Autism.com.ua

Профессионально об аутизме

Последняя новость

28 февраля – 2 марта 2014 года PSYCON, совместно с Университетом Северной Каролины, впервые в Украине проводят семинар по основам структурированного обучения в методе TEACCH. Структурированное обучение основано на понимании уникальных черт и особенностей учащихся, связанных с природой аутизма.

Главное меню

Авторизация

Поиск в библиотеке

Клиника и диагностика раннего детского аутизма

Оглавление:
Историческая справка
Причины аутизма
Классификация аутистических расстройств
Критерии диагностики, основные проявления
Проявления раннего детского аутизма (аутизм Каннера)
Синдром Аспергера
Дифференциальная диагностика детского аутизма
Перспективы людей, имеющих ранний детский аутизм
Лечение аутизма
Психотерапия при аутизме

Историческая справка

Термин «аутизм» (от греческого autos – сам) был введен психиатром Е. Блейлером и означает «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений». Изначально аутизм рассматривался как особенность мышления шизофренических пациентов, характерной чертой которых является бегство от реальности и уход в себя.

Швейцарский психиатр Л. Каннер в 1943 г. впервые дал целостное описание синдрома, наблюдаемого в детской психиатрической практике, который он обозначил как ранний детский аутизм (РДА). Основным нарушением в описанных им клинических случаях он считал неспособность детей с самого рождения устанавливать отношения с окружающими людьми и правильно реагировать на внешние ситуации. Сначала это расстройство Каннер относил к детской форме шизофрении, но затем признал его самостоятельность, а причины искал то в аффективной сфере, то в кругу органических нарушений. С тех пор не утихают споры относительно этиологии, патогенеза, клиники, лечения, прогноза этого психического расстройства.

Причины аутизма

Некоторые ученые основным считают влияние резидуально-органического фактора (последствия патологии беременности, родов, черепно-мозговых травм и инфекций). Другие относят аутизм к группе детской шизофрении. Есть также мнение, что аутизм возникает в результате врожденной дисфункции мозга; наследственно обусловленного недоразвития ощущений, или же это следствие недоразвития нейронных структур, необходимых для переработки информации.

Возможно, важную роль играет некоторая врожденная эмоциональная хрупкость, плохая переносимость фрустраций, низкий порог возникновения тревоги. В этом случае, в результате воздействия каких-то неблагоприятных внешних факторов, в том числе недостаточности эмоционального контакта с материю (в результате ее депрессии, тяжелых травматичных переживаний) ребенок как бы закрывается от внешнего мира, который он воспринимает как травмирующий, ранящий. В своем «коконе» ребенок чувствует себя в большей безопасности. В итоге, с самого рождения формируется определенная личностная структура, основанная на тотальной защите, аутизме, что нарушает весь процесс последующего психологического, интеллектуального, эмоционального развития в большей или меньшей степени, но примерно одинаковым образом.

Классификация аутистических расстройств

В международных классификациях психических болезней предыдущих пересмотров (МКБ-8,9) РДА был отнесен в рубрику психозов, специфических для детского возраста. Однако в нынешних классификациях это положение изменено, и детский аутизм отнесен уже в группу общих (первазивных) расстройств психологического развития, объединяющих все отклонения и задержки развития психологических функций, в частности тех, что участвуют в процессе приобретения навыков социально-бытового общения.

Рубрика общих первазивных расстройств включает:
F84.0 Детский аутизм
F84.1 Атипичный аутизм
F84.2 Синдром Ретта
F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста
F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и двигательными стереотипиями
F84.5 Синдром Аспергера

Критерии диагностики, основные проявления

Ранний детский аутизм встречается в 2-4 случаях на 10000 населения, а сочетание аутизма с умственной отсталостью – до 20 на 10000. Преобладает это расстройство у мальчиков, в соотношении 3-4:1.

Постановка диагноза детского аутизма (синонимы: РДА, синдром Каннера) основывается на наличии трех основных качественных нарушений: недостаток социального взаимодействия, недостаток взаимной коммуникации, а также наличие стереотипных форм поведения. Они являются общими чертами индивидуального развития и проявляются во всех ситуациях, хотя могут варьировать по степени выраженности. Независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости, эпилептических приступов, врожденной краснухи, туберозного склероза, церебрального липидоза, фрагильной Х-хромосомы, которые нередко сопровождают детский аутизм, расстройство определяется только по наличию особенностей поведения, не соответствующих умственному развитию.

Обычно эти особенности проявляются уже на первом году жизни, а к третьему году становятся очевидными.

Проявления раннего детского аутизма (аутизм Каннера)

В грудном возрасте родители могут отметить особенности поведения и реагирования ребенка. Это могут быть трудности кормления, когда ребенок отказывается от груди или вяло сосет, или же наоборот, сосет грудь очень жадно и не может насытиться. Попытка накормить ребенка из бутылочки может вызвать бурный протест или, напротив, отказываясь от груди, он охотно сосет из бутылочки. Аппетит может быть плохим, нередко он избирателен, когда какие-то продукты категорически отвергаются, например, молоко, мясо, рыба. У многих детей имеются проблемы с желудочно-кишечным трактом: частые запоры, поносы, срыгивания, рвоты. Возможны нарушения сна: ребенок не спит ни днем, ни ночью, постоянно кричит или путает день с ночью, а может, напротив, спокойно и много спать, лежать в кроватке часами с открытыми глазами без признаков беспокойства. Различны варианты реагирования на внешние раздражители от повышенной пугливости и страха малейших шорохов до практически полного отсутствия реакций, в том числе на обращение. При этом ребенок может производить впечатление глухого и слепого. Реакция на дискомфорт тоже может быть различной: от бурных проявлений недовольства при малейшем неудобстве до отсутствия реакции на голод, мокрые пеленки, холод. Нередко родители считают своего ребенка очень «удобным», спокойным, беспроблемным. Кроме того, довольно часто отмечается склонность к аллергическим проявлениям.

