Эндогенные депрессии

Классическая эндогенная депрессия (МДП, биполярное аффективное расстройство, большое депрессивное расстройство), как уже отмечалось выше, по степени выраженности симптоматики может быть циклотимической, гипотимической (субсиндромальной), меланхолической и бредовой. Ее синдромальная структура различна, но чаще встречается классический — тоскливый вариант. Для него характерны: 1) спонтанное (аутохтонное) возникновение повторных депрессивных фаз, которые разделяются различными по продолжительности светлыми промежутками — ремиссиями или же чередуются с (гипо) маниакальными фазами; 2) наличие витальной тоски, первичного чувства вины, психомоторной заторможенности и четкого суточного ритма. Психотравмирующие, реактивные моменты в ее генезе играют подчиненную роль, выступая в роли провоцирующих факторов. Классическая эндогенная депрессия подразделяется на униполярную, или периодическую, и биполярную — собственно циклотимическую (см. табл. 3.1). Униполярная депрессия чаще манифестирует в возрасте 25—40 лет, нередко после пси-хотравмирующих событий. У многих больных развитию депрессивной фазы предшествуют дистимические явления, а в ремиссиях сохраняется резидуальная аффективная симптоматика. Длительность депрессивных фаз достигает в основном 6—9 месяцев, и в среднем больные за жизнь переносят четыре такие фазы. Биполярная депрессия манифестирует в более раннем возрасте — в 15—25 лет. В ней депрессивные фазы чередуются с маниакальными, а длительность депрессивной фазы чаще составляет 3—6 месяцев. При биполярном течении нередко возникают сезонные депрессивные расстройства — осенне-зимние депрессии. По МКБ-10, эндогенная депрессия классифицируется в рубриках F32 — «депрессивный эпизод», F 33 — «рекуррентное депрессивное расстройство», F 31.3—F 31.5 — «биполярное аффективное расстройство, текущий депрессивный эпизод».

Инволюционная депрессия (пресенильная меланхолия) обычно манифестирует в возрасте после 50 лет. Она протекает в виде затяжной фазы или чаще — хронически. После редукции острой депрессивной симптоматики у больных нередко сохраняются значительные резидуальные симптомы. Для инволюционной депрессии характерны: 1) тревожно-тоскливый аффект, сопровождающийся повышенной слезливостью; 2) отсутствие четкого суточного ритма динамики болезненного состояния; 3) моторная ажитация; 4) ипохондрическая, дистимическая, истериоформная (назойливость, за-ламывание рук, причитание, обвинение окружающих) симптоматика; 5) резкое усиление депрессии при любых переменах обстановки; 6) быстрое развитие бреда (обнищания, греховности, Котара). По МКБ-10, инволюционная и климактерическая (см. ниже) депрессии классифицируются как «депрессивный эпизод» (F 32).

Под климактерическими депрессиями (Cassano G., 1983), в узком смысле слова, понимают специфические маскированные той или иной соматической патологией депрессивные расстройства. Как следует из самого названия, такие депрессии возникают в инволюционном периоде (естественном или вызванном оперативно — удалением яичников). Они сопровождаются множественными, нередко преувеличенными жалобами больных на свое соматическое неблагополучие. При этом собственно депрессивная симптоматика сознательно или невольно ими скрывается. Такие депрессии возникают преимущественно у женщин 40—50 лет и характеризуются явлениями плаксивости, демонстративности, повышенной раздражительности, ухудшения состояния в утренние часы. Больные пессимистично оценивают будущее и высказывают родственникам постоянные упреки за их невнимание: «никому до меня нет дела».

