МЕТАЛКОГОЛЬНЫЕ (АЛКОГОЛЬНЫЕ) ПСИХОЗЫ

Металкогольные психозы — это острые, затяжные и хро­нические расстройства психической деятельности, возникаю­щие у больных алкоголизмом преимущественно во II и III ста­диях болезни. Существующий ранее термин «алкогольные психозы» заменен на «металкогольные» в связи с тем, что их причиной является не только непосредственное действие алкоголя на мозг, а большое значение имеет поражение внут­ренних органов и нарушение обмена веществ, вызванные хронической интоксикацией, а также провоцирующие вред­ности (соматические и психические). Металкогольные пси­хозы (поданным ВОЗ) возникают у 10% больных алкоголиз­мом, у мужчин чаще, чем у женщин. В МКБ-10 металкоголь­ные психозы классифицируются следующим образом:

♦ Р-10.4 — состояние отмены с делирием в результате употребления алкоголя;

♦ Р-10.5 — психотические расстройства в результате употребления алкоголя (галлюциноз, алкогольный бред ревности);

♦ Р-10.6 — алкогольный амнестический синдром

(энцефалопатия Гейне-Вернике, корсаковский

В отечественной наркологии металкогольные психозы классифицируются посиндромальным признакам и течению:

I. Острые металкогольные психозы

1. Алкогольный делирий

2. Острый галлюциноз

3. Острый параноид

II. Затяжные металкогольные психозы

3. Бред ревности

III. Алкогольные энцефалопатии

2. Корсаковский психоз

1.5.1. АЛКОГОЛЬНЫЙ ДЕЛИРИЙ

(БЕЛАЯ ГОРЯЧКА, 0ЕИШ1Ш ТНЕМЕМ5)

Наиболее часто встречается металкогольный психоз (до 75% всех случаев психозов) как тяжелое проявление синдрома отмены. Белая горячка обычно возникает через 3-7 дней после прекращения приема спиртного или резко­го снижения дозы у больных, злоупотребляющих в течение 5-15 лет в возрасте 30-40 лет. В продромальной стадии, ко­торая может длиться от нескольких дней до нескольких ме­сяцев, наблюдаются расстройства сна с частыми пробужде­ниями, кошмарными сновидениями, страхами, сердцебие­нием, потливостью. Днем у больных обычно астения с треногой и беспокойством. Классический вариант алко­гольного делирия характеризуется рядом последовательных стадий.

В первой стадии к вечеру и особенно к ночи у больных повышается общее беспокойство, они становятся насторо­женными, непоседливыми, говорливыми, причем речь их недостаточно последовательна. Появляются различные об­разные воспоминания и представления. Возникает гипере­стезия, чаше тактильная, когда больные вздрагивают от лег­кого прикосновения. Настроение изменчиво: преимуще­ственно от страха, тревоги до эйфории. В ряде случаев возникают вербальные галлюцинации. В последующем по­являются зрительные иллюзии от немногочисленных до па- рейдолий, иногда больные видят «кино на стене». При за­крывании глаз возникают гипнагогические галлюцинации, сопровождающиеся страхами. Резко ухудшается сон, при частых пробуждениях больные не могут отличить сновиде­ния от реальности. Развивается преходящая дезориентиров­ка в окружающем вне связи со сном. Больные становятся чрезвычайно внушаемыми, у них легко можно вызвать галлюцинации внушением: попросить прочитать «текст» с чистого листа бумаги, «разговаривать» по отключенному телефону; показывая на стену, можно заставить «увидеть» на ней несуществующих насекомых. Появляется симптом Липмана (при надавливании на закрытые глаза у больных возникают соответствующие вопросу врача зрительные галлюцинации).

В развернутой стадии делирия развивается полная бес­сонница, нарушается ориентировка во времени, в окружа­ющих лицах, при сохранности ориентировки в собственной личности. Возникают истинные галлюцинации в виде мно­жества подвижных насекомых, мелких животных, змей, реже крупных фантастических животных либо человекооб­разных существ, иногда больные видят проволоку, паутину; веревку. Зрительные галлюцинации изменяются в размерах, то приближаются, то удаляются. При углублении расстрой­ства сознания появляются слуховые, обонятельные, так­тильные галлюцинации. Нередки нарушения схемы тела, изменяется его положение в пространстве. Больные выска­зывают отрывочные бредовые идеи преследования, ревно­сти, отличающиеся конкретностью и несистематизиро- ванностью. Тематика бредовых высказываний, а также эмоции соответствуют содержанию галлюцинаций. Обыч­но эмоциональное состояние изменчиво — от страха, недо­умения до веселости. Как правило, делирий сопровождается двигательным возбуждением с суетливой деловитостью, бегством, стремлением спрятаться. Больные чрезвычайно отвлекаемы, их речь состоит из отрывчатых коротких фраз или отдельных слов. Болезненные симптомы усиливаются обычно к ночи.