Нарушение социального взаимодействия проявляется в отсутствии или выраженной ограниченности контакта с внешней реальностью. Ребенок как будто отгорожен от мира, живет в своем панцире, «скорлупе». Может создаться впечатление, что он не замечает окружающих людей, для него имеют значение только собственные интересы и нужды. Попытки «проникнуть» в его мир, вовлечь в контакт приводят к вспышке тревоги, агрессивным и самоагрессивным проявлениям. Часто бывает так, что когда родители приближаются к ребенку, он не реагирует на их голос, не улыбается в ответ, а если улыбается, то в пространство, его улыбка ни к кому не обращена. Трудно поймать взгляд ребенка, привлечь его внимание. И в дальнейшем установить глазной контакт бывает сложно, ребенок смотрит как будто сквозь, мимо человека, его взгляд плывущий, отрешенный, в то же время может производить впечатление очень умного, осмысленного. Часто больший интерес вызывают предметы, а не люди: ребенок может часами заворожено следить за движением пылинок в луче света или рассматривать свои пальцы, крутя ими перед глазами и не реагировать на призывы матери. Характер общение ребенка с близкими людьми очень часто имеет особенности, например, он поздно начинает выделять мать или вообще ее не выделяет. Не тянется на руки, на руках не приспосабливается к позе матери, он пассивен и вял. Довольно часто дети плохо переносят телесный контакт и стараются избегать его. Отношение к близким часто безразличное, их появление и уход не вызывают никаких реакций у ребенка, но со временем такое отношение может смениться повышенной привязанностью, «слитностью» с кем-либо из близких, чаще с матерью, когда даже кратковременное ее отсутствие непереносимо и вызывает панику. Ребенок воспринимает людей как носителей отдельных интересующих его свойств, использует человека как продолжение, часть своего тела, например, пользуется рукой взрослого, чтобы что-то достать или сделать для себя. Отношение к взрослым может быть различным от сверхобщительности и отсутствия всяких границ, когда ребенок на улице легко начинает разговаривать с незнакомым человеком, до полного отсутствия внимания к людям или страха незнакомцев, избегания контакта с людьми, которые не нравятся. К другим детям отношение также необычное. Часто ребенок их просто не замечает, относится как к мебели, может их рассматривать, трогать, словно неживой предмет. Иногда ему нравится играть рядом с другими детьми, смотреть, что они делают, что пишут в тетради, во что играют, при этом больший интерес вызывают не дети, а то, чем они занимаются. В совместной игре ребенок не участвует, он не может усвоить правил игры. Иногда есть стремление к общению с детьми, даже восторг при их виде с бурными проявлениями чувств, которых дети не понимают и даже побаиваются, т.к. объятия могут быть удушающими и ребенок, «любя», может причинять боль. Привлекает внимание ребенок к себе часто необычными способами, например, толкнув или ударив другого. Иногда он боится детей и при их приближении с криком убегает. Бывает, что во всем уступает другим, его «тюкают»; если берут за руку, не сопротивляется, а когда гонят от себя – не обращает на это внимания. Понимание эмоционального состояния другого человека для ребенка часто недоступно или реакция его неадекватна, например, смеется, если мама плачет, хотя нередко родители отмечают, что ребенок очень чувствителен к их настроению, проявляет сочувствие. Поведение ребенка в общественных местах может быть недостаточно адекватным. Так, он может кричать, в магазине все хватать с полок. А если кто-то обращает на него внимание, то начинает нервничать. В детском саду не соблюдает режим, не слушается воспитателей, не участвует в занятиях, а может сидеть, например, в шкафу. Или ребенок ведет себя слишком свободно, например, громко объявляет в автобусе остановки: «Уважаемые пассажиры, следующая остановка…».

Нарушения в общении связаны во многом с особенностями речевого развития.

В грудном возрасте ребенок часто не реагирует на обращенную речь, не отзывается на свое имя. В дальнейшем, в зависимости от сохранности интеллектуального потенциала, понимание речи может быть достаточно хорошим. Главной же проблемой является отсутствие или выраженная недостаточность коммуникативной функции речи ребенка. Гуление и лепет появляются позже или отсутствуют, лепет не обращен к взрослому, ребенок не повторяет услышанные звуки, слова. У многих детей речь вообще не развивается или ребенок вырабатывает свой собственный, «птичий», понятный только ему язык. Если же слова появляются, то происходит это раньше или позже обычных сроков. Это могут быть какие-то сложные, редкие слова, причем ребенок произносит их очень четко. Некоторые слова могут появляться, а затем надолго исчезать из словаря. Речь может быть монотонной, отсутствует мелодичность, она очень быстрая или медленная, неритмичная, с пропеванием слов, или слова произносятся по слогам, словно выдавливаются, при этом отсутствует сопроводительная жестикуляция. Словарь может быть большим, но слова часто не связываются между собой. Возможно и словотворчество – придумывание своих названий предметам или особенное использование слов, например, ребенок может называть цвета по-своему: красный цвет – фруктовый, яблочный; синий – как небо. Долгое время ребенок не использует местоимение «Я», а говорит о себе во 2-м или 3-м лице, буквально повторяя фразы, с которыми к нему обращались раньше: «Коля хочет гулять», «Идешь домой», «Садись». Очень характерно не построение своих фраз, а использование заученных, услышанных ранее (часто это цитаты из мультфильмов или рекламы), причем повторяет их ребенок с той же интонацией, хотя уже в другом контексте, сразу как услышит или через какое-то время. Каннер считал, что смысл этих отсроченных эхолалий может быть понят, если знать, в какой конкретной ситуации данная фраза была услышана в первый раз. Для ребенка трудным бывает овладение словом «да», вместо которого он часто повторяет обращенный к нему вопрос: «Пойдем гулять?». Часто может создаться впечатление, что ребенок хорошо владеет речью, поскольку, благодаря великолепной памяти, он может запоминать длинные предложения, стихи, целые страницы из книг и затем их точно воспроизводить. В более мягких вариантах обращает на себя внимание несоответствие между способностью ребенка говорить грамматически и лексически правильно и одновременной неспособностью к диалогу.

Ограниченное, повторяющееся и стереотипное поведение, интересы и активность обнаруживаются с раннего возраста. Ребенок испытывает большую потребность в сохранении стабильности и неизменности его привычного окружения. Он плохо переносит изменения в своей жизни: новые питание, режим, одежда, коляска, ванна вызывают панику. Перестановка мебели, изменение привычного маршрута могут привести ребенка в состояние тревоги и гнева. Характерна очень хорошая память детей в отношении окружающей обстановки и стремление к тому, чтобы все было так, как они восприняли это в первый раз. Новые игрушки ребенок может отвергать или, не замечая их сначала, через какое-то время предпочитать их другим или относиться к ним с интересом, любовью, спать с ними и везде брать с собой.

В свою жизнь ребенок вносит большое количество ритуалов и нуждается в их неукоснительном выполнении, например, перед сном требует, чтобы ему читали рассказы из семи определенных книг в определенной последовательности. Или, например, ребенок спит только в одной пижаме и всегда в тапочках, не дает их снять. Двигательные стереотипии заключаются в повторении, частом и ритмичном, нередко в течение всего дня, определенных движений, нередко приносящих ребенку заметное удовлетворение, и сильно возбуждающих его. Это могут быть раскачивания, верчение головой, движения пальцами перед глазами, взмахи руками, потряхивания кистями, кружение, бег по кругу, постукивания, похлопывания и др. Ребенок может бегать, прыгать на батуте «как заводной». Возможен целый комплекс стереотипных действий, например, он косит глазами, вытягивает губы трубочкой, свистит, постукивает пальцем по щеке. Стереотипии могут возникать при волнении ребенка. Кроме двигательных, отмечаются и речевые стереотипии, когда он бесконечно повторяет определенные фразы, например, «бабушка придет, яблок принесет».