Псевдодементная депрессия (депрессии позднего, «старческого» возраста (Штернберг Э.Я., 1977)) характеризуется наличием в клинической картине заболевания ряда психологических особенностей, обычно свойственных людям старческого возраста, и сопровождающих процесс естественного биологического старения. Такие больные эгоистичны, крайне обидчивы, мрачны, угрюмы, тревожны, ипохондричны, ворчливы, склонны к пессимистическому восприятию мира. Они осуждают настоящее, его нравы и обычаи, находят его «неправильным», «глупым», бесконечно сравнивают его со своим отдаленным прошлым, когда, по их словам, все было прекрасно. Депрессии старческого возраста сопровождаются переживаниями одиночества, заброшенности, никчемности, разговорами о своей обременительности для детей и скорой смерти, которая «никак не может их забрать». Некоторые такие больные молчаливы, слезливы, ведут себя незаметно, скрывая от ближайших родственников свои тягостные переживания. Круг их интересов резко сужается, и ранее активные и умные люди становятся аспонтанными, односторонними и мелочными. Возникшие у них интеллектуально-мнести-ческие расстройства и социальная несостоятельность, в отличие от лиц с ранними стадиями слабоумия, болезненно осознаются и подчеркиваются. При дальнейшем развитии депрессии присоединяются тревожность, подозрительность, ипохондрические построения и рудиментарные бредовые идеи отношения, ущерба и обнищания. Старческие депрессии протекают в виде монотонных и затяжных болезненных состояний. Начало этих депрессий обычно острое. Они могут развиться в связи со смертью супруга, переездом к детям или соматическим заболеванием. Отграничение псевдодементных депрессий от слабоумия проводится с учетом эффекта от проведения тимоаналептической терапии.

Нозографическое положение’ климактерических и псевдодементных депрессий обусловлено лежащими в их основе этиопатогенети-ческими механизмами. Теоретически их можно рассматривать и как проявление или манифестацию эндогенной депрессии в старческом возрасте или в периоде инволюции, и как реактивную депрессию, возникающую в связи с переживанием человеком факта своей физической и психической несостоятельности, и как органическую депрессию, развивающуюся в ответ на «естественную болезнь» — старость или климакс. По нашему мнению, старческие и климактерические депрессии целесообразно расценивать прежде всего как «органические депрессивные расстройства» (по МКБ-10 — шйфр F 06.32).

Постшизофреническая (постпсихотическая) депрессия (F 20.4) представляет собой атипичную, сложную по структуре депрессию, которая развивается у больных параноидной шизофренией, находящихся в состоянии ремиссии, или же возникает как одно из проявлений «резидуальной» шизофрении. В структуре такой депрессии могут присутствовать и «астенические», и «стенические» радикалы аффекта: тоскливый, тревожный, апатический и дистимический. Кроме того, в клинической картине постшизофренической депрессии обязательно присутствует легкая или средней степени выраженности «дефицитарная» симптоматика (анергическая, психасте-ноподобная, дефект по типу волевой ригидности или неустойчивости). В ней, наряду с указанной симптоматикой, могут также присутствовать отдельные бредовые построения. Кроме того, в зависимости от типа доманифестного течения процесса, она может включать и те или иные сенесто-ипохондрические и обсессивно-фобические симптомы. Постшизофреническая депрессия отличается затяжным или хроническим «прогредиентным» течением. С нашей точки зрения, постшизофреническая депрессия является клиническим проявлением состояний неполной ремиссии у больных с вялым течением параноидной эпизодической шизофрении. Поэтому к выделенным Тигановым А.С. (1999) астеническим, неврозоподобным, психопа-топодобным и паранойяльным вариантам таких неполных ремиссий следует добавить и тимопатический (депрессивный) их вариант.

Шизофренические депрессии являются сборной группой, которая включает в себя депрессивные расстройства, возникающие у больных простой (F 20.6) или недифференцированной (F 20.3) формами шизофрении, шизотипическим расстройством (F 21), депрессивной формой шизоаффективного расстройства (F 25.1) и циркулярной шизофренией (F 25.2). К ним же относятся и те депрессии, которые формируются на этапах развития и редукции бредовых проявлений шизофренического психоза (см. табл. 3.1).

psyera.ru

Мкб депрессии

Депрессия (от лат. depressio — подавление, угнетение)— психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни.

Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких форм психических заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и др. [Тиганов А. С., 1999]. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:

• простые — меланхолические, тревожные, апатические;

• сложные — депрессии с навязчивостями, с бредом. Среди классических признаков депрессии выделяли:

• чувство витальной тоски,

• первичное чувство вины,

• нарушение суточного ритма. В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:

• единственный депрессивный эпизод,

• рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,

• биполярное расстройство (смена депрессивных и маниакальных фаз),

а также выраженности депрессии:

Центральное место в систематике аффективной патологии занимает категория «депрессивный эпизод» — большая депрессия, униполярная или монополярная депрессия, автономная депрессия.

