Ранняя детская шизофрения башина вМ

Проблема шизофрении остается одной из важнейших в современной психиатрии и нуждается в мультидисциплинарных изысканиях. Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном аспекте. Настоящая работа о детской шизофрении и представляет такое исследование.

При определении ранней детской шизофрении мы, как и большинство психиатров, придерживающихся клинико-нозологической концепции шизофрении, считали правомерным выделять данную группу психозов независимо от Возраста, в котором началась болезнь, на основании единства ее клиники, течения патогенеза и исходов.

По номенклатуре ВОЗ к детскому относится период жизни ребенка до 14 лет. Исходя из этого, детская шизофрения должна была бы- охватывать заболевания во всем этом возрастном периоде. Однако с уточнением ее клиники эти границы были несколько сужены. В настоящее время к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства — до 3 лет, преддошкольного возраста — от 3 до 5 лет и дошкольного — от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5—6 лет. В настоящей работе мы будем уделять основное внимание шизофрении раннего детства и в меньшей мере — преддошкольного возраста.

Биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Ее исследование по этой причине представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров поставили вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии. Поэтому следует подчеркнуть большой удельный вес исследований советских детских психиатров среди работ, посвященных симптоматологии, течению, формообразованию детской шизофрении, *их усилия обосновать клиническими фактами ее существование, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении в разных возрастных группах.

Нами многолетние клинико-динамические, катамнестические и клинико-генеалогические исследования шизофрении, начавшейся в раннем детстве и преддошкольном возрасте, отражают одну из попыток подойти к решению отдельных сторон этой проблемы.

Результаты исследований сгруппированы в три раздела. Первый раздел затрагивает проблему семейной патологии у больных ранней детской шизофрении. Во втором разделе, посвященном развитию детей в доманифестном периоде болезни, поднимается вопрос о соотношении ранней детской шизофрении и раннего детского аутизма Каннера. В третьем, основном, разделе анализируются материалы по систематике форм течения ранней детской шизофрении, в нем обосновывается возможность их выделения в раннем возрасте; он посвящен разработке типологии приступов, возрастным особенностям семиологии ранней детской шизофрении.

Мы надеемся, что предлагаемая вниманию читателей систематизация большого клинического материала по ранней детской шизофрении послужит улучшению помощи больным шизофренией детям, что повысит их социальную адаптацию.

Считаем своим долгом отметить, что наша книга — лишь раздел общих исследований шизофрении, которые проводятся на протяжении многих лет в Институте психиатрии АМН СССР под руководством Героя Социалистического Труда академика АМН СССР А. В. Снежневского. Без его постоянной помощи Отделу психозов детского возраста, его еженедельных консультаций в отделе в течение последних 17 лет работа по ранней детской шизофрении в рассмотренном плане была бы невозможна. В связи с этим мы выражаем глубокую признательность академику А. В. Снежневскому за помощь и содействие на всех этапах работы над монографией.

Мы сердечно благодарим заведующих Отдела психозов детского возраста Института психиатрии АМН СССР доктора медицинских наук проф. Г. К. Ушакова, доктора медицинских наук проф. М. Ш. Вроно, сотрудников клиники, медицинских сестер И. Б. Смолину и Е. В. Рулу, кандидата педагогических наук С. А. Болдыреву, главных врачей Московской психиатрической больницы № 6 кандидатов медицинских наук В. А. Колегову и О. А. Трифонова, врачей больницы И. П. Митерину, Н. А. Игуменову, Р. А. Розенгауз, Л. Ю. Пущинскую, А. Л. Левину и др. за помощь в работе и сборе материала. Приносим особую благодарность старшему научному сотруднику Института гигиены детей и подростков кандидату медицинских наук Г. Н. Пивоваровой за совместную работу по синдрому раннего аутизма Каннера и депрессивным состояниям при шизофрении у детей.

www.psychiatry.ru

12. БатуевА. С; Кощавцев А. Г., Соболева М. В. Зрительное предпочтение как проявление привязанности у детей первого года жизни // Вопр. психол. — 1996. — №4.—С.127-133.

13. Башина В. М. О синдроме раннего детского аутизма Каннера // Журн. невропатол. и психиатр. — 1974. — № 10. — С. 1538-1541.

14. Башина В. М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика). — М., Медицина, 1989. — 256 с.

15. Башина В. М„ Симашкова Н. В. К особенностям коррекции расстройств у больных с ранним детским аутизмом//Альманах «Исцеление». М., 1993. — С. 161-165.

16. Брутман В. И. К феноменологии психических расстройств, возникающих в процессе вынашивания нежеланной беременности // Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. (Москва, 22-25 сентября 1998 г.). — М., 1998.—С.84-85.

17. Брутман В. И., Еникополов С. Н., Радионова М. С. Нежеланная беременность у жертв сексуального насилия//Вопр. психол. — 1995. —№ 1. —С. 33-40.

18. Брутман В. И., Панкратова М. Г., Еникополов С. Н. Некоторые результаты обследования женщин, отказывающихся от своих новорожденных детей // Вопр. психол. — 1994. — № 5. — С. 31-37.

19. Брутман В. И., Радионова М. С. Формирование привязанности матери к ребенку в период беременности // Вопр. психол. — 1997. — № 6. — С. 38-48.

20. Брутман В. И., Северный А. А. Некоторые методические вопросы психиатрического изучения случаев отказов матерей от новорожденных // Сироты России: проблемы, надежды, будущее. Матер. Всерос. науч.-практ. конф. — М., 1994. — С. 20-21.

21. Буянов М. И. Вопросы депривации в детской психиатрии // Журн. невропатол. и психиатр. — 1970. — № 3. — С. 453-462.

22. Вроно М. Ш., Башина В. М. Синдром Каннера и детская шизофрения // Журн. невропатол. и психиатр. — 1975. — № 9. — С. 1379-1383.

23. Выготский Л. С. Младенческий возраст / Вопр. детск. психол. — СПб, Союз, 1997. — С. 40-111.

24. Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение. — Л., Медицина, 1977. — 272 с.

pedlib.ru

Ранняя детская шизофрения башина вМ

Приступообразное течение шизофрении у детей раннего дошкольного возраста стало привлекать к себе особенно пристальное внимание в последние полтора — два десятилетия. Между тем благоприятные исходы при периодическом и циркулярном типах помешательства, дегенеративных психозах, определяемых кататоническими расстройствами, отмечались у детей и подростков еще в прошлом столетии.

Со времени выделения детской шизофрении, несмотря на представление о ней как злокачественном, дементирующем процессе, начинают накапливаться наблюдения, подтверждающие возможность благоприятных исходов, формирования ремиссий, приступообразного течения шизофрении у больных молодого возраста. Широко известно замечание Е. Kraepelin (1920) о том, что некоторые особенности характера взрослых больных можно относить к последствиям рано перенесенной dementia praecox. E. Ritterhaus (1912) отмечал, что у 40 из 50 больных dementia praecox» были странности с детства. М. Брезовский (1909), выявив «вторичную психопатию» в некоторых случаях благоприятного исхода раннего слабоумия, обнаружил тем самым приступообразное течение преждевременного слабоумия. Возможность формирования ремиссий при шизофрении у детей подтверждается данными J. Raecke (1909), L. Voigt (1919), Т. И. Юдина (1921), A. Homburger (1926), F. Mauz (1934), Г. Е. Сухаревой и Э. И. Коган (1935), Т. П. Сим-сон (1959) и другими исследователями накоплены новые факты о становлении ремиссий при шизофрении у детей и подростков. Постепенно складывается представление об основных психопатологических расстройствах в приступах у подростков, страдающих шизофренией. Общую растерянность, страх, галлюцинаторные переживания, изменение сознания аментивного типа, лабильность аффекта отметил в приступах А. Н. Бернштейн (1912), а циркулярность расстройств обнаружили при ремиттирующем течении шизофрении у подростков этот же автор и М. Брезовский (1909).