В игровой деятельности также имеется склонность к стереотипии. В младенчестве ребенок бывает заворожен созерцанием ярких предметов, их движением, постоянно вызывает однотипные зрительные ощущения. Надолго задерживается этап манипулятивной, стереотипной игры, зачастую неигровыми предметами: крышками, кастрюлями, обувью, инструментами. Особое пристрастие имеется к играм с неструктурированным материалом: дети бесконечно переливают воду, пересыпают песок. Сюжетная игра не развивается. Дети могут часами выстраивать книги, кубики, машинки другие предметы в линию, распределять их по форме, цвету, размеру. Собирают и разбирают башни, пазлы и если что-то не получается, очень нервничают, возбуждаются, стремятся все восстановить. Любят игрушки, издающие шум, например, долго и стереотипно крутят юлу, крышки. В игре ребенок может перевоплощаться в героев мультфильмов или игра может заключаться в том, что ребенок часами ходит по кругу, рассказывая сам себе какие-то истории, и никого не пускает в свою игру. Заметно влияние телевидения и рекламы на пристрастия детей, например, ребенок требует купить ему, выставляет в ряд и любуется шампунями и шоколадками, которые он видел в рекламе, а то, чего не видел, не вызывает его интереса. Характерен интерес к нефункциональным элементам предметов, таким как запах, цвет, определенные качества поверхности. Часто у ребенка есть любимые вещи, с которыми он не расстается: веревочки, палочки – он держит их всегда в руках, крутит, совершает с ними другие действия. Многим нравится, когда им читают вслух, при этом необходимо, чтобы не пропускалось ни одно слово, включая тираж и номер страницы. Некоторые дети проявляют повышенный интерес к знакам и символам, быстро выучивают буквы и цифры, выкладывают слова из палочек, рисуют цифры на стеклах. Нередко у ребенка отмечается прекрасный музыкальный слух, любовь к музыке, которую он внимательно слушает, безошибочно узнает мелодии, кружится под них, а некоторых может бояться, поворачиваться спиной к магнитофону, пятиться из комнаты, вжав голову в плечи.

У детей с аутизмом довольно часто имеются и другие особенности, например, страхи. Характерны страхи громких звуков, шума электробытовых приборов, причем нередко дети эти приборы рисуют, очень похоже вылепливают или мастерят из конструктора. Возможны страхи ветра: «выключи ветер!», животных, больших машин, пианино – ребенок боится их сам и не подпускает родителей. Возможны «внезапные страхи», возникающие без видимой причины, ребенка очень трудно успокоить, он плачет, кричит, никого к себе не подпускает. Возможно, напротив, отсутствие всяких страхов: ребенок совсем не боится темноты, высоты – может ходить по краю стола; воды – ныряет под воду, не умея плавать. Он может быть очень ловким и подвижным, совершать немыслимые «трюки». Нередко долго сохраняется избирательность в еде, например, ребенок не ест салат, овощи, мясо, но очень любит суп и может есть его с утра до вечера.

Интеллект у большинства детей с аутизмом снижен. IQ (коэффициент умственного развития) распределяется следующим образом: у половины из них он составляет менее 50, у четверти – от 50 до 70, у оставшейся четверти – выше 70.

Физическое развитие при чистых формах детского аутизма, как правило, нормальное. Довольно часто аутизм сочетается с эпилептическими приступами, глухотой, слепотой.

Синдром Аспергера (синонимы: шизоидная психопатия, шизоидное расстройство детского возраста)

Впервые он был описан в 1944 году венским психиатром Г. Аспергером, который рассматривал его как расстройство личности и обозначил аутистической психопатией.

На сегодняшний день нозологическая самостоятельность этого расстройства не определена. Есть мнение, что синдром представляет собой мягкий вариант аутистического расстройства.

Синдром Аспергера характеризуется тем же типом качественного нарушения социального взаимодействия, наличием стереотипного, повторяющегося ограниченного поведения, интересов и занятий, что и типичный детский аутизм. Однако при синдроме Аспергера нет задержки или отставания в речевом и интеллектуальном развитии. Большинство детей имеют нормальный или высокий интеллект. Моторное развитие имеет особенности: они заметно неуклюжи, движения неритмичные, есть тенденция к стереотипиям. В целом у детей имеется, по крайней мере, внешне, относительно хорошая адаптация к реальности.

У мальчиков это расстройство встречается чаще, чем у девочек, в соотношении 8:1.

Особенности социального взаимодействия менее выражены, чем при детском аутизме. Присутствие другого человека не игнорируется полностью, разрыв с реальностью менее глобальный. Характерны эгоцентризм и низкая потребность или способность взаимодействовать со сверстниками, которое возможно, обычно при наличии общего интереса или ребенку что-то нужно от другого. В общении дети наивны, не умеют обманывать или делают это своеобразным образом, часто в ущерб себе. Будучи повышенно ранимы к замечаниям и обидам, дети мало чувствительны к эмоциональному состоянию другого человека. Характерен фиксированный, «загадочный» взгляд, бедность мимики, жестов и языка тела. В школе их воспринимают как «странных, чудных». У них обычно нет друзей.

Обычно наличие интересов, чаще абстрактных, не свойственных возрасту и одержимость ими при недостаточности интереса к реальной жизни и неприспособленности в быту, например, рассуждая о теории относительности, ребенок не представляет, сколько может стоить батон хлеба. Большое значение для ребенка имеет фантастическая деятельность, сопровождаемая сильным эмоциональным зарядом и ребенок, погружаясь в мир фантазий, отрывается от реальности. Накапливая большое количество знаний, они не могут использовать их в практической жизни. Склонность к распорядку и ритуалам у этих детей также имеется, но имеет «более высокий» уровень.

Речь появляется обычно с некоторым опозданием, но развивается очень быстро, и к 5ти годам выглядит как излишне взрослая, педантичная. Интонации необычные, ребенок говорит слишком много или мало, часто использует речевые штампы.

Дифференциальная диагностика детского аутизма

Аутизм нужно отличать от других расстройств:

Снижение интеллекта у умственно отсталых детей носит равномерный, тотальный и качественно иной характер. Дети в большей степени используют значения слов, они, особенно при синдроме Дауна, способны и стремятся к установлению эмоциональных отношений с окружающими.

