Аутизм и дофамин
Этиология. Выдвигаются разные теории, объясняющие происхождение детского аутизма. Говорить о генезе аутизма у детей можно только применительно к очерченным его формам. Определение разных видов аутизма — задача до сих пор незавершенная. В последние годы допускается возможность возникновения аутистическиподобных расстройств при хромосомных, обменных и органических заболеваниях. Однако наиболее распространенным является предположение о наследственном (шизофренического спектра) происхождении детского аутизма. Предполагается, что наследственно обусловленное эндогенное нарушение эмбрионального развития при детском аутизме декомпенсируется под воздействием возрастных кризовых периодов, инфекций, травм, родов. Генетическая концепция к настоящему времени распространяется на основные формы детского аутизма: синдром Каннера, детский аутизм процессуального генеза при ранней детской шизофрении (инфантильном и атипичном психозах), а также синдром Аспергера. Сам Каннер относил описанный им синдром к расстройствам шизофренического спектра. Наследственное происхождение описанных выше синдромов подтверждается данными о патологической отягощенности психозами, личностными расстройствами семей детей, больных аутизмом. Два процента сибсов пробандов детей с синдромом Каннера страдают инфантильным аутизмом, что в 50 раз превышает распространенность аутизма в обычной детской популяции. Уровень встречаемости аутистов в монозиготных парах близнецов достигает 35 %. Частота встречаемости аутистических проявлений у родителей-аутистов во много раз превышает встречаемость аутистических симптомов в популяции [Чехова А. Н., 1963; Башина В. М., 1980, 1989; Козлова И. А., 1986; Folstein S., Rutter M, 1977; Caplan H., Sadock В., 1994].
Происхождение аутистическиподобных расстройств (атипичного аутизма, по МКБ-10, 1994) у больных с синдромом ломкой Х-хромосомы, болезнью Дауна, фенилкетонурией, туберозным склерозом и другими обменными и хромосомными заболеваниями связывается с генезом этих заболеваний. Что это — коморбидность двух разных расстройств случайного характера или фенокопирование симптомов аутизма в связи с поражением сходных структур ЦНС — остается загадкой и нуждается в дальнейшем изучении.
Патогенез. Проанализированный нами клинический материал подтвердил наличие разных видов аутизма в зависимости от эндогенного, хромосомного, органического и экзогенного его происхождения. Это нашло отражение и в МКБ-10 (WHO, 1994). В группу первазивных нарушений развития наряду с аутизмом был введен и атипичный аутизм.
Исходя из разных форм аутизма, его патогенез имеет свои особенности. В понимании патогенеза детского аутизма эндогенного генеза несомненное значение имели работы группы отечественных детских психиатров, в которых изучалась структура личностного развития у детей с синдромом Каннера и в преморбиде у больных ранней детской шизофренией [Юрьева О. П., 1970; Башина В. М., Пивоварова Г. Н., 1970; Ушаков Г. К., 1973, и др.]. Впервые был выделен ряд типов дизонтогенеза: стигматизированный, искаженный, задержанный и тип раннего детского аутизма Каннера. В последующих работах [Башина В. М., 1974] было показано, что в континууме личностной патологии развития — от конституциональных, шизоидных к промежуточным типа синдрома Каннера и от последнего к постприступным, процессуальным шизофреническим типам развития — может быть рассмотрен весь спектр дизонтогений так называемого шизофренического круга. Автору удалось показать, что наиважнейшей особенностью этих форм детского аутизма является особый асинхронный тип задержки развития. Признаки асинхронии развития проявлялись в нарушении иерархии психического, речевого, моторного, эмоционального созревания, собственно в нарушении физиологического феномена вытеснения примитивных функций сложными, как это свойственно для нормального развития детей. Был выделен синдром «переслаивания» примитивных функций сложными [Башина В. М., 1979, 1989].
Таким образом, при детском аутизме эндогенного генеза нарушение развития может рассматриваться как диссоциированный дизонтогенез. В установленном феномене асинхронии развития и было его главное отличие от всех других видов нарушенного развития с аутистическими симптомами иного происхождения.