Диагностические критерии депрессивного эпизода

* снижение настроения, очевидное по сравнению с присущей пациенту нормой, преобладающее почти ежедневно и большую часть дня и продолжающееся не менее 2 недель вне зависимости от ситуации;

* отчетливое снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно связанной с положительными эмоциями;

* снижение энергии и повышенная утомляемость.

* сниженная способность к сосредоточению и вниманию;

* снижение самооценки и чувство неуверенности в себе;

* идеи виновности и уничижения (даже при легких депрессиях);

*• мрачное и пессимистическое видение будущего;

* идеи или действия, касающиеся самоповреждения или самоубийства;

Депрессивный эпизод, как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20-30 % больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика (в первую очередь астеническая и соматовегетативная), которая без адекватной поддерживающей терапии может долго сохраняться (месяцы и даже годы). У Vs больных наблюдаются рецидивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение — рекуррентный депрессивный эпизод. При этом депрессивная фаза может смениться аффективным расстройством противоположного полюса — гипоманией (манией).

Отдельные симптомы повышенного аффекта могут включаться в картину депрессии.

Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести.

Депрессии легкие (субдепрессии)

# основные проявления слабо выражены

# в клинической картине могут проявляться лишь отдельные черты (моносимптомы)—утомляемость, нежелание что-либо делать, ангедония, нарушение сна, ухудшение аппетита

# депрессивные проявления могут быть замаскированы другими психопатологическими расстройствами (тревожно-фобическими, ипохондрическими, вегетативными, алгиче-скими и др.)- В клинической картине доминирует один симптом (моносимптом) без выраженных проявлений всего аффективного синдрома

Депрессии средней тяжести (умеренные)

# основные проявления депрессии выражены умеренно

# снижение социального и профессионального функционирования

(F32.2 по МКБ-10) тяжелые депрессии без психотических проявлений

# доминируют либо тоска, либо апатия, психомоторная заторможенность, тревога, беспокойство, выявляются суицидальные мысли и тенденции

# выраженные нарушения социального функционирования,

неспособность к профессиональной деятельности тяжелые депрессии с психотическими проявлениями

# бредовые идеи вины, болезни, двигательная заторможенность (вплоть до ступора) или беспокойство (ажитация)

В современной психиатрии существует множество опирающихся на результаты мультидисциплинарных исследований (клинических, биологических, генетических, эпидемиологических, патопсихологических) классификаций депрессий. Уже их простое перечисление: концепция «депрессивного спектра» [Winokur G. et al, 1975; Akiskal H. S. et al, 1983; Cassano G. B. et al., 1988; Goodwin F. K., Jameson K. R., 1990], концепция соотношения элементов в структуре синдрома (простые — сложные депрессии) [Тиганов А. С., 1997], концепция модальности аффекта [Вертоградова 0. П., 1980; Войцех В. Ф., 1985; Краснов В. Н., 1997], концепция эволюции депрессивного аффекта по стадиям [Пападопулос Т. Ф., 1975; Пападопулос Т. Ф., Шахматова-Павлова И. В., 1983; Kreins S. Н., 1957], концепция ответа на психофармакотерапию [Мосолов С. Н., 1995; Nelson J. C., Charney D. S., 1981] показывает, что подходы к систематике депрессий основаны на различных принципах.

В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии [Смулевич А. Б. и др., 1997] ее психопатологические проявления подразделяются на:

Позитивная (патологически продуктивная) аффективность представлена в структуре депрессии феноменами круга депрессивной гиперестезии [Griesinger W., 1866] — «психическая гиперестезия (hyperalgesia psychica)» [Корсаков С. С., 1913]. Патологический аффект предельно выражен при витальной (тоскливой) депрессии, осознается как тягостное психическое расстройство и носит особый, протопатический характер.

На клиническом уровне явления эффективной гиперестезии реализуются в форме витальной тоски в ее наиболее типичных, крайних проявлениях. Тоскливый аффект сопровождается манифестацией других составляющих депрессивного синдрома — идей малоценности, самоуничижения, явлений идеаторного и моторного торможения.

Негативная аффективность [Watson D., Clark A., 1984] реализуется явлениями девитализации, психического отчуждения, максимально выраженными при апатической депрессии и сопровождающимися сознанием измененности собственной жизнедеятельности, глубинного неблагополучия.

Признаки позитивной эффективности

Тоска— неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии (прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).

Тревога — беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.