2. Шизофрения. Дети с аутизмом, как правило, не проявляют расстройств мышления с бредом и галлюцинациями. Детская шизофрения обычно начинается после периода относительно нормального развития. Также имеется наследственная отягощенность шизофренией.

3. Дезинтегративные расстройства.

Синдром Ретта. В этом случае имеется период кажущегося нормального развитии до 6-20 месяцев, за чем следует потеря целенаправленных движений руками, быстро нарастает интеллектуальный дефект, появляются неврологические симптомы.

Синдром Геллера. Начало этого расстройства относится к 3-4 годам, когда у ребенка, до этого нормально развивавшегося, появляются отчетливые поведенческие нарушения в виде непослушания, раздражительности, быстро теряется речь, двигательные навыки, нарастает интеллектуальное снижение.

4. Депривационные расстройства.

В данном случает аутистические проявления возникают в результате психосоциальной депривации, например, при помещении ребенка в Дом ребенка. Изменение ситуации, обеспечение соответствующей стимуляции (до определенного возраста) приводит к улучшению коммуникативного поведения.

Перспективы людей, имеющих ранний детский аутизм

Постепенно ребенок может развить, иногда достаточно глубокие и прочные связи с родителями, братьями и сестрами. Многие дети в дошкольный период заметно меняются, улучшается их социальная адаптация, они могут не выглядеть детьми, имеющими тяжелые нарушения. Ребенок может лучше воспринимать обращенную речь и устанавливать контакты, но отсутствие взаимности в отношениях сохраняется.

У некоторых детей социальное развитие улучшается в течение подросткового и взрослого периодов жизни. Небольшое количество детей делают значительный шаг вперед в течение подросткового периода и функционируют значительно лучше по сравнению с ранними годами жизни. Относительно большая группа людей с аутизмом проходит через подростковый период с небольшими трудностями и без каких-либо особых достижений в социальной сфере. Но у 40% людей именно в подростковом возрасте наблюдается ухудшение состояния, нарастание симптоматики, иногда отмечается регресс до уровня социального развития дошкольного возраста с замкнутостью, отвержением других людей. Возможно небольшое усиление гиперактивности, самоагрессии, стереотипности движений.

Ко взрослому возрасту формируются своеобразные модели поведения и взаимодействия. У одних возможно преобладание замкнутости, избегания контактов с другими людьми. Другие, напротив, стремятся к контакту, но делают это особым образом, например, стараются привлечь к себе внимание совершенно неприемлемыми способами, их активное обращение часто не понимается. Третьи пассивно принимают общество других людей, однако в случае перемены распорядка их жизни, необходимости увеличения социальной активности возможен возврат к симптомам аутизма.

Прогноз зависит от тяжести собственно аутистических проявлений, наличия или отсутствия выраженных органических поражений, темпа развития интеллекта и речи и времени начала лечения.

Известно, что при отсутствии лечебно-коррекционной помощи до 70% детей с аутизмом становятся глубокими инвалидами и нуждаются в постоянной помощи посторонних лиц. Раннее начало лечебно-коррекционных мероприятий значительно улучшает прогноз.

Лечение аутизма

Медикаментозная терапия назначается по синдромальному принципу, направлена на уменьшение симптомов, дополнительно ухудшающих социальную адаптацию ребенка, например, выраженные агрессия, саморазрушающее поведение, импульсивность, гиперактивность. При наличии эпилептических приступов показаны противоэпилептические препараты. Стационарное лечение ребенка с аутизмом, если в нем возникает необходимость, не должно быть длительным. Но надо иметь в виду, что обычно детей стационируют без родителей, то есть происходит резкая сепарация, разделение, которые являются дополнительной, часто значительной травмой для ребенка.

Коррекционная работа необходима детям со сниженным интеллектуальным развитием и должна проводиться по специально разработанным методикам, учитывающим особенности эмоциональной сферы, общения, восприятия окружающего мира.

Идеальным вариантом является комплексная работа, включающая педагогическое воздействие, музыкальные, танцевальные и т.п. занятия и, обязательно, психотерапию.

Психотерапия при аутизме

При раннем детском аутизме Каннера (РДА), особенно у детей с речевыми и интеллектуальными проблемами, психотерапия должна быть одной из составляющих комплексного терапевтического воздействия.

При аутизме Аспергера, у детей, не имеющих интеллектуальных, речевых задержек развития, психотерапия является самым важным терапевтическим средством. Она воздействует на эмоциональные проблемы ребенка, помогает устанавливать полноценный контакт с окружающими, преодолеть глубокие психологические барьеры, страхи. Страхи есть у всех детей с аутизмом, даже если ребенок их и не озвучивает, не жалуется. Это очень ранние страхи, связанные вообще с переживанием себя, восприятием мира как угрожающего, опасного, от которого нужно защищаться. Аутизм – разновидность тотальной защиты, очень архаичной, которая негативно сказывается на всем эмоционально-психологическом развитии ребенка. В связи с тем, что аутизм является очень ранним нарушением развития, психотерапия его – это длительный процесс, самым лучшим является режим 3-4 сеанса психотерапии в неделю в течение не одного года. Но потраченные усилия оказываются ненапрасными.

autism.com.ua

Менеджмент

Детский аутизм (f84.0). Синдром раннего детского аутизма каннера

Его определяют аутистическая отгороженность детей от реального мира с неспособностью формирования общения и неравномерным созреванием (асинхронностью развития) психической, речевой, моторной и эмоциональной сфер жизнедеятельности.

Первые описания этого расстройства были сделаны Henry Maudsley (1867). В 1943г. Leo Kanner в труде «Аутистические расстройства аффективного общения» дал отчетливое описание этого синдрома, назвав его «инфантильным аутизмом».

Детский аутизм начинается в возрасте до 3 лет, постепенно прогрессируя, приводит больного к тяжелым психическим проявлениям в виде нарушения свойств личности и интеллектуальной недостаточности.

Этиология и патогенез

Общепринятой концепции об этиологии и патогенезе раннего детского аутизма не существует.

Патогенетической основой К. с. является психический дизонтогенез, т.е. нарушение психического развития в результате патологии созревания структур и становления функций головного мозга. При этом различают формы задержанного и неравномерного (искаженного) психического развития.

В настоящее время высказываются разные точки зрения на природу раннего детского аутизма. Одни авторы связывают сущность основного расстройства с нарушением психофизиологических механизмов (первичным снижением витального тонуса, нарушением уровня бодрствования, изменением сенсорных порогов, расстройством функций вестибулярного аппарата), другие — с особенностями отдельных психических процессов (речи, мышления), нарушением сознания и активности, с трудностями формирования устойчивой картины мира и т.д.