Полиморфизм клинической картины, лабильность настроения, вегетативные расстройства в приступах шизофрении у подростков отмечали Г. В. Морозов (1949) и Ф. П. Янович (1955). Они же обратили внимание на трудность выделения основных расстройств из-за их сменяемости в приступах. У детей, больных шизофренией, кататонические расстройства в приступах и ремиттирующий характер течения при них изучали Т. П. Сим-сон (1948), Г. В. Морозов (1949), P. Duranton (1956), Н. Stutte (1963) и др. W. Villinger (1959), В. М. Лупан-дин и Т. Стоянов (1970) пытались дать характеристику кататонии со спутанностью и онейроидной кататонии у детей и подростков. «Летучие шубы» и приступы е характерным для них боязливо-подавленным настроением в доманифестной стадии шизофренического процесса выявили W. Villinger (1957), Т. П. Симеон (1959), В. М. Башина, А. М. Ширман, И. П. Митерина (1970) и другие исследователи. Ряд авторов в шизофренических приступах у детей дошкольного возраста обнаружили кататонические кататоно-гебефренные расстройства, элементы синдрома Кандинского — Клерамбо, аффективно-бредовые расстройства, бредоподобные фантазии, как и у детей более старших возрастных групп (Козлова И. А., 1967; Жезлова Л. Я-, 1967; Калугина И. О., 1970).

Депрессии и гипомании, страх с возможностью суицидальных высказываний, витальностью анализировали в приступах шизофрении у детей школьного» возраста и подростков А. И. Винокурова (1935), Г. Е. Сухарева (1937), М. И. Лапидес (1940, 1965), Т. П. Симеон, В. П. Кудрявцева (1959). Следует отметить, что до сих пор одни авторы считают атипичными и редкими депрессивные расстройства в детском возрасте, а другие полагают, что только стертость и слабая выраженность аффекта тоски затрудняют их выявление. На трудность определения нозологической специфичности депрессий при аффективных психозах, реактивных состояниях, характерологических сдвигах и шизофрении у детей раннего дошкольного возраста указывали Ch Eggers (1971), В. Pen ot (1972), G. Kohler и F. Bunard (1971).

В формировании депрессивных состояний придавали значение конституциональным факторам, экзогенным провокациям и физиологическим кризам N. Jovanovich и В. Radojlic (1971), J. Szilard и соавт. (1971), а также другие исследователи. О связи депрессий с навязчивостями встречаются упоминания у A. Cazullo и М. Fabiani (1971), с обсессивными реакциями — у G. Bollea и A. Gianotti (1971), с маниакально-депрессивным психозом — у J. Szilard и соавт. (1971), G. Nissen (1971), В. P enot (1972), с экзогениями —у Г. К. Ушакова и Я. П. Гирича (1971), A. Annel (1971), М. Meierhofer (1971). Возрастные особенности депрессивных расстройств у детей дошкольного возраста при шизофрении характеризовали В. М. Башина и Г. Н. Пивоварова (1972), W. Mendelson и соавт. (1971), G. Dobrotka (1971), Н. Antonovic (1972). Приведенные работы показывают большой интерес к исследованиям аффективных расстройств и недостаточную изученность их в круге приступообразной шизофрении у детей периода раннего детства и преддошкольного возраста.

Наши исследования амбулаторной и стационарной групп детей, рано заболевших шизофренией, дают основание отметить, что среди всех форм шизофрении приступообразная— самая обширная и прогностически благоприятная.(71,6 % от 300 больных). Знание этой формы течения шизофрении необходимо для разработки современных терапевтических и реабилитационных мер, уточнения критериев отдаленного прогноза при данном заболевании. Для определения приступообразной формы течения шизофрении у детей использовались критерии, разработанные при исследованиях приступообразной, шубообразной шизофрении у лиц зрелого возраста сотрудниками Института психиатрии АМН СССР под руководством А. В. Снежневского и Р. А. Наджарова 1970; Пападопулос Т. Ф., 1966; Шаманина В. М., 1966; 1970; Пападопулос Т. Т., 1966; Шаманина В. М., 1966; Концевой В. А., 1975). Этой форме шизофрении у лиц зрелого возраста свойственны приступообразное течение, полиморфная структура приступов с очерченными аффективными и аффективно-кататоническими расстройствами наряду с симптомами паранойяльного типа, навязчивостями и изменениями личности. Последние предшествуют появлению очерченных приступов и видоизменяются в течение болезни.

Эту форму течения шизофрении у больных раннего возраста также характеризовали приступы аффективной и аффективно-полиморфной структуры наряду с изменениями личностного развития, которые предшествовали приступам и углублялись в постприступном периоде. Все наблюдения приступообразной шизофрении в зависимости от степени прогредиентности процесса, отчасти коррелирующей с психопатологической структурой расстройств и изменениями личности, были подразделены на группу, близкую к злокачественной, с малой степенью прогредиентности, и рекуррентной шизофрении. При квалификации психопатологических расстройств, наблюдавшихся в приступах, была сделана попытка определить нарушения, характерные для манифестного, развернутого периодов в приступе, и состояния по выходе из приступа в ремиссии.

www.ncpz.ru

Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика)

Транскрипт

1 1 Башина В.М. Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) 1995

2 Оглавление 2 Предисловие. 3 I. Формирование учения о детской шизофрении. 4 II. Общая характеристика изученных больных. 14 III. Клинико-генетические исследования семей детей, больных шизофренией. 18 IV. Преморбидные особенности. Детей, больных шизофренией. 27 V. Клиника непрерывной шизофрении. Злокачественная шизофрения: манифестные, развернутые и конечные состояния Типы манифестных состояний Типы конечных состояний. 72 Вялотекущая шизофрения. 80 VI. Клиника приступообразной шизофрении. 98 Приступообразная шизофрения, близкая к злокачественной (типология приступов) Приступообразная малопрогредиентная шизофрения (типология приступов) Приступообразная рекуррентная шизофрения VII. Основные симптомы и синдромы при ранней детской шизофрении Заключение Список литературы. 150

3 3 Предисловие Проблема шизофрении остается одной из важнейших в современной психиатрии и нуждается в мультидисциплинарных изысканиях. Среди них по-прежнему весьма существенное значение имеют клинические исследования шизофрении, проводимые в сравнительно-возрастном аспекте. Настоящая работа о детской шизофрении и представляет такое исследование. При определении ранней детской шизофрении мы, как и большинство психиатров, придерживающихся клинико-нозологической концепции шизофрении, считали правомерным выделять данную группу психозов независимо от Возраста, в котором началась болезнь, на основании единства ее клиники, течения патогенеза и исходов. По номенклатуре ВОЗ к детскому относится период жизни ребенка до 14 лет. Исходя из этого, детская шизофрения должна была бы- охватывать заболевания во всем этом возрастном периоде. Однако с уточнением ее клиники эти границы были несколько сужены. В настоящее время к детской шизофрении относят случаи психоза, начинающегося у детей до 10-летнего возраста. Далее психоз подразделяют на подгруппы соответственно принятому в педиатрии делению детства на периоды и выделяют шизофрению раннего детства до 3 лет, преддошкольного возраста от 3 до 5 лет и дошкольного от 5 до 7 лет. Некоторые авторы, например Т. П. Симеон, относили к ранней шизофрении процесс, начавшийся до 5 6 лет. В настоящей работе мы будем уделять основное внимание шизофрении раннего детства и в меньшей мере преддошкольного возраста. Биологическая незрелость всех функциональных систем ребенка, взаимодействие физиологических факторов роста и патологических болезней ведут к своеобразию клиники ранней шизофрении. Ее исследование по этой причине представляет сложную задачу и требует длительных динамических наблюдений одних и тех же групп больных. Этим можно объяснить сравнительно медленное накопление материала по ранней детской шизофрении и тот факт, что до настоящего времени обсуждается ее клиническая сущность, нозологическая принадлежность, семейная патология при ней. Ряд детских психиатров поставили вопрос об идентификации ранней детской шизофрении с препсихотическими состояниями, конституциональными, симбиотическими психозами, синдромом раннего детского аутизма Каннера (Mahler М 1952; Despert L., 1965; Eggers Ch., 1973; Knobel M., 1974), т. е. ранняя детская шизофрения рассматривается с позиций единого психоза либо узкой синдромологии. Поэтому следует подчеркнуть большой удельный вес исследований советских детских психиатров среди работ, посвященных симптоматологии, течению, формообразованию детской шизофрении, *их усилия обосновать клиническими фактами ее существование, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении в разных возрастных группах. Нами многолетние клинико-динамические, катамнестические и клиникогенеалогические исследования шизофрении, начавшейся в раннем детстве и преддошкольном возрасте, отражают одну из попыток подойти к решению отдельных сторон этой проблемы. Результаты исследований сгруппированы в три раздела. Первый раздел затрагивает проблему семейной патологии у больных ранней детской шизофрении. Во втором