При разных видах детского аутизма эндогенного генеза дизонтогенез может рассматриваться как конституциональный, эволютивно-процессуальный и процессуальный. При ранней детской шизофрении с началом процесса после 3 лет (атипичном психозе) формируется аутизм в связи с приступами болезни. Он возникает как дефектное состояние, и его патогенез можно рассматривать как процессуальный диссоциированный дизонтогенез, приобретенный постнатально.
При аутистическиподобных синдромах в структуре умственной отсталости хромосомного, обменного и органического генеза (атипичном аутизме, по МКБ-10, 1994) можно предположить, что патогенез этих видов аутизма связан с поражением тех же или близких структур ЦНС, которые, возможно, повреждаются и при детском аутизме эндогенного генеза. В этих случаях не наблюдается диссоциированного дизонтогенеза с наличием асинхронии развития. В целом структура дизонтогенеза здесь близка к тяжелому умственному недоразвитию, до некоторой степени специфичному для каждого вида заболеваний хромосомного или обменного характера. Аутистические расстройства в этом случае следует рассматривать как аутистическиподобные синдромы.
Патогенез при парааутизме экзогенного происхождения представлен как дизонтогенез со свойственными только этому виду состояний расстройствами личности, возникающими в связи с нарушением диады мать — дитя.
К пониманию особенностей патогенеза при разных формах аутизма можно попытаться подойти, опираясь на нейроморфологические, нейрофизиологические и биохимические исследования последних лет, проведенные в группах здоровых детей и детей с аутистическими расстройствами. По данным ряда авторов, для нормального онтогенеза характерно существование критических периодов онтогенеза, в которые происходят структурно-функциональные перестройки, обеспечивающие становление новых физиологических функций.
Нейрофизиологические исследования, проведенные у здоровых детей, показали, что выделяются несколько критических периодов, в которые происходят наиболее интенсивные изменения: I — в 14—15 мес в виде резкого увеличения спектральной мощности 7 и 8 Гц сегментов а и роландического ритма. После этого возраста на ЭЭГ преобладающим становится -диапазон частот [Галкина Н. С., Боравова А. И., 1996]. II этап преобразований приходится на возраст 5—7 лет, в котором наблюдается увеличение спектральной мощности большинства ритмических составляющих ЭЭГ и появляется субдоминирующий компонент
www.psychiatry.ru
Что нужно знать об аутизме?
В настоящее время, по данным международной организации AutismSpeaks, число детей с аутизмом, в зависимости от региона, колеблется от 1 на 115 до 1 на 68. При этом в 2007 году аутизмом страдал 1 из 150 детей, а ещё в 1995 — 1 из 500. Таким образом, заболеваемость аутизмом неуклонно растет. В этом обзоре мы постараемся вкратце рассказать о том, что каждому педиатру нужно знать про аутизм и его терапию.
Autism Speaks
Организация создана в 2005 году в США как частный благотворительный фонд с бюджетом 25 млн долларов. В настоящее время это мировой лидер по координации исследований, направленных на изучение аутизма, защите прав больных и их семей, а также распространению знаний о заболевании.
По результатам исследования международной организации AutismSpeaks, на конец первого квартала 2016 года в США один из 45 школьников страдал этим нарушением. Обследование школьников в Южной Корее показало еще большую цифру: один из 38 детей. В США в 4–5 раз чаще страдают аутизмом мальчики. В Российской Федерации нет точных данных о числе аутистов.
Определение
В США c 2013 года используется классификация DSM-5, согласно ей и детский аутизм, и аутизм взрослых, в том числе синдромы Аспергера, Каннера и Ретта, объединены в одну группу расстройств аутичного спектра.
Расстройство аутичного спектра (РАС), или аутизм, — это группа заболеваний психической сферы, проявляющихся как пожизненное состояние, с нарушениями коммуникации, социализации, познавательных функций и речи.
В МКБ-10 спектр аутичных расстройств зашифрован кодом F84, «общие расстройства психологического развития». Отдельно выделен детский аутизм, F.84.0. Согласно МКБ-10 аутизм — это «тип общего нарушения развития, который определяется наличием:
Эти специфические диагностические черты обычно дополняют другие неспецифические проблемы, такие как фобии, расстройства сна и приема пищи, вспышки раздражения и направленная на себя агрессивность».
