Психопатии (расстройства личности)

— это непсихотические формы патологии (наравне с неврозами). Распространенность – 3% населения.

— это аномальные, дисгармоничные варианты характера, их отличие от нормы – особенности в эмоционально-волевой сфере, которые мешают им безболезненно приспосабливаться к окружающей действительности. Это аномалии развития эмоционально-волевой сферы психики. Интеллект – нормальный, но есть дисбаланс между ним и эмоциями (преобладание аффекта над интеллектом).

Критерии Ганнушкина-Кербикова (отличие психопатии от нормы):

1). Психопатия начинается с детства. Но диагноз ставят не ранее 16 лет, т.к. может исправиться.

2). Относительная стабильность психических черт характера.

3). Тотальность – психопатия красной нитью проходит через всю жизнь.

4). Наличие социальной дезадаптации.

Если есть только первые 2 пункта, то говорят о препсихопатии (акцентуации характера) – это предболезнь.

1). Наследственность (в 2/3 случаев – родители тоже психопаты).

2). Повреждение эмбриона, вызвавшие дисфункцию ЦНС.

3). Цепочка соматических заболеваний, особенно в первые 3 года жизни.

4). Неправильное воспитание, неполная или деформированная семья, асоциальная семья.

Кербиков заметил, что определенный тип воспитания ведет к определенной психопатии:

1). Доминирующая гиперпротекция («ежовые рукавицы») – формируется астеническая личность.

2). Потворствующая гиперпротекция (по типу «кумира семьи») – формируется личность истерического типа.

3). Воспитание в условиях эмоциональной депривации («золушка») – формируется личность дистимного или гипотимного типа (снижение настроения).

4). Воспитание в условиях гипоопеки – у ребенка не вырабатывается тормоз поведения. Формируются импульсивные или аффективно-взрывчатые личности.

3 пути действия воспитания на личность:

1). Фиксация реакций подражания.

2). Фиксация реакция протеста.

3). Прямое культивирование психопатического поведения.

По Кербикову выделяют 3 типа психопатий: конституциональные (ядерные), органические и краевые (из-за неблагоприятной среды, воспитания). Частные случаи депривационное развитие (у слепых, глухих), постреактивное развитие психопатии (после затяжного невроза или реактивного психоза) – например: посттравматическое стрессовое расстройство.

Клиническая классификация психопатий:

1). Астенические психопатии (тревожные расстройства): основные признаки:

а). Чувство постоянной психической слабости (обычные события вызывают усталость).

б). Мнительность, тревожность, повышенная ранимость (мимозоподобность).

в). Комплекс неполноценности, компенсаторная грубость.

При декомпенсации эти симптомы усиливаются м.б. суициды.

2). Конформные психопаты (зависимые, пассивные) – идут на поводу чужого мнения.

3). Шизоидная психопатия : 2 вида:

а). Сенситивные шизоиды – отгороженность от окружающих, экстравагантное поведение.

б). Экспансивные шизоиды – разговорчивые, но непонятные для других.

4). Психастеническая психопатия (ананкастность): характерно:

а). Тревожная мнительность.

б). Потеря чувства реальности – появляется деперсонализация или дереализация. Больные ярче переживают книги или фильмы, чем реальную жизнь.

в). Перфекционизм – стремление выполнить и нужные действия, и ненужные.

г). Крайняя нерешительность.

д). Наличие болезненного мудствования, самокопание.

е). Обсессии и компульсии.

5). Истероидные психопатии (гистрионическое расстройство):

Характерна демонстративность, рисовка. Эмоции – бурные, симпатии быстро сменяются антипатией. Высокий стиль речи, слабость воли (но внушаемость – только со стороны любимых людей), гипербулия.

Вместо трезвых суждений – богатые фантазии (мифомании) 2-х видов:

а). Псевдологи – врут окружающим в отношении себя.

б). Псевдо фантасты – обманывают себя в отношении окружающих (строят «воздушные замки»):

— тип Мюнхгаузена – хотят вызвать интерес,

— тип Хлестакова – примитивное вранье,

— тип Манилова – живут в мире фантазий.

6). Эмоционально-лабильные психопатии («люди минуты») – настроение меняет под влиянием незначительных внешних воздействий.

7). Неустойчивые психопатии (безвольный, диссоциативный тип) – к ним «прилипает» все антисоциальное.

8). Аффективно-взрывчатые (импульсивные) – легко возникают физиологические аффекты, но могут и патологические.

9). Эпилептоидные психопатии – повышенная возбудимость, слащавость, это – борцы за справедливость.

10). Гипертимные психопатии (прирожденные оптимисты) – смотрят на мир сквозь розовые очки.

11). Дистимные психопаты – люди с постоянно пониженным фоном настроения, тугодумы.

12). Паранойяльные психопаты – упрямые, ригидные, склонны к односторонним суждениям, считают, что все к ним придираются. Может привести к паранойяльному синдрому.

13). Ипохондрическая психопатия — мнительность в отношении своего здоровья. Если заболевают – то развиваются сверхценные, а затем бредовые идеи ипохондрического характера.

14). Перверзные психопатии (сексуальные «извращенцы»)– на первом месте – парафилии.

15). Смешанная психопатия — встречается чаще, чем чистые варианты.

1. 2/3 психопатов с возрастом компенсируются. Обычно это совпадает с появлением какого-либо увлечения. Поэтому на первом месте в лечении – нормализовать социальные факторы.

2. Психотерапия – разъяснить, научить контролировать себя.

3. Нейролептии – неолептил, сонапакс.

В стадии декомпенсации – лечить как при неврозах.

ru-dark-triad.livejournal.com

П.Б. Ганнушкин. Особенности интеллектуальной деятельности при некоторых формах психопатии
Добавлено Psychology OnLine.Net
07.10.2010 (Правка 07.10.2010)

Конституционально-депрессивные. В чистом виде эта группа немногочисленна. Дело идет о лицах с постоянно пониженным настроением. Картина мира как будто покрыта для них траурным флером, жизнь кажется бессмысленной, во всем они отыскивают только мрачные стороны. Это — прирожденные пессимисты.