Во многих случаях К. с. обнаруживается несомненная связь с шизофренией. При этом К. с. может проявляться в доманифестном периоде в качестве преморбидных особенностей, в активном периоде шизофрении как инициальные и манифестные проявления процесса, а также в периоде ремиссии или исхода заболевания, как выражение дефекта личности.

В возникновении К. с. большое значение имеют наследственно-конституциональные факторы, а также антенатальные вредности. ведущие к ранней резидуальной церебральной недостаточности (минимальной мозговой дисфункции). Играют роль и психогенные факторы, которые нередко трактуются с психоаналитических или психодинамических позиций (например, дефицит материнской ласки, внимания родителей).

Наиболее распространенные представления о причинах его развития делятся на две группы — теории психогенеза и теории биологические.

Основными причинами детского аутизма являются следующие:

ð генетическая предрасположенность;

ð патология первой половины беременности;

ð постнатальные нейроинфекции и др.

Теории психогенеза. Каннер был склонен полагать, что аутизм является выражением врожденной неспособности детей к эмоциональному взаимодействию с окружающими (дефекта аффективного контакта).

Детский аутизм является следствием отсутствия в раннем детстве (со времени рождения) материнского тепла, внимания и общей аффективной положительной атмосферы. Особое значение в этом случае придается взаимодействию в системе мать — ребенок, которое неразрывно связано с постоянным воздействием самых различных раздражителей (стимулов), столь необходимых для созревания функций ЦНС. По-видимому, полностью психосоциальными взаимодействиями объяснить развитие раннего детского аутизма вряд ли возможно, однако нельзя не признать, что они, несомненно, играют значительную роль в патогенезе заболевания. Об этом, в частности, говорят факты существования чисто психогенного (депривационного) аутизма, который может развиваться, например, у детей-сирот.

Биологические теории. Наиболее распространенной среди них является генетическая теория. Несмотря на наличие убедительных данных, о существенной роли наследственных факторов в развитии раннего детского аутизма, модус наследования остается неизвестным. Допускается возможность наследования не самого заболевания, а предрасположения к нему. В рамках генетической теории рассматривается и роль Х-ломкой хромосомы, поскольку ранний детский аутизм сочетается с синдромом Х-ломкой хромосомы в 8 % случаев (колебания от 0 до 20%).

Теории отклонений в развитии мозговых структур. Предполагают, что в пренатальном периоде возможны нарушение созревания нейронов, их преждевременная и повышенная гибель, а также нарушения миграции под влиянием генетических или «экзогенных» факторов.

К перинатальным факторам относятся различные негативные воздействия в неонатальном, во время родов и раннем постнатальном периодах.

Нейрохимические теории ориентированы на функцию дофаминергической, серотонинергической и опиатной систем мозга. Результаты целого ряда биологических исследований дали основание предполагать, что функция этих систем при раннем детском аутизме повышена. Считают, что с гиперфункцией этих систем могут быть связаны многие клинические проявления (аутизм, стереотипии и др.) заболевания. О правомерности таких предположений свидетельствует успешное применение во многих случаях галоперидола, антидепрессантов и налтрексона.

Нетрудно заметить, что все перечисленные теории полностью соотносятся с таковыми при шизофрении. Поэтому до сих пор не исключена возможность, что детский аутизм входит в круг эндогенных психических расстройств шизофренического спектра.

Отечественные детские психиатры отметили у больных шизофренией детей типы нарушений, а именно стигматизированного (шизотипического), искаженного (шизоидного), задержанного и асинхронного развития. Синдром детского аутизма Каннера должен рассматриваться в континууме патологии личностного развития: конституциональные шизотипические и шизоидные варианты — промежуточные (синдром раннего аутизма Каннера) состояния — постприступные, шизофренические типы личностных изменений.

В связи с незрелостью ЦНС неустойчивые и слабые интеграционные процессы при детском аутизме могут иметь иное клиническое выражение в своеобразии классического детского аутизма — в его структуре можно обнаружить и черты общего нарушения развития, и его асинхронность, и нарушения развития эндогенного характера. Именно поэтому детский аутизм занимает промежуточное положение в приведенном выше континууме расстройств.

Распространенность детского аутизма составляет 4—5 случаев на 10 000 детей. Преобладают перворожденные мальчики (в 3—5 раз чаще, чем девочки), но более тяжело протекает у девочек.

Клиника заболевания характеризуется «триадой» симптомов:

• недостаток социального взаимодействия,
• недостаток личностной коммуникации (вербальной и невербальной) и
• недоразвитие воображения, которое проявляется в ограниченном спектре поведения.

Диагностические критерии детского аутизма по МКБ-10 (WHO, 1993)

Качественные нарушения в социальном взаимодействии, представленные по меньшей мере двумя из пяти нижеследующих:

1) неспособность адекватно использовать взгляд глаза в глаза, выражение лица, позы и жесты тела для регулирования социального взаимодействия;

2) неспособность развития отношений со сверстниками с использованием взаимного обмена интересами, эмоциями или общей деятельности;

3) редко ищут или используют поддержку других людей для успокоения или сочувствия в периоды стресса и (или) успокаивают, сочувствуют другим людям, имеющим признаки стресса или огорчения;

4) отсутствие спонтанного поиска обмена радостью, интересами или достижениями с другими людьми;

5) отсутствие социально-эмоциональной взаимности, которая проявляется в нарушенной реакции на эмоции других людей, или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальным контекстом; или слабая интеграция социального и коммуникативного поведения.

Качественные нарушения в коммуникации, представленные по крайней мере одним из следующих:

1) отставание или полное отсутствие развития разговорной речи, которая не сопровождается попытками компенсации через использование жеста или мимики, как альтернативной модели коммуникации (которой часто предшествует отсутствие коммуникативного гуления);

2) отсутствие разнообразной спонтанной воображаемой или (в более раннем возрасте) социальной игры-имитации;

3) относительная неспособность инициировать или поддерживать разговор;

4) стереотипное или повторяющееся использование языка или идиосинкразическое использование слов или предложений.

Ограниченные, повторяющиеся или стереотипные виды поведения, интересов или деятельности, представленные по меньшей мере одним из следующих четырех:

1) активная деятельность по стереотипным и ограниченным видам интересов;

2) явно выраженное обязательное поддерживание специфического нефункционального распорядка и ритуалов;

3) стереотипные и повторяющиеся механические движения;

4) действия с частями объектов или нефункциональными элементами игрового материала.

При постановке диагноза указанные признаки нарушения развития должны присутствовать в течение первых 3 лет жизни.

Существуют определенные симптомы, часто появляющиеся при аутизме (у 1/3 людей, страдающих аутизмом), но не считающиеся основными для постановки диагноза. Это — гиперактивность (особенно в раннем детском или подростковом возрасте), слуховая гипер- и гипочувствительность и различные реакции на звук (четко проявляются в течение первых 2 лет жизни, но присутствуют периодически или постоянно и у взрослых), гиперчувствительность к прикосновению, необычные привычки при приеме пищи, включая приемы непищевых продуктов, нанесение себе повреждений, пониженная болевая чувствительность, агрессивные проявления и перемены настроения.