Интеллектуальное и двигательное торможение — трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей).

Патологический циркадный ритм — колебания настроения а течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.

Идеи малоценности, греховности, ущерба— неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности даже в том, что еще не совершено.

Суицидальные мысли — психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой — могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания).

Ипохондрические идеи — доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.

Признаки негативной аффективности

Болезненное бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.

Явления моральной анестезии — сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений.

Депрессивная девитализация — чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).

Апатия — дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.

Дисфория — мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.

Ангедония — утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта.

www.psychiatry.ru

Что скрывается за словом «депрессия»

Люди часто говорят о депрессии, не всегда ясно понимая смысл этого слова. Так что же такое «Депрессия»?

На самом деле понятие «депрессии» существует более ста лет и в переводе с латинского языка означает подавление или угнетение. Слово «депрессия» стало использоваться в медицине в середине ХIХ века. Историки отмечают, что раннее использовавшееся для описания состояния продолжительной печали и уныния — древнегреческое слово «меланхолия» (от греч. melas — черный и chole — желчь) и, средневековое слово «acedia», обозначавшее подавленное состояние, вялость и лень — в ХХ веке постепенно уступили место термину «депрессия».

В настоящее время большинство ученых определяют депрессию как болезненное состояние, для которого характерны чувство тоски, подавленности, отчаяния, а также заторможенность мышления и движений. Знакомство с литературой, посвященной депрессии, приводит к мысли о том, что этот термин объединяет достаточно обширную группу психических расстройств, к тому же характеризующуюся разной восприимчивостью к различным видам лечения.

Приходится констатировать, что сегодня большинство терминов, используемых врачами в процессе описания депрессивных состояний, оказались недостаточно точными.

Современная международная классификация болезней (МКБ—10) утверждает, что диагноз «депрессия» можно ставить в том случае, если имеет место наличие минимум двух из следующих симптомов:

• сниженное большую часть дня настроение;
• утрата интересов и способности получать удовольствие оттого, что обычно радовало;
• ч увство утраты энергии и повышенная утомляемость.

Среди дополнительных признаков депрессии можно отметить: ухудшение способности к сосредоточению внимания, снижение самооценки и уверенности в себе, появление мыслей о собственной вине и никчемности, нарушение активности с тревожным возбуждением или заторможенностью, тенденцию к самоубийству, нарушение сна любого типа, снижение аппетита и веса. Согласно взглядам психиатров, чтобы констатировать депрессию необходимо, чтобы подобное состояние продолжалось не менее двух недель.

Врач-психиатр, психотерапевт высшей категории,

www.depressia.com

РАССТРОЙСТВА НАСТРОЕНИЯ [АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА] (F30-F39)

Этот блок включает в себя расстройства, при которых основным нарушением является изменение эмоций и настроения в сторону депрессии (с тревогой или без нее) или в сторону приподнятости. Изменения настроения обычно сопровождаются изменениями общего уровня активности. Большинство других симптомов являются вторичными или легко объясняются на фоне изменений настроения и активности. Такие расстройства чаще всего имеют тенденцию к рецидивированию, причем начало отдельного эпизода нередко может связываться со стрессовыми событиями и ситуациями.

Все подрубрики этой трехзначной рубрики должны использоваться только для единственного эпизода. Гипоманиакальный или маниакальный эпизоды в случаях, когда в прошлом уже имели место один или несколько аффективных эпизодов (депрессивный, гипоманиакальный, маниакальный или смешанного характера), должны кодироваться как биполярное аффективное расстройство (F31.-)

Включено: биполярное расстройство, одиночный маниакальный эпизод

Расстройство, характеризующееся двумя или более эпизодами, при которых настроение и уровень активности пациента значительно нарушены. Эти нарушения представляют собой случаи подъема настроения, прилива энергии и усиления активности (гипомания или мания) и случаи падения настроения и резкого снижения энергичности и активности (депрессия). Повторные эпизоды только гипомании или мании классифицируются как биполярные.