Алкогольный делирий сопровождается неврологически­ми и соматическими симптомами: атаксия, тремор рук, го­ловы, гиперрефлексия, мышечная гипотония, гипергидроз, гиперемия кожных покровов, тахикардия, колебания АД, субфебрилитет, одышка, желтушность склер, в крови лей­коцитоз, увеличение СОЭ. Длительность белой горячки от трех до семи дней. Выздоровление обычно наступает крити­чески после глубокого продолжительного сна. У больных со­храняются воспоминания о болезненных переживаниях, соб­ственное же поведение и происходящие вокруг него события обычно амнезируются. После острого периода в течение не­скольких дней наблюдается астеническое состояние.

Кроме классического делирия встречаются различные его варианты.

При засыпании при закрытых глазах больные видят раз­личные галлюцинаторные образы, нередко сценоподобные, которые исчезают при открытии глаз. Состояние сопровож­дается нерезким страхом, недоумением и соматовегетатив- ными нарушениями. Гипнагогический делирий продолжа­ется 1-2 ночи и может сменяться другими формами алко­гольного делирия.

Отличается фантастическим содержанием зрительных галлюцинаций, их сценоподобностью и последовательной сменой одной ситуации другой. При открывании глаз гал­люцинации исчезают, но при закрывании — возобновляют­ся в виде продолжения предыдущей сцены.

Делирий вез делирия

Остро возникающее состояние с суетливым возбуждени­ем, выраженным тремором и гипергидрозом. Галлюцина­ции и бредовые идеи отсутствуют. Сон отрывочный или полная бессонница. Ориентировка не нарушается.

Развивается без продромы, возникают единичные зри­тельные иллюзии и микроскопические галлюцинации без определенных ситуаций. Иногда встречаются акоазмы и фо­немы. Сопровождается разнообразным страхом или трево­гой. Двигательное возбуждение непродолжительно. Длитель­ность абортивного делирия от нескольких часов до суток.

Делирий с выраженными вервальными галлюцинациями

При этой форме делирия вербальные галлюцинации, которые сопровождают другие нарушения восприятия, характерные для классического делирия. «Голоса» устраша­ющего содержания, угрожающие больному. Бредовые вы­сказывания в виде идей физического уничтожения, сопро­вождаются тревогой, страхом и двигательным возбуждением с импульсивными действиями. Вегетативные расстройства выражены умеренно. Продолжается психоз от нескольких дней до недели и более.

Преобладают сценоподобные зрительные галлюцинации и образный бред с тенденцией к систематизации, определя­ющие аффект и поведение больных. Иногда видятся сцены преследования авантюрно-детективного содержания, в кото­рых больной всегда является объектом покушения.

Атипичные формы алкогольного делирия

Характеризуются симптоматикой, более свойственной жлоюнным психозам.

Делирий с фантастическим содержанием (алкогольный онейроид)

В начале психоза появляются множественные фото- псии, элементарные зрительные галлюцинации (пыль, дым, волосы, паутина, нити), что сопровождается страхом, дви­гательным возбуждением. Через 2-3 суток ночью возника­ют сценоподобные зрительные и вербальные галлюцина­ции, бредовая ориентировка, симптом положительного двойника. Усиливается двигательное возбуждение, сопро­вождающееся сложными координированными действиями, на фоне которого через 1-2 дня периодически возникают эпизоды обездвиженности и сонливости.

Через несколько суток психоз заканчивается критичес­ки глубоким сном. О своих переживаниях больные расска­зывают довольно подробно. Это фантастические сцены пыток, полетов в космос, концлагерей, войн, при этом по­является ощущение быстрого перемещения в пространстве. При закрытых глазах больные видят и себя участниками событий, при открытых — наблюдают за ними со стороны. На высоте психоза больные не испытывали страха, преоб­ладали любопытство, удивление и даже безразличие. Дли­тельность этого состояния 2-3 суток, выход, как правило, критический.

С самого начала в клинике преобладают яркие зритель­ные галлюцинации, субступор или ступор.

Пролонгированный (хронический) делирий

При некоторых формах делирия обратное развитие сим­птоматики продолжается от нескольких недель до несколь­ких месяцев. У больных наблюдаются гипнагогические, а также тактильные, слуховые простые галлюцинации, сопро­вождающиеся незначительной параноидной настороженно­стью и неглубокой тревогой. При этом полностью сохране­на ориентация и не нарушается поведение больных. Эти со­стояния чаше возникают ночью, больные к ним критичны. Днем настроение больных снижено, выражена астения.

Обычно развиваются после длительного ежедневного употребления спиртных напитков и суррогатов алкоголя. Не­благоприятными прогностическими признаками, которые могут свидетельствовать о развитии тяжелого делирия, яв­ляется повышение температуры до 38-39‘С, резкое усиле­ние тремора, миоклонические подергивание, выраженное психомоторное возбуждение.

Больные в болезненном состоянии имитируют свою профессиональную деятельность. В последующем, как пра­вило, болезненный период амнезируется. Вслед за профес­сиональным делирием может возникать транзиторный ам- нестический корсаковский синдром или псевдопаралич.