Наиболее частыми проявлениями также являются:

ð физические аномалии (отставание в росте, патологические изменения внутренних органов, непропорциональность скелета и др.);

ð снижение порога болевой чувствительности, в связи с чем больные не ощущают боли при нанесении им травм или увечий;

ð снижение интереса к звуку человеческого голоса, при повышении его;

ð замкнутость, постепенный уход в себя, в мир собственных ощущений и переживаний;

ð нереагирование на обращенную к ним речь;

ð задержка или полное отсутствие развития разговорной речи;

ð недостаточная гибкость, нарушение интонационной стороны речи, ее стереотипы в использовании фраз и слов;

ð отсутствие контакта взглядом, мимикой, позой или жестами;

ð отсутствие творчества и фантазии в мышлении;

ð нарушение сна и приема пищи;

ð внезапное появление вспышек гнева и агрессивности;

ð отсутствие чувства привязанности к родным и близким;

ð холодность при общении даже с самыми дорогими людьми (родители, братья, сестры);

ð избегание сверстников;

ð безразличие к интересам окружающих;

ð отсутствие сопереживания другим.

В своем первоначальном описании Kanner выделил основные признаки, которые используются до настоящего времени.

— Начало расстройства в возрасте до 2,5—3 лет, иногда после периода нормального развития в раннем детстве.

Во внешнем облике больных детей обращают на себя внимание застывшая мимика, направленный в пустоту или как будто в себя взгляд, отсутствие реакции «глаза в глаза», но иногда возникает мимолетная фиксация взгляда на окружающих лицах и предметах. Обычно это красивые дети с как будто прорисованным карандашом задумчивым, сонным, отрешенным лицом — «лицо принца».

— Аутистическое одиночество — неспособность устанавливать теплые эмоциональные взаимоотношения с людьми.

Такие дети не отвечают улыбкой на ласки и проявления любви родителей. Им не нравится, когда их берут на руки или обнимают. На родителей они реагируют не больше, чем на других людей. Форма общения с родными (особенно с матерью) — симбиотическая или индифферентная, т.е. без эмоциональной реакции, вплоть до отказа общения с ними.

Одинаково ведут себя с людьми и неодушевленными предметами. Явление протодиакризиса — недостаточное различение одушевленных и неодушевленных объектов. Практически не выявляют тревоги при разлуке с близкими и в незнакомой обстановке. Типичным является отсутствие глазного контакта.

— Расстройство навыков речи. Речь часто развивается с задержкой или не возникает вообще. Иногда она нормально развивается до 2-летнего возраста, а затем частично исчезает. Особенно слабо развивается экспрессивная речь: отсутствуют экспрессия, жестикуляция, сохраняются эхолалии, фразы-штампы, нарушено произношение звуков, нет интонационного переноса, т.е. непрерывной мелодии речи, ритма, темпа. Голос то громкий, то неожиданно становится тихим и ребенок переходит на шепот. Речь обычно построена по типу немедленных или задержанных эхолалий, или в виде стереотипных фраз вне контекста с неправильным использованием местоимений. Часты специфические нарушения разговорной речи в виде монотонности, аграмматичности, фрагментированности, искаженности и др. В тяжелых случаях, кроме моторных нарушений разговорной речи, у больных выявляются и сенсорные расстройства в виде непонимания обращенной к ним речи. При легких формах заболевания выявляется превосходство сенсорных речевых расстройств над моторными, т.е. больные больше говорят, чем понимают. Некоторые дети производят шум (щелчки, звуки, хрипы, бессмысленные слоги) в стереотипной манере при отсутствии желания в общении. Даже к 5—6 годам большинство детей называет себя во втором или третьем лице или по имени, не используя «Я».

— «Навязчивое желание однообразия». Стереотипное и ритуальное поведение, настаивание на сохранении всего в неизмененном виде и сопротивление переменам. Они предпочитают есть одну и ту же пищу, носить одну и ту же одежду, играть в повторяющиеся игры. Деятельность и игра аутичных детей характеризуются ригидностью, повторяемостью и монотонностью.

— Типичны также причудливое поведение и манерность (например, ребенок постоянно кружится или раскачивается, теребит свои пальцы или хлопает в ладоши). Моторика аутичных детей угловатая со стереотипными движениями, атетозоподобными движениями в пальцах рук, ходьбой «на цыпочках». Но наряду с этим у больных аутизмом возможно развитие достаточно сложных и тонких моторных актов. Типичная в детстве двигательная активность в подростковом возрасте сменяется малоподвижностью, нелепыми движениями, застываниями в мечтательной позе. В связи с неоднородностью внутренних переживаний и воображений собственного мира поведение больных носит неадекватный, а часто непредсказуемый характер — от депрессивных проявлений до аффективных агрессивных вспышек, вплоть до суицидальных попыток.

— Отклонения в игре. Игры чаще стереотипны, не функциональны и не социальны, характеризуются стойкими стереотипами, отсутствием подражания, недостатком реакции на окружающее и повышенной чувствительностью на условия как дискомфорта, так и комфорта. Смена привычного жизненного стереотипа, появление новых объектов и посторонних лиц вызывают у аутичных детей реакцию избегания либо недовольства и страха с хаотической агрессией и самоагрессией. Преобладает нетипичное манипулирование игрушками, отсутствуют воображение и символические черты. Отмечено пристрастие к играм с неструктурированным материалом — песком, водой.

— Атипичные сенсорные реакции. Аутичные дети отвечают на сенсорные стимулы либо чрезвычайно сильно, либо слишком слабо (на звуки, боль). Они избирательно игнорируют обращенную к ним речь, проявляя интерес к неречевым, чаще механическим звукам. Болевой порог чаще понижен, или отмечается атипичная реакция на боль.

— Характерной особенностью таких детей является появление у них неадекватного страха совершенно в нормальной ситуации и состояния безразличия в случаях реальной опасности. Больных с детским аутизмом выделяет среди детей с другими психическими расстройствами высокая степень лабильности (неустойчивости) эмоциональной сферы. Они могут засмеяться и буквально через минуту заплакать. Особенно это выражено у девочек.

При детском аутизме могут наблюдаться и другие признаки. Внезапные вспышки гнева, или раздражения, или страха, не вызванные какими-либо очевидными причинами. Иногда такие дети либо гиперактивны, либо растеряны. Поведение с самоповреждением в виде ударов головой, кусания, царапания, вырывания волос. Иногда отмечаются нарушения сна, энурез, энкопрез, проблемы с питанием. В 25% случаев могут быть судорожные припадки в препубертатном или пубертатном возрасте.

