Алкоголизм и паранойяльность: передающийся через поколения коморбидный аспект деструкции социального.
Захаров М. Г. (Ижевск)
Захаров Михаил Геннадьевич
– медицинский психолог в ГУЗ Республиканский наркологический диспансер МЗ УР г. Ижевска, преподаватель психологических дисциплин в Удмурстком республиканском социально-педагогическом колледже (УРСПК).
Аннотация. В настоящей работе рассмотрены патологические особенности коморбидной констелляции алкоголизма и параноидного расстройства личности, а так же специфичность их взаимодействия при передаче следующему поколению. Определены точки соприкосновения рассматриваемых феноменов и особенности их совместного деструктивного влияния на формирование социального мира. Указана значимость дифференцирования роли аддиктивного расстройства и психопатий при диагностике с целью оптимизации дальнейшего психотерапевтического или психокоррекционного воздействия.
Ключевые слова: алкогольная зависимость, аддиктивное поведение, паранойяльность, параноидное расстройство личности, психопатия, коморбидность, деструктивные тенденции, аутоагрессия, гетероагрессия, диагностика, социальный мир.
Ссылка для цитирования размещена в конце публикации.
Из всех психоактивных веществ наиболее употребляемым во всем мире является алкоголь. Спиртосодержащая продукция распространяется на территории всех стран независимо от экономической обстановки, культуральных особенностей, климатических условий и т.д. Около трети всех смертей связаны с употреблением алкоголя (Немцов А. В., 2003). 56% всех краж, 80% грабежей, более половины тяжких преступлений непосредственно связаны с употреблением алкоголя (Углов Ф. Г., 2003). Представленная статистика убедительно доказывает актуальность социальной проблемы коморбидного взаимодействия алкогольной зависимости и прогрессирующих паранойяльных черт личности, т.к. они непосредственно связаны с деструктивным поведением и количеством совершенных ООД.
В рамках данной статьи нас будет интересовать параноидный тип психопатии, характеризующийся в МКБ–10 такими паранойяльными чертами, как повышенная чувствительность к препятствиям и отказам; завышенная самооценка; подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения; раздражительность; стойкость аффектов.
Далее мы ограничимся краткой характеристикой проблемы коморбидности алкоголизма и психопатий в структуре личности, т.к. цель представленной статьи – раскрыть особенности взаимодействия данных отклонений в социальном дискурсе, показать исследуемую проблематику через психологию общества.
Алкоголизм довольно часто сочетается с другими психическими заболеваниями: психопатии, неврозы, психозы, депрессии и др. Психопатические расстройства почти всегда формируются еще до начала алкоголизма. Другие расстройства зачастую возникают как коморбидное образование на фоне алкоголизма. У психопатических личностей алкоголизм отличается более глубокой социальной дезадаптацией, выраженными затруднениями в терапевтическом процессе, менее длительной ремиссией и частыми рецидивами, асоциальным поведением вплоть до криминальных действий (гетероагрессия) и суицида (аутоагрессия) и т.д. Психопатическая симптоматика под влиянием алкоголизма резко усиливается, и больные алкоголизмом создают острейшие социальные проблемы и большие терапевтические трудности, что приводит к лишению их родительских прав, к принудительному лечению и т. п. [1]
Идею о том, что не следует резко разграничивать понятия индивидуальных и массовых феноменов, первым высказал З. Фрейд в своей монографии «Массовая психология и анализ человеческого «Я». Действительно, при детальном рассмотрении можно заметить, что история человечества насчитывает множество массовых и даже национальных примеров частных психических феноменов, а в некоторых случаях расстройств. Касаемо одной лишь паранойи можно привести трагические примеры эпидемии идей фашизма в Германии, развившейся на почве поражения в Первой Мировой Войне или идей национализма во времена работорговли.
Отсюда логично предположить, что алкоголизм как психическое заболевание и психопатические расстройства уместно также рассматривать в массовом плане.
Психопатии: патологическое наследие следующему поколению. Здесь мы рассмотрим психопатию как первый конструкт коморбидной констелляции. Вопрос этиологии и наследственности психопатий до сих пор остается открытым. Несмотря на множественные попытки описания клиники психопатий, их структурирования, поисков объяснений генетической наследственности и т.д. (Ганнушкин П.Б., 1933; Личко А.Е., 1977; Смулевич А.Б., 1983; Kraepelin E., 1915; Schneider K., 1928; Kretschmer E., 1930), на сегодняшний день единственной общепринятой ссылкой в данном проблемном поле принято считать перечень расстройств личности в МКБ–10.
Однако в большинстве работ, посвященных проблематике психопатий, все же присутствует некоторая общая точка зрения касаемо их происхождения. В генезе психопатий принято считаться с наследственным отягощением и различными моментами, обусловленными поражением зачатка (Кандинский В.Х., 1883; Morel В., 1875; Ганнушкин П.Б., 1933). В силу нашей тематики нас интересует лишь первый аспект – наследственность психопатий. Мы не будем подробно рассматривать этиологию и патогенез психопатических расстройств, т.к. подобные обзоры уже приведены различными авторами. Остановимся лишь на нескольких примерах.
Предложенные взгляды находят свое отражение в идеях о процессе вырождения (Morel В., 1875), неправильной организации нервной системы вследствие влияния наследственной отягощенности (Кандинский В.Х., 1883), проявлениях психической дегенерации (Krafft-Ebing R., 1890) и т.д. F. Schulsinger (1972) при обследовании приемных детей-социопатов обнаружил, что аналогичные расстройства встречаются у их биологических родителей в 5 раз чаще, чем у приемных.
Несмотря на имеющиеся разногласия, в областях психиатрии и психологии к концу XX в. было сформулировано мнение о значимой роли наследственной отягощенности в случаях наличия психопатических расстройств, подтвержденное многочисленными исследованиями.
Таким образом, мы делаем выводы о том, что основной путь передачи психопатических черт от одного поколения к другому – это генетическая наследственность. Социально-психологические факторы в генезе психопатических состояний несут ответственность лишь за формирование особенностей проявлений психопатий, таких, как степень социальной дезадаптации, уровень социального интеллекта и т.д.
Алкоголизм: пути передачи патологического влечения от родителей к детям. На сегодняшний день в научном мире существуют две базовые точки зрения касаемо этиологии аддиктивных расстройств, в частности, алкоголизма: генетическая предрасположенность и влияние окружающей среды.
Несомненно, генетический фактор в развитии алкоголизма играет немаловажную роль. В работах различных исследователей отмечаются такие доказательства генетической наследственности алкоголизма, как накопление алкоголизма в одних и тех же семьях, различные типы наследования у мужчин и женщин (Москаленко В.Д., 1988; Marchall Е.J., 1990), наличие биологических показателей, отражающих индивидуальную предрасположенность к алкоголизму (Анохина И.П., 2000). В ходе некоторых исследований было установлено, что риск заболевания алкоголизмом у однояйцевых близнецов в 2 раза выше, чем у двуяйцевых (Hrubec Z., Omenn G., 1981; Kaprio J., 1987; Heath A., 1989). В дальнейшем было определено, что существует два типа алкоголизма: I тип развивается под влиянием как средового, так и генетического фактора, II тип не зависит от средовых влияний и полностью формируется путем генетической передачи.
Несмотря на то, что влияние генетического фактора не вызывает сомнений, наследование собственно алкоголизма даже на протяжении многих поколений не доказано. Из поколения в поколение передаются только особенности нервной системы и различного рода психические отклонения, неспецифически побуждающие к алкоголизму. Основное значение, по мнению многих научных деятелей в области психологии, имеет характер социальной среды и особенности воспитания (Шпет Г.Г., 1922; Выготский Л.С., 1926; Мясищев В.Н., 1957). Противники идеи генетического фактора в развитии алкоголизма говорят о трансляции, передаче по наследству поведенческих стереотипов, способов отношения к жизни.
Алкоголизм и паранойяльность: пути разрушения социального. В заключение имеет смысл определить точки соприкосновения алкоголизма и параноидного типа психопатии (в частности, паранойяльных черт личности):
- Передача по наследству различными путями: возможна передача следующему поколению коморбидной констелляции алкоголизма и параноидного расстройства личности с одновременным проявлением особенностей двух рассматриваемых феноменов;
- Выраженный деструктивный характер в социуме: алкоголизм и параноидное расстройство личности обладают ярко выраженными деструктивными характеристиками. Уже имеющиеся агрессивные проявления и тенденции при наличии параноидного типа психопатии несомненно усиливаются на фоне алкоголизма, многократно увеличивая риск совершения криминальных действий или суицида.
- Низкая курабельность: анозогностические проявления и, как следствие, бессознательное сопротивление процессу психотерапии и психокоррекции при алкоголизме усугубляются скептическим, недоверчивым и нередко враждебным отношением к врачу или психологу со стороны человека, одновременно обладающего характеристиками параноидного типа психопатии;
Итак, предположим для наглядности, что множество психопатических личностей и людей с отягощенной наследственностью алкоголизма передадут свои признаки и симптомы следующему поколению, которое будет характеризоваться предрасположенностью к развитию алкоголизма на фоне психопатических расстройств. Потомки такого поколения будут нуждаться в постоянном наблюдении специалистов и четком представлении со стороны последних о наличии патологической констелляции, а не отдельно взятых феноменов алкоголизма либо психопатии.