Мусситирующий (бормочущий) делирий

Больные отрешены от окружающего, контакте ними не­возможен. Возбуждение ограничивается пределами постели с рудиментарными нецеленаправленными движениями (ощупывание, хватание, разглаживание, стягивание постели, перебирание пальцами). Речь бессвязная в виде отдельных звуков, слогов, междометий. Больные оглушены сначала днем, а потом и ночью. После выздоровления полная амне­зия. При обоих вариантах тяжелого делирия наблюдаются выраженные соматоневрологические расстройства, коррели­рующие с тяжестью психического состояния: симптомы орального автоматизма, страбизм, нистагм, птоз, гипертер­мия (до 40-4ГС), гипергидроз, гипотензия, атаксия, дизар­трии. Смертность при тяжелых делириях 2-5%, причины — пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

1.5.2. АЛКОГОЛЬНЫЕ ГАЛЛЮЦИНОЗЫ

Это вторая по частоте группа металкогольных психозов, возникающих в возрасте 40-43 лет на 10-11-м году ал ко- гольной болезни. По течению галлюцинозы подразделя­ются на острые, затяжные (протрагированные), хрони­ческие, бредовые.

Острый алкогольный галлюциноз

Чаще всего развивается на фоне абстиненции. Отличи­тельной особенностью является сохранность ориентировки больного в себе и окружающих. Вначале у больных на фоне бессонницы или прерывистого сна появляются акоазмы, фонемы (свист, шум, шепот, отдельные слова или короткие фразы). Затем возникают вербальные галлюцинации, кото­рые вначале имеют нейтральный характер, а в последующем больной слышит множество «голосов», комментирующих, угрожающих, осуждающих его поведение. Содержание «го­лосов», как правило, отражает реальные события жизни больного. «Голоса» говорят между собой, упоминая о боль­ном в третьем лице, либо обращаются непосредственно к нему. Постоянная тема разговоров — обсуждение пьянства, интенсивность голосов меняется от шепота до крика. Голоса высмеивают больного, дразнят его, часто бывают импера­тивными; к обвиняющим и уфожающим голосам нередко присоединяются оправдывающие и защищающие больно­го; между голосами могут возникать споры. Больные погру­жены в болезненные переживания и отрешены от реально­сти, это состояние усугубляется, когда возникает сценопо­добный поливокальный галлюциноз с последовательно меняющимися галлюцинаторными ситуациями, связанны­ми единой темой. Больные так образно рассказывают об этом, как будто бы видят это, а не только слышат. Галлюци­нации с самого начала психоза сопровождаются бредовыми идеями преследования, физического уничтожения, обвине­ния, эротическими. Больные приводят много конкретных деталей, фактов, подтверждающих их мысли, но при этом параноидная установка разлитая, диффузная, больной видит опасность во всем, все кажется ему подозрительным в поведе­нии окружающих. Галлюцинации сопровождаются тревогой, страхом, отчаянием, в начале психоза — недоумением. Пове­дение больных соответствует бреду и галлюцинациям, боль­ные предпринимают попытки самообороны от обращения за помощью в милицию, бегства до суицидальных или обще­ственно опасных действий. Редукция психотических симпто­мов происходит обычно критически после глубокого сна. Продолжительность психозов от нескольких дней до месяца.

Кроме описанного классического галлюциноза могут наблюдаться некоторые его варианты.

Острый гипнагогический вербальный галлюциноз, когда при засыпании появляются либо немногочисленные акоаз- мы и фонемы, либо вербальные галлюцинации обыденно­го или профессионального содержания. Состояние продол­жается одну или несколько ночей.

Острый абортивный галлюциноз продолжается от не­скольких часов до суток и ограничивается, как правило, простыми вербальными галлюцинациями нейтрального содержания.

Атипичные формы острого алкогольного галлюциноза

Острый галлюциноз с психическими автоматизмами. Больные говорят, что «голоса» узнают их мысли. Иногда появляются вербальные псевдогаллюцинации. Чаще всего автоматизмы бывают идеаторными, значительно реже — сенсорными. Психические автоматизмы возникают обычно при поливокальном галлюцинозе, усиливаясь и умножаясь одновременно с усилением вербального галлюциноза, пре­имущественно в тишине и ночью.

В ряде случаев различные по продолжительности дели- риозные эпизоды присоединяются к вербальному галлюци­

нозу, появляются термические и тактильные галлюцина­ции, нарушение восприятия схемы тела. Больные испыты­вают страх, развивается двигательное возбуждение. Эти со­стояния возникают обычно ночью.

У ряда больных на фоне вербального галлюциноза воз­никают онейроидные состояния.

Затяжные (протрагированные) алкогольные галлюцинозы

Продолжительность их от одного до шести месяцев, чаще два-три месяца. В начальной стадии психоза преобла­дают нарушения, характерные для классического варианта. Различия возникают позже и выражаются присоединением к галлюцинозу бреда или депрессии.