Какая бы то ни было работа, деятельность по большей части им неприятна, и они скоро от нее утомляются. Кроме того, в сделанном они замечают преимущественно ошибки, а в том, что предстоит — столько трудностей, что в предвидении их невольно опускаются руки.

Интеллектуально такого рода люди часто стоят очень высоко, хотя, большей частью, умственная работа окрашена для них неприятно, сопровождаясь чувством большого напряжения, — здесь больше всего сказывается внутреннее торможение, проявляющееся в чрезвычайной медленности интеллектуальных процессов: среди них преобладают «тугодумы».

Конституционально-возбужденные. Эта группа психопатов представляет полярную противоположность только что описанной.

Крепелин описывает их как блестящих, но большей частью неравномерно одаренных субъектов, которые изумляют окружающих гибкостью и многосторонностью своей психики, богатством мыслей, часто художественной одаренностью, душевной добротой и отзывчивостью, а главное, всегда веселым настроением. Это люди, быстро откликающиеся на все новое, энергичные и предприимчивые. Однако при более близком знакомстве с ними наряду с перечисленными положительными чертами в их духовном облике обращают на себя внимание и особенности другого порядка: внешний блеск иной раз соединяется с большой поверхностностью и неустойчивостью интересов.

Уже в школе эти люди обращают на себя внимание тем, что, обладая в общем хорошими способностями, учатся обыкновенно плохо; чрезвычайно неустойчивое внимание не позволяет им надолго сосредоточиваться на одном предмете, поэтому они легко отвлекаются, не способны к усидчивой работе и решительно не в состоянии заставить себя заниматься систематически. Малоаккуратные, они часто пропускают занятия, заполняя свое время любой деятельностью, только не школьной работой. В результате они усваивают большей частью только поверхностно связанные между собой обрывки знаний, часто терпя неудачи и даже катастрофы при различного рода проверках знаний.

Больше всего шизоидов характеризуют следующие особенности: аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения.

О содержании шизоидной психики говорить вообще очень трудно, во всяком случае поведение шизоидов не дает о нем никакого представления.

Очень важно помнить, что большинство шизоидов — люди, очень своеобразно, не по-обычному приспособляющиеся к действительности. О том, что происходит кругом них, о ситуации, в которой они находятся, шизоиды обыкновенно имеют чрезвычайно субъективное и неточное представление. Окружающий мир как будто отражается для них в кривом зеркале: все отдельные его части шизоид видит отчетливо, но отношения и пропорции между этими частями в его представлении почти всегда искажены. Эмоциональной дисгармонии шизоидов нередко соответствует и чрезвычайно неправильное течение у них интеллектуальных процессов. И здесь их больше всего характеризует отрешенность от действительности и власть, приобретаемая над их психикой словами и формулами. Отсюда — склонность к нежизненным, формальным построениям, исходящим не из фактов, а из схем, основанных на игре слов и произвольных сочетаниях понятий. Отсюда же у многих из них склонность к символике. Сквозь очки своих схем шизоид обыкновенно и смотрит на действительность. Последняя скорее доставляет ему иллюстрации для уже готовых выводов, чем материал для их построения. То, что не соответствует его представлению о ней, он, вообще, обыкновенно игнорирует. Несогласие с очевидностью редко смущает шизоида, и он без всякого смущения называет черное белым, если только этого будут требовать его схемы. Для него типична фраза Гегеля, сказанная последним в ответ на указание несоответствия некоторых его теорий с действительностью: «Тем хуже для действительности».

Особенно надо подчеркнуть любовь шизоидов к странным, по существу, часто несовместимым логическим комбинациям, к сближению понятий, в действительности ничего общего между собой не имеющих. Благодаря этому отпечаток вычурности и парадоксальности, присущих всей личности шизоида, отчетливо сказывается и на его мышлении. Многие шизоиды, кроме того, люди «кривой логики», резонеры в худшем смысле этого слова, не замечающие благодаря отсутствию у них логического чутья самых вопиющих противоречий и самых элементарных логических ошибок в своих рассуждениях.

Надо добавить, однако, что при наличии интеллектуальной или художественной одаренности и достаточной возможности проявить свою инициативу и самодеятельность шизоиды способны и к чрезвычайно большим достижениям, особенно ценным именно благодаря их независимости и оригинальности.

Социальное значение отдельных групп шизоидов чрезвычайно разнообразно. Так называемые чудаки и оригиналы — люди, большей частью безобидные, хотя и малополезные. Таковы некоторые ученые, выбравшие себе какую-нибудь узкую, никому не нужную специальность и ничего не хотящие знать кроме нее, таково большинство коллекционеров, таковы также и субъекты, обращающие на себя внимание странной одеждой, изобретающие особые, часто чрезвычайно своеобразные диеты, ходящие босиком и пр.

Но среди шизоидов можно найти и людей, занимающих позиции на тех вершинах царства идей, в разреженном воздухе которых трудно дышать обыкновенному человеку: сюда относятся утонченные эстеты-художники, творчество которых, большей частью формальное, понятно лишь немногим, глубокомысленные метафизики, наконец, талантливые ученые — схематики и гениальные революционеры в науке, благодаря своей способности к неожиданным сопоставлениям с бестрепетной отвагой преображающие, иногда до неузнаваемости, лицо той дисциплины, в которой они работают.

Самым характерным свойством параноиков является их склонность к образованию так называемых сверхценных идей, во власти которых они потом и оказываются; эти идеи заполняют психику параноика и оказывают доминирующее влияние на все его поведение. Самой важной сверхценной идеей параноика обычно является мысль об особом значении его собственной личности. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае — просто глупый человек, а в худшем — его личный враг. Параноика не занимает ни наука, ни искусство, ни политика, если он сам не принимает ближайшего участия в разработке соответствующих вопросов, если он сам не является деятелем в этих областях; и наоборот, как бы ни был узок и малозначим сам по себе тот или иной вопрос, раз им занят параноик, этого уже должно быть достаточно, чтобы этот вопрос получил важность и общее значение.