4 4 разделе, посвященном развитию детей в доманифестном периоде болезни, поднимается вопрос о соотношении ранней детской шизофрении и раннего детского аутизма Каннера. В третьем, основном, разделе анализируются материалы по систематике форм течения ранней детской шизофрении, в нем обосновывается возможность их выделения в раннем возрасте; он посвящен разработке типологии приступов, возрастным особенностям семиологии ранней детской шизофрении. Мы надеемся, что предлагаемая вниманию читателей систематизация большого клинического материала по ранней детской шизофрении послужит улучшению помощи больным шизофренией детям, что повысит их социальную адаптацию. Считаем своим долгом отметить, что наша книга лишь раздел общих исследований шизофрении, которые проводятся на протяжении многих лет в Институте психиатрии АМН СССР под руководством Героя Социалистического Труда академика АМН СССР А. В. Снежневского. Без его постоянной помощи Отделу психозов детского возраста, его еженедельных консультаций в отделе в течение последних 17 лет работа по ранней детской шизофрении в рассмотренном плане была бы невозможна. В связи с этим мы выражаем глубокую признательность академику А. В. Снежневскому за помощь и содействие на всех этапах работы над монографией. Мы сердечно благодарим заведующих Отдела психозов детского возраста Института психиатрии АМН СССР доктора медицинских наук проф. Г. К. Ушакова, доктора медицинских наук проф. М. Ш. Вроно, сотрудников клиники, медицинских сестер И. Б. Смолину и Е. В. Рулу, кандидата педагогических наук С. А. Болдыреву, главных врачей Московской психиатрической больницы 6 кандидатов медицинских наук В. А. Колегову и О. А. Трифонова, врачей больницы И. П. Митерину, Н. А. Игуменову, Р. А. Розенгауз, Л. Ю. Пущинскую, А. Л. Левину и др. за помощь в работе и сборе материала. Приносим особую благодарность старшему научному сотруднику Института гигиены детей и подростков кандидату медицинских наук Г. Н. Пивоваровой за совместную работу по синдрому раннего аутизма Каннера и депрессивным состояниям при шизофрении у детей. I. Формирование учения о детской шизофрении Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) Башина В.М. В этой главе мы остановимся на ключевых» этапах становления учения о детской шизофрении. Истоки наших знаний о ней восходят к учению о психозах и шизофрении в общей психиатрии. Из огромного числа работ по шизофрении назовем лишь самые существенные. Предположение об эндогенном происхождении вырождения наиболее четко сформулировали В. Morel (1860), V. Magnan и М. Legrain (1886). К выделению гебефрении и кататонии из единой группы психозов подошли Е. Hecker (1871), К. Kahlbaum (1875), В. П. Сербский (1890), В. П. Осипов (1907), Ф. Е. Рыбаков (1917) и др. Опираясь на анализ начальных расстройств, основных синдромов и исходных состояний, Е. Kraepelin (1898) выделил группу раннего слабоумия. Позднее Е. Bleuler (1911), разработав положение об основном типе расстройств в форме аутизма и психического расщепления, обосновал наличие в группе раннего слабоумия состояний различной тяжести и назвал их шизофренией. Е. Kretschmer (1924) привлек внимание к взаимосвязи шизоидных психопатий с шизофренией и, что особенно важно, типами характеров в норме. Клинико-генеалогические исследования (Durst G., 1930; Kallmann F., 1946, 1948; Slater E., Roth М., 1969) завершили эту относительно целостную систему клинических изысканий шизофрении взрослых как единой клинико-нозологической

5 5 единицы. В работах клиницистов XIX XX веков накапливаются данные о психозах у детей с галлюцинациями, сопровождающихся бредом, кататоническими расстройствами, а также меланхолическими состояниями и нарушениями поведения типа Moral insanity (Малиновский П. П., 1847; Ковалевский П. И., 1883; Данилло С. Н., 1891; Муратов В. А., 1907; Prichard J., 1835; Maudsley H., 1871; Emminghaus H., 1890; Voisin F., 1900, и др.). Вслед за фундаментальными исследованиями преждевременного слабоумия Е. Kraepelin выходят в свет первые работы о детских психозах, которые отнесены к той же группе заболеваний. Так,, S. de Sanctis (Д905, 1908) охарактеризовал психоз у маленьких детей с психомоторным возбуждением и исходом в слабоумие, назвав его dementia praecocissima, a J. Raecke (1909) рассмотрел в группе преждевременного слабоумия психозы у детей с кататоническими расстройствами. За ними следуют работы М. Березовского (1909), А. Н. Бернштейна (1912), Е. Hollaender (1911), R. Weichbrodt (1918) и др., в которых доказывалась возможность шизофрении с кататоническими, гебефренными, параноидными и аффективными расстройствами у детей школьного и подросткового возраста. Уже тогда была поставлена под сомнение связь этих расстройств с возрастом. Работой A. Homburger (1926) завершается первый этап в изучении преждевременного слабоумия у детей и подростков. Широкое признание получил факт возможности его у больных этих возрастных групп, причем особое внимание обращалось на сходство клинической картины шизофрении у детей, подростков и взрослых. Здесь все же следует отметить, что как на том этапе исследований шизофрении в онтогенетическом аспекте, так и на всех последующих отдельными клиницистами оспаривалась возможность шизофрении у детей из-за их психической незрелости (Halberstadt L., 1926; Knobel М 1974). С середины 30-х и в начале 40-х годов нашего столетия начинается следующий этап в изучении шизофрении у детей. Его определяет особый интерес к клиническим проявлениям собственно детской шизофрении, ее семиологии, течению, семейной патологии. В отечественной психиатрии на том этапе ряд ведущих психиатров поставили первоочередной задачей накопление фактического материала по детской шизофрении. Т. И. Юдин в своей программной работе обращал внимание клиницистов на роль изучения факторов возраста в формировании психопатологических расстройств у детей и на важность различения симптомов психоза и недоразвития или повреждения развития. Автор не относил к продуктивным симптомы повреждения развития и не идентифицировал их с симптомами психоза. Клинические особенности шизофрении у детей привлекли внимание таких клиницистов, как Н. И. Озерецкий (1924, 1938), Т. П. Симеон (1926, 1929), С. 3. Галацкая (1933), Е. С. Гребельская (1934) и др. Изучая моторику у больных разных нозологических групп, М. О. Гуревич и Н. И. Озерецкий (1930) обнаружили, что у больных шизофренией детей моторные нарушения напоминают симптомы так называемой моторной дебильности Дюпре. Критерии дифференциальной диагностики детской шизофрении и психозов при органических, инфекционных и других заболеваниях центральной нервной системы разрабатывали Е. А. Осипова, И. В. Шур (1935), А. И. Винокурова (1936), В. П. Кудрявцева (1954, 1956), М. О. Лапидес (1965) и др. В монографиях по детской и подростковой шизофрении Г. Е. Сухаревой (1937) и по