Признаки аутизма у детей
Как распознать аутизм у ребенка в раннем возрасте? Так как заболевание врожденное и неправильная работа головного мозга закладывается еще внутриутробно, родители могут отмечать особенности поведения и первые симптомы аутизма даже у детей до года. Диагноз, основанный на наблюдениях за поведением ребенка, можно поставить в год-полтора, но большинству детей окончательный диагноз выставляется в три года.
Эмоциональный отклик на родителей, игрушки, окружающую среду у детей с расстройствами аутичного спектра снижен. Они не стремятся исследовать окружающий мир. Предпочитают однообразные, монотонные занятия.
«Беспроблемные» дети, не требовательные к родительскому вниманию на первом году жизни, могут отставать в развитии, у них наблюдается задержка формирования отдельных участков головного мозга. Поэтому важно как можно скорее распознать и компенсировать отставание.
Что должно насторожить родителей, врачей и педагогов? Нарушения, появляющиеся в числе первых, по ним также можно определить наличие аутизма у ребенка, их можно поделить на четыре группы.
Сенсорные навыки и познавательные процессы
Необычные игрушки — бытовые предметы, например посуда, шнуры. Ребенок всем игрушкам предпочитает пластиковую канистру или тюбик крема. К детским игрушкам интерес избирательный.
Стереотипии — повторяющиеся движения, монотонная игра, отсутствие сюжетных игр. Например, ребенок выкладывает предметы в ряды, или катает по кругу машинку часами, или просто выбрасывает игрушки из контейнеров, издавая монотонный шум.
Ребенку очень важен порядок, он аккуратен и стремится всё разложить по местам.
Необычная реакция на сенсорные воздействия. Дети не любят громких звуков, затыкают уши руками, или не любят определенных тактильных ощущений. Отказываются надевать вещи с ярлыками, контактирующими с кожей, или слишком облегающую одежду. Любят необычные запахи или категорически их не выносят.
Дети избегают пробовать новые продукты, диета очень скудная, привередливость не связана с состоянием здоровья (плохое самочувствие или прорезывание зубов).
Социализация
Аутичные дети избегают глазного контакта. На фотографиях всегда смотрят куда‑то в сторону, даже если лицо направлено на фотографа.
Бывают периоды, когда дети не реагируют на голос и окружающие звуки.
У детей нет имитации — спонтанного повторения действий за взрослыми.
Проблемы со здоровьем, отклонения в физическом развитии и поведении
Повышенная пугливость, впечатлительность или, наоборот, смех в неподходящей ситуации.
Бывают аутостимуляции (монотонные повторяющиеся движения) и монотонные движения. Ребенок может часами крутить в руках предметы, переливать или пересыпать что‑то. Бегать по кругу или раскачиваться из стороны в сторону.
Для таких детей характерны нарушения сна. Проблемы с засыпанием.
Развитие речи и коммуникационных способностей
Речь может отсутствовать, или есть нарушения речи, иногда речь изначально развивается (даже с опережением), а потом происходит постепенное угасание функции. Ребенок перестает развернуто отвечать, ответы становятся односложными, или их нет.
У ребенка нет указательного жеста. На просьбу «покажи это» ребенок не реагирует. Также не отвечает и на остальные просьбы.
Список нарушений можно продолжать. Без лечения детский аутизм прогрессирует, появляются симптомы агрессии, навязчивых действий и другие отклонения. Если у ребенка наблюдаются признаки всех четырех групп, он нуждается в консультации детского психиатра.
Какие еще специалисты должны оценить ребенка с РАС?
Поскольку состояние затрагивает сразу несколько сфер жизнедеятельности, пациенты нуждаются в комплексном подходе при диагностике и лечении.
Ребенка должны осмотреть невролог, медицинский генетик, детский психолог, логопед и оториноларинголог, если есть отставание речевого развития.