Параноики крайне упорно отстаивают свои мысли, они часто оказываются борцами за ту или иную идею, но тем не менее это все-таки менее всего идейные борцы: им важно, их занимает, что это — их идея, их мысль, дальнейшее их мало интересует. Параноики страдают недостатком критической способности, но этот недостаток очень неравномерно распространяется на различные их суждения. «Обо всем, что не относится до его личности, — говорит В. Ф. Чиж, — параноик может судить правильно, но не может иметь правильных суждений о собственной личности в ее отношении к другим людям».

В общем, надо сказать, что мышление параноиков — незрелое, неглубокое, по целому ряду особенностей прямо приближающееся к детскому; это мышление не только субъективно, но и резко аффективно окрашенное: правильно только то, что хочется и нравится параноику. У некоторых параноиков мышление, хотя и в меньшей степени, чем у мечтателей, находится в большой зависимости от непомерно развитой и не сдерживаемой критическим отношением и логикой фантазии, но чаще оно в гораздо большей степени определяется их чрезмерной склонностью к резонерству, т. е. к своеобразным построениям, берущим за основание какую-нибудь одностороннюю мысль и доводящим ее до крайних пределов, не взирая на явные несообразности. В основе резонерских суждений всегда лежит та или иная ошибка суждения самим больным, однако не сознаваемая как в силу его ослеплённости аффектом, так и в силу слабости его критики.

Очень частой ошибкой в таких рассуждениях, например, является petitio principii, т. е. ложное принятие за основу в доказательстве того, что еще сомнительно; охотно пользуются резонеры и логическим кругом (cireulus in demonstrando), когда, например, положение первое доказывается через второе, второе — через третье, а третье — снова через еще требующее доказательства первое. Типически резонерские ложные построения исходят также из употребления одного и того же термина в разных местах рассуждения в разном значении и из игнорирования этой разницы (homonymia — двусмысленность слова). Подобных источников резонерски-неправильных выводов можно указать очень много.

Будучи, как уже выше отмечено, людьми очень узкими, параноики не отличаются богатством идей: обыкновенно они, ухватившись за несколько понравившихся им мыслей, не могут уже от них освободиться и только пережевывают их дальше на все лады.

Группа истерических характеров

Главными особенностями психики истеричных являются: 1) стремление во чтобы то ни стало обратить на себя внимание окружающих и 2) отсутствие объективной правды как по отношению к другим, так и к самому себе (искажение реальных соотношений).

Горе истерической личности в том, что у нее обыкновенно не хватает глубины и содержания для того, чтобы на более или менее продолжительное время привлечь к себе достаточное число поклонников.

Часто это — субъекты, не достигшие еще, несмотря иной раз на пожилой возраст, действительно духовной зрелости: их суждения поражают своей противоречивостью, а место логического сопоставления фактов и трезвой оценки действительности занимают беспочвенные выдумки — продукты их детски богатой и необузданной фантазии.

Патологические лгуны. Если потребность привлекать к себе внимание и ослеплять других людей блеском своей личности соединяется, с одной стороны, с чрезмерно возбудимой, богатой и незрелой фантазией, а с другой — с более резко, чем у истериков, выраженными моральными дефектами, то возникает картина той психопатии, которую Дельбрюк (Delbruck) называл pseudologia phantastica, Дюпре (Dupre) — мифоманией и представителей которой Крепелин грубее и правильнее обозначает как «лгунов и плутов». Чаще всего это люди, которым нельзя отказать в способностях. Они сообразительны, находчивы, быстро усваивают все новое, владеют даром речи и умеют использовать для своих целей всякое знание и всякую способность, какими только обладают. Они могут казаться широко образованными, даже учеными, обладая только поверхностным запасом сведений, нахватанных из энциклопедических словарей и популярных брошюр.

Важно то, что, обладая недурными способностями, эти люди редко обнаруживают подлинный интерес к чему-нибудь, кроме своей личности, и страдают полным отсутствием прилежания и выдержки. Они поверхностны, не могут принудить себя к длительному напряжению, легко отвлекаются, разбрасываются. Их духовные интересы мелки, а работа, которая требует упорства, аккуратности и тщательности, тем самым производит на них отталкивающее действие.

«Их мышлению, — говорит Крепелин, — не хватает планомерности, порядка и связности, суждениям — зрелости и обстоятельности, а всему их восприятию жизни — глубины и серьезности».

Самой роковой их особенностью является неспособность держать в узде свое воображение. При их страсти к рисовке, к пусканию пыли в глаза они совершенно не в состоянии бороться с искушением использовать для этой цели легко у них возникающие богатые деталями и пышно разукрашенные образы фантазии. Отсюда их непреодолимая и часто приносящая им колоссальный вред страсть ко лжи. Лгут они художественно, мастерски, сами увлекаясь своей ложью и почти забывая, что это ложь. Часто они лгут совершенно бессмысленно, без всякого повода, только бы чем-нибудь блеснуть, чем-нибудь поразить воображение собеседника.

Эта группа также находится на границе между психическим здоровьем и психической болезнью; это — люди врождённо ограниченные, от рождения неумные, без всякой границы, как само собой разумеется, сливающиеся с группой врожденной отсталости (идиотией, олигофренией).

Подобного рода люди иногда хорошо учатся (у них сплошь и рядом хорошая память) не только в средней, но даже и в высшей школе: когда же они вступают в жизнь, когда им приходится применять их знания к действительности, проявлять известную инициативу — они оказываются совершенно бесплодными. Они умеют себя «держать в обществе», говорить о погоде, говорить шаблонные, банальные вещи, но не проявляют никакой оригинальности (отсюда выражение Salon blodsinn — салонное слабоумие). Они хорошо справляются с жизнью лишь в определенных узких, давно установленных рамках домашнего обихода и материального благополучия. С другой стороны, сюда относятся и элементарно-простые, примитивные люди, лишенные духовных запросов, но хорошо справляющиеся с несложными требованиями какого-нибудь ремесла; иногда даже без больших недоразумений работающие в торговле, даже в администрации.