Личностные нарушения часто сочетаются с нарушениями высших мозговых функций (речь, мышление, память). Аутичные дети мало используют категории «значения» в памяти и мышлении.

Нарушение мышления проявляется в виде вязкости речи и снижения аналитическо-синтетической деятельности.

Особенностями детского аутизма являются относительная сохранность абстрактных форм познания действительности, которые в этих случаях сочетаются с примитивными протопатическими формами, т.е. познанием с использованием преимущественно тактильного, обонятельного и вкусового рецепторов, особенно в первичных ориентировочных реакциях. Такие реакции на звуковые и световые раздражители в раннем возрасте могут отсутствовать или резко извращены. Отсутствие указанных реакций дает повод подозревать у аутичных детей глухоту и даже слепоту.

Несмотря на первичную сохранность познавательной деятельности и даже возможность рано проявляющейся частичной одаренности (музыкальной, математической и т.п.), у детей с ранним аутизмом четко выступают вторичные состояния интеллектуальной недостаточности, обусловленные социальной депривацией, которая в свою очередь является причиной замедления формирования понятий.

Умственная отсталость при детском аутизме может варьироваться от легкой до глубокой степени с проявлением соответствующей клинической симптоматики. Первоначально Kanner полагал, что умственные способности у детей с аутизмом нормальны. Однако около 40% детей с аутизмом имеют IQ ниже 55 (тяжелая умственная отсталость); 30% — от 50 до 70 (легкая отсталость) и около 30% имеют показатели выше 70. У некоторых детей обнаруживаются способности в какой-либо определенной сфере деятельности — «осколки функций», несмотря на снижение других интеллектуальных функций.

Клинико-психологическая структура синдрома раннего детского аутизма включает природно-психические и социально-психические компоненты.

Дефектность природно-психических свойств, связанных с нейрофизиологическими (биологическими) механизмами, к ним могут быть отнесены дефицит психической активности, инстинктивно-аффективные нарушения, нарушения сенсорной чувствительности и двигательной сферы. В клинической картине раннего детского аутизма нарушение природно-психических компонентов проявляется в общей вялости, слабости побуждений, быстрой истощаемости и пресыщаемости любой целенаправленной активности, низких сенсорных порогах с выраженным отрицательным фоном ощущений (гиперестезиях), снижении и избирательности аппетита, слабости инстинкта самосохранения, вялости моторного тонуса, отсутствии плавности движения, их стереотипизации и импульсивности и пр. Низкий психический тонус, ограничивающий взаимодействие с окружающим миром, трудность организации целенаправленных практических действий, отрицательная эмоциональная доминанта затрудняют для ребенка формирование целостной картины окружающего мира, который становится источником диффузной тревоги и многочисленных страхов.

Отсутствие или значительное снижение контактов с окружающими, «уход в себя», в свой внутренний мир — эти аутистические проявления можно рассматривать как компенсаторный механизм, направленный на защиту от травмирующей внешней среды. Развивающаяся личность реагирует на дефектность природно-психических свойств и связанных с нею нарушений социальной адаптации выработкой комплекса компенсаторных и псевдокомпенсаторных образований защитно-приспособительного характера, таких как чрезмерная привязанность к матери, боязнь нового, приверженность к устойчивому режиму и ритму жизни, своеобразные привычки, напоминающие навязчивые ритуалы, крайняя избирательность контактов, односторонние интересы и т.п.

Социально-психические расстройства проявляются быстрой истощаемостью и пресыщаемостью любой целенаправленной активности; в аффективной насыщенности, стереотипизации и т.д. Они отличаются неравномерностью, диспропорциональностью развития с парциальной акселерацией некоторых социально-психических компонентов (ускоренное речевое развитие, преждевременное пробуждение интеллектуальных интересов) и отставанием развития сторон психики, обусловленных недостаточностью природных нейрофизиологических механизмов (эмоциональной незрелостью, отставанием в развитии сенсомоторики и т.д.).

Отрыв от социальной среды, которым характеризуется ранний детский аутизм, приводит к нарушению процесса социализации личности. Наиболее важным в этом процессе является образование понятий. В основе вторичной интеллектуальной недостаточности при раннем детском аутизме лежит нарушение процесса образования понятий, который генетически связан с особенностями развития нижележащих психических процессов.

Система понятий, в свою очередь, уже «сверху вниз» влияет на всю психическую жизнь ребенка, на его мышление, являющееся центральным для всей структуры сознания и для всей деятельности психических функций.

Перечисленные особенности отражают недостаточность опыта социально-практического использования предметов окружающей социальной действительности, слабость ориентировки в реальной значимости свойств предметов их взаимосвязей.

Одним из наиболее существенных психопатологических признаков в клинической картине раннего детского аутизма выступает расстройство коммуникативной функции речи. Для аутичных детей характерна общая тенденция не пользоваться речью для общения — не обращаться, не задавать вопросов, не поддерживать разговор на заданную тему. Дети, как правило, не употребляют личных местоимений, о себе говорят во втором или третьем лице.

Наряду с общеупотребительной речью сохраняется автономная речь, которая обладает тенденцией к вытеснению первой (особенно в аффективно насыщенных ситуациях, например в играх). Автономная речь с преобладанием аффективно-образных звуковых компонентов не только еще более задерживает в целом речевое развитие ребенка, но и вносит в него определенную специфику — отсутствие единства между акустической и смысловой сторонами слова, диффузность связей между словом и предметом; слово преимущественно выступает не с содержательной, а с фонетической стороны (например, в пиктограмме слово «сомнение» ассоциируется с изображением сома, а слово «печаль» — с печатью).

Аффективное развитие речевой функции при недоразвитии ее коммуникативного компонента проявляется в повышенном стремлении к словотворчеству, неологизмам, бесцельному манипулированию звуками, слогами, отдельными фразами из стихов и песен. Дети рифмуют, резонерствуют на эмоционально значимые для них темы. Тембр и модуляции голоса неестественны, часто вычурны и певучи, аффективно расставлены интонационные акценты. Трудности развернутого целенаправленного речевого высказывания часто компенсируются использованием стереотипов фраз взрослых, цитат из книг, что придает речи оттенок «фонографичности», «попугайности». При этом в целом речь таких детей может производить впечатление развитой, даже несколько «взрослой».

О.С.Никольская выделяет три группы детей-аутистов по степени тяжести и характеру вторичных нарушений речевого развития (1981).

1. Дети с наиболее тяжелыми нарушениями, которым коммуникативная речь в принципе не доступна. Ребенок манипулирует отдельными звуками, носящими чисто аффективный характер и не служащими целями контакта, отмечается много аутоэхолалий. Продуцировать отдельные слова эти дети могут лишь в аффективных ситуациях.