Абилитация пациентов с РАС
Помощь ребенку и его семье должна быть начата как можно раньше. Ранняя постановка диагноза и интенсивные занятия способны сократить отставание в развитии и помочь социализировать пациентов.
Важно понимать, что причину развития аутизма в настоящее время можно найти только у 30 % детей с РАС. Это органические поражения головного мозга, нарушение обмена аминокислот, нарушение обмена витаминов группы B и синдром Ретта, единственное известное генетическое заболевание, вызывающее аутизм. В 70 % случаев причину выявить не удается, поэтому подбор методов абилитации и фармакологической коррекции должен быть индивидуальным.
Продвинутые российские психиатры работают по международным протоколам ведения пациентов с РАС, поскольку отечественные стандарты на сегодняшний день находятся в процессе разработки.
Нейролептики
В мировой практике для лечения аутизма успешно применяется метод предполагающий использование нейролептиков (антипсихотиков). Основной точкой приложения нейролептиков является блокада дофаминовых рецепторов в головном мозге. На дисрегуляцию обмена дофамина при аутизме указывают многие исследования, хотя, возможно, дисфункция является более сложной, чем однозначная гипердофаминэргия, так как агонисты дофаминовых рецепторов (бромокриптин, амантадин) оказываются также эффективны при аутизме, действуя на моторную гиперактивность и дефицит внимания. Атипичные нейролептики, помимо блокады дофаминовых рецепторов, блокируют и серотониновые 5НТ2‑рецепторы ЦНС.
Самым распространенным нейролептиком, используемым у детей с РАС, является рисперидон. Препарат рекомендован ВОЗ докладом 19‑й экспертной комиссии по базовым препаратам (январь 2013 года) как антипсихотик, безопасный для снятия раздражительности и агрессии у детей с аутичными расстройствами. Этот атипичный нейролептик существенно снижает вызывающее поведение, гиперактивность, стереотипии. В ходе международных клинических исследований рисперидона¹ только у 30 % детей изначально отмечалось снижение уровня серотонина в ликворе, что косвенно может говорить о его дефиците и патогенетической эффективности блокаторов серотониновых 5НТ2‑рецепторов у данной группы пациентов.
Второй наиболее часто рекомендуемый при аутизме нейролептик — арипипразол, эффективность которого доказана в 52 % случаев аутизма. Он особенно предпочтителен при наличии противопоказаний или побочных эффектов при терапии рисперидоном.
Прикладной анализ поведения для детей с аутизмом (Applayed Behaviour Analysis — ABA)
Впервые этот метод был использован в 70‑х годах прошлого века в Калифорнии. Прикладной анализ поведения — это практическая отрасль науки, в которой принципы бихевиоризма планомерно применяются для улучшения социально значимого поведения.
Это безопасный метод без побочных эффектов с доказанной клинической эффективностью. Так, мета-анализ 213 исследований и 358 пациентов показал, что коррекция поведения была эффективна, хотя и в разной степени для разных пациентов². Ценность метода — в универсальности: любому человеку можно найти свой положительный стимул и с его помощью закрепить желаемое поведение.
Поведенческий аналитик может помочь ребенку социализироваться, развивать любые навыки — гигиены, самообслуживания, речи. Основная проблема метода — это отсутствие достаточного числа поведенческих аналитиков в России и временные затраты. Чтобы навыки закреплялись и не утрачивались, с ребенком необходимо заниматься 40 часов в неделю.
Альтернативные методы
Существует огромное число способов помощи детям с РАС, которые не прошли клинической апробации или находятся в стадии клинических исследований, но накопленный родителями и отдельными специалистами опыт позволяет рассматривать их как альтернативные методы воздействия.
Условно их можно поделить на две большие группы: способы, направленные на сенсорно-моторное развитие и эмоционально-волевую сферы, и заместительная терапия.
К сенсорным методам воздействия относятся канистерапия, иппотерапия, дельфинотерапия. Общение с животными улучшает способность аутичных детей к коммуникации и социализации. Упражнения, развивающие мелкую и крупную моторику и опосредованно влияющие на функции головного мозга, — это методы построения движений по Максимовой и Бернштейну, арт-терпия, музыкальные занятия по методу Орфа, рисование песком, занятия в сенсорных комнатах. Список неполный и не исчерпывающий.