Ссылаясь на высказанную нами ранее идею З. Фрейда о беспочвенности дифференцирования понятий индивидуальных и массовых психических феноменов и учитывая ситуацию развития на почве психопатической предрасположенности и заострения таких характеристик отдельного индивида в условиях прогредиентности алкоголизма, как агрессивность, обидчивость, подозрительность, проявление суицидальных тенденций и т.д., можно предположить, что общество с национальной проблемой алкоголизма вполне может обладать схожими характеристиками.
Таким образом, алкоголизм и паранойяльность являются ведущим коморбидным аспектом деструкции социального с ярко выраженной ауто– и гетеродеструктивной окраской. Актуальность данной констелляции для социального мира измеряется количеством совершенных криминальных действий (гетероагрессия) и суицида (аутоагрессия).
Практическая значимость представленной идеи заключается в условном разграничении роли аддиктивного расстройства и психопатии в структуре патологии с целью оптимизации дальнейшего терапевтического воздействия. Алкоголизм невозможно вылечить без четкого разграничения индивидуальных механизмов, ведущих к алкоголизации личности, и психопатической конституциональной составляющей, представляющей отдельную область. Другими словами, диагностика при алкоголизме всегда должна быть направлена на дополнительное выявление психопатических черт. Психотерапия и психокоррекция аддиктивных расстройств должна осуществляться с условием разграничения собственно механизмов аддикции и черт, обусловленных наличием психопатии.
Литература
Ссылка для цитирования
Захаров М.Г. Алкоголизм и паранойяльность: передающийся через поколения коморбидный аспект деструкции социального. [Электронный ресурс] // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2010. N 3. URL: http:// medpsy.ru (дата обращения: чч.мм.гггг).
Все элементы описания необходимы и соответствуют ГОСТ Р 7.0.5-2008 «Библиографическая ссылка» (введен в действие 01.01.2009). Дата обращения [в формате число-месяц-год = чч.мм.гггг] – дата, когда вы обращались к документу и он был доступен.
mprj.ru
Алкоголизм и психопатии
Принято считать, что психопатические личности в силу эмоционально-волевых отклонений быстрее и чаще становятся алкоголиками. Эта точка зрения основана на патологии влечений у психопатов, нарушении у них волевых задержек, на стремлении получить удовольствие кратчайшим путем.
Хотя такая точка зрения при статистическом анализе подтверждается, однако клиническое наблюдение за больными хроническим алкоголизмом с психопатической структурой личности не всегда позволяет однозначно истолковать это утверждение.
У больных с психопатической структурой действительно нарушены влечения и более быстро формируется пристрастие к алкоголю, тяжелее атипичные формы опьянения, очевиднее и: варианты нарушения социальной адаптации. В то же время анализ конкретных случаев течения алкогольной патологии у психопатических личностей позволяет нередко отыскать возможности коррекции их поведения, когда сама психопатическая структура способствует формированию установки на трезвость и социальной реабилитации таких больных.
В этом плане, по нашему мнению, особое значение имеет то обстоятельство, что социальная дезадаптация у пьющего психопата обнаруживается значительно раньше, чем у здоровых лиц. Поэтому сознание болезни и вредных последствий алкоголизации возникает в тот период, когда соматические и другие последствия алкоголизации еще мало выражены. Правильная и своевременная организация профилактических мероприятий в отношении таких больных предупреждает развитие алкогольной патологии, а порой способствует их «депсихопатизации» и социальной адаптации. В этом отношении существенное значение имеет вариант психопатии, так как от него зависит формирование алкоголизма у психопатов.
Психопаты из группы неустойчивых отличаются психической незрелостью (Г. Е. Сухарева, 1963). Психический инфантилизм, выражающийся в неспособности к глубокому анализу ситуации, поверхностности суждений, поспешности выводов, приводит этих лиц к легкомысленным поступкам, затруднительным житейским ситуациям. В то же время эти лица отличаются эмоциональной мягкостью, восторженным отношением к окружающим, готовностью в любой момент разделить печаль и горе друга и знакомого. Они любят похвалу, с обидой воспринимают любые замечания. Будучи нередко тонкими натурами, они увлекаются музыкой, изобразительным искусством, художественной литературой, часто строят прожекты, не задумываясь над реальностью их осуществления, что порой приводит к микросоциальным конфликтам.
Психопаты из группы неустойчивых обычно склонны уже с подросткового и юношеского возраста к употреблению спиртных напитков. При этом быстро убеждаются в «полезности» опьянения, так как это вызывает чувство эмоционального комфорта. Алкоголь вскоре становится средством, позволяющим «забыть неудачи», пофантазировать о счастье, «поплакать над непризнанным гением» в узкой компании. Однако обычно стереотип их поведения вызывает пресыщение, они ищут новых друзей, порой не брезгуют компанией опустившихся деградированных алкоголиков.
Неустойчивые психопаты при раннем начале алкоголизации обычно становятся ювенильными алкоголиками, у которых признаки социальной деградации обнаруживаются через 1—2 года злоупотребления алкоголем.
Нередко они теряют работу, тащат дома вещи и пропивают их, полностью переходят на иждивение у родных и близких, в отношении которых проявляют честность, грубость, холодность и даже жестокость. В состоянии опьянения насильно отнимают у родных деньги либо воруют, легкомысленные знакомства, порой вступают в брак целью получения источника для пьянства.
addictless.ru
Алкоголизм и психопатия
Сегодня консультировали больного с алкогольной зависимостью. Но случай оказался намного сложнее. Больной придумал систему непрерывного перевоплощения. Утром он директор фирмы, днем — алкоголик , вечером – домашний агрессор. У нас сложилось впечатление, что он сам не знает, когда говорит правду, где выдумка, а где реальность. Такое количество реальностей, которые он создает, чревато безумием. В то же время все они соединены одной идеей. Эта идея выросла из архетипа зла. Смысл такого поведения, эмоций, идей – это отсутствие веса, чего-то , за что можно было бы зацепиться и начать лечение. Для больного по сути все относительно и не важно, кроме демонстрации своего безумия. Попытки обратить внимание на состояние внутренних органов и систем. Мол, они нуждаются в лечении и восстановлении, а ваши попытки мне помочь ни к чему не привели. Больной все время говорил о себе и не мог остановиться. И даже в таком состоянии можно было вычислить главную парадигму его поведения: «Покорить всех вокруг – значит выжить». И, даже несмотря на отсутствие какой-либо веры без осознания этого, в нем присутствовала убежденность, что человек живущий злом – победитель. Зная парадигму поведения больного, можно правильно расставить цель и средства. Цель коммуникации с врачом наркологом ни убедить, ни найти то, что объединяет, а с помощью подозрительности, страхов, иррациональных поступков засорить психику свою и окружающих до такой степени, что прояснить ее можно только нейролептиком. Мы часто говорим, что при выводе из запоя на дому нейролептики не желательны. Но это тот случай, когда без них мы не сможем интегрировать психику больного. Кроме этого важно очистить образ семьи, жены, близких от налета вины (для больного все виноваты). Этот препарат называют «чистильщик мозгов». Важно, чтобы мы не почистили, то, что находится в центре психической жизни. В то же время мы четко осознаем, что зло, распространяясь с ничто, если не получит сопротивления, овладеет всем человеком. О том, что мы на правильном пути, нам подсказала реакция больного на длительный молчаливый взгляд врача, защита пала, и человек стал открыт для окружающих и был благодарен врачу. Нам бы хотелось подчеркнуть именно это действие нейролептика, его по сути молниеносное действие, когда окружающая иллюзия уходит, и человек становится свободным и благодарным, буквально в течении часов. Может быть в большой психиатрии от нейролептика ждут эффекта через длительный период приема терапевтических доз, в наркологии эффект должен наступать быстро и очень и очень низкими дозами. Нам в данном случае было достаточно десятой доли суточной дозы нейролептика. Можно дальше говорить об истинных или ложных аргументах на тему будущего. Затем переходить к цели в прошлом (чтобы никто никому не доверял), все неправда, все относительно. Грубо говоря необходимо расследование, вывести на чистую воду все идеи и комплексы больного. Ты был оригинальным, но стал лживой копией самого себя.
Н ейролептики возвращают больного в детство, и там необходимо вспомнить свою мечту, которую подлость и насилие поместили в хаос. Выход из ситуации болезни это борьба за ценности.
www.clinic-health.in.ua
Психопатия неустойчивого типа – расстройство личности, характеризующееся эмоциональной лабильностью в сочетании с безволием и неспособностью управлять собственным поведением. Привязанности к другим людям поверхностные, осознанное планирование жизни отсутствует. Часто наблюдается асоциальное поведение, криминальная активность, сексуальная распущенность и злоупотребление психоактивными веществами. Психопатия неустойчивого типа возникает в раннем детском возрасте и сохраняется на протяжении всей жизни. Диагноз выставляется на основании анамнеза, беседы с больным и данных дополнительных исследований. Лечение – мероприятия по адаптации, психотерапия, лекарственная терапия.
Психопатия неустойчивого типа
Психопатия неустойчивого типа – расстройство личности, при котором наблюдаются неустойчивость эмоций, слабость воли и выраженные трудности при попытке привить социальные нормы. Пациенты, страдающие этим расстройством, нуждаются в постоянном внешнем контроле. При своевременной адаптации и достаточной компенсации больные психопатией неустойчивого типа могут успешно трудиться и вести нормальную жизнь при авторитетном руководстве со стороны начальства и родственников. При неблагоприятном развитии событий у людей с неустойчивой психопатией высока вероятность значительного снижения социального уровня. Часто наблюдаются серьезные финансовые проблемы, алкоголизм и наркомания. Лечение данной психопатии осуществляют специалисты в области психиатрии и клинической психологии.