При депрессивном варианте больные подавлены, выска­зывают идеи самообвинения, при бредовом варианте идеи преследования преобладают над галлюцинациями.

У ряда больных на протяжении всего периода психоза на­блюдается вербальный галлюциноз, они критически относят­ся к болезни, настроение их ровное, поведение адекватное.

Хронические алкогольные галлюцинозы

В эту группу входят больные, у которых длительность психоза более шести месяцев, а нередко несколько лет.

Различают следующие варианты хронических алкоголь­ных галлюцинозов.

Хронический алкогольный галлюциноз без бреда

Больные слышат «голоса», доносящиеся извне. Содержа­ние их такое же, как и при остром галлюцинозе. «Голоса» не оставляют в покое больного целые сутки, вмешиваются во все его дела. В первые месяцы больные вступают в разговор с голосами, в последующем как бы привыкают к ним. По­ведение таких больных вполне упорядочено, имеется осоз­нание болезни и критическое отношение к расстройствам. При полном воздержании от алкоголя происходит редукция психоза. Возобновление же пьянства обостряет симптомы галлюциноза, появляются бред, тревога, страх.

Хронический алкогольный галлюциноз с вредом

Наряду с галлюцинациями появляются несистематизи­рованные бредовые идеи преследования, связанные по со­держанию с вербальными галлюцинациями. Бредовые идеи излагаются больными обычно в одних и тех же формули­ровках, их усложнения не происходит.

Довольно редко встречается хронический галлюциноз с психическими автоматизмами и парафренизацией бреда. Чаще всего это идеаторные автоматизмы со слуховыми псевдогаллюцинациями, иногда идеи воздействия. У ряда больных в последующем развивается мегаломанический галлюцинаторный бред, при этом нарастает органическое снижение личности.

Алкогольные бредовые психозы

Форма алкогольных психозов, развивающихся преиму­щественно на 12-13-м году алкоголизма в основном у муж­чин. По содержанию бредовых идей подразделяют острый и затяжной алкогольный параноид и бред ревности.

Острый алкогольный параноид

Возникает обычно, как и другие острые психозы, в со­стоянии абстиненции. В ряде случаев психозу предшеству­ет короткий период (часы, сутки) предвестников: немоти­вированный страх, тревога, подозрительность, бессонница. Затем остро возникает уверенность, что больному грозит смертельная опасность, формируется бред физического уничтожения (убьют, зарежут, выбросят на ходу из вагона, , застрелят и т. д.). Каждый, кто находится рядом, является членом банды, следит за больным. Появляются зрительные и вербальные иллюзии, больные видят, как в руках одного из преследователей блеснул нож, у другого из кармана вы­совывается дуло пистолета. При этом больные в разговорах окружающих слышат реплики в свой адрес. Это сопровож­дается выраженными страхом и тревогой. Часто больные пытаются скрыться, убежать и совершают это нередко с опасностью для жизни: выпрыгивают на ходу из поезда, прячутся в безлюдные места полураздетые в холодную по­году. Прибегают в милицию, ища там защиту. Иногда пыта­ются совершить суицид, чтобы умирать более легкой смер­тью. В некоторых случаях больные, спасая себя, нападают на окружающих.

Продолжительность от нескольких дней до нескольких недель, в ряде случаев остается резидуальный бред. Иногда на фоне запоя в состоянии опьянения развивается абортив­ный параноид, при котором описанные выше симптомы менее интенсивны, длительность его 1-3 часа. У некоторых больных, как правило, ночью, появляются зрительные гал­люцинации и иллюзии, либо связанные тематически с бре­дом, либо не связанные с ним.

Затяжной алкогольный параноид

В начале болезни развивается картина, аналогичная ос­трому параноиду. В последующем страх сменяется тревож­но-депрессивным настроением, исчезают иллюзии, бред систематизируется. Больной начинает понимать, что его преследователями являются не все окружающие, а лишь некоторые лица, с которыми у него были ранее конфликты. Поведение внешне производит впечатление нормального, однако больные остаются недоверчивыми, подозрительны­ми; они стараются изменить привычные маршруты, просят родственников провожать их на работу и с работы, ограни­чивают круг общения. Прием спиртного усиливает страх и тревогу, изменяет поведение.

Алкогольный бред ревности

Развивается исключительно у мужчин в возрасте око­ло 50 лет, характеризуется первичным паранойяльным бре­дом. Частота этого психоза около 3% в группе всех алко­гольных психозов. Возникает алкогольный бред ревности у больных с психопатическими чертами характера, кото­рые в преморбиде отличались эгоцентричностью, стенич- ностыо, чрезмерной требовательностью, застойным аф­фектом, склонностью к образованию сверхценных идей. Монотематический бред развивается медленно, испод­воль. Алкогольная деградация создает реальные условия для отчуждения супругов в области интимных отношений, что служит предпосылкой для появления сверхценных идей супружеской неверности. Больные истязают своих жен расспросами об изменах, о детях, требуют сознаться, обещая простить.