Одной из отличительных черт конституционально-ограниченных является их большая внушаемость, их постоянная готовность подчиняться голосу большинства, «общественному мнению» («что станет говорить княгиня Марья Алексеевна)»); это — люди шаблона, банальности, моды.

Это те «нормальные» люди, которых Ферри (Ferri) сравнивает с готовым платьем из больших магазинов, здесь действует только закон подражания.

К конституционально-глупым надо отнести также и тех своеобразных субъектов, которые отличаются большим самомнением и которые с высокопарным торжественным видом изрекают общие места или не имеющие никакого смысла витиеватые фразы, представляющие набор пышных слов без содержания (хороший образец — правда, в шаржированном, каррикатурном виде — изречения Козьмы Пруткова). Может быть, здесь же надо упомянуть и о некоторых резонерах, стремление которых иметь обо всем свое суждение ведет к грубейшим ошибкам, к высказыванию в качестве истин нелепых, имеющих в основе игнорирование элементарных логических требований. Не лишне подчеркнуть, что по отношению ко многим видам конституциональной глупости подтверждается изречение знаменитого немецкого психиатра, что они могут, умеют больше, чем знают (mehr кonnen, als wissen), в результате чего в грубо элементарной жизни они часто оказываются даже более приспособленными, чем так называемые умные люди.

www.psychology-online.net

Психопатии это ганнушкин

• ЖАНРЫ
• АВТОРЫ
• КНИГИ 543 428
• СЕРИИ
• ПОЛЬЗОВАТЕЛИ 474 406

Петр Борисович ГАННУШКИН

КЛИНИКА ПСИХОПАТИЙ: ИХ СТАТИКА, ДИНАМИКА, СИСТЕМАТИКА

Мы рады сообщить Вам, что Издательством НГМД открыта новая серия – «Библиотека медицинской классики». В ней будут издаваться книги, представляющие неослабевающий интерес для практических врачей любого поколения, как заложившие фундамент современной медицинской науки.

Вы открыли книгу выдающегося отечественного психиатра Петра Борисовича Ганнушкина, одного из видных представителей московской психиатрической школы, посвятившего свою жизнь развитию конституционального направления в психиатрии. Автор предлагаемой вниманию читателей книги не дожил до ее выхода в свет. Она была им вычитана и подписана к печати, когда после недолгой болезни он в ночь на 23 февраля 1933 года умер, не увидев ее изданной.

Издательство взяло на себя смелость осуществить переиздание этого труда, во многом определившего представления отечественных психиатров о пограничной психиатрии. Мы постарались донести до читателей последнюю книгу П.Б.Ганнушкина возможно более близкой к оригиналу (первое издание было выпущено в свет московским кооперативным издательством «Север» в 1933 году), внеся в нее только незначительные корректурные изменения. Мы ждем от Вас, уважаемый читатель, предложений и пожеланий по изданию других книг в серии «Библиотека медицинской классики».

Клиническая психиатрия переживает кризис. Этот кризис неизбежен. Психиатрия – самая молодая и самая сложная отрасль клинической медицины. Она только что вырвалась из объятий спекулятивного мышления, только что стала на биологическое основание и, твердо держась за эту базу, начала быстро развиваться. Успехи и достижения клинической психиатрии – и теоретические и практические – очень большие. Однако если многое сделано, то еще больше предстоит сделать.

Если в одной, очень большой своей части, в области так называемых экзогений, клиническая психиатрия самым близким образом подошла к остальной медицине, если в этой группе «экзогенных» (в широком смысле слова) психических заболеваний между психиатрической и терапевтической клиниками нет ни разницы, ни противоречий – ни в смысле изучения материала, ни в смысле методов лечения, – то есть в психиатрической клинике большая группа заболеваний, группа громадного значения, которая по-прежнему навлекает на психиатрию недовольство со стороны соматиков: соматики по-прежнему готовы видеть в психиатрах не биологов, а «психологов» в специфическом смысле этого слова, по-прежнему отказываются от общего языка и даже общего мышления, по-прежнему готовы отрицать за психиатрией право быть отраслью медицины.