2. Дети, у которых речевое развитие менее затруднено. Первые слова могут появится в нормальное время, элементарная фраза складывается к трем-четырем годам, но дальнейшего ее усложнения не происходит. Словарь представляет собой бедный набор от дельных слов-штампов. Характерны не только аутоэхолалий, но и эхолалии на уровне отдельных слов и простых фраз.

3. Дети, обладающие достаточно большим словарным запасом, рано усвоенной фразовой речью и способностью к сложным речевым оборотам, которые, тем не менее, затрудняются в свободном оперировании речью и пользуются стереотипным набором фраз.

Психологическая характеристика восприятия, игровой деятельности, речи, мышления детей с синдромом раннего аутизма показывает, что в психическом онтогенезе доминирует аффективное развитие функций, зависимость от непосредственных внешних впечатлений.

Нарушение общих закономерностей психического развития обусловлено значительным сужением социальных контактов, слабостью организующего воздействия предметного опыта, что приводит к недостаточности межфункциональных связей (психологических систем) на разных этапах онтогенеза.

Синдром детского аутизма приобретает наиболее завершенную форму в возрасте 3—5 лет. В большинстве случаев к этому времени определяются окончательная задержка в развитии инстинктивной жизни, моторики, особенно тонкой, нарушения речевого развития, игровой, эмоциональной сферы, которые и формируют аутистическое поведение в целом.

После достижения ребенком 5—6 лет проявления синдрома Каннера, частично компенсируясь, сглаживаются, но это менее всего касается нарушений умственного развития. У детей нередко формируется выраженный олигофреноподобный дефект с аутистическими формами поведения. Иногда на фоне основных проявлений синдрома Каннера возникают неврозоподобные, аффективные, кататонические или полиморфные расстройства, которые утяжеляют прогноз.

Приведенные данные о раннем начале детского аутизма и его клинических проявлениях типичны для врожденных задержек психического развития, а отсутствие в большинстве случаев выраженных позитивных симптомов и явной прогредиентности, а также частичная компенсация к возрасту 6 лет служат основанием для отнесения синдрома Каннера к нарушениям развития, протекающим по типу асинхронного дизонтогенеза.

1) невозможность устанавливать полноценные отношения с людьми с начала жизни;

2) крайняя отгороженность от внешнего мира с игнорированием средовых раздражителей до тех пор, пока они не становятся болезненными;

3) недостаточность коммуникативного использования речи;

4) отсутствие или недостаточность зрительного контакта;

5) страх изменений в окружающей обстановке («феномен тождества» по Kanner);

6) непосредственные и отставленные эхолалии («грамофонная попугайная речь» по Kanner);

7) задержка развития «Я»;

8) стереотипные игры с неигровыми предметами;

9) клиническое проявление симптоматики не позднее 2—3 лет.

При использовании этих критериев важно:

а) не расширять содержание;

б) строить диагностику на синдромологическом уровне, а не на основе формальной фиксации наличия тех или иных симптомов;

в) учитывать наличие или отсутствие процессуальной динамики выявляемых симптомов;

г) принимать во внимание, что неспособность к установлению контакта с другими людьми создает условия для социальной депривации, ведущей к симптомам вторичных задержек развития и компенсаторных образований.

Помимо классического детского аутизма, специалистам различного профиля приходится сталкиваться и со случаями детского аутизма, обусловленного органическим заболеванием головного мозгами, — атипичным аутизмом Аспергера, при котором аутистические проявления менее выражены, чем при синдроме Каннера, и появляются они после 3-летнего возраста.

Детская шизофрения редко встречается в возрасте до 7 лет. Она сопровождается галлюцинациями или бредом, судорожные припадки встречаются крайне редко, умственная отсталость не типична.

Расстройство развития речи отличается от аутизма тем, что ребенок адекватно реагирует на людей и способен к невербальному общению.

Умственная отсталость должна дифференцироваться с детским аутизмом, так как около 40—70% аутистичных детей страдают умеренной или выраженной умственной отсталостью. Основные отличающие особенности: 1) умственно отсталые дети обычно относятся к взрослым и другим детям в соответствии со своим возрастом; 2) они используют речь, которой владеют в той или иной степени для общения с другими; 3) у них имеет место относительно ровный профиль задержки без «осколков» усиленных функций; 4) у ребенка с детским аутизмом речь поражается сильнее, чем другие способности.

Депривация и депрессия. Дети с тяжелой степенью депривации, а также находящиеся в тяжелой депрессии, обнаруживают многие симптомы (особенно социальные и коммуникативные нарушения), типичные для аутизма. Основное отличие в том, что аутизм незначительно или абсолютно не поддается влиянию со стороны окружающей среды или фармакологическому вмешательству, а синдромы депривации и депрессии проявляют значительную чувствительность, включая полное восстановление, к такого рода вмешательствам.

Прогноз интеллектуальных нарушений при раннем детском аутизме зависят от характера и течения заболевания, в рамках которого он проявляется. Прогностически менее благоприятны формы аутизма, которые отражают возрастной этап шизофренического процесса, заканчивающегося распадом психики, т.е. деменцией. Более благоприятны варианты, формирующиеся в рамках шизоидных психопатий и аутистических органических психопатий. В этих случаях интеллектуальные нарушения можно рассматривать как пограничное психическое расстройство.

Больные детским аутизмом должны находится под постоянным наблюдением врача-психиатра, специального психолога, логопеда и педагога.

Лечение проводят как в психиатрическом стационаре, так и амбулаторно. Применяют различные виды симптоматической терапии. Большое распространение получили психофармакологические средства, в частности ноотропные средства. Преимущественное значение в терапии имеют различные методы психологической коррекции: индивидуальная и групповая психотерапия, лечебно-педагогические мероприятия и различные занятия (логопедические, музыкально-ритмические, игровые, лечебно-трудовые и др.). Такими же способами осуществляется социальная реабилитация больных, которую можно проводить в психиатрическом стационаре, в условиях полустационара, а также в психоневрологическом диспансере и на дому. В ряде случаев может возникнуть необходимость в помещении ребенка в интернат для умственно отсталых и психически больных.

Терапия включает в себя три направления:

1. Лечение нарушений поведения.

2. Медико-психолого-педагогическая коррекция.

3. Семейная терапия.

Программа поведенческой терапии должна быть составлена строго индивидуально для каждого больного с учетом тяжести заболевания и степени его психических расстройств. Реабилитационные мероприятия должны быть направлены на стимуляцию речевого и интеллектуального развития ребенка, с одной стороны, и на коррекцию поведения — с другой.

lartdoll.net