Причины психопатии неустойчивого типа
Психопатия неустойчивого типа может развиваться под влиянием различных факторов или их комбинаций. Возможно органическое поражение головного мозга в результате осложненного течения беременности, трудных родов, заболеваний и травм в первые два-три года жизни. В этом случае нормальное развитие головного мозга нарушается и в дальнейшем проходит по «искаженному» пути, что влечет за собой нарушения формирования характера и личности. Может также наблюдаться органическое поражение ЦНС в более старшем возрасте на фоне предшествующих вредностей, не приведших к развитию психопатии неустойчивого типа. В этом случае поражение головного мозга «наслаивается» на предыдущий неблагоприятный фон.
Возможны и более сложные комбинации факторов, например, сочетание наследственной предрасположенности (психопатия неустойчивого типа или соответствующая акцентуация характера у родственников) с органическим поражением головного мозга и неблагоприятными психологическими воздействиями: неправильным воспитанием, безнадзорностью, повторяющимися психическими травмами и т. д. Во всех случаях при психопатии неустойчивого типа формируется личность с характерными особенностями: нестабильными эмоциями, слабой волей, расстройствами влечений, трудностью при выработке устойчивых ценностей, адаптивного поведения и реалистичных взглядов на жизнь. При преобладании органических факторов психиатры говорят об органической психопатии неустойчивого типа, при отсутствии таких факторов – о конституциональной.
Симптомы психопатии неустойчивого типа
Первые симптомы психопатии неустойчивого типа обычно выявляются уже в раннем возрасте. Малыши необычно крикливы и непоседливы, очень подвижны. При этом наблюдается незначительная задержка развития: дети долго сохраняют привычку хватать все попавшиеся на глаза предметы руками, позже начинают ходить и говорить, позже учатся пользоваться столовыми приборами, самостоятельно одеваться и пр.
К началу школьного возраста проблемы становятся более явными. В младших классах дети, страдающие психопатией неустойчивого типа, не соблюдают дисциплину, не реагируют на слово «нельзя», легко отвлекаются, не выполняют задания, отличаются крайней неаккуратностью при обращении с учебниками, тетрадями и собственной одеждой. При данном расстройстве в детском возрасте нередко наблюдается беспокойный сон и энурез. После наступления подросткового возраста беспокойность и непоседливость сменяются внешней вялостью и ленивой расслабленностью. Однако поведение не нормализуется.
Больные психопатией неустойчивого типа по-прежнему не интересуются учебой и нарушают дисциплину, но обучаются делать это не так явно, вызывая меньше недовольства учителей. Дети прогуливают школу, тянутся ко всему, что может дать сиюминутное удовольствие – к легким развлечениям, асоциальным компаниям, не обременяющим увлечениям, не подразумевающим вложения сил и целенаправленной деятельности (общение в сети, компьютерные игры). Реалистичные планы на будущее отсутствуют. Подростки, страдающие психопатией неустойчивого типа, плохо переносят одиночество, поскольку не умеют структурировать время и самостоятельно находить себе интересные занятия. Возможны побеги из дома (обычно – при подстрекательстве более авторитетных ровесников).
В подростковом возрасте обнаруживается некоторое различие между конституциональной и органической психопатией неустойчивого типа. При органическом расстройстве больные могут быть привязаны к близким, хотя эта привязанность носит достаточно поверхностный характер и сочетается с абсолютным непослушанием. При конституциональной психопатии наблюдается более выраженный цинизм. Больные воспринимают семью, как источник удобств и материальных выгод, равнодушно относятся к бедам и проблемам близких.
В компаниях ровесников пациенты, страдающие психопатией неустойчивого типа, иногда могут демонстрировать претензии на лидерство, однако из-за слабости характера оказываются на низших ступеньках иерархии и «таскают каштаны из огня» для более авторитетных членов группы. Больные часто проявляют трусость (иногда – вплоть до паники), но изредка становятся способными на безрассудную смелость. Они рано начинают употреблять психоактивные вещества. При этом у пациентов с органической психопатией неустойчивого типа алкоголь вызывает дурноту, головную боль и ухудшение самочувствия, а у больных с конституциональной психопатией подобных реакций обычно не наблюдается.
Отмечается также разница при употреблении табака. Пациенты с органической психопатией тяжело переносят курение, возможна рвота, дурнота и головная боль, поэтому пристрастие к никотину у них обычно не возникает. Больные с конституциональной психопатией, напротив, легко переносят употребление никотина и нередко начинают курить, еще не достигнув подросткового возраста.
Эмоции лабильны, преобладает легкая эйфория. Люди с психопатией неустойчивого типа бурно реагируют на любые ограничения, быстро меняют интересы, переоценивают собственные возможности и не думают о завтрашнем дне. Эта особенность сохраняется в течение всей жизни. Больной с психопатией неустойчивого типа может потратить всю зарплату на какое-то развлечение или выпивку для всей компании, зная, что детям нужно купить одежду к сезону, оплатить кружки и секции и т. п. Он часто опаздывает на работу, прогуливает или пренебрегает своими обязанностями. Единственным способом предотвратить подобное поведение становится жесткий контроль со стороны родственников и начальников.
Диагностика и лечение психопатии неустойчивого типа
В детском возрасте основанием для постановки диагноза становятся нарушения поведения. Как правило, диагноз выставляется в школьном возрасте. В качестве основных признаков психопатии неустойчивого типа рассматриваются: устойчивая социальная дезадаптация, снижение волевых качеств, выраженная тяга к легким развлечениям и неспособность прилагать целенаправленные усилия в процессе обучения и выполнения бытовых обязанностей. В подростковом возрасте к перечисленным симптомам добавляются прогулы, токсикомания и раннее употребление алкоголя.
При наличии характерных изменений поведения и подозрении на органическую психопатию неустойчивого типа больного направляют на консультацию к неврологу и дополнительные обследования (рентгенографию черепа, МРТ головного мозга, ЭЭГ, пневмоэнцефалографию и др.). Из-за ранней алкоголизации в подростковом возрасте и позже у пациентов, страдающих психопатией неустойчивого типа, на первый план нередко выходит алкоголизм. Начинают превалировать изменения характера и поведения, обусловленные постоянной алкоголизацией, поэтому взрослым пациентам диагноз выставляют достаточно редко.
В стадии компенсации лечение психопатии неустойчивого типа не требуется. Большое значение имеют профилактические мероприятия, проводимые в детском и подростковом возрасте: правильное воспитание, постоянный контроль для предотвращения возникновения зависимостей и дурных привычек, поддержка при адаптации в классе, помощь в выборе специальности и адекватное трудоустройство. Необходимо помнить, что больные психопатией неустойчивого типа не способны контролировать свое поведение усилием воли и нуждаются в авторитетном руководстве на протяжении всей жизни. При декомпенсации используют психотерапию и корректоры поведения (сонапакс, неулептил).
www.krasotaimedicina.ru
6.7. Алкоголизм у психопатов (лекция) (1975),9)
Основа всякого добротного лечебного вмешательства в больного алкоголизмом есть клиническое психотерапевтиче
ское воздействие, т. е. отправляющееся от подробностей клинической картины и прежде всего от особенностей личности больного.
Однако, прежде чем вплотную подойти к психопатам- алкоголикам, следует по возможности разобраться в весьма запутанной в настоящее время проблеме психопатий.
Не удивительно, что в учении о психопатиях более всего сделано в мире теми двумя психиатрическими школами, где истинный клиницизм, совершенствуя себя, смог с ювелир- но-научной тонкостью проникнуть в сложности больной личности. Это немецкая классическая психиатрия и психиатрия отечественная. В этом смысле А.В. Снежневский (1970, с. 163) заметил, что если США по праву называют второй родиной психоанализа, то наша страна «с полным основанием может считаться второй родиной традиционной клинической психиатрии». Если же попытаться высветить крупнейшие психиатрические фигуры, которым прежде всего обязано своим настоящим состоянием учение о психопатиях, то это, несомненно, Курт Шнейдер (Кип ЗсЬпеЫег, 1887— 1967)[148], опубликовавший первое издание «Психопатических личностей» в 1923 г., и Петр Борисович Ганнушкин (1875— 1933), успевший перед смертью подписать в свет «Клинику психопатий» (1933). Книга Ганнушкина написана в иной, истинно клинической, манере, нежели книга Шнейдера: с истинно русской глубинно-психологической самобытностью, какой отмечены разве только художественные работы Л. Толстого и А. Чехова. Светящееся в каждой странице Ганнушкина сдержанное неравнодушие к больному усиливает точность научной мысли до впечатления «высшей психиатрической математики». Не хочу утверждать, что книга Ганнушкина выше книги Шнейдера, в которой психопатические типы символически-силуэтнее, феноменологически- отвлеченнее, проникнуты красивой энергичной строгостью. Шнейдер классичен по-своему, и одна классическая книга не может быть лучше другой. Однако весьма жаль, что зарубежные психиатры, психотерапевты, не знающие по-русски, не могут читать нестареющую, не переведенную пока книгу Ганнушкина всю свою врачебную жизнь, как делаем это мы.