В последующем развивается бред ревности, больные непоколебимо уверены в неверности жен, следят за ними, находят любовников среди людей, которые значительно моложе них. Больные тщательно проверяют белье жен, по­стель, находя подтверждение своим мыслям. Некоторые обращаются к общественности или органам правопорядка с просьбой помочь сохранить семью. Некоторые утвержда­ют, что жена тратит деньги семьи на любовника, не заботит­ся о детях, о доме. Иногда появляются идеи отравления, колдовства.

Поведение больных представляет опасность для их жен, так как они, даже попадая в психиатрическую больницу, умело диссимулируют бред, ласковы с женами, просят про­шения у них. Иногда сами жены требуют их выписки из больницы, так как считают, что они выздоровели. Однако нередко при внешне правильном поведении больные совер­шают убийство своих жен.

Алкогольный бред ревности продолжается годами, од­нако при полном воздержании от спиртного у части боль­ных бред может редуцироваться.

Это группа металкогольных психозов, характеризую­щихся сочетанием психических нарушений с выраженны­ми соматическими и неврологическими расстройствами, преобладающими в клинической картине.

Алкогольные энцефалопатии развиваются на фоне ал­коголизма продолжительностью от 5—7 до 20 лет и более, в третьей стадии болезни при запойной форме злоупотреб­ления не только спиртными напитками, но и суррогатами. У женщин энцефалопатии развиваются через 1—3—4 года после начала ежедневного пьянства. Продромальный пери­од длится от нескольких недель до года и более. У больных развиваются адинамическая астения, диспепсия, анорек­сия, тошнота и рвота по утрам, отвращение к жирной и бел­ковой пище, сон становится поверхностным с частыми по­буждениями и кошмарным сновидениями. Больные испы­тывают парестезии, онемение, стягивание, похолодание конечностей, судороги в руках и ногах, нарушаются походка и возможность выполнять точные действия, особенно с мелкими предметами. Появляются атаксия, головокруже­ние, тремор, ухудшается зрение.

Выделяют острые и хронические формы энцефалопатий.

Энцефалопатией Гейне—Вернике заболевают преимуще­ственно мужчины от 30 до 50 лет. В начале психоза появля­ются симптомы тяжело протекающего делирия (професси­онального или мусситирующего). Галлюцинации зритель­ные, отрывочные и статичные, сопровождаются тревогой, двигательное возбуждение в пределах постели, речь бессвяз­ная. Спустя несколько дней нарушение сознания углубля­ется до оглушенности, сомнолентности, сопора и в тяжелых случаях — комы. Грубые нарушения возникают в невроло­гической и соматической сферах: глазодвигательные нару­шения, рефлексы орального автоматизма, гиперкинезы, нарушение мышечного тонуса, вегетативные расстройства, признаки пирамидной недостаточности, трофические по­ражения. Больные резко истощены, выглядят старше сво­их лет, обезвожены, температура 37-38°С, тахикардия, аритмия, дыхание учащено, артериальное давление внача­ле несколько повышено, а затем резко снижается, в кро­ви лейкоцитоз.

Летальный исход наступает в середине или к концу второй недели. Психоз, не приводящий к смерти, длится 3-6 недель. Нормализация сна является ранним признаком выздоров­ления. Исходом энцефалопатии Гейне-Вернике является психоорганический синдром, у мужчин — псевдопаралич, у женщин — корсаковский синдром.

Митигированные острые энцефалопатии. Астения в пе­риоде продромы сопровождается раздражительностью, не­довольством, субдепрессией. Манифест проявляется неглу­боким делирием в ночное время, днем — сонливость с тре­вожно-дисфорическими и ипохондрическими симптомами, а также фиксационной гипомнезией. Продолжительность психоза от нескольких недель до 2—3 месяцев.

«Сверхострая» форма алкогольной энцефалопатии. Разви­вается у мужчин. Период продромы характеризуется адина- мической астенией с выраженными соматоневрологически- ми расстройствами и продолжается 2-3 недели. Такие боль­ные нередко госпитализируются в соматические больницы. В манифесте психоза развивается профессиональный дели­рий, сменяющийся через несколько часов мусситирующим. Температура повышается до 40-4ГС, сознание выключает­ся. Летальный исход наступает на 2-6-е сутки. Возможно улучшение при своевременном лечении с развитием псев- допаралитического синдрома.

Хронические алкогольные энцефалопатии

Корсаковский психоз развивается в возрасте 40—50 лет и старше, обычно вслед за тяжелыми делириями или энце­фалопатией Гейне-Вернике. В клинической картине веду­щим является корсаковский амнестический синдром: амне­зия (фиксационная и ретроградная), псевдореминисценции (нарушается воспроизведение событий во временной пос­ледовательности), конфабуляции (ложные, фантастические воспоминания), амнестическая дезориентировка. Пожилые больные обычно адинамичны, вялы, гипобуличны, более молодые — живее, подвижнее, стараются чем-то заняться. К дефекту памяти критика сохранена, и больные старают­ся скрыть его с помощью различных приемов. Наряду с пси­хическими развиваются неврологические нарушения в виде невритов в области конечностей, сопровождающиеся атро­фией мышц. Течение болезни обычно регредиентное.