6 6 детской шизофрении Т. П. Симеон (1948) авторы определили шизофрению у детей и подростков как наследственно обусловленное заболевание с типической психопатологической картиной, течением и исходом. Они выделили основные синдромы при подростковой шизофрении: кататонический, гебефренный, параноидный, некоторые симптомокомплексы при детской шизофрении и поставили задачу дальнейшего изучения синдромов и течения шизофрении у маленьких детей. Последовательно развивая идеи М. С. Зеленского (1864), В. А. Муратова (1896, 1898), А. Н. Бернштейна (1912) и др. о течении различных психозов у подростков и детей, Г. Е. Сухарева предложила систематику шизофрении по типам течения процесса. В ее основу положены учет остроты начала и темпа болезни. Автором были выделены вялый, непрерывный, смешанный и ремиттирующий типы течения шизофрении с острым и подострым началом. На том этапе исследований Г. Е. Сухарева вялое течение не идентифицировала с малопрогредиентным течением шизофрении, поэтому при вялом течении болезни ею допускалась возможность кататонических симптомов. Следует признать выдающееся значение этой систематики шизофрении. Спустя 10 лет Т. П. Симеон (1948) высказала сомнение в том, что у детей дошкольного возраста можно определить тип течения шизофрении, и предположила, что это дело будущего. Ею в соавторстве с В. П. Кудрявцевой (1934, 1948, 1959) в круге детской шизофрении охарактеризованы симптомокомплексы: кататонический, с постепенно наступающей деградацией психики, гебефренический, анэтический, навязчивостей в сочетании с депрессивным фоном, бредоподобных фантазий. А. Н. Чехова (1953, 1963), проведя уникальное катамнестическое исследование группы больных, заболевших шизофренией в раннем детском возрасте, на основании полученного материала попыталась определить типы течения детской шизофрении. Она описала шизофрению с психопатоподобными состояниями, бредоподобными фантазиями, навязчивостями, галлюцинаторно-бредовыми, кататоническими расстройствами с распадом речи и без него, с множественными проявлениями процесса и, к сожалению, в основе этой систематизации детской шизофрении по-прежнему оставила синдромальный принцип. М. Ш. Вроно (1967, 1972), продолжая изучать течение шизофрении у детей и подростков, описал непрерывный вялый, непрерывный с обострениями и ремиттирующий типы течения болезни. В последующих работах автор углубляет свои представления о формах течения шизофрении и предлагает различать непрерывно текущие: вяло-, средне- и злокачественно-прогредиентные, приступообразнопрогредиентные и периодически текущие формы шизофрении у детей и подростков. О. П. Юрьева (1971), поддерживая идею о врожденной шизофрении А. Н. Бернштейна (1912), L. Bender (1958) и других исследователей, дает характеристику вариантов ее вялого течения и свойственных ему симптомов процессуального генеза: кататонических, психопатоподобных, псевдоолигофренических и непроцессуального эволютивного генеза в форме нарушенного развития. Следует подчеркнуть значение выделенных автором типов врожденного дизонтогенеза: стигматизированного, искаженного и задержанного. Предположение О. П. Юрьевой о возможности относить к шизофрении врожденные состояния у детей, клиническую картину которых исчерпывают симптомы нарушенного развития, нуждается еще в тщательной доработке и обосновании клиническими фактами. Это связано с тем, что на данном этапе недостаточно изучены критерии дифференциальной диагностики врожденных нарушений развития процессуального и непроцессуального генеза, вследствие чего подобный подход может повести к неправомерному расширению диагностики шизофрении.

7 7 Ряд авторов (Козлова И. А., 1967; Жезлова М. Я., 1967; Головань Л. И.; Башина В. М., 1970; Калугина И. О., 1970; Головань Л. И., 1971; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1972, и др.). анализируя тип течения болезни, основные психопатологические расстройства, степень прогредиентности при детской шизофрении, попытались дать характеристику не только непрерывной вялой и злокачественной, но и приступообразной шизофрении с полиморфными расстройствами в приступах. Большое внимание современные детские психиатры уделяют изучению симптоматологии детской шизофрении. Можно отметить постепенное накопление фактического материала о симптомах и симптомокомплексах при шизофрении у детей школьного, дошкольного и предшкольного возраста. Так, если развитие параноидных расстройств при детской шизофрении было поставлено под сомнение М. О. Гуревичем (1932), то несколько позднее Т. П. Симеон (1948) в аутистических фантазиях обнаружила элементы, присущие бредут Бред неродных родителей у детей школьного возраста, больных шизофренией, выявила В. Н. Мамцева (1958). Правда, значительно раньше отмечали в психозах у детей сходные расстройства в структуре бреда иного происхождения. Чувственный характер бреда у больных шизофренией детей того же возраста описала М. И. Моисеева (1969). М. Ш. Вроно (1973), характеризуя бредовые идеи у детей дошкольного возраста, обращает внимание на конкретность, наивность, незавершенность и отсутствие тенденции в них к систематизации. Постепенно углубляются также и познания о галлюцинаторных расстройствах у детей, больных шизофренией. Т. П. Симеон, Л. И. Гальперин, М. М. Модель (1935) и другие авторы допускают наличие галлюцинаций у больных этой группы. И. А. Козлова (1967) наблюдала зрительные и вербальные галлюцинации, как и Л. Я. Жезлова (1967), у больных дошкольного возраста. В литературе мы, однако, не встретили данных о возрасте наиболее раннего появления галлюцинаций у детей, возможности у них псевдогаллюцинаций, их прогностической значимости при ранней детской шизофрении. Как уже было отмечено выше, кататонические расстройства у детей, больных шизофренией, были обнаружены одними из первых. Рудиментарность, основной характер возбуждения при этом симптомокомплексе у детей установлены М. Ш. Вроно (1963, 1967). Мы (1968) обратили особое внимание на отсутствие явлений каталепсии и наличие стереотипии вследствие регресса моторных навыков в кататонических расстройствах у больных шизофренией периода раннего детства. В 40-х годах XX столетия Н. И. Озерецкий предположил, что при шизофрении и у детей дошкольного возраста возможны деперсонализационные расстройства. Позднее к их изучению подошли Т. П. Симеон (1948), А. А. Меграбян (1962), Г. К. Ушакова (1966), М. Ш. Вроно (1967), В. а Ковалев (1977) и др. Наблюдая неврозоподобные расстройства в клинической картине детской шизофрении, Е. Е. Сканави (1957, 1962), Г. Н. Пивоварова (1962), Л. И. Головань (1965), А. А. Кашникова (1973) подчеркивали отсутствие чувства чуждости в структуре навязчивого синдрома. В своем труде Г. Е. Сухарева (1974) показала возможность развития в круге вялой шизофрении у детей и подростков неврозоподобных, деперсонализационных, речевых расстройств, страха, патологических фантазий, синдрома перевоплощения, стертых колебаний настроения, кататонических симптомов, в круге злокачественной шизофрении кататонических, гебефренных и параноидных расстройств. Анализ «клинических фактов, изложенных в этом крупном руководстве по детской и

8 8 Подростковой психиатрии, дает основание констатировать крайне медленное накопление знаний в области психопатологии детской шизофрении. Одновременно с изучением клиники шизофрении в статике проводились исследования ремиссий, типологии, исходных состояний при ней. До сих пор почти общепризнанным остается мнение о неблагоприятном течении рано начинающейся, шизофрении (Чехова А. Н., 1963; Сухарева Г. Е., 1974, и др.). Подобное отношение к исходам детской шизофрении сложилось исторически, так как при изучении шизофрении у детей внимание было привлечено прежде всего к недоброкачественным ее формам. В настоящее время этот взгляд поддерживается отсутствием широких исследований в популяции со статистической оценкой точно установленных единых форм течения шизофрении у детей и подростков. Как уже отмечалось в предисловии, сейчас, когда не выработаны общепринятые критерии диагностики детской шизофрении, установить ее истинную частоту и получить точные сведения о распределении по формам течения и исходам при ней вряд ли возможно. В понимании этиологии и патогенеза шизофрении у детей имеют немаловажное значение работы эволюцинно-биологического направления. Одним из основоположников его в психиатрии, как отметил В. М. Морозов (1961), был Н. Maudsley (1871). Его работы представляют до сих пор интерес в связи с тем, что он один из первых предлагал и пытался изучать психопатологию в психозах от простых расстройств у детей до сложных расстройств у взрослых. Однако психопатология шизофрении стала разрабатываться вначале у больных зрелого возраста. Такой путь не случаен: психопатологические расстройства, свойственные шизофрении зрелого возраста, у детей рудиментарны или совсем отсутствуют, а кроме того, в клинике шизофрении у детей, помимо позитивных симптомов, большое место занимают симптомы нарушенного развития. Все это затрудняет даже квалификацию ряда психопатологических расстройств при шизофрении у детей. И вместе с тем именно Н. Maudsley показал важность работ эволюционного направления. Подобные исследования дают возможность разграничивать симптомы нормального и задержанного развития, сопоставлять их, с позитивными расстройствами и способствуют пониманию ранней шизофрении. Проникновению в работы эволюционных идей немало способствовали труды таких блестящих русских физиологов, как И. М. Сеченова (1863), Д. А. Ухтомского (1925), И. П. Павлова (1949), патофизиологов А. Г. Иванова-Смоленского (1933), Н. И. Красногорского (1935) и др. Необходимость знания онтогенеза в детской патологии, учета последовательной смены симптомов в связи с возрастным развитием больного подчеркивалась еще в работах М. С. Зеленского (1864) и В. А. Муратова (1898); последний писал об «уровнях онтогенеза, в периоде которых проявляется вредность, и предлагал выделять внутриутробный уровень поражения и уровень, охватывающий первые годы жизни ребенка. Идеи о взаимовлиянии возрастных и патогенных факторов и необходимости их учета при исследовании шизофрении у детей пронизывают и работы Г. Е. Сухаревой (1937, 1970), В. В. Ковалева (1969) и других советских детских психиатров. В последние годы наиболее широкое отражение эволюционные идеи получили в работах Г. К. Ушакова (1966, 1968, 1973, 1974), в которых изучается онтогенез здоровых детей, близнецов и больных детей. Эти исследования привели к созданию в учении детской шизофрении самостоятельного раздела, посвященного патологии развития, «шизофреническому дизонтогенезу». К разработке этой же проблемы подошли и детские психиатры в ранее начатых исследованиях шизоидных психопатий и других пограничных состояний у детей (Сухарева Г. Е., 1926, 1927, 1930;