В психиатрии английского и французского языка, особенно в психоаналитических работах, о психопатиях в большинстве случаев или не говорят вовсе, включая этих больных в море психоаналитического «невроза», или считают психопатами лишь пограничных субъектов с асоциальноагрессивным поведением.
Книга Курта Шнейдера и книга П.Б. Ганнушкина есть, по существу, две различные, подробно разработанные клинические концепции психопатий с мастерским описанием психопатических типов. Курт Шнейдер (1940, 1955) опирается на предшествующие ему глубокие немецкие исследования о психопатиях, прежде всего Эмиля Крепелина (Егт1 КгаереПп) (1923)[149] и Эрнста Кречмера (Ет&1 КгейсЬшег) (1930)[150], во многом, однако, не соглашаясь с этими авторами. Так, Шнейдер (1955) справедливо не соглашается с Крепели- ном и Кречмером в том, что психопатии есть «предрасположения», «переходы» («постепенные развития») к психозам, по
добно тому как в соматологии, например, «нарушения обмена сахара» переходят в «выраженный диабет». В психиатрической клинике Шнейдер не находит этому подтверждения: «Случаи, при которых нельзя определить, налицо ли заболевание или особенность характера, встречаются редко». Эти случаи не являются «принципиально неразрешимыми», не представляют собой «действительных переходов»: «просто за время наблюдения больного не удалось распознать заболевания». Не удалось распознать его и раньше, когда оно было в еще более легкой форме. Итак, «здоровое состояние» (норма) может совершить «постепенный переход» к соматической болезни, но не к психической. Шнейдер глубоко прав, отказываясь считать психопатии предрасположенностью, промежуточным состоянием, «постепенным переходом» к психозам[151]. Например, предрасположенность (диатез) к шизофрении действительно лишь внешне грубо напоминает шизоидную психопатию[152]. Но ясно, что Шнейдер отказывается отличать предрасположенность (возможность болезни) от патологического процесса, полагая, что шизофрения и циклотимия[153] не имеют начала, во всяком случае медленного: то, что называют здесь преморбид- ной нормой или аномалией, уже есть скрытое морбидное состояние в качестве предпосылки для психоза, подобно тому как на почве хронического алкоголизма при действии «нового компонента» возникает белая горячка. Соматические же болезни могут возникать не только таким образом (туберкулез, рассеянный склероз), но и как медленная «гипертрофия физических аномалий или органических дисфункций» (тиреотоксикоз, диабет). Непонятно, однако, почему в таком случае «нарушения обмена сахара», медленно переходящие, гипертрофирующиеся в диабет, не есть тоже скрытая бо
лезнь, а есть только аномалия (вариант нормы). Итак, если нет предрасположенности (диатеза), то есть либо пожизненная патология (то в легкой, то в сильной форме), либо отсутствие патологии (болезни). Шнейдер согласен называть душевной болезнью «лишь такую духовную аномалию[154], которая вызывается патологией в органических процессах». Прочее же есть просто «аномальные душевные состояния», и «аномалия» здесь рассматривается как разновидность «нормы», поскольку «нет принципиальных различий между нормой и аномалией». Шнейдер подчеркивает, что эти «аномальные личности— отклонения от обычной, средней нормы психической деятельности». От нормы, но не от здоровья. Психопаты — врожденный вариант аномальных личностей, это те, «которые страдают от своей аномалии или от аномалии которых страдает общество». Более подробного и клинически-конкретного определения психопатии Шнейдер не дает, оно ему и не нужно, так как психопатии «не представляют собой патологии», так как «нет повода относить их к заболеваниям или уродствам». Психопаты, по Шнейдеру, как состояния без «патологии в органических процессах», принадлежат к душевному здоровью, а не «к области пограничной между душевным здоровьем и болезнью», как считал Э. Крепелин (1923, с. 339). Конституциональный подход
к психопатиям Э. Кречмера[155], его врачебное приглядывание к психопатическим душевным и соматическим особенностям с клинической, общемедицинской меркой смущает Шнейдера тем, что при таком подходе «типы психопатов выглядят как диагнозы, но такая аналогия несправедлива», ибо «психопат есть просто “такой человек” («5о1сЬ Меп- зсН»), «а к людям, личностям нельзя применять метод постановки диагнозов, как к болезням и психическим последствиям заболеваний». По Шнейдеру, «при определении психопатических типов возможно, самое большее, указать на качества, характеризующие их в значительной мере, но эти качества не следует сравнивать с симптомами заболевания». Есть какая-то изящная несгибаемость мысли, из-за которой этот глубокий врач-ученый, признающий эффективность психотерапевтической работы с психопатами, не допускает существования как болезней этих «малых» душевных страданий, несомненно, патологических по своей структуре, выбивающих нередко из колеи жизни, требующих врачебного (не только педагогического) вмешательства, иногда стационирования в психиатрическую больницу, временного освобождения от работы и т. д. Подобным образом рассматривает психопатии современный ученик Шнейдера известный боннский профессор Ганс Вейтбрехт (Напз \УекЪгес1п). В своих «Основах психиатрии» (1968) он определяет психопатии строго по Шнейдеру и тоже возражает против постановки психопату диагноза в таком смысле, как ставят диагноз паралитику или шизофренику («Если в ежедневном клиническом жаргоне еще можно допустить выражение: «у такого-то господина речь идет не об эндогенной депрессии, а об ипохондрической психопатии», — то это не должно дать повода к непозволительному сравниванию»), Шнейдеровское понятие психопатии поддерживают многие психиатры немецкого языка, также отличаясь «скромной краткостью» (Курт Шнейдер) в отношении к терапии психопатов. Так, «дисциплинирование и создание соответствующего окружения» рекомендует здесь бернский профессор Шперри (ТЬ. Зроегп, 1970, 8. 135), и в этом, конечно, недостаточно истинно врачебного вмешательства. Нельзя сказать так, однако, об известном западногерманском профессоре Николаусе Петриловиче (№ко1аи8 Ре1п1о\укзсЬ, 1970, 8. 197)[156], который говорит о «симптомах» при психопатиях («анормальных личностях») и врачебно-подробно внедряет
ся в вопросы терапии, хотя капитальная эта работа выполнена не столько в клиническом, сколько в структурно-психологическом духе. Не следуют строго за Шнейдером и восточногерманский Карл Леонгард (Каг1 ЬеопЬагд) с сотрудниками (1964). Например, «душевнобольными» в широком смысле считает психопатов Б. Бергманн (В. Вег§шапп, 1961,8.1).
Теперь возвращаюсь к книге Ганнушкина (1964). Ганнушкин прежде всего не считает психопата здоровым человеком. «Степень психопатичности» может удалить психопата от «пограничной полосы» в «закрытое психиатрическое учреждение». Но «очень большое количество психопатов находится именно на границе межцу больными и здоровыми». От душевной болезни в узком смысле конституциональная психопатия как «эндогенная форма» отличается отсутствием «психоза-процесса», а от здоровой личности отличается «патологическими свойствами». Эти непсихотические «патологические свойства», мешающие «безболезненно для себя и для других приспособляться к окружающей среде», во-пер- вых, есть «постоянные, врожденные свойства личности, которые, хотя и могут в течение жизни усиливаться или развиваться в определенном направлении, однако обычно не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям» (так называемая стабильность психопатических свойств)[157]. Во-вто- рых, эти «патологические свойства» «более или менее определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный уклад свой властный отпечаток, ибо существование в психике того или иного субъекта вообще каких-либо отдельных элементарных неправильностей и уклонений еще не дает основания причислять его к психопатам» (так называемая тотальность психопатических свойств). Итак, патологичность врожденных личностных свойств здесь настолько основательна, стабильна и тотальна, что психопаты, «находясь в обычной жизни, резко (курсив мой — М. Б.) отличаются от обыкновенных, нормальных людей». В то же время психопаты, «в стенах специального заведения для душевнобольных, не менее резко отличаются и от обычного населения этих учреждений». Таково клиническое определение психопата как больного. Только эти патологические, но не душевнобольные в узком смысле субъ
екты есть психопаты. И если Шнейдер констатирует, что не найдено у психопатов каких-либо патологических соматических моментов с таким акцентом, будто их и не должно быть, то Ганнушкин объясняет это тем, что в деле изучения психопатической сомы «сделаны лишь первые шаги». Ганнушкин полагает, что сому психопата следует изучать исходя, во-первых, «из имеющихся у нас знаний относительно соматики эндогенных прогредиентных психозов и так называемых органических психозов в тесном смысле этого слова», а во-вторых, «из быстро развивающейся дисциплины, имеющей целью установление и объяснение индивидуальных особенностей соматики (соматических конституций) различных человеческих групп» (тут вдет речь об изучении строения тела, моторики, деятельности желез внутренней секреции, реакций межуточной ткани и вегетативной нервной системы, морфологии и химии крови, строения и кровоснабжения (цито- и ангиоархитектоника) головного мозга, особенностей течения у психопатов различных заболеваний). И в этом смысле Ганнушкин не может не приветствовать знаменитую попытку Э. Кречмера.