Алкогольный псевдопаралич — редкое заболевание муж­чин зрелого и пожилого возраста. Развивается после острых алкогольных энцефалопатий и тяжелых делириев. Психи­ческие и неврологические проявления напоминают демент- ную или экспансивную форму прогрессивного паралича. Типичны явления тотальной деменции с грубым нарушени­ем критики. В литературе описаны редкие формы алкоголь­ных энцефалопатий: с картиной бери-бери, пеллагры, с симптомами ретробульбарного неврита, обусловленного стенозом верхней полой вены.

Кроме описанных выше металкогольных психозов вы­деляют психопатологические состояния, возникающие при алкоголизме и металкогольных психозах (алкогольная деп­рессия и эпилепсия) или сопровождаемые алкогольными эксцессами (дипсомания).

Рашивается при алкоголизме, а также при острых и про­лонгированных металкогольных психозах. Депрессия воз­никает либо в период абстиненции, либо после делирия или галлюциноза. Сниженное настроение сопровождается дис­форией, слезливостью или тревогой, ипохондрией. Продол­жительность депрессии от 1-2 недель до I месяца. Алко­гольная депрессия чаще возникает у женщин, она нередко является причиной суицида. Сами больные обычно не об­ращаются к врачам с жалобами на плохое настроение, ок­ружающие рассматривают депрессию как психологическую реакцию на болезнь, поэтому диагностируется это состоя­ние часто ретроспективно.

Форма симптоматической эпилепсии, развивающейся при алкоголизме и его осложнениях. Припадки возникают либо после длительного пьянства, либо в первые дни абсти­

ненции. Они также могут появляться в начале делирия или энцефалопатий Гейне-Вернике. Это либо генерализован­ные судорожные, либо абортивные припадки. При воздер­жании от алкоголя припадки обычно исчезают.

Дипсомании (истинные запои) — периодическое (в фор­ме запоя) злоупотребление алкоголем у лиц, не страдающих алкоголизмом. Запою предшествуют тревожно-депрессив­ное настроение, нарушение сна, анорексия, головная боль. Продолжительность запоя от нескольких дней до недели. Окончание его внезапное, когда исчезает потребность в алкоголе и появляется даже отвращение к нему.

Патогенез металкогольных психозов

Возникновение алкогольных делириев обусловлено на­рушениями в диэниефальной области, которые приводят к срыву компенсаторных механизмов при алкоголизме. По­ражение печени, нарушение ее детоксицирующей функции приводит к нарушению окисления алкоголя и накоплению в крови токсических недоокисленных продуктов. Возникает гиповитаминоз, особенно недостаток витаминов группы В, при острых металкогольных психозах особенно выражен недостаток витамина В6, при энцефалопатиях — В . Недо­статок витамина В, резко нарушает углеводный обмен в го­ловном мозгу. В патогенезе алкогольного бреда ревности играют роль несколько факторов: токсикоз, приводящий к органическому снижению личности; возраст больных, их преморбидные особенности и психогенные моменты, свя­занные со злоупотреблением алкоголем.

Лечение металкогольных психозов

Эффективность терапии металкогольных психозов оп­ределяется комплексностью, индивидуальным подходом с учетом состояния больного (как психического, так и сома­тического). Лечение острых металкогольных психозов дол­жно проводиться в условиях стационара. Учитывая патоге­нетические основы острых психозов, должны проводиться следующие мероприятия:

2) ликвидация метаболических нарушений (гипоксии, ацидоза, гипо- и авитаминоза) и коррекция водно- электролитного, кислотно-основного состояния;

3) устранение гемодинамических, сердечно-сосудистых нарушений;

4) предупреждение отека легких, а при его возникнове­нии — устранение;

5) предупреждение и устранение гипоксии и отека мозга;

6) нормализация дыхания;

7) ликвидация гипертермии;

8) предупреждение и ликвидация нарушений функции печени и почек;

9) лечение сопутствующей соматической патологии.