Эта группа – группа так называемых конституциональных психопатий. Эта группа крайне разнообразна, до сих пор она остается крайне разрозненной, она описывается в разных главах и даже в разных томах психиатрических учебников и руководств; в эту группу входят и циркулярный психоз, и паранойя, и истерия, и «психопатические личности», и ненормальные реакции, и половые извращения и т. д. Было бы очень желательно и совершенно необходимо найти и для этой группы случаев соматическую базу или хотя бы определенные соматические корреляции. В этом отношении делаются многочисленные и исключительные попытки: эти попытки не только делаются, они должны делаться, ибо уже сейчас есть много оснований думать, что эти попытки – скоро ли, поздно ли, – но увенчаются успехом. Эти попытки делаются решительно во всех плоскостях и направлениях: пытаются изучать и классифицировать психопатии, исходя из самых разнообразных предпосылок – анатомических, физиологических, химических, эндокринологических и др. Строение тела человека сопоставляют с его «характером»; различают психику ваготоников и симпатикотоников; различают психику людей с преобладанием деятельности коры головного мозга от психики людей, у которых преобладают функции подкорковых областей; даже в пределах одной коры головного мозга выделяют разные типы людей (тип лобный, тип затылочный), пытаются установить различие в психике, если не людей, то животных, исходя из экспериментальных данных об условных и безусловных рефлексах. Ставят психику в связь со свойствами сосудистой системы, с общими свойствами тканей организма, с качеством крови и т. д. Особенно большое поле для выводов подобного рода – выводов не только интересных и заманчивых, но и сплошь и рядом очень серьезных и основательных – дает эндокринная система: говорят о гипертиреоидном и гипотиреоидном темпераментах, о типе тетаноидном и типе базедовоидном, о типах гипогенитальном, гипосупраренальном, гипо – и гиперпитуитарном. Если, с одной стороны, можно это еще раз подчеркнуть, все эти попытки необходимы и в конечном счете приведут к очень определенным и надежным результатам, то, с другой стороны, надо с такою же, если не с большей отчетливостью сказать, что эти попытки пока что еще не дали приемлемого, понятного и хоть сколько-нибудь твердого объяснения тому громадному материалу в этой области, которым располагает клиника. Из этого положения, думается нам, с неизбежностью вытекает другое: пока у нас не имеется определенной соматической базы для изучения конституциональных психопатий, мы должны изучать этот важнейший материал в том аспекте, в котором он доступен и поддается изучению; иными словами, мы должны изучать клинику психопатий. Мы не должны скрывать от себя, но не должны и огорчаться тем обстоятельством, что это наше клиническое изучение психопатий окажется недолговечным, что с течением времени, с прогрессом знания в основе различных психопатий окажутся найденными определенные соматофизиологические моменты, – все же мы и в настоящее время при теперешнем уровне знания должны изучать и систематизировать психопатии, изучать их клинику в ее статическом и динамическом разрезах; мы должны взять всю эту большую группу конституциональных психопатий за одно целое и исследовать эту общую сумму клинических фактов с одних и тех же точек зрения, не разрознивая отдельных ингредиентов этой суммы, а наоборот, всегда сопоставляя одни слагаемые с другими.[1]

В этих вводных соображениях мы бы хотели определенно подчеркнуть, что конституциональные психопатии – как бы ни были разнообразны их проявления – составляют при теперешнем уровне знания одну главу клинической психиатрии. В этой главе психопат должен изучаться под одним и тем же углом зрения, одними и теми же клиническими приемами. Это – первое. Второе – психопат должен изучаться как целое, как личность во всей ее полноте, во всем ее объеме; конечно, должны изучаться возможно полнее соматические корреляции этой личности, но их одних пока еще слишком мало; психопат должен изучаться во взаимоотношении с окружающей его средой, во всех его столкновениях с этой средой, во всех его реакциях на нее, во всех противоречиях его психики, но всегда он должен изучаться как нечто единое, целостное. Наконец, психопат должен изучаться не только в течение отдельных, болезненных этапов его жизни, а, по возможности, на протяжении всего его жизненного пути; только тогда можно быть до известной степени гарантированным от всякого рода поспешных выводов и обобщений, только тогда можно отделить временное, случайное, преходящее от постоянного и стойкого. Эти три методологических условия кажутся нам необходимыми при изучении психопатий.

Путь, которым можно идти при изучении этого материала, думается нам, двоякий: один путь, путь испытанный, надежный, давший нам уже блестящие результаты, это – путь от болезни к здоровью, от большой сугубой психиатрии к малой, пограничной, путь, которым до сих пор шла наша дисциплина (и не только она одна) и от которого нет никаких оснований отказываться. Другой путь, если угодно, – обратный: от здоровья к болезни или, вернее говоря, путь, имеющий своим исходным пунктом не население психиатрической больницы, а обычную жизненную среду, обычную жизненную атмосферу; этот путь изучает личность в ее взаимоотношениях с окружающей средой, с акцентом на последней. Результатом чрезмерного увлечения таким взглядом является предложение заменить термин «психопат» термином «социопат», – предложение, на наш взгляд, и неприемлемое, и ничем неоправдываемое, а главное, слишком упрощающее эту столь сложную проблему. На этом втором пути изучения особенно много внимания уделяется вопросам воспитания, быта, профессии, ситуации. Эти два пути совершенно разные, но они не исключают, а дополняют один другой. Второй путь, думается нам, в деле изучения психопатий дал еще очень немного, но некоторые вопросы, поставленные благодаря именно этому пути, и очень интересны, и принципиально важны. Соединить, однако, эти два пути в одном исследовании нам кажется очень затруднительным. В нашей работе мы главным образом исходим из клинического опыта и клинического материала; другими словами, мы идем первым путем, это делает нашу работу несколько односторонней; однако фактор социальный, ситуационный, в широком смысле слова, мы не только не игнорируем, а определенно подчеркиваем и имеем в виду.

www.litmir.me

Разработка клинической классификации расстройств личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены прежде всего многообразием вариантов аномальных личностей и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых значительно сложнее, чем исследование психозов. Анализируя типологию психопатий, K . Schneider (1928) справедливо отмечает, что неизмеримо большое число душевных обликов, даже в аномальных вариантах, не поддается понятийному упорядочению по образцу клинической диагностики на модели, принятой для определения психических заболеваний; установить достаточно четкие психопатологические, синдромальные и клинические критерии для психических заболеваний несравнимо легче. Трудности в дифференциации личностных аномалий порождает так называемый диагностический импрессионизм, когда отнесение их к тому или иному типу психопатий зависит, по меткому выражению G . Vaillant и J . Perry (1985), «в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного».

Выделение сопоставимых типов расстройств личности затруднено и особым положением психопатий среди других нозологических форм. Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим — к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний. Ниже приводится лишь несколько классификаций расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп: 1) возбудимые; 2) безудержные (неустойчивые); 3) импульсивные (люди влечений); 4) чудаки; 5) лжецы и обманщики (псевдологи); 6) враги общества (антисоциальные); 7) патологические спорщики. Эклектичность представленной типологии очевидна. Одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие — по социально-психологическим или чисто социальным критериям.