9 9 Симеон Т. П., 1929; Новлянская К. А., 1935, 1939; Гиндикин В. Я., 1967; Буянов М. И., 1968; Ковалев В. В., 1969). Близки им и работы по раннему аутизму у детей (Мнухин С. С. и др., 1967; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1970; Юрьева О. П., 1971; Башина В. М., 1974, 1977; Вроно М. Ш., Башина В. М., 1975). Следующий раздел, без которого невозможно было бы понимание детской шизофрении, представлен клинико-генеалогическими исследованиями семей детей, больных шизофренией. Распространенность психозов и аномалий личности у родственников детей и подростков, страдающих шизофренией, отмечена в работах Г. Е. Сухаревой (1937), Т. П. Симеон (1948), А. Н. Чеховой (1963) и др. В последние годы проведены специальные клинико-генетические исследования семей детей, больных шизофренией (Салдина Л. П., 1964, 1969; Башина В. М., 1970; Головань Л. И., 1971, 1972; Буторина Н. Е., 1976), не только показавшие, как в прежних исследованиях, существование во всех семьях детей, больных шизофренией, родственников с патологией характера шизоидного круга, больных шизофренией и другими психозами, но и установившие факт сквозных симптомов в родственных парах, взаимосвязь между частотой встречаемости родственников с патологическими проявлениями и формами течения шизофрении у пробандов. Клинико-генеалогические исследования семей здоровых детей, однояйцевых близнецов и больных детей дают возможность показать отсутствие подобной отягощенности в семьях здоровых детей (Г. К. Ушаков и др., 1973, 1974). Остановимся на особенностях формирования учения о детской шизофрении в странах Европы и США в х годах нашего столетия. Клинико-нозологическое направление немецкой общей психиатрии явилось важной теоретической базой для развития детской психиатрии и, в частности, исследований по детской шизофрении не только в самой Германии, но и в Австрии, Дании, Швейцарии и Скандинавских странах. В работах Н. Burger-Prinz (1940), М. Tramer (1957, 1958), Ch. Wieck (1965) главное внимание уделяется клинике неблагоприятной шизофрении у детей летнего возраста, обсуждаются аффективные, двигательные расстройства, нарушения поведения. Особенно важными среди них нужно признать исследования J. Lutz (1937, 1938), в которых имеются клинические характеристики злокачественной шизофрении у детей 5 лет и старше. Считая синдром аутизма краеугольным расстройством шизофрении и у детей, автор поставил его на обсуждение. Понимание аутизма у детей, по его мнению, должно опираться на иные критерии, чем те, что приняты при определении этого явления у взрослых, больных шизофренией. Характеризуя больного ребенка с аутистическими нарушениями, следует говорить не о замкнутости, а скорее о невозможности контактов. Эти состояния нужно представлять как пустоту, так как в них нет никакого содержания. Основными у таких больных будут утрата интересов, расстройства речи в связи с нарушениями контактов, а не органическим дефектом. Касаясь места кататонических расстройств в клинической картине шизофрении у детей, J. Lutz не смог прийти к определенному выводу. В отношении бредовых построений и галлюцинаций автор, как и ряд других исследователей (Tramer M., 1958), высказался об их хотя и редкой возможности в картине неблагоприятной детской шизофрении. Говоря о взглядах на течение шизофрении у детей, он подчеркнул свое согласие с рядом положений Г. Е. Сухаревой и выделил медленно текущие и ремиттирующие шизофрении. W. Mayer-Gross (1954), высказываясь о течении шизофрении у детей после J. Lutz, считал, что большинство психиатров сходятся на признании двух основных типов течения прерывистого и непрерывного. Близких позиций в вопросе о течении придерживаются и другие авторы (Villinger W., 1959; Spiel W., 1968). Тут же

10 10 следует упомянуть и о том, что W. Villinger (1959) один из первых на основе собственных наблюдений доказал течение шизофрении у детей в виде приступов, тогда как до его работы об этом судили по анамнестическим сведениям. В работах ряда исследователей обсуждается клиника не только собственно шизофрении, но и близких ей шизоидных состояний, и в особенности дифференциация этих состояний. Так, проблему дифференциации шизоидной психопатии, раннего аутизма и шизофрении рассматривали Н. Asperger (1944, 1968), G. Bosch (1962, 1972) и ряд других авторов. Многие исследователи занимаются изучением постнатального онтогенеза, что имеет значение в изучении асинхроний развития, в частности и при детской шизофрении (Eggers E., Wagner К, Kulz J., Kleinpeter U., 1974). Как уже подчеркивалось выше, клинические описания детской шизофрении пополнились и исследованиями ведущих психиатров Австрии, Голландии, Скандинавских стран, среди которых надо назвать работы G. Langfeldt (1939, 1958), S. Stromgren (1946, 1968), Am. van Krevelen (1967, 1974) и многих других. Немалая заслуга в разработке дифференциально-диагностических критериев при шизофрении и шизоформных состояниях, возникающих при органических поражениях центральной нервной системы, принадлежит F. Stockert (1949), Ch. Astrup и R. Holmbo (1957) и др. Arn van Krevelen (1952) первый среди европейских клиницистов описал больных с синдромом раннего аутизма. Этот тип расстройств он вначале отнес к последствиям органического поражения центральной нервной системы. В последующие годы автор, продолжая пристально наблюдать эти состояния, предполагает возможность их шизофренного генеза (van Krevelen Arn., 1958, 1962, 1973). На формирование псевдоолигофренической деменции после ранних шизофренических шубов обратили внимание W. Spiel (1963) и Е. Stromgren (1965, 1968). W. Spiel (1968) в клинико-катамнестической работе, основанной на 74 наблюдениях больных шизофренией, из которых у 17 заболевание началось с 11-летнего возраста, подчеркнул необходимость накопления фактов о развитии детей в доманифестном периоде болезни и, главное, высказал положение, сходное с принятым нашими отечественными психиатрами, о необходимости в диагностике шизофрении прежде всего опираться на течение и уже затем синдромы болезни. Он, как и J. Lutz, считал, что при шизофрении у детей наряду с аффективными и двигательными расстройствами, обязательны аутистические симптомы и расстройства личностных отношений, инстинктивной жизни. Финские детские психиатры О. Alanen, F. Arajarvi и О. Viitamaki (1964) в этиологии шизофрении у детей центральное место отводят наследственным факторам, правда, на основании небольшого числа личных наблюдений (из 23 детей, больных психозами разной этиологии, только 9 были больны шизофренией). Среди основных расстройств детской шизофрении они перечисляют инфантилизм, нарушения речи, приступы возбуждения, слуховые и зрительные галлюцинации, явления регресса психики. Исследовав всего 3 больных детей с явлениями раннего инфантильного аутизма, авторы все же решились высказать и свои взгляды на аутизм как генетический признак, передающийся от одной генерации к другой, считая, что окружающие факторы способствуют лишь его углублению. Представители французской детской психиатрии рассматривают детскую шизофрению в круге конституциональных психозов (Duranton P., 1956; Mestas Ch., 1957; Heuyer G. et