Далее необходимо отметить, что Ганнушкин, исходя снова из представления о психопатии как форме патологической, хотя и не имеющей «ни начала, ни конца», словами В.М. Морозова (цит. по О.В. Кербикову, 1971, с. 82), «создал учение о динамике психопатий». Статика психопатий условна — отмечает Ганнушкин, — «она сводится главным образом к сохранению известного единства личности, на фоне которого развертывается сугубая динамика». Широкое понимание динамики психопатий, по Ганнушкину, — это «жизненная кривая конституциональных психопатов» (для каждого вида психопатии «можно наметить некоторый особый тип выражения и течения возрастных изменений», так как «конституциональные особенности личности сказываются не только в ее статическом облике, но и в ее динамическом возрастном развитии»; кроме того, «ход психического развития» обусловливается и «многооб^разными экзогенными факторами» («химико-физическими» и социальными)[158]. Узкое понимание динамики психопатий ограничивается рамками «исключительно патологических моментов динамики». Большинство психопатов, как считает
Ганнушкин, «проявляет большую ранимость, большую «лабильность», давая иногда по ничтожнейшим поводам разнообразные «патологические реакции». Потому «психопатическая почва, как правило, дает гораздо более яркую и разнообразную «динамику», чем нормальная, конечно, динамику патологическую в непосредственно узком смысле этого слова». «Соответственно патогенезу» Ганнушкин различает здесь «фазы, возникающие от времени до времени безо всякой видимой внешней причины», и «реакции, т. е. психотические симптомокомплексы, являющиеся ответом на те или иные внешние раздражения, как соматические (соматогенныереакций, так и психические (психогенные реакции)». Психогенные реакции делятся на шоки, собственно реакции и развития, не отграничиваясь резко от фаз. Притом «и фазы, и реакции всякого рода всегда получают от той конституциональной почвы, на которой они развиваются, свой особый отпечаток». Вместе с этим «одна и та же психопатическая почва — в зависимости от содержания шокирующего момента — может давать разные типы реакций». И далее, Ганнушкин с клинической проникновенностью описывает фазы, шоки, собственно реакции и развития у различных психопатов. Вот коротко основное направление учения Ганнушкина о динамике психопатий. Представление о динамике здесь существует внутри «известного единства личности», динамика клинической картины не отрывается от подробностей самой клинической картины, связана с нею, как движение автомобиля с его устройством в отличие от психоаналитических и вульгарно-социологических представлений о «клинической динамике».
При чтении книги Ганнушкина может создаться впечатление, что автор непомерно расширяет психопатии, включая в них неврозы и вообще всю малую (пограничную) психиатрию, как это принято было и в немецкой классической психиатрии того времени (например, Е. Кан — Е. КаЬп (1928, 8. 368) считал невроз «психопатическим механизмом»). М.О. Гуревич (1940, с. 64), критикуя этот момент книги Ганнушкина, предлагает необходимым критерием психопата считать неспособность его компенсироваться. Однако мне думается, что указанное впечатление не вяжется с
общим строем книги, основывается на некоторых незамеченных, быть может, автором противоречиях в книге[159] и, во всяком случае, не является отзвуком продуманной авторской линии. Невозможно представить, например, что Ганнушкин мог считать «неврастеническим психопатом» человека, перенесшего неврастению, практически здорового до и после. Трудно этому поверить потому, что Ганнушкин дает клинически четкое определение психопатии и недвусмысленно предостерегает от расширения этого понятия. Что же касается утверждения М.О. Гуревича о том, что истинный психопат не способен компенсироваться, то жизнь показывает, что это не так. Другое дело, психопат не способен совершенно выздороветь от психопатии.
Вполне можно согласиться с О.В. Кербиковым (1971, с. 175) в том, что опубликованная в 1959 г. работа Груни Ефимовны Сухаревой (1959) «является первой, вышедшей после известной книги Ганнушкина солидной и оригинальной работой, всесторонне и систематически освещающей клинику психопатий». Развивая клинические принципы Ганнушкина, в частности, врачебно-исследовательски вглядываясь на детском материале, где многое видней, в сому психопата (биологический коррелят), в динамику клинической картины, Сухарева подчеркивает, что «психопатия, как и всякое болезненное состояние, имеет свой материальный субстрат в виде определенной биологической недостаточности (нервной системы и других систем организма)». Однако для развития психопатии наряду с «врожденной или рано приобретенной недостаточностью нервной системы, необходим еще и другой фактор — неблагополучие социальной среды и отсутствие корригирующих влияний при воспитании ребенка», при отсутствии этого фактора «психопатия может и не развиваться». «В благоприятных условиях патологические особенности личности могут постепенно сгладиться, не достигая степени выраженной психопатии». Т. е. причинность (этиология) психопатии понимается здесь по-ганнушкински, как взаимодействие «врожденной или рано приобретенной недостаточности» с фактором социальной среды. И от соотношения биологических и социальных, эндогенных и экзогенных влияний зависит возникновение психопатии. Ведь и Ганнушкин оптимистически отмечал в конце своей книги, что «правильно организованная социальная среда будет заглушать выявление и рост психопатий». Крупный вклад Г.Е. Сухаревой в учение о психопатиях состоит в том, что она впервые дает глубоко продуманную, внутренне стройную попытку классификации психопатий на патогенетической основе. Психопатическое состояние для
Сухаревой — истинно патологическое состояние со своим патогенезом, которое можно на полных правах дифференцировать с эндогенным процессуальным заболеванием, не боясь тут слова «диагноз», т. е. психопат — не просто чудак или тяжелый хулиган, не просто «такой человек». Патогенетическая классификация психопатий Сухаревой вбирает в себя все ранее существовавшие клинико-описательные классификации, убедительно увязывая вместе, где это уже возможно, психическое и физическое, отличаясь тонким богатством дифференциально-диагностических критериев. В основе классификации (Сухарева, 1959, 1972) — «дифференциация по таким признакам, которые более или менее резко отражают тип аномалии развития». Различается три типа аномалии развития. 1. Задержанное развитие («проявляется главным образом недостаточной зрелостью»; это «неустойчивые, возбудимые, фантасты, лгуны и истероидные личности»). 2. Диспропорциональное (искаженное) развитие (дисгармоничность здесь «проявляется в задержке развития одних систем и ускоренном развитии других»; это конституциональные психопаты: шизоидные, циклоидные, эпилеп- тоидные, паранойяльные и психастенические). 3. Аномалии РАЗВИТИЯ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОЮ МОЗГА впервые
2—3года жизни (поврежденноеразвитием психопатологической «органичностью» и неврологическими резидуальными знаками)[160].
В начале 60-х годов появились известные работы покойного ныне академика Олега Васильевича Кербикова (1907— 1965) о новых моментах в учении о динамике психопатий.
Наряду с «ядерными», врожденными психопатиями, психопатиями в ганнушкинском понимании Кербиков (1968) выделяет гораздо более многочисленную группу приобретенных, «краевых» психопатий, где «психопатическое (патохарактерологическое) развитие вызывается психогенным фактором в широком смысле слова». Для этого «патохарактерологического развития, в отличие от врожденной психопатии, характерна начальная стадия становления психопатического склада личности» («препсихопатическое со
стояние»), когда «психопатические формы реагирования» еще не резки, не стойки, не отвечают еще критериям психопатии Ганнушкина (всем, кроме врожденности). Эти взгляды основывались на конкретном исследовании. Несколько лет сотрудники Кербикова и прежде всего В.Я. Гиндикин клинико-статистически изучали в лечебном учреждении и в жизни больных с давним психопатическим диагнозом. Вывод: «неправильное воспитание имеет большее значение в генезе психопатий, чем прямая наследственность» (Керби- ков, 1971, с. 194). «Статистический анализ позволил установить, что имеется прямая корреляция условий воспитания, объединенных понятием “гипоопека” и безнадзорность с психопатией из группы возбудимых; между воспитанием типа “золушка” и тормозимыми; между воспитанием типа “кумир семьи” и истеричными. Другими словами, обнаружено качественное соответствие особенностей личности условиям ее воспитания» (Кербиков, 1971, с. 194). Т. е. выходит, что сам тип психопатии, рисунок психопатического личностного склада в большинстве случаев (исключая ядер- ные психопатии) обусловлен прежде всего условиями воспитания. Такая точка зрения, когда психопатическое приравнивается к психопатоподобному, действительно произведенному в основном средой, думается, не согласуется с жизнью и современными, в частности генетическими, исследованиями. Если признать, что врожденная недостаточность, врожденная психопатическая почва имеет место лишь в тех ядерных случаях, где психопатия массивно разворачивается при видимом полном благополучии среды, то это значит, вряд ли заслуженно обвинить среду, прежде всего родственников больных, в возникновении основного количества психопатий. Наконец, ставить диагноз психопатии в детской психиатрической практике там, где имеет место психопатоподобное состояние, действительно вызванное хронически-тяжелой обстановкой, в которой оказался ребенок, весьма опасно прежде всего для больного. Сухарева (1972, с. 1516) по этому поводу со всей врачебной ответственностью подчеркивает: «Нужно учесть, что диагноз “психопатия” у подростка может повлиять на его дальнейшую судьбу (служба в армии, поступление в вуз и т. п.). Четкое определение понятия «психопатия» необходимо и для военной, судебной и трудовой экспертизы». В то же время, несомненно (на это указывает там же Г.Е. Сухарева), что среда, социальные и биологические вредности утяжеляют, усложняют психопатию. Взгляды Кербикова легче понять, отправляясь от критических возражений, которые Кербиков предъявлял Сухаревой. Прежде всего Кербиков (1971,
