной силы, резистентный.

Границы относительной сердечной тупости:

Правая-в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

Верхняя-на уровне 3-го ребра между l. sternalis et l. parasternalis sinistrae

Левая-в 5-м межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии

Границы абсолютной сердечной тупости:

Правая-по левому краю грудины

Верхняя-на уровне 4-го ребра

Левая-на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости

Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях.

Тоны сердца ритмичные, ясные. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.

Миндалины не выходят за пределы небных дужек. Десна не изменены. Зубы без изменений. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

Поверхностная: Живот мягкий, безболезненный. Симптомы: Щеткина – Блюмберга, Менделя отрицательные.

Глубокая: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка не пальпируется. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит из под края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см. Верхняя граница селезенки по левой среднеаксилярной линии на 9 ребре, нижняя на 11 ребре.

В области поясницы видимых изменений не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Б. НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ СФЕРА

Общемозговой и менингеальной симптоматики не выявлено. Зрачки округлой формы, одинаковых размеров. Фотореакция на свет живая. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Голова правильной формы. Лицо симметричное. Функции остальных черепных нервов без выраженных нарушений. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей живые, симметричные. Патологические рефлексы не выявляются. Нарушения чувствительности, двигательных, вегетативных нарушений нет. Статокоординационные пробы выполняет удовлетворительно.

Состояние сознания: ясное. Ориентирована в полном объеме верно. Контакту доступна. Медлительна, заторможена. На вопросы отвечает в плане заданного, после паузы, в беседе требует побуждения.

Расстройства восприятия: галлюцинации, вербальный галлюциноз.

Слышит голоса «бандитов», «мафии», «цыганок», которые идут с улицы или из коридоров. Голоса часто угрожают причинением вреда как самой пациентке так и её близким. Отсутствие критики к данному вербальному галлюцинозу.

Бредовые идеи, их содержание, характер, наличие или отсутствия критического отношения к ним. Навязчивые состояния — мысли, страхи, влечения, действия. Бред воздействия «Цыганка заменят мои мысли на плохие», навязчивые состояния – плохие мысли «меня мучают нехорошие мысли, что сын умрет». Сверхценные идеи – «главное чтобы дети кушали», множественно повторение в разговоре этой фразы. Критика отсутствует.

Расстройство течения ассоциаций: замедленное. На вопросы отвечает с паузой, требует побуждения к ответам.

Расстройства интеллекта. Запас знаний соответствует образованию.

Требуется время для выполнения простых арифметических задач. Из анамнеза: обучение чему либо протекает сложно, не успевала за сверстниками. Ошибалась в простых арифметических операциях на работе. Мечтала стать машинисткой, с успехом окончила курсы и какое-то время работала по специальности. Уволилась по причине допущенных ошибок в документах.

freepapers.ru