11 11 al., 1958; Michaux L., Dtiche D., 1965; Mises R., Moniot M., 1970, и др.). Истоки этого направления восходят к учению В. Morel (1860), V. Magnan и M. Legrain (1886) о дегенеративных состояниях. Диагностика шизофрении в детстве, по мнению упомянутых выше авторов, сложна и редка. Для нее обязательны такие кардинальные признаки, как деменция, расстройства поведения, чувств, «бедные» деперсонализационные симптомы, тенденция к хроническому течению. Ряд других авторов (Blondel Fr., 1959; Landry A., 1959; Corboz P., 1962) к этому добавляют нарушения соматики, аутизм. Некоторые детские психиатры полагают, что в круге так называемой детской шизофрении нередко рассматриваются состояния расстроенного поведения, что значительно расширяет ее диагностику. В происхождении шизофрении одни специалисты придают значение биологической предуготованности, не отрицая соматогенной провокации, другие трактуют шизофренические психозы у детей с психоаналитических позиций (Lebovici S., 1971, 1973). Именно во французской психиатрии были заложены основы учения о так называемых дегенеративных состояниях. Собственно состояниями шизоидного круга у детей с психопатическими и псевдопсихопатическими проявлениями стали заниматься практически с 50-х годов Е. Stern, M. Schachter (1953), A. Landri (1959), Fr. Blondel (1959). Последние авторы, «препсихотический» период в развитии психоза определили как диссоциированное развитие. Раннюю детскую шизофрению они отнесли к «препсихотическим» состояниям. Клинико-генеалогические изыскания представлены работами M. Mises, M. Moniot (1970) и др. В них уда-лось показать наличие психических заболеваний от нарушенного поведения и социальной дезадаптации до хронических поражений центральной нервной системы у родственников более чем половины исследованных семей. Завершая краткий обзор основных работ детских психиатров Центральной Европы и Скандинавских стран, можно сказать, что в основном в них анализируется шизофрения у детей дошкольного, школьного возраста, в особенности свойственные ей психопатологические расстройства, такие, как аутизм, кататонические симптомы, нарушения поведения или в целом препсихотические состояния. Клиническому направлению французской детской психиатрии близки исследования канадских психиатров (Delage J., 1960; Ward F., Hoddinott В., 1968). J. Dalage допускает возможность начала шизофрении у детей в возрасте до 3 лет. Правда, его собственные наблюдения основываются на 20 случаях с началом болезни в 5 16-летнем возрасте. Автор придерживается наследственной концепции шизофрении у детей. При детской шизофрении он рассматривает такие симптомы как страх, тоскливость, угнетение познавательных способностей, нарушения речи и вазовегетативные симптомы в виде нарушений сна, аппетита, акроцианоза, изменения в росте и массе тела. Характеристику развития детской психиатрии в англо-саксонских странах в кратком обзоре дать сложно. Первые работы представителей этих стран в основном отражали клинико-нозологические аспекты. В монографиях Н. Potter (1933) и С. Bradley (1941) описано расстроенное поведение у детей, больных шизофренией, показаны нарушение

12 12 взаимоотношений со сверстниками, эмоциональное обеднение, вялость побуждений, изменения речи, состояния возбуждения. Эти работы отличались оригинальностью клинических характеристик, в них почти не применялась терминология, принятая в общей психиатрии. Продолжение этих же тенденций 4 в подходе к описанию клиники детской шизофрении и патологического развития личности можно увидеть и в работах, вышедших в последние годы (J. Kolvin, 1974, и др.). Основное место в клинике психозов раннего возраста эти авторы отводят расстройствам развития личности (Kolvin J. et al., 1971; Kolvin J. et al., 1971, и др.). Большинство специалистов США и Англии в основном разделяют теории психогенеза, психоаналитические концепции в трактовке шизофрении у детей (Bellak L., 1948; Pollack M., 1958, 1966; Goldfarb W., 1961; Wolman В., 1965; Mednick S., Schulsinger F., 1965, и др.). Ими поддерживается взгляд на болезнь как реакцию личности на интра- и экстрапсихические проблемы. Истоки таких позиций восходят к психоаналитическому, психогенетическому и близким им направлениям в общей психиатрии этих стран (Meyer А., 1906). Среди ведущих идеологов психоаналитического направления в детской психиатрии этих стран можно назвать таких клиницистов, как M. Klein (1932), L. Despert (1938, 1952, 1968), Е. Anthony (1958), M. Mahler (1965), M. Creak (1967) и др. M. Mahler (1952) к симбиотическим психозам относит и раннюю детскую шизофрению. Нарушение взаимоотношений между матерью и ребенком ею рассматривается как первопричина этих психозов. Она выделяет отдельные фазы в развитии ребенка на основе определенных взаимоотношений его с матерью: 1-го по 4-й месяц аутистическая, с 5-го по 12-й симбиотическая, с 12-го по 24-й месяц индифферентная. Своевременное физическое созревание в каждой фазе служит основой эмоционального созревания» в норме. Во время болезни эти отношения расстраиваются. На основании этих предпосылок автором выдвигается гипотеза, согласно которой при расхождении сексуального созревания ребенка и его автономной «эго»-функции эмоциональное созревание и дифференциация от матери не наступают. Тогда «эго»-структура личности ребенка, нарушаясь, становится фрагментарной, что ведет к задержке развития симбиотических отношений в определенной стадии и патологии их в виде симбиотических психозов. Сходную точку зрения еще ранее высказывала M. Klein (1932) и некоторые другие авторы, предполагавшие в основе симбиотических психозов нарушение примарного нарциссизма и объективных отношений. К психоаналитическому близко стоит и «неофрейдистское» направление, сторонники которого выдвигают теорию множественной причинности детской шизофрении (Anthony Е., 1958; Waal N ; Smolen E., 1965; Wedder R., 1967; Kreak M., 1967; Mednick S., 1970). Решающее место в характеристиках шизофрении у детей в таких работах отводится «дезорганизации» личности, проблеме «эго»-функций. Например, один из выразителей этих концепций W. Goldfarb (1961), анализируя наблюдения 26 больных с началом шизофренического процесса между 6 и 11 годами, клиническую картину у них определяет симптомами задержанного развития, инфантилизмом, бедностью абстракции, моторики, ограниченностью коммуникативной функции «речи. Все эти расстройства автор ставит в связь с нарушениями аффективных отношений между ребенком и матерью. При обсуждении болезни главное место отводится расстройствам персональных отношений, тогда как прочие психопатологические симптомы остаются в тени. Односторонность подобных позиций очевидна. Согласиться с положением о психогенном происхождении шизофрении трудно. Вместе с тем при особой тщательности исследования почти всегда можно установить ряд психогений и соматических расстройств, сопутствующих развитию шизофрении. Сходные сомато- и психогении обнаруживаются в анамнезе здоровых

13 13 детей. Поэтому правильный в ряде наблюдений вывод о пусковом значении психогенных и соматогенных причин, особенно существенных для больных детей младшего возраста, не может быть сведен к универсальному заключению, что шизофрения есть реакция нарушенного социального приспособления личности. И тем не менее надо признать, что В этих работах видна тщательность изучения внешних факторов, таких как «неполный дом», помещение в социальные учреждения, расстроенные взаимоотношения в семье и т. п. А изучение семей с расстроенными отношениями между ее членами, в которых ребенок не получает поддержки и сочувствия, как и исследования и знание отягчающих социальных факторов, имеют большое значение при выработке адекватных мероприятий для адаптации больных шизофренией и детей с пограничными состояниями. Наконец, следует остановиться на работах представителей эволюционнобиологического направления в американской детской психиатрии (Gasell A., 1945; Gasell A., Illg F., 1946; Bender L., 1958, 1968; Schirly H., 1963; Bender L., Faretra L., 1972, и др), в которых изучался онтогенез не только больного, но и здорового ребенка. Этим клиницистам удалось выявить симптомы повреждения развития ряда физиологических функций и обменных процессов у детей, страдающих шизофренией с рождения. Проведенные наблюдения дали возможность L. Bender (1968) обосновать предположение о существовании внутриутробной процессуальной шизофрении в форме энцефалопатии. Она проявляется, по мнению этого автора, в искажении пластичности эмбриона, нарушении созревания центральной нервной системы, расстройствах интеграции рефлекторной и инстинктивной деятельности. Автор предположила, что шизофрения в детстве не может быть аналогичной психозу взрослых и характеризуется симптомами поврежденного развития. Психопатологические феномены при шизофрении раннего возраста, по L. Bender, это видоизмененные нормальные формы поведения, присущие детскому возрасту. Выявление столь рано начинающихся форм шизофрении дало возможность высказать предположение о наследственной природе шизофрении. Отмечая положительные стороны эволюционного направления в разработке психопатологии ранней шизофрении, надо подчеркнуть, что упомянутые клиницисты не являются приверженцами только этого направления. В большинстве своем они используют и психоаналитические подходы в оценке ряда психопатологических феноменов при ранней детской шизофрении. Спорна предлагаемая ими трактовка симптоматологии шизофрении детского возраста, целиком сведенная к симптомам нарушенного развития. В наибольшем числе наблюдений рано начавшегося шизофренического процесса, как показывает опыт ряда клиницистов и наш собственный, можно найти не только симптомы нарушений формирования сна, аффективной и других сфер жизнедеятельности организма, но и так называемые продуктивные симптомы нарушения этих же сфер деятельности ребенка. Трудно согласиться и с многомерностью причинных факторов детской шизофрении. Теорию энцефалопатии как одну из трактовок генеза детской шизофрении L. Bender критикуют как некоторые американские, так и европейские авторы (Kanner L, 1958; Spiel W, 1968; Koupernik С, 1973). На современном уровне наших знаний доказать наличие энцефалопатии шизофренного происхождения во внутриутробном периоде у младенцев, заболевших шизофренией, по-видимому, пока невозможно. Однако это предположение правомерно и ждет лишь убедительных доказательств. Следует также заметить, что работы L. Bender и ее школы явились первыми и основными, в которых изучался онтогенез у маленьких детей,