с. 174) не согласен, что «при психопатиях всегда имеется врожденная или рано приобретенная «недостаточность нервной системы», считая понятие это не конкретным, «не медицинским, не поддающимся определению, не имеющим ясного содержания». Кербиков не видит у психопатов этой «недостаточности», хотя для врача, рассматривающего психопатию глубоко нозологически, с биологическим коррелятом, эта «недостаточность» («неполноценность») явственно, психосоматически звучит в психопатах то в виде задержки развития (инфантилизма), то в виде искаженного развития, то органической нотой (поврежденное развитие). Ведь, например, истерический или неустойчивый психопат сплошь и рядом инфантилен и соматически моложав, грацилен, ко- шачье-детски пластичен в движениях, ему свойственна дет- ски-богатая память, инфантильная свежесть сосудов в пожилые годы и т. д. Поскольку «недостаточностью» Сухарева отличает психопатии от психогенно обусловленной патологии характера, а Кербиков этой «недостаточности» не видит, то он не видит и существенной разницы между большинством психопатий (исключая тяжелые ядерные случаи) и случаями приобретенной с помощью хронических тяжелых душевных травм патологии характера. Все это есть, по Кербикову, «краевая», приобретенная психопатия, или психопатическое развитие. Никто, понятно, не отрицает случаи развития патологии характера при систематическом действии тяжелых психических ударов. Однако клинически, как справедливо полагает Сухарева, эти состояния отличаются от психопатий прежде всего реактивной «понятностью» клинической картины, отсутствием дисгармонии, сложной психофизической аномалии. Даже эти состояния в развитии своем направляются не только характером психических ударов, но и преморбидными особенностями. В самом деле, хроническая порка за малейшую оплошность, кляксу в тетради и т. д., конечно же, способствует астеническому развитию личности у ребенка с нормально-астеническими задатками и эксплозивному развитию у ребенка с задатками эпитимны- ми. Но нет в этих случаях сложной дисгармонической психопатической картины. Например, как бы худо не обращались с ребенком, «психастенизируя» его, невозможно лишь сре- довыми моментами «сконструировать» сложнейший в своих проявлениях психастенический психопатический склад с второсигнальной интеллектуальностью эмоций, чувственной блеклостью, робостью в обыкновенном общении и смелостью в принципиальных делах, духовной глубокой совестливостью, инертно-туговатой, но неожиданно оригинальной работой мысли, болезненными сомнениями, но не
навязчивостями и прочими сложностями психастенической дисгармонии, которые видны всякому клиницисту, тщательно «вкапывающемуся» в клинику психопатии, и никак не понятны как «понятные» реакции на травмирующую обстановку. В приобретенных случаях патология проще, си- туационнее, изменение обстановки к лучшему нередко излечивает, и Сухарева (1972) считает, что здесь «имеется патологическое развитие личности с психопатоподобными, но не психопатическими проявлениями». Кербиков же полагал, что у подобных больных с патохарактерологическим развитием нередко обнаруживаются такие психопатологические проявления, что трудно и не следует это отличать от психопатии. О.В. Кербиков, мне думается, упрощает представление о клинической динамике, когда пишет: «В ходе психопатического развития происходит нередко смена ведущего психопатического синдрома, причем эксплозивный синдром, по-видимому, чаще приходит на смену психастеническому синдрому, чем наоборот» (Кербиков, 1971, с.
Концепция О.В. Кербикова, как сейчас очевидно, не приживается в практике и науке. Большинство авторитетных психиатров, сосредоточенных на изучении пограничных состояний, идут ныне в вопросе происхождения психопатий, в главном, за Г.Е. Сухаревой. В.В. Ковалев (1972, с. 1520) четко отделяет «патологические развития личности» от «формирующихся «ядерных» (конституциональных) и органических психопатий», так как в последних двух случаях механизм психогенного развития «действует на биологически аномальной почве». В. В. Ковалев, кроме того, подчеркивает, что «измененная почва» «может стать важной предпосылкой возник- новения и затяжного течения неврозов, реактивных состояний и психогенных патологических формирований личности у детей и подростков». «Психопатии возникают вследствие врожденной или приобретенной в раннем возрасте неполноценности нервной деятельности», — отчетливо констатируют В.В. Королев и Г.К. Ушаков в учебнике психиатрии (Ушаков, 1973, с. 346). Недавно Л.Л. Рохлин (1974, с. 1675), выступая против концепции Кербикова, писал, что признанию наличия динамики психопатий «не мешает, а напротив, содействует постоянно лежащая в основе психопатии выраженная аномальная биологическая структура мозга, обусловливающая дисгармоничность психики и неуравновешенность личности психопатов»; «динамику психопатий не следует противопоставлять характерному для психопатов постоянному аномальному строю их душевной жизни»[161].
Теперь, когда попытался дать представление о психопатии с краткой историей борьбы научных взглядов, подхожу вплотную к проблеме взаимодействия алкоголя с психопатической организацией, к проблеме взаимодействия, переплетения психопатии с алкоголем и хроническим алкоголизмом. Тут встает перед нами несколько вопросов. Во-первых, особенности алкогольного опьянения у психопатов, в чем, понятно, практически приходится разбираться в основном судебному психиатру. Во-вторых, предрасположенность различных психопатов к хроническому алкоголизму и особенности клиники алкоголизма у разных психопа- тов-алкоголиков. Так же, как и различного склада здоровые личности, одни психопаты особенно предрасположены к ал-
коголизму и алкоголизм течет у них злокачественно, другие же, напротив, не склонны к злоупотреблению спиртными напитками или, пьянствуя, спиваются редко[162]. В-третьих, вопрос лечения психопатов-алкоголиков. Удобней будет кратко рассказать о всех этих трех моментах вместе, напоминая существо каждого психопатического варианта.
Принято говорить о сложности классификации психопатов, о том, что все эти классификации глубоко относительны, так как различны у разных авторов (дескать, бесконечное, бесплодное занятие. ). Особенно не уверен и пессимистичен в этом смысле исследователь, который полагает, что психопата надобно характеризовать какой-то одной самой выпуклой чертой. Так, Курт Шнейдер (1955, с. 41) отмечает, что «именно вследствие множества индивидуальных вариантов и комбинаций редкостью является преобладание какой-либо одной черты характера настолько, чтобы по ней дать меткое название этому типу психопатов. Часто недостаточно даже комбинации нескольких обозначений типов, включая их подгруппы, или отдельных черт, присущих тому или иному типу, чтобы охарактеризовать больного». Но, думается, что в том-то и дело, что важны здесь, как и в любой нозологической форме, не столько отдельная черта (симптом), не комбинация черт (симптомокомплекс), а патологический личностный склад, т. е. установленная внутренняя связь-взаимозависимость патологических свойств, их патогенетический совместный бег (синдром) и нозологическая окрашенность, проникнутость синдрома. Потому, хотя классики нередко по-разному называли один и тот же объективно существующий в жизни психопатический склад, их живые описания легко складываются в одно богатое описание.
Основываясь на патогенетической классификации психопатий Г.Е. Сухаревой (1959), исследуем психопатов «проверкой на алкоголизм». С.Г. Жислин (1928) даже замечал, что «самая закономерность деления конституции должна в психиатрии проверяться в значительной степени таким (опытным) путем».
Итак, I группа психопатов — «задержанное развитие по типу психического инфантилизма». Патогенетическая основа — «задержка развития наиболее молодых в эволюционном отношении физиологических отделов нервной системы» («психический инфантилизм») наследственного происхождения, либо связанная с нарушениями трофики, без грубых структурных мозговых нарушений — в утробе матери, в раннем детстве. Безнадзорность весьма способствует массивному развитию этой психопатии. Психический (дисгармониче-
ский) инфантилизм не сказывается, в отличие от других видов инфантилизма, в выраженных эндокринных расстройствах. Дисгармоничность проявляется здесь в том, что с чертами детскости (жизнь желанием настоящей минуты, эмоциональная живость, фантазия преобладает над логикой, эгоцентризм) сосуществуют патологические черты, никак не свойственные здоровому ребенку (например, раздражительность и гиперсексуальность). Эта дисгармония типична, кстати, для переломного юношеского, сдвига, потому уместнее, думается, говорить тут «ювенилизм». Есть разные варианты ювенильных психопатов, но особенно интересны сейчас нам «истерические» и «неустойчивые». Если у истерических психопатов из инфантильных (ювенильных) свойств на первый план выступает эгоцентризм — театральное, холодновато-интриганское желание всячески обращать на себя внимание, «жаждать признания», жить восторгами зрителя или даже радоваться тому, что осуждают их, лишь бы ими «занимались»[163], то у неустойчивых главное — неустойчивость эмоций и мыслей, соединяющаяся, как правило, с душевной мягкостью, есенинской любовью к животным. Если истерический психопат слабоволен лишь в плане своих сильных и четких желаний, то неустойчивый часто сам не знает, чего ему хочется, и слабоволен буквально во всех отношениях[164]. Неустойчивые психопаты (их неустойчивость в опьянении резко усиливается), особенно в случае «подходящей» компании спиваются часто и легко (обычно за несколько месяцев пьянства). Алкоголизм здесь по злокачественности своей приближается к юношескому и женскому; как и там, способствует истерическому реагированию (параличи, припадки и т. д.). Трудное лечение этих «ювенильных алкоголиков», сутью которого является то, что врач по возможности должен сделаться чутким, интересным больному, но и строгим его проводником по жизни, описывал уже в другой работе (работа 6.5). Истерические психопаты, как и неустойчивые***, нередко изначально легко пьянеют, но толерантность по мере выпивок довольно быстро увеличивается. Однако истерические психопаты, сколько можем судить, спиваются редко. Чем отчетливее в ювенильном психопате утрированная неискренность, лицемерное двуличие, садистическая склонность к склоке, мстительность и пронырливость, чем истеричнее (эгоцентричнее) он, тем меньше здесь стремления забыться в опьянении. Многие истерические психопаты — «любители выпить» без хронического алкоголизма, а некоторые в острой борьбе за власть, охваченные интригами, просто не разрешают себе спиртного.