В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Гипертимики — уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела. Депрессивные — пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность. Неуверенные в себе — внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения. Фанатичные — экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики. Ищущие признания — тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам. Эмоционально лабильные — лица, склонные к неожиданным сменам настроения. Эксплозивные — вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые. Бездушные — лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести. Безвольные — неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям. Астенические — лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства. Классификация K. Schneider построена на основе выделения преобладающих характерологических черт, т. е. по описательно-психологическому принципу. Н. Binder (1967) считает ее типологией, в которой «вне всякой системы» располагаются в один ряд крайние варианты наиболее частых психических радикалов.

В противоположность приведенным типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу «движения от болезни к здоровью», явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения — маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) — шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклои-562

ды, по E. Kretschmer, — это личности, «колеблющиеся» между болезнью и здоровьем. Циклоиды — простые натуры с непосредственным, естественным и непритворным чувством. Наиболее часто повторяющиеся у них черты темперамента: 1) общительный, мягкосердечный, приветливый, добродушный; 2) веселый, юморист, живой, горячий; 3) тихий, спокойный, грустный, мягкий. У шизоидов, по E. Kretschmer, различают «внешнюю сторону» и «глубину». Язвительная суровость или тупая угрюмость, колкая ирония, пугливость, молчаливая замкнутость — такова внешняя сторона шизоида. Что бы ни становилось содержанием их представлений — это никому недоступно, все это только для них одних. Многие шизоиды, по определению E. Kretschmer, подобны римским виллам с закрытыми от яркого солнечного света ставнями, в полумраке которых происходят празднества.

Для объяснения выделяемых в рамках двух основных конституциональных типов (шизоиды и циклоиды) различных вариантов патологических характеров E. Kretschmer выдвинул концепцию пропорций, т. е. сочетания («столкновения») внутри каждого конституционального круга полярных свойств соответствующего темперамента. Циклотимический круг определяет так называемая диатетическая пропорция, т. е. различные соотношения между повышенным — веселым и депрессивным — грустным аффектом. Шизоидам свойственна психэстетическая пропорция, т. е. различные соотношения между гиперестезией (чувствительностью) и анестезией (холодностью). Таким образом, в пределах каждой из основных конституциональных групп происходит дифференцировка патологических характеров в зависимости от того, приближается ли циклотимический темперамент больше к веселому или грустному полюсу, а шизотимический — к чувствительному или холодному полюсу. Однако концепция E. Kretschmer, основанная на первичности конституционального в генезе эндогенных психозов и аномалий личности, имела ряд существенных недочетов. Основным из них являлось игнорирование качественных различий, а следовательно, и отрицание принципиальной возможности клинического разграничения между человеческим характером как вариантом нормы, выраженной аномалии личности (психопатией) и болезненными расстройствами с тенденциями к прогредиентности. С точки зрения клинической практики, эта концепция по существу объединяет еще более полиморфный круг нарушений, чем предполагалось учением французских авторов о дегенерации [Morel В. А., 1860; Magnan V., 1897].

Все же, несмотря на непоследовательность в ряде принципиальных вопросов, работы E. Kretschmer стали важным этапом в развитии учения о психопатиях. В частности, он впервые поставил вопрос о клинической неоднородности стабильных психопатических, в том числе шизоидных, состояний. К ним E. Kretschmer относил наряду с конституциональными психопатиями также стойкие непрогредиентные психопатические состояния, сформировавшиеся после стертых приступов болезни («психологический продукт уже закончившейся вспышки»). С точки зрения E. Kretschmer, такие постпсихотические личности отличаются от конституциональных шизоидов более резкими психопатическими чертами. К этому же кругу, по его мнению, можно отнести и некоторые психопатические состояния у лиц, не перенесших явных психозов. Указанные состояния отличаются грубостью патохарактерологических проявлений, которая сходна с изменениями, наступившими после приступов шизофрении. Эти люди «с детства упрямы, взбалмошны, неприязненны, необходительны», что и позволяет, по E. Kretschmer, думать о перенесенном в раннем детстве (даже внутриутробно) приступе шизофрении.

Популярность психобиологической концепции и систематики психопатий E. Kretschmer была недолговечна, что объясняется в первую очередь неопределенностью клинико-типологических разграничений, не удовлетворявших нуждам практической медицины. Как указывал K. Schneider, некоторые клинически важные и часто встречающиеся формы психопатии, например истерическая, остались вне его систематики.

В отечественной психиатрии, начиная с 30-х годов, наибольшее признание получила классификация П. Б. Ганнушкина (1933).

П. Б. Ганнушкин выделил следующие типы психопатических личностей: циклои ды, астеники, шизоиды, параноики, эпилептоиды, истерические характеры, неустойчивые, антисоциальные и конституционально глупые. В этой классификации лишь отчасти используется клинико-описательный критерий, ранее лежавший в основе классификаций E. Kraepelin и K. Schneider. Наряду с типами психопатий, выделенными на основании клинических и психологических особенностей (неустойчивые, астенические и др.), в классификации П. Б. Ганнушкина есть группа так называемых конституциональных предрасположений, или конституциональных психопатий (шизоиды, циклоиды, эпилептоиды и др.), соответствующих определенным психозам. По сравнению с систематикой E. Kretschmer классификация П. Б. Ганнушкина типологически значительно более дифференцирована. Кроме того, психопатические типы здесь приобрели большую клиническую определенность.

Прежде всего это относится к группе шизоидов. Заимствовав у E. Kretschmer термин «шизоид», П. Б. Ганнушкин, исходя из концепции, изложенной в работе о шизоидной конституции (1914), значительно сузил границы шизоидной психопатии, придав ей более конкретное клиническое содержание. Психические особенности шизоидной конституции, по мнению П. Б. Ганнушкина, соответствуют изменениям при латентной шизофрении E. Bleuler (1911). Общим в концепции конституциональных психопатических типов E. Kretschmer и П. Б. Ганнушкина является стремление сформировать типологию психопатий в соответствии со сходными по психопатологической структуре, но более резко очерченными болезненными состояниями, встречающимися при эндогенных психозах. Эти взгляды П. Б. Ганнушкина в дальнейшем получили развитие в работах Т. И. Юдина (1926), относившего к психопатическим конституциональные аномалии личности, входящие в качестве «генетических компонентов» в клиническую картину тяжелых эндогенных психозов, ведущих к несомненной и полной неприспособленности к жизни в обществе, полной потере работоспособности.