Лечение алкогольного делирия целесообразно прово­дить следующим образом:

1) детоксикация — применение поливидона, декстра- на-70, декстрана-40, препаратов трисоль и хлоро- соль, изотонического раствора хлорида натрия, раство­ра Рингера в/в (капельно) или 5% раствора глюкозы (капельно) по 500-1000 мл, 25% раствора сульфата магния — 5-10 мл в/в с 10% раствором глюкозы (ка­пельно); тиосульфата натрия, хлорида кальция в/в, унитиола — 5-10 мл в/м,

2) немедикаментозная детоксикация — очистительная клизма, плазмоферез, гипербарическая оксигенация, поверхностная церебральная гипотермия, назначе­ние энтеросорбентов;

3) применение витаминов — тиамина, пиридоксина, цианокобаламина, аскорбиновой и никотиновой кислот в/в или в/м;

4) использование мочегонных средств — маннитола в/в, фуросемида в/м, ацетазоламида, триампура — внутрь;

5) назначение препаратов, устраняющих возбуждение и бессонницу, — оксибутирата натрия, тиопентапа на­трия в/в, диазепама в/м;

6) применение препаратов, воздействующих на мозго­вой обмен (ноотропных средств), — 20% раствора пи- рацетама парентерально по 10—20 мл;

7) назначение глюкокортикоидов — гидрокортизона, преднизолона в/в или в/м;

8) использование антиконвульсантов — карбамазепина, вал ьп рое вой кислоты внутрь.

В этих случаях предпочтительна инфузионная терапия, которую следует начинать как можно раньше. Перед инфу- зионной терапией необходимо купировать возбуждение — в/в вводят седуксен по 20-40 мг 2-3 раза в сутки. Если се­дативный эффект седуксена не достаточен, вводят оксибу- тират натрия по 2-4 г в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в капель- но. Купировать возбуждение можно 2% р-ром тиопентала натрия по 20—30 мл в/в медленно. В стадии продромы и начальных проявлениях алкогольного делирия с целью ку­пирования бессонницы, беспокойства, вегетативных нару­шений рекомендуется смесь Е. А. Попова (фенобарбитал —

0, 4 г, спирт винный — 20 мл, вода дистиллированная — 200 мл) внутрь 1—3 раза в ночное время.

Следует учитывать, что нейролептики, особенно аминазин и тизерцин, не рекомендуется использовать для купирования

3. Зак. 401 возбуждения больных алкогольным делирием, так как они могут вызвать тяжелое осложнение в виде резкого па­ления артериального давления, повышения проницаемо­сти сосудистой стенки и появления отека мозга. Моло­дым больным без выраженной соматической патологии при резко выраженном психомоторном возбуждении воз­можно назначать 0,5% р-ра галоперидола 2-3 мг в/м или в/в 1-2 раза в сутки.

Выбор дезинтоксикаиионных средств определяется тем, какие симптомы преобладают у больною — обезвоживание или гипергидратаиия. При обезвоживании и гиповолсмии в/в капельно водят 5% р-р глюкозы по 800-1500 мг/сут в сочетании с инсулином (8-16 ЕД), р-р Рмнгера по 2-3 л/сут, изотонический р-р натрия хлорида до 2-3 л/суг, гемодез по 400 мл 2-3 раза в сут ки, реополиглюкин 400-1500 мг/’сутки.

Состояние гипергидратации и гиперволемии требует проведения дегидратации: в/в капельно по 500-1000 мл гипертонического р-ра (10-20%) глюкозы с инсулином, р-р папангина (10 мл) в сочетании с диуретиками (фуросе- мид, лазикс). Усиленный диурез может вызвать ги покали- емию, предупредить которую можно введением в/в 3% р-ра хлорида калия по 50-100 мл. С целью дезинтоксикации назна­чают 5% р-р унитиона по 5 мл в/м 2 раза в сутки, 30% р-р ти­осульфата натрия по 5 мл в/в; 25% р-р сульфата магния по

Большое значение в лечении алкогольного делирия имеет витаминотерапия, причем целесообразно назначать комплексно различные витамины: 5% р-р витамина С по 4 мл 2 раза в сутки, в/м или в/в \% р-р никотиновой кис­лоты по 2 мл 2 раза в сутки; 6% р-р тиамина бромида по 5— 6 мл 3-4 раза в сутки; 5% р-р пиридоксина по 4-6 мл в/м

2 раза в сутки; 0, 02% р-р цианокобаламина по 1-2 мл в/м. Если больной может глотать — рутин по 50-100 мг 2-3 раза в сутки, пангамат кальция по 200-500 мг в сутки.

В последние годы широко используют немедикамен­тозные методы детоксикации: плазмаферез, поверхност­ную краниоцеребральную гипотермию, гемосорбцию, эн­теросорбенты.

При алкогольном делирии происходит сдвиг кислотно­основного состояния в сторону ацидоза, устранение которого достигается комплексной терапией нарушений сердечно­сосудистой деятельности, легочной вентиляции, оксигеноте- рапмей, коррекцией почечной и печеночной недостаточно­сти. в/в введением 5% р-ра бикарбоната натрия до 150— 200 мл/сутки, кокарбоксилазы 50-100 мг 1-2 раза в сутки в/м. Угрожающим при алкогольном делирии является паде­ние АД. При его значениях 110/90-100/88 мм рт. ст. реко­мендуется в/в введение 200 мг дофамина в 400 мл изотони­ческого р-ра хлорида натрия капельно (10 капель в мину­ту под контролем АД). В тяжелых случаях (АД в пределах 80/60 мм рт. ст.) следует увеличивать скорость введения до­фамина до 15-20 капель в минуту, доводя суточную дозу его до 400-800 мг. Действие дофамина усиливают в/в капель­ным введением 0,25 мг (1 мл) 0,025% р-ра дигоксина в 10 мл 5% р-ра глюкозы, одновременно назначают мочегонные. При нарастании симптомов сердечной недостаточности, угрозе отека легких наряду с вазопрессорными средствами назначают нитраты: в/в капельно 10 мл 1% р-ра нитроглице­рина в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия, скорость 5-6 капель в минуту под контролем А/Д.