Интересно, что С.Г. Зыбелин (1777)[165], замечательно тонко описывая под названием «холерики» людей истерического склада, отмечает, что они «пьяницами редко бывают, а подгулять любят» (Зыбелин, 1954, с. 184). С.А. Суханов (1909, с. 221) отмечал, кстати, что алкоголизм «реже всего (. ) наблюдается при истерической нервно-психической организации».
IIГРУППА ПСИХОПАТОВ — «ИСКАЖЕННОЕ, ДИСПРОПОРЦИОНАЛЬНОЕ РАЗВИТИЕ». Патогенетическая основа — «страдают не только молодые в эволюционном отношении системы головного мозга, но и древние образования». Дисгармоничность тут резче, «так как наряду с задержкой развития одних физиологических систем отмечается ускоренное развитие других». Тонкая сложность душевного склада, отсутствие более или менее цельной задержки развития, органической грубоватости дают основание думать о патологической наследственной предопределенности основных структурно-личностных особенностей этих психопатов. Сухарева (1959) подчеркивает, что благоприятные условия могут всячески сглаживать наследственно-патологическое и даже могут не допустить развития «аномальных тенденций» «до степени патологических отклонений».
Разновидности психопатов этой группы.
1. Шизоидные психопаты (шизоиды). Отчетливо описаны Ганнушкиным (1964) на базе кречмеровского классического описания широкой шизотимической группы (1930). Существо шизоидного склада, по Ганнушкину (1964), — «аутистическая оторванность от внешнего реального мира, отсутствие внутреннего единства и последовательности во всей сумме психики и причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения». При всем этом у шизоида нет ни шизофренических расщеплений, ни признаков процессуального снижения. Описанная Э. Кречмером психэстетическаяпропорция, свойственная шизоидам, есть сосуществование в эмоциональной жизни шизоида сверхчувствительных, сентиментальных (гиперэстетических) и бесчувственных (анэсте- тических) элементов. В шизоиде может быть больше сентиментальности или больше бесчувствия (в зависимости от типа шизоида), но важно, что эти противоположные элементы не соприкасаются друг с другом: например, бесчувственный к умирающему родственнику, всю жизнь ему помогавшему, шизоид тут же может заплакать над озябшей бездомной собакой. Шизоид склонен к схематическому, строго логическому мышлению с сильной верой в свои схемы. Это мышление сплошь и рядом теряет связь с конкретными фактами, но может оказаться весьма продуктивным в математике и физике, смело логически сопоставляя то, что не принято сопоставлять. Многие шизоиды не отказываются от вина, смягчая таким путем свои внутренние конфликты, так как неприятно рассказывать о них даже близкому. Шизоиды оживляются и делаются много общительнее, доступнее в опьянении. С.Г. Жислин (1965), описавший «шизоидных алкоголиков», как известно, отказался от них, так как шизоидностью тогда считал лишь замкнутость, которая может быть свойственна и астенику, и психастенику, и эпилептоиду. Мне нечасто приходилось встречать настоящих шизоидных алкоголиков, но я нередко наблюдал в жизни, как шизоиды злоупотребляют спиртным. Чаще приходилось мне встречать случаи хронического алкоголизма на «мягко улыбающейся», «беспомощной» почве вялотекущей шизофрении, нежели на «хрупко-отре- шенной» почве шизоидной психопатии.
2. Циклоидные психопаты (циклоиды). Описаны Э. Кречмером (1930). Э. Крепелин (1923) называл нынешних циклои- дов, точнее, известную часть их, «импульсивными». Эти психопаты противоположны шизоидам естественностью, гармонической сердечностью, душевной открытостью. Свойственная им «диатвтическаяпропорция» (Э. Кречмер)[166] означает сочетание в эмоциональной жизни циклоида солнечно-веселых и мрачных элементов, легко переходящих друг в друга. Даже самый непробиваемый оптимист-циклоид изредка эндогенно грустит, а самый грустный печалится иногда с юмором, с устало-солнечной улыбкой в глубине тоскливости.
Существуют циклоидные разновидности.
A. Конституционально-возбужденный циклоид (Ганнуш- кин) — психопат, который почти всегда пребывает в приподнятом настроении, очаровывая остроумием и приветливостью. Там, где имеем дело с патологической эндогенной веселостью и потребностью деятельничать, хронический алкоголизм встречается редко, несмотря на залихватское пьянство. Там же, где нет патологии веселья, а есть кречме- ровский «беспечный любитель жизни», «средний», непсихопатический циклотим, он легко спивается, делаясь «синтон- ным алкоголиком» (см. работу 6.5).
Б. Конституционально-депрессивный циклоид (Ганнушкин) — психопат с почти постоянно пониженным настроением. Он весьма похож на психастеника душевной ранимостью, склонностью во всем винить себя и копаться в своих душевных ранах. Но отличается от психастеника отсутствием второсигнальности, рассудочности, боязни за завтрашний день. Особенно когда пониженное настроение неприятной ситуацией углубляется, он, не в состоянии справиться с тоскливостью рассуждением, машет рукой на завтрашний день, на все неприятные последствия и напивается, оживляясь, веселея в опьянении, но превращаясь нередко в запойного алкоголика[167]. Прогноз здесь часто неплохой, если установился сердечный контакт с врачом, на которого больной может теперь опереться в тоскливое время.
B. Циклотимики (в понимании Ганнушкина)[168] — психопаты, у которых волнообразно, иногда много раз на день, сменяются подъемы настроения и спады. Спиваются реже, чем конституционально-депрессивные.
3. ЭПИЛЕПТОИДНЫЕ («ВОЗБУДИМЫЕ») ПСИХОПАТЫ (ЭПИЛЕПТОИДЫ)
наиболее подробно и глубоко в смысле установления внутренней связи патологических свойств описаны в 1923 г. швейцарской исследовательницей Франциской Минковской (Р. Мткошзка). Центральный момент эпилептоидного склада Минковская видит в «аффективно-аккумулятивной пропорции», которая сводится к формуле «вязкость—стаз—взрыв». Всей душевной жизни, в том числе эмоциональному реагированию, эпилептоида свойственна вязкость (гликроид- ность)***. По причине вязкости реагирования постоянно запаздывают, не разрешаясь сразу же, застаиваются ответные реакции на раздражители среды. Создается аффективный застой, эмоциональный «стаз», возникает «душная грозовая атмосфера», и последняя капля-раздражитель провоцирует взрыв гнева. Вязкостью объясняет Минковская и эпилепто- идную аккуратность ради аккуратности, обстоятельность, привязанность к предметам, преданность традициям. Следует также отметить, что эпилептбид часто скуп, мстителен, любит власть, неравнодушен к чувственным удовольствиям, самоуверен, отличается прямолинейностью мышления, склонностью к сверхценным образованиям — он часто, например, болезненно ревнует жену[169]. Эпилептоидам свойственны периодические приступы характерного, в сущности, думается, дисфорического расстройства настроения. По Ганнушкину (1964, с. 155) эти расстройства настроения есть смешение страха, гнева и тоски, когда к ним, как говорится, «не подъехать на кривой козе». Ганнушкин (1964) полагает, что эпилептоидам также свойственны «моральные дефекты» (антисоциальные установки). С этим, однако, не все согласны. Действительно, приходится встречать вязких, склонных в трудную минуту к яростной агрессии эпилептои- дов, тем не менее внутренне достаточно честных и справедливых, аккуратных, хозяйственных людей. Они лишены сахара «иудиной маски». Нередко простое опьянение эпилептоидных психопатов отличается жестокой агрессивностью.
В.Е. Рожнов и З.Г. Турова (1961) описывают случаи этих характерных опьянений с преступлениями. Один их больной, дабы жена к нему вернулась, нанес ей 38 ножевых ранений[170]. Эпилептоиды весьма предрасположены к алкоголизму. Нередко пьянствуют, чтобы смягчить дисфорическое настроение; сделавшись алкоголиками, мучаются тяжелыми запоями и склонны сверхценно ревновать жен. Рожнов (1964, с. 58) отмечал, что возникновению идей ревности у алкоголиков способствуют такие психологически понятные моменты, как «сознаваемая самим алкоголиком его неполноценность как главы семьи» и «резкое ослабление сексуальной потенции». Лечение эпилептоидных алкоголиков часто трудное из-за невозможности установить психотерапевтический контакт, из- за болезненной гордости этих пациентов, не терпящих над собой какой-либо «власти», даже врачебной. Дело тут нередко доходит до принудительного лечения в лечебно-трудовом профилактории.