• маниакальная депрессия
• маниакально-депрессивное(ый)(ая):
  • заболевание
  • психоз
  • реакция

  Исключены:

  • биполярное расстройство, единственный маниакальный эпизод (F30.-)
  • циклотимия (F34.0)

  В легких, средних или тяжелых типичных случаях депрессивных эпизодов у больного отмечаются пониженное настроение, уменьшение энергичности и падение активности. Снижена способность радоваться, получать удовольствие, интересоваться, сосредоточиваться. Обычным является выраженная усталость даже после минимальных усилий. Обычно нарушен сон и снижен аппетит. Самооценка и уверенность в себе почти всегда снижены, даже при легких формах заболевания. Часто присутствуют мысли о собственной виновности и бесполезности. Пониженное настроение, мало меняющееся день ото дня, не зависит от обстоятельств и может сопровождаться так называемыми соматическими симптомами, такими, как потеря интереса к окружающему и утрата ощущений, доставляющих удовольствие, пробуждение по утрам на несколько часов раньше обычного времени, усиление депрессии по утрам, выраженная психомоторная заторможенность, тревожность, потеря аппетита, похудание и снижение либидо. В зависимости от числа и тяжести симптомов депрессивный эпизод может классифицироваться как легкий, умеренно выраженный и тяжелый.

  Включены: одиночный эпизод:

  • депрессивной реакции
  • психогенной депрессии
  • расстройство приспособительных реакций (F43.2)
  • рекуррентное депрессивное расстройство (F33.-)
  • депрессивный эпизод, связанный с расстройствами поведения, классифицированными в рубриках F91.-(F92.0)

  Включены:

  • реактивной депрессии

  Исключены: рекуррентные краткие депрессивные эпизоды (F38.1)

  Стойкие и обычно колеблющиеся расстройства настроения, при которых большинство отдельных эпизодов недостаточно тяжелы, чтобы позволить описать их как гипоманиакальный или легкий депрессивный эпизод. Поскольку он длятся многие годы, а иногда значительную часть жизни больного, они вызывают выраженное недомогание и нетрудоспособность. В отдельных случаях повторные или единичный маниакальный или депрессивный эпизоды могут накладываться на хроническое аффективное расстройство.

  Любые другие расстройства настроения, не дающие оснований классифицировать их рубриками F30-F34, поскольку они недостаточно тяжелы или продолжительны.

  mkb-10.com

  Рекуррентное депрессивное расстройство (F33)

  Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии, соответствующими описанию депрессивного эпизода (F32.-), без наличия в анамнезе самостоятельных эпизодов подъема настроения и прилива энергии (мании). Однако могут быть краткие эпизоды легкого подъема настроения и гиперактивности (гипомания) сразу же после депрессивного эпизода, иногда вызванные лечением антидепрессантами. Наиболее тяжелые формы рекуррентного депрессивного расстройства (F33.2 и F33.3) имеют много общего с прежними понятиями, такими, как маниакально-депрессивная депрессия, меланхолия, витальная депрессия и эндогенная депрессия. Первый эпизод может возникнуть в любом возрасте, начиная с детства и до старости. Начало его может быть острым или незаметным, а продолжительность — от нескольких недель до многих месяцев. Никогда полностью не исчезает опасность того, что у больного рекуррентным депрессивным расстройством не возникнет маниакального эпизода. Если такое произойдет, диагноз должен быть изменен на биполярное аффективное расстройство (F31.-).

  • повторные эпизоды:
    • сезонное депрессивное расстройство

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод легко выражен (как описано в подрубрике F32.0) и без мании в анамнезе.

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод умеренно выражен (как описано в подрубрике F32.1) и без мании в анамнезе.

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, без психотических симптомов (как описано в подрубрике F32.2) и без мании в анамнезе.

    Эндогенная депрессия без психотических симптомов

    Значительная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

    Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип без психотических симптомов

    Витальная депрессия, рекуррентная без психотических симптомов

    Расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессии. Текущий эпизод значительно выражен, сопровождается психотической симптоматикой, как описано в подрубрике F32.3, но без указаний на предыдущие эпизоды мании.

    Эндогенная депрессия с психотическими симптомами

    Маниакально-депрессивный психоз, депрессивный тип с психотическими симптомами

    Повторные тяжелые эпизоды:

    • значительной депрессии с психотическими симптомами
    • психогенного депрессивного психоза
    • психотичсекой депрессии
    • реактивного депрессивного психоза

    У пациента в прошлом отмечались два или более депрессивных эпизода (как описано в подрубриках F33.0-F33.3), но уже в течение нескольких месяцев депрессивная симптоматика отсутствует.