14 14 страдающих шизофренией. Эти исследования остаются необходимыми для понимания психопатологии шизофрении раннего детского возраста и заслуживают высокой оценки. В целом работы эволюционно-биологического направления привели к созданию раздела в учении о шизофрении как врожденной патологии развития. Во всех клинико-генеалогических работах американских исследователей (Kanner L., Eisenberg L., 1955; Rimland В., 1964; Lowe L, 1966; Bender L., Faretra G, 1972) приводятся данные о частоте встречаемости в семьях больных шизофренией детей родственников с патологией личности, больных психозами, шизофренией. Завершая общий обзор по детской шизофрении, мы считаем необходимым еще раз привлечь внимание читателя к тому факту, что до сих пор в большинстве работ детских психиатров США, Англии, Франции, Японии и стран Центральной Европы детская шизофрения продолжает рассматриваться в круге симбиотических психозов, препсихотических состояний, синдрома раннего аутизма Каннера, т. е. с позиций либо единого психоза, либо узкой синдромологии. Поэтому заслуживает особого одобрения большой удельный вес исследований советских специалистов среди исследований, посвященных вопросам симптоматологии, течения, формообразования детской шизофрении, и усилия клиницистов обосновать клиническими фактами существование детской шизофрении, доказать клинико-нозологическое единство шизофрении у лиц разных возрастных групп. Сопоставление фактического материала по клинике шизофрении детского возраста, полученного детскими психиатрами разных стран, в которых разрабатывается эта проблема, дает основание сделать следующее заключение. Изучение шизофрении у больных самой младшей возрастной группы проводится по четырем основным разделам, которые охватывают: 1) клинику шизофрении, течение, исходы при ней; 2) онтогенез и формы его повреждения в динамике психоза; 3) пограничные» состояния (аутистическая психопатия Аспергера, синдром раннего инфантильного аутизма Каннера), причем этот раздел по существу смыкается с предшествующим; 4) клиникогенеалогические исследования семей больных детей. До сих пор нет однозначного отношения к шизофрении у больных до 3-летнего возраста, обсуждается возможность ее выделения из общей группы психозов и препсихотических состояний. Не завершено описание симптоматологии ранней детской шизофрении, форм течения, семейной патологии, что подчеркивается многими ведущими детскими психиатрами разных стран. II. Общая характеристика изученных больных Ранняя детская шизофрения (статика и динамика) Башина В.М. Работа проводилась на базе Московской городской психиатрической больницы для детей и подростков 6 в период с 1962 по J974 г. В основу работы положены проведенные нами клинические исследования 300 детей, больных шизофренией, а также консультативные наблюдения 176 детей, страдающих этим заболеванием. Дополнительно использован анализ 129 историй болезни больных шизофренией детей из стационарного многопрофильного отделения для детей дошкольного возраста за гг. и, кроме того, проводились клинико-генеалогические исследования 252 семей пробандов.

15 15 Следует отметить, что больница 6 является консультативным центром не только для детских и подростковых психиатрических учреждений Москвы, но и осуществляет консультативную работу для консультативного центра при Министерстве здравоохранения СССР и РСФСР. Именно принципиально новая структура практических учреждений советского здравоохранения с широкой сетью амбулаторной и стационарной помощи позволила осуществить длительное наблюдение за столь большой группой детей, страдающих ранней детской шизофренией. В работе использован клинико-динамический метод с изучением когорт больных, катамнестический, а также клинико-генеалогический методы исследования. Изучение психопатологических особенностей ранней шизофрении в статике и динамике с учетом темпа прогредиентности и последовательного развития, а также смены продуктивных и дефицитарных симптомов на разных этапах развития болезни (в начальном, развернутом, конечном состояниях или ремиссии), анализ типов течения болезни, а также характера изменения развития личности в доманифестном и постприступном периодах болезни, дали возможность обосновать следующий вывод. У больных периода раннего детства и преддошкольного возраста, как и в других возрастных группах, шизофрения протекает непрерывно (злокачественно и вяло) и приступообразно (по степени прогредиентности близко к злокачественному типу, с малой степенью прогредиентности), и в небольшом числе случаев установлен непрогредиентный синдром раннего инфантильного аутизма Каннера. Свыше 70 % больных находилось под наблюдением от 2 до 8 лет и более. Распределение больных по формам течения шизофрении показано в табл. 1. Из этой таблицы видно, что больные злокачественной непрерывной и близкой к злокачественной, приступообразной шизофренией составили 1/3 (32,3 %) исследованных 300 больных детей. У всех формировался тяжелый олигофреноподобный дефект. Больные нуждались в надзоре и уходе.

16 16 Таблица 1. Распределение больных по формам течения шизофрении Группа больных Всего больных шизофренией Непрерывная шизофрения Злокачественная Вялая Близкая к злокачественной Приступообразная шизофрения Мало прогредиентная Рекуррентная Непрогредиентный синдром Каннера Смешанная (14) 35 (11,7) 55 (18,3) 150 (50) 10 (3,3) 8 (2,7) Амбулаторная (7,3) 80 (45,5) 40 (22,8) 32 (18,2) 2 (1,1) 9 (5,1) Стационарная (15,5) 31 (24,3) 38 (29,3) 36 (27,8) 4 (3,1) Примечание. В скобках указан процент больных. В связи с широко распространенным мнением о неблагоприятном течении шизофрении у детей полученные данные сравнивались с результатами изучения шизофрении у лиц зрелого возраста и подростков. Тяжелые формы течения шизофрении с неблагоприятным исходом среди лиц зрелого возраста в 22 % случаев обнаружены Е. Bleuler (1911), в 28 % Н. Еу (1958), в 36,4 % Г. В. Зеневичем (1964), у детей и подростков в 22 % Г. Е. Сухаревой (1937), у подростков и лиц юношеского возраста лет в 41 % J. Masterson (1956), в 22,7 % Р. А. Наджаровым (1965), у детей и подростков, заболевших в летнем возрасте, в 24 % В, М. Башиной (1963), у детей в 33 % L. Bender и G. Faretra (1972). В группе обследованных нами больных, как уже указывалось, тяжелые формы раннего слабоумия выявлены у 32,3 %. Таким образом, наши наблюдения не дали оснований для суждения о более тяжелом течении шизофрении у лиц, заболевших в раннем возрасте, по сравнению со всей группой больных шизофренией. Наоборот, независимо от возраста, в котором началось заболевание, лишь у 1/4-1/3 всех обследованных шизофрения протекала неблагоприятно. Для того чтобы выявить более точную картину распределения больных по формам течения заболевания, нами дополнительно проанализировано течение шизофрении у 176 больных шизофренией, поступавших в амбулаторное отделение для детей ясельно-дошкольного возраста, и проведен анализ историй болезни 129 больных детей шизофренией, лечившихся в стационарном дошкольном отделении Московской городской психиатрической больницы 6 на протяжении гг. Мы понимали, что и эти наблюдения недостаточны для выявления истинного соотношения форм течения шизофрении у больных шизофренией в популяции, однако надеялись, что такое сравнение поможет уточнить основные тенденции в распределении больных по формам течения заболевания на амбулаторном и стационарном материале. Приведенные в табл. 1 данные о распространении форм течения шизофрении среди амбулаторных и стационарных больных подтвердили наше предположение о более высоком проценте распространенности больных шизофренией с неблагоприятным течением среди стационарных контингентов (44,8 %) в сравнении с амбулаторными (30,1 %). В группе из 300 больных шизофренией детей процент распространенности больных с неблагоприятными формами (32,3 %) оказался ниже, чем в стационарной, и выше, чем в амбулаторной группе. Это объяснялось тем, что основная группа (300 детей) была смешанной: в нее вошли больные дети, наблюдавшиеся в стационаре и амбулаторно. Можно предположить, что амбулаторная группа отражала наиболее правильное» приближающееся к истинному в популяции, распределение больных детей по формам течения шизофрении. Среди амбулаторных контингентов больных шизофренией с вялым течением встречается почти в 2 раза чаще, чем среди стационарных (соответственно 45,5 % и 24,3 %). Кроме того, обнаружилось накопление в стационаре больных злокачественной непрерывной и близкой к злокачественной приступообразной шизофренией. В стационаре эти больные от общего