4. Неврастенические психопаты (психопаты-неврастени- ки) описаны Ганнушкиным (1933). Всю жизнь страдают склонностью к астено-невротическим расстройствам — функциональная раздражительная слабость с вегетативными дисфункциями. Эти «вечные неврастеники» нередко мучаются спазмами желудка, кишечника, сердцебиениями, головокружениями, а раздражительная слабость в характере одних из них (гипостеников) держит в почти постоянной усталости и сонливости, других (гиперстеников) — в неприятной окружающим слезливой раздражительности, быстро истощающейся. «Для тонуса» или «чтобы снять головную боль» эти психопаты нередко прибегают к вину, но, быстро пьянея, еще более астенизируясь в опьянении, обычно не пьют больше нескольких рюмок слабого вина и алкоголиками делаются редко.
5. Астенические психопаты (астеники). У них пожизненная склонность к астеническому состоянию сочетается с астеническим личностным складом — конфликтом переживания неполноценности с болезненно-ранимым самолюбием. Чувство недостаточности, проявляющееся в нерешительности, мнительности, застенчивости, робости и т. д., тянет их в тень жизни, где меньше можно раниться, но факт жизненного неуспеха, особенно рядом с преуспевающими сверстниками, ранит порой еще больнее. Этот мучительный конфликт — или просто какое-то свое горе, даже просто неприятность, в которой быстро теряются, они нередко заливают вином, довольно легко делаясь ипохондри- чески-мрачными «астеническими алкоголиками» (работа 6.5). Прогноз здесь, однако, весьма благоприятный, как и в случае алкоголизма у конституционально-депрессивных, но желателен глубокий психотерапевтический контакт на многие годы.
6. Психастенические психопаты (психастеники) описаны Ганнушкиным (1907)[171]. Если у астеников астеническое состояние непостоянно и обычно мягче, чем у неврастенических психопатов, «взамен» на астенические характерологические трудности, то психастеники отличаются еще большей характерологической сложностью (присущая им второсигнальность приподнимает конфликт чувства непол
ноценности с ранимым самолюбием на высоту постоянного болезненного самоанализа с самообвинением, с ипохондрическими сомнениями, нравственно-этическими сомнениями-подозрениями в межличностных отношениях), а астения у них выражена еще менее, чаще просто в виде склонности астенизироваться после рабочего дня. Психастеники, по моим наблюдениям, спиваются чрезвычайно редко. Дело тут не только в постоянном критически-опасливом самонаблюдении, не только в сравнительно высокой чувствительности ко всякой интоксикации (не только к спиртному, но и к бензинному перегару в автобусе), но и в каких-то, видимо, иных механизмах, которые даже в случаях длительного пьянства весьма сопротивляются формированию абстинентного похмелья. С.А. Суханов (1909), напротив, полагал, что «чаще всего алкоголизм является выражением психастенического характера», но, как известно по живым сухановским описаниям, он понимал психастеника много шире, включая сюда, например, и нынешнего астеника.
7. Ананкастические психопаты (ананкасты) описаны Куртом Шнейдером (1940). Весьма похожи на психастеников неуверенностью, склонностью ко всевозможным опасениям, но не несут в себе психастенического существа — второсигнальной склонности к тревожному застреванию на психологически понятных, но силой своей болезненных сомнениях. Тут речь идет не столько о психастенических болезненных сомнениях, понятно вырастающих из всего склада личности, сколько об истинных[172] навязчивостях в виде обсессий[173], которые, как всякие настоящие навязчивости, не вытекают психологически-понятно из личностного склада, пациент отчетливо чувствует-пони- мает их смысловую инородность собственному мироощущению. Например, ананкаст не боится смерти, не боится рака, но боится навязчиво сифилиса или простуды, не в состоянии часто объяснить эту избирательность страха. Ананкаст рядом с профессиональной своей работой посто-
янно совершает «работу» навязчиво-ритуальную, измучиваясь ею. Ананкасты нередко склонны к злоупотреблению спиртными напитками, становятся алкоголиками, смягчая навязчивости опьянением.
III ГРУППА ПСИХОПАТОВ— «ПОВРЕЖДЕННОЕ РАЗВИТИЕ В СВЯЗИ С ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА НА РАННИХ ЭТАПАХ ОНТОГЕНЕЗА»*.
Различные органические повреждения мозга (травмы, интоксикации и т. п.) в утробе матери или в первые 2—3 года жизни могут привести к аномалии развития — патогенетической основе «органической психопатии». Если повреждение случится позднее трехлетнего возраста, то обычно уже говорят о психопатоподобном состоянии (в случае болезненного характера), а до 3 лет мозг еще интенсивно формируется, как и в утробе матери, потому возможно возникновение аномалии развития мозга и после болезни (т. е. тут речь идет не о снижении, не о потерях — психопатизация, психопатоподобие,— а о сложном неправильном развитии на почве гезМиа).
В клинической картине звучит «органичность». Это или легкая, эйфорическая некритичность, органически-грубо- ватое ослабление задержек (бестормозность), или усиленные влечения (особенно агрессивность с дисфорическим настроением). Тут есть клинические варианты. «Бестормозные» органические психопаты похожи на неустойчивых непостоянством интересов, слабой волей, жаждой новых впечатлений, поверхностью, хвастовством, но нет инфантильной живости, яркости эмоций, все тут проникнуто органическим беспечно-эйфорическим оттенком, грубоватостью, не- критичностью к своему поведению, беззастенчивостью. Здесь нет способности к глубоким, прочным дружеским отношениям. Часто встречаются гидроцефалия и размашистая угловатость движений. Другой яркий клинический вариант органических психопатов — «эксплозивные», т. е. агрессивно-взрывчатые. Сухарева пришла к выводу на материале детской психиатрической клиники, что «диагноз эпилептоид- ной психопатии непомерно расширен» за счет взрывчатых органических психопатов. Последние отличаются от «чистых» эпилептоидов отсутствием выраженной вязкости аффекта, сравнительно быстрой отходчивостью, здесь нет, как правило, мстительности и злопамятности. Крошащая все вокруг дисфорическая вспыльчивость имеет явно грубоватоорганический привкус. Органичность сказывается и в структуре алкогольного опьянения: эйфоричное, некритичное, с
навязчивыми приставаниями, слезами и агрессивными тенденциями, оно весьма напоминает опьянение деградированного алкоголика. Соматически органические психопаты отличаются так называемой рассеянной микроневрологиче- ской симптоматикой — дизрафическими знаками (асимметрия лица, неправильная форма черепа, ранние морщины, низкий лоб, широкие скулы и т. д.). Большинство алкоголи- ков-психопатов — это, видимо, органические психопаты. Они нередко быстро алкогольно деградируют, порою до слабоумия, — в то время как ювенильные, астенические и конституционально-депрессивные алкоголики обычно долгие годы держатся без истинной алкогольной деградации (органического психосиндрома). Прогноз здесь, особенно в бестормозных случаях, малоблагоприятный.
Система поэтапного психотерапевтического воздействия на алкоголиков, предложенная Рожновым (1974), включающая в себя индивидуальные и коллективные беседы, эмоционально-стрессовые гипнотические коллективные сеансы, поддерживающее амбулаторное лечение, добровольное или принудительное (специальное амбулаторное противоалкогольное лечение — САПЛ, разрабатываемое М.И. Фельдманом [1974] под руководством Рожнова), есть серьезное средство лечения и психопатов-алкоголиков, но она должна быть индивидуализирована в соответствии с вариантом психопата. Например, если в конституциональнодепрессивном или астеническом случае особенно сильно должно звучать мотивированное противоалкогольное внушение и энергичная психотерапевтическая забота о настроении больного, о делах его, домашних и служебных, от которых это настроение зависит, то в случае эпилептоидном или «органическом», где и вегетатика крепче, и душевной ранимости, сложности переживаний часто не отмечается, следует прежде всего психотерапевтически «потратиться» на то, чтобы выработать достаточно мощную тошнотно-рвотную реакцию на вкус, запах, вид спиртного.
Как уже было отмечено, представление об алкоголиках- психопатах весьма помогает разобраться и в алкогольных непсихопатических случаях, поскольку психопатические характеры есть патологически-гипертрофированные нормальные характеры, которые отличаются друг от друга часто так же отчетливо, как и психопатические. Жан Делей (1еап Беку, 1953), например, соглашается с Т. Рибо в том, что патологические характеры есть карикатуры нормальных. Таким образом, можно говорить о нормальных психастениках, эпитимах, шизотимах и т. д., напоминающих характерологическим рисунком соответствующих психопатов. Однако уме
ренно выраженные застенчивость, вспыльчивость, замкнутость здесь есть обычные, здоровые человеческие качества, а не патологические свойства (симптомы). Такая постановка вопроса дает возможность суживать диагноз психопатии, ставить его лишь в действительно болезненных случаях. Совершенно согласен с Е.И. Бурно (1945, с. 319), в том, что «диагностировать “психопатию” следует лишь там, где имеет место выраженный аномальный склад личности», а «слабо представленные (в количественном и качественном отношении) комбинации так называемых психопатических черт должны рассматриваться как характерологические варианты». Однако особенности алкогольного опьянения, предрасположенности к алкоголизму, особенности клинической картины и прогноза, видимо, связаны тут гораздо глубже с особенностями душевного рисунка, нежели с тем, истинно патологичен этот рисунок или же достаточно здоров.
bib.social