При общности подходов к типологии психопатий взгляды П. Б. Ганнушкина и E. Kretschmer на клинико-патогенетическое значение выделенных ими конституциональных типов существенно различаются. Если E. Kretschm er рассматривает шизоидную психопатию как один из начальных этапов психоза, то П. Б. Ганнушкин далек от такого однозначного решения вопроса. При анализе взаимоотношений эндогенных психозов и аномалий личности в клиническом аспекте П. Б. Ганнушкин выступает за их более четкое клиническое деление, указывая на недостаточность разграничения лишь по выраженности болезненных проявлений. По мнению П. Б. Ганнушкина, внепроцессуальное усиление шизоидных черт может «доразвиться» до состояния, находящегося уже на рубеже между психическим здоровьем и болезнью (патологический характер, пограничный тип), т. е. до уровня психопатии. Вместе с тем такой аномальный склад личности, возникающий не вследствие внешних (болезненных, психогенных и т. д.) воздействий, а под влиянием иных (наследственность, конституция и др.) причин, может послужить почвой для развития психического заболевания. Однако такая психическая конституция не предопределяет возникновение психоза. Более того, в некоторых случаях эндогенные заболевания манифестируют у лиц без соответствующего предрасположения.

При дифференциации расстройств личности в качестве критерия используется и способ их формирования. Такой подход к систематике психопатий имел ряд приверженцев, однако наиболее последовательно развивался О. В. Кербиковым и его школой. В рамках этого направления исследований выделяются две группы психопатий: конституциональные («ядерные») и нажитые. К «ядерным» психопатиям относят врожденные (в том числе генетически обусловленные) или сформировавшиеся в результате неблагоприятных воздействий во внутриутробном периоде аномалии личности. Группа нажитых (приобретенных, реактивных) психопатий [Ленц А. К., 1927; Краснушкин Е. К, 1938; Кербиков О. В., 1968; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1999] объединяет патологию характера, формирующуюся в детстве. В генезе личностных аномалий в этих случаях большое место занимают неблагоприятные социально-психологические факторы (плохие условия жизни в детстве, сиротство, отсутствие материнской ласки либо, напротив, гиперопека, асоциальные установки микросоциального окружения, наркомания, алкоголизм родителей), которым не противостоят корригирующие воспитательные влияния. По мере окончательного формирования патохарактерологической структуры различия между клиническими проявлениями ядерных и краевых психопатий постепенно нивелируются [Шостакович Б. В., 1997].

Тем не менее способ формирования расстройств личности целесообразно учитывать при выборе лечебно-профилактических и воспитательных мероприятий, а также при установлении прогноза. Как указывала видный отечественный детский психиатр Г. Е. Сухарева (1952), психопатические проявления нажитого патологического развития личности при благоприятном изменении социальной среды легче редуцируются, нежели конституциональные психопатические свойства. В случае приобретенных психопатий по сравнению с конституциональными (оригинарными) эмоциональная жизнь аномальных личностей богаче, интересы устойчивее; у них не наблюдается недоразвития высших форм волевой деятельности, инфантилизма.

В ряде классификаций разграничение расстройств личности проводится не на основе клинических концепций или вытекающих из эмпирического клинического опыта описательно-типологических характеристик, а на базе социальных критериев — психологических (психоаналитических) или патофизиологических концепций.

В исследованиях, берущих начало от концепции морального помешательства [Prichard J., 1835], дифференциация психопатий определяется главным образом социальными и поведенческими критериями. Аномалии личности оценивают не с клинических, а с социально-психологических позиций с помощью таких понятий, как асоциальность, агрессивность, отсутствие чувства вины и т. п. В соответствии со взглядами J. Prichard, в основе психопатии лежит извращение моральных принципов. При психопатии утеряно или значительно снижено самоуправление, вследствие чего индивидуум обнаруживает неспособность к благопристойному образу жизни. Представления J. Prichard нашли дальнейшее развитие в работах D. K. Henderson (1939), H. Clecley (1955) и других авторов, которые наряду с эгоцентризмом, самовлюбленностью, импульсивностью и необычностью устремлений подчеркивают свойственные психопатическим личностям социальный нигилизм и неспособность приобрести практический опыт. Они могут понять осуждение того или иного своего поступка обществом и вновь его повторить («семантическая деменция» — разрыв между словом и делом, по H. Clecley).

Таким образом, психопатическая личность идентифицируется с асоциальной личностью, состоящей в конфликте с обществом. Психопатические личности подчинены примитивным желаниям и обуреваемы чрезмерным стремлением к острым ощущениям. В эгоистическом поиске удовольствия лица, страдающие психопатией, игнорируют ограничения, накладываемые обществом. Они в высшей степени импульсивны, их действия непрогнозируемы и подчинены случайным прихотям. Психопатические личности агрессивны, им несвойственно чувство вины, они могут совершить антисоциальный поступок без раскаяния. У них нет совести, их способность любить извращена, а эмоциональные привязанности, если и существуют, то поверхностны и подчинены удовлетворению собственных желаний.

Использование при отграничении психопатий преимущественно социальных и поведенческих критериев привело представителей этого направления к значительному сужению патологии круга личностных расстройств. По существу к психопатиям они относят лишь узкую группу аномалий, называемую идиопатической. Эта группа включает лишь психопатии стенического полюса, причем рассматриваются наиболее тяжелые, не поддающиеся социальной и терапевтической (в том числе и психотерапевтической) коррекции экспансивные варианты с резкими эмоциональными отклонениями, тенденциями нанесения вреда, криминальными поступками, склонностью к алкоголизму и наркоманиям. Другие характерологические особенности (например, застенчивость, недовольство собой, склонность к внутренним конфликтам, чувству тревоги, подавленности) в соответствии с представленной точкой зрения исключают диагноз психопатии. Естественно, что при таком подходе большинство личностных аномалий прежде всего астенического круга (психастения и др.) оказывается вне психопатии как клинико-диагностической категории.