17 17 числа больных составляли 44,8 %, а в амбулаторном отделе 30,1 %. Установленные факты могут служить одним из доказательств правильности вывода о наличии единых закономерностей, лежащих в основе форм течения шизофрении у больных разных возрастных групп. Эти результаты исследований показали, что распределение по формам течения шизофрении невозможно поставить в связь с возрастом начала болезни. Распределение детей, больных шизофренией, по полу во всей группе из 300 больных и в подгруппах, отражающих формы течения шизофрении, показано в табл. 2. Среди 300 больных шизофренией детей было 77 девочек. Соотношение больных по полу (девочек и мальчиков) во всей группе в целом равнялось 1:2,9, что было близко к данным других авторов: по F. Blondel (1959) 1:3; по Н. Stutte (1963) 1:3,5; по L. Kanner (1968) 1:4, и указывало на преобладание мальчиков среди больных шизофренией детей раннего возраста. В подгруппах с разными формами течения шизофрении обнаружено преобладание лиц мужского пола среди больных непрерывной вялотекущей шизофренией (1:34) и с непрогредиентным синдромом аутизма Каннера (1:7); накопление лиц женского пола среди больных приступообразной шизофренией с малой степенью прогредиентности (1:2,1) и их преобладание в группе больных рекуррентной шизофренией (1,5:1). Сходные тенденции к выравниванию соотношения мальчиков и девочек в группе больных приступообразной малопрогредиентной и рекуррентной шизофренией и увеличение числа мальчиков в группе больных вялой непрерывной шизофренией наблюдались у амбулаторно и стационарно обследованных наряду с соотношением по полу 1 4,2 во всей амбулаторной и 1: 3 во всей стационарной группах больных. Тенденция к увеличению лиц мужского пола в группе больных вялотекущей шизофренией и лиц женского пола в группе больных рекуррентной шизофренией обнаружена рядом авторов при изучении этого заболевания у лиц зрелого возраста и подростков (Шаманина В. М., 1968; Шендерова В. Л., 1974, и др.). 2. Распределение больных шизофренией детей по полу в зависимости от форм течения болезни Всего больных 00 (из них 77 девочек) Непрерывная шизофрения Злокачественная 42 (из них 10 девочек) Вялая 35 (из них 1 девочка) Приступообразная шизофрения Близкая к злокачественной Малопрогредиентная 55 (из них 11 девочек) 150 (из них 48 девочек) Соотношение лиц мужского и женского пола Рекуррентная 10 (из них 6 девочек) 1:2,9 1:3,2 1:34 1:4 1:2,1 1,5:1 1:7 76 (из них 34 девочки) 13 (из них 2 девочки) 80 (из них 15 девочек) Амбулаторные больные 40 (из них 9 девочек) 32 (из них 6 девочек) Соотношение лиц мужского и женского пола 2 (из них 1 девочка) 1:4,2 1:5,5 1:4,3 1:3,4 1:4,3 1:1 1:8 29 (из них 32 девочки 20 (из них 5 девочек) 21 (из них 4 девочки) Стационарные больные 38 (из них 9 девочек) 36 (из них 12 девочек) Соотношение лиц мужского и женского пола 1:3 1:6,8 1:3,2 1:2 1:1 4 (из них 2 девочки) Непрогредиентный синдром Каннера 8 (из них 1 девочка) 9 (из них 1 девочка) Анализ распределения больных по возрасту, на который приходится начало заболевания шизофренией, показал, что начало болезни в 69 % случаев приходилось на первые 3 года жизни ребенка, в 26 % на 3 5 лет, в 5 % на 5 8 лет. Данные о преимущественном начале шизофрении у детей могут быть точными только при изучении возраста начала шизофрении в определенной популяции.

docplayer.ru

Это интересно:

  • Шизофрения рекуррентная история болезни История болезниПараноидная рекуррентная шизофрения. Галлюцинаторно-бредовой синдром Паспортная часть Возраст – 14 лет Адрес Моск. – обл, г.Орехово-Зуево, Дата поступления – 30.10.02 Дата курации – 11.12.02 Беспокоят ощущения, что посторонние как-то странно на нее смотрят, перемигиваются между собой в ее присутствии. […]
  • Определение уровня депрессии ти балашова На нашем сайте представлены анкеты, тесты, опросники для психодиагностики для Определение уровня депрессии (Т.И.Балашова) Внимательно прочитайте каждое из приведенных ниже предложений и зачеркните соответствующую цифру справа в зависимости от того, как вы себя чувствуете в последнее время. Над вопросами долго не […]
  • Аффирмация при депрессии Аффирмация при депрессии Аудионастрой позволит Вам поверить в себя, спокойно воспринимать изменения, научит управлять своими эмоциями и с радостью смотреть в будущее. Стоимость: 1490 рублей (добавить в заказ) Аффирмации на диске «Свобода от страхов, депрессий и стресса» 1. Моя душа поет от счастья, от радости […]
  • Неврозы ковалев Признаки неврозов Принципы работы с неврозами: 1. Неврозы реальны 2. Неврозы естественны (едва ли не обязательны, пусть стесняются те, у кого нет невроза) 3. Суть причин сомато-психотических заболеваний 4. Обусловлены индивидуальной предрасположенностью, обстоятельствами жизни и психогенетикой 5. Неврозы обратимы 6. […]
  • Егэ русский язык проблема взаимоотношения людей Проблемы текстов на ЕГЭ Как определить главную проблему текста? 1. Посмотрите, есть ли в прочитанном тексте вопросы. 2. Подумайте, какие проблемы текста в них заключаются.3. Выберите главную из них.4. А если в тексте нет вопросительных предложений, то нужно поставить вопросы к некоторым предложениям, в которых […]
  • Чекистов 5 клаустрофобия Квест в реальности Секретные материалы Игроков 2 – 4 Время 60 мин Цена от 1400 р. Сложность Средний Начинающие могут пройти с подсказками, игроки с опытом — без подсказок. " data-html="true"> Уровень страха Не страшный Возраст 14+ * Народный рейтинг «Народный рейтинг» основан на оценках 56 команд, […]
  • Котенёв ио опросник травматического стресса Для многопланового исследования личности нами был использован опросник « Мини-мульт » [7], являющийся сокращенным вариантом Миннесотского многомерного личностного опросника (ММР I ) в адаптации Ф.Б. Березина и М.П. Мирошникова . С помощью теста описывался многосторонний портрет человека, включающий помимо […]
  • Боязнь новых мест Виды фобий Фобия в переводе с греческого обозначает страх, боязнь. Но это не просто страх. Чтобы поставить диагноз фобии, необходимо, чтобы страх был устойчивым, постоянным и иррациональным, т.е. не основанным на здравом рассуждении. Кроме того, в пугающих ситуациях должны присутствовать как минимум два из следующих […]