При тахиаритмии, обусловленной при хроническом ал­коголизме гииомагнеземией и гипокалиемией в/в капепь- но вводят 5-10 мл 25% р-ра сульфата магния, 30 мл 4% р-ра хлорида калия, 20 мл 2% р-ра рибоксина в 200 мл изотони­ческого р-ра хлорида натоия, обзидан 5 мг в/в медленно (I мг в минуту).

Для профилактики отека мозга, который вызывается у больных алкоголизмом нарушениями гемодинамики, токсикозом, повышенной проницаемостью стенок сосудов, нарушением водно-электролитного обмена, необходимо своевременно начать терапию, направленную на предуп­реждение этих нарушений. Назначается осмотический ди­уретик маннитол 15% р-р в/в капельно в дозе 0,5-1,5 г/кг веса больного, кортикостероиды — гидрокортизон ацетат по 50-100 мг в/м, гидрокортизон гемосукцинат по 25—50 мг в/в, преднизолон — по 30-45 мг 1-2 раза вдень перораль- ко. Для борьбы с гипоксией мозга используется витамино­терапия, 1% р-р АТФ (2-3 мл) в/м ноотропил (пирацетам) по 9-12 г в сутки.

Стойкая гипертермия, не обусловленная интеркуррент- ными заболеваниями, купируется физическими методами охлаждения, а также введением в/в 2 мл 50% р-ра анальги­на. При наличии симптомов поражении печени назнача­ется 1% р-р хлорида холина на изотоническом р-ре хлори­да натрия по 200—300 мг в/в капельно (скорость введения до 30 капель в минуту), сирепар по 2-3 мл в/м 1 раз в сут­ки, метадоксин по 300-600 мг в/м или в/в.

При появлении судорожных припадков или развитии эпилептического статуса вводят в/в или в/м 2-4 мл 0,5% р-ра седуксена, 5% р-р унитиона (10 мл) в/м, 1% р-р лазикса 2 мл в/м с последующем введением 10% р-ра глюконата кальция

10 мл в/в, 40 мл 40% глюкозы с 5% р-ром аскорбиновой кислоты. После очистительной клизмы вводят в микро­клизме 50 мл 3% р-ра хлоралгидрата. В наиболее тяжелых случаях проводится люмбальная пункция с извлечением 15-20 мл ликвора. При наличии судорог противопоказаны кордиамин, коргликон, камфора, лобелин, цититон, так как они повышают судорожную активность.

Продолжительность инфузиозных мероприятий зависит от тяжести делирия и составляет от 12 часов до 1,5 суток.

Терапия других форм неалкогольных психозов и энце­фалопатий также должна быть комплексной и включать в себя дезинтоксикацию (медикаментозную и немедикамен­тозную), витамины, нейролептики, транквилизаторы, ноо- тропы, неспецифическую стимуляцию при затяжном тече­нии. Основное место в терапии галлюцинозов и бредовых алкогольных психозов занимают психотропные препараты: аминазин 150-300 мг в сутки, стелазин 20-50 мг в сутки, галоперидол 10-30 мг в сутки, левомепромазин 50-150 мг в сутки. В первые дни лечения их целесообразно вводить парентерально. После в/в введения аминазина или тизер- цина в дозе 50 мг наступает продолжительный сон. В пос­ледующем назначают галоперидол 5-10 мл или трифтазин 10—15 мг 3 раза в день в/м. При ослаблении психотических симптомов больных переводят на пероральный прием ней­ролептиков. При острой энцефалопатии нейролептики противопоказаны.

Если у больных появляются симптомы депрессии, на­значают амитриптилин 50-100 мг в сутки (не ранее 10 дней после последнего приема алкоголя). При затяжных галлю­цинозах и параноидах, наряду с нейролептиками (через 3—

4 недели от начала их приема) возможно применение инсу­линошоковой терапии (20-25 глубоких гипогликемий).

При лечении алкогольного бреда ревности рекоменду­ется стелазин (трифтазин) до 60 мг в сутки или аминазин до 400 мг в сутки. Больным хроническим галлюцинозом назна­чают галоперидол до 30 мг в сутки или стелазин (трифтазин) до 60 мг в сутки. При лечении хронических алкогольных энцефалопатий (корсаковский психоз, алкогольный псев­допаралич, хронические психоорганические алкогольные состояния) необходимы повторные курсы витаминотера­пии, ноотропов и общеукрепляющей терапии.

bib.social