В соответствии с психоаналитической теорией Z. Freud, O. Fenichel и A. Adler, индивидуальные патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий психосексуального онтогенетического развития: оральной, анальной либо фаллической.

Прототипическими моделями орального характера являются полная зависимость от матери и удовольствие, связанное с едой. Чувство зависимости сохраняется на всю жизнь, несмотря на развитие «Я», и выходит на первый план, когда человек чувствует тревогу и опасность. Этот характер объединяет личности зависимые, пассивные, ожидающие извне подтверждения своей значимости. Анальный характер носит черты, связанные с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования у ребенка навыков чистоплотности и объединяет личности бережливые, раздражительные, упрямые и нередко жестокие. Фаллический характер, ассоциируемый с функционированием гениталий, объединяет людей честолюбивых, тщеславных, решительных, самоуверенных, склонных к лидерству и соперничеству.

Среди нейрофизиологических концепций, послуживших основой систематики расстройств личности, в первую очередь необходимо указать на учение И. П. Павлова о высшей нервной деятельности. Проводя корреляции между типами высшей нервной деятельности и особенностями психического склада человека, И. П. Павлов рассматривал психопатии в качестве крайних вариаций нормальных типов высшей нервной деятельности. Однако они отличаются наименьшей устойчивостью и приспособленностью, хрупкостью и ломкостью. При клинической группировке путем экстраполирования выделенных экспериментально типов высшей нервной деятельности основными с точки зрения преобладания возбудительного или тормозного процесса классификационными единицами являются возбудимые и тормозимые группы психопатий [Кербиков О. В., 1971; Ушаков Г. К., 1979; Фелинская Н. И., 1979].

Возбудимые, т. е. вспыльчивые, раздражительные, взрывчатые, личности относятся к представителям крайних вариантов безудержного типа. Различные варианты тормозимых психопатий (астенические, психастенические, шизоидные) относятся к слабым типам высшей нервной деятельности с недостаточностью процессов как возбуждения, так и торможения и склонностью к преобладанию внешнего торможения.

В ряду классификаций расстройств личности, построенных на психобиологической основе, необходимо остановиться на разработанной в последние десятилетия систематике C. R. Cloninger (1986) Основываясь на биогенетической концепции структуры личности, автор делит личностные проявления на три кластера — 1-го, 2-го и 3-го порядка, соотношение которых позволяет систематически описывать основные варианты личностных расстройств с учетом выраженности отклонений. К кластеру 1-го порядка относится четыре базисных измерения темперамента: поиск новизны, избегание опасности, зависимость от вознаграждения, упорство. Каждый из этих основных признаков генетически обусловлен, остается практически неизменным на протяжении всей жизни и связан с определенными нейрофизиологическими структурами мозга (дофаминергическими, серотонинергическими, норадренергическими). Различные производные базисных признаков, опосредованные внешними воздействиями (условия воспитания, микросоциальная среда и др.), — девиации характера — образуют кластеры 2-го порядка (импульсивность — ригидность, гипертимия — гипотимия, нарциссизм — самообвинение, пассивное избегание — оппозиционность, доверчивость — отчужденность или боязливость). Определенные сочетания патохарактерологических проявлений (кластер 2-го порядка) со свойствами темперамента (кластер 1-го порядка) составляют кластер 3-го порядка. Аномалии, относимые к этому кластеру, по существу представляют собой расстройства личности, соответствующие традиционным категориям (антисоциальные, гистрионные, пассивно-агрессивные, эксплозивные, циклоидные, зависимые). Так, например, гистрионный (истерический) тип личностных расстройств характеризуется C. R. Cloninger следующей комбинацией признаков: высокий уровень поиска новизны и зависимости от вознаграждения, низкий уровень избегания опасности (кластер 1-го порядка); импульсивность, нарциссизм, доверчивость, эмоциональная лабильность

(кластер 2-го порядка). Таким образом, построение систематики расстройств личности, предложенное R. Cloninger, базируется на дифференцирующих признаках двух порядков — врожденных свойствах темперамента, составляющих генетическую основу личности, и характерологических аномалиях, формирование которых опосредовано внешними воздействиями.

Четкое отграничение отдельных вариантов аномальных личностей всегда несет в себе элемент условности. В пределах каждого варианта наблюдаются переходные или краевые формы. В жизни мы чаще встречаемся со сложными, «смешанными» характерами. Меткий афоризм Е. К. Краснушкина (1960): «Психопата нельзя исчерпать одной типологической формой» — получил многочисленные подтверждения. Так, по данным W. Brautigam (1969), 66,2 % психопатических личностей нельзя отнести ни к одному «чистому» типу. Сходные цифры приводит D. Langen (1969). По его свидетельству, в 2/3 случаев личностные аномалии относятся к смешанным патохарактерологическим структурам.

Однако на современном уровне знаний в области как психиатрии, так и смежных дисциплин — психологии, физиологии и патофизиологии высшей нервной деятельности — не существует необходимых теоретических предпосылок для принципиально иной или более совершенной систематики аномальных личностей, которая бы отражала все их многообразие.

Традиционно выделяемые в отечественной психиатрии клинические типы психопатий — шизоидный, психастенический, астенический, аффективный, параноический, истерический, возбудимый (эпилептоидный), неустойчивый, группа эмоционально тупых личностей в значительной мере сопоставимы с вариантами расстройств личности, представленными в МКБ-10 (табл. 5). При изложении отдельных типов расстройств личности используются положения обеих классификаций.

Таблица 5. Типы личностных расстройств (психопатий), выделяемые в отечественной психиатрии в сопоставлении с МКБ-10

Обозначения, используемые в отечественных классификациях психопатий

www.psychiatry.ru