В настоящее время проходят небольшие по числу участников клинические исследования, которые подтверждают, что витамин D и витамин B12 улучшают когнитивные функции и работу головного мозга у детей с РАС. Также был исследован эффект безглютеновой бесказеиновой диеты (БГБК-диета). Отказ от продуктов, содержащих глютен пшеницы и казеин коровьего молока, в течение длительного времени (фактически пожизненная диета) улучшал способности к обучению и коммуникации у детей с РАС, что подтверждает аутоиммунную природу заболевания у некоторой части детей³. Исследовались перекрестные аллергические реакции на белки распространенных пищевых аллергенов (коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и соя) и белков головного мозга. Образцы сыворотки от пациентов с РАС и здоровых людей исследовали методом иммуноблоттинга на наличие антител к пищевым аллергенам, включая глиадин, и аутоантител к пептидам головного мозга. У 34–38 % из 50 пациентов с РАС обнаружены IgG, IgM и IgA к пищевым аллергенам и белкам головного мозга, одновремненно данный показатель в контрольной группе составил — 12–16 % 4 . Эффективность и безопасность БГБК-диеты неоднократно обсуждалась в специальных изданиях, так, Journal of Nutrition Clinical Practice в 2009 году опубликовал обзорное исследование³, суммирующее результаты сразу 134 статей, посвященных этой проблеме. Вывод: БГБК-диета может применяться как вспомогательный метод терапии РАС, педиатр должен проверить ребенка с аутизмом на возможные аллергены и рекомендовать их элиминацию. Диета должна контролироваться врачом, чтобы избежать дефицита кальция и аминокислот в организме ребенка.
Подводя итог нашему краткому обзору, хочется сказать, что, несмотря на неутешительную ситуацию по заболеваемости, достигнут определенный прогресс в коррекции симптомов и улучшение качества жизни пациентов с РАС. Поэтому ранняя диагностика и абилитация создает предпосылки для успешной адаптации детей и их семей в обществе.
www.katrenstyle.ru
Способность переживать удовольствие “подарило” людям аутизм
24 ноября 2017 17:30 8
Следовательно, у обилия дофамина есть и обратная сторона Фото: EAST NEWS
Ученые из Испании , Италии и США сравнили, какие гены активны в различных участках мозга макак, шимпанзе и человека. Они обнаружили как минимум одно важное различие. По сравнению с другими обезьянами у нас гораздо больше нейронов вырабатывает дофамин — вещество, обеспечивающее ощущение удовольствия, точность движений и ряд других функций. Посвященная этому вопросу научная статья опубликована в журнале Science.
Авторы статьи использовали фрагменты ткани мозга шести людей, пяти шимпанзе и пяти макак. Всего получилось 247 образцов . Ученых интересовало, как разнится активность ряда генов в 16 участках мозга названных видов. Наиболее выраженным отличием между мозгом человека, шимпанзе и макаки стала интенсивность экспрессии (“считывания”) гена TH. Он кодирует белок, участвующий в производстве дофамина. Это вещество влияет на множество процессов в нервной системе, но, пожалуй, важнейшие из них — обеспечение ощущения удовольствия и блокировка лишних движений.
В мозге людей, в отличие от других обезьян, ген TH особенно активен в мозжечке, некоторых участках коры больших полушарий и подкорковых структурах, таких как полосатое ядро. Кора отвечает за мыслительные процессы и сознание, подкорковые ядра контролируют настроение и количество движений, отсекая ненужные, а мозжечок регулирует тонус мышц, поддержание позы, точность и направление “разрешенных” движений.
И хотя в исследовании не было показано однозначно, что именно это обеспечивает наше интеллектуальное превосходство перед шимпанзе и макаками, из обилия дофамина можно сделать несколько предположений. Во-первых, вероятно, именно его повышенная выработка позволяет людям испытывать удовольствие от мыслей о достижении самых отдаленных целей. А это, в свою очередь, помогает терпеть лишения на пути к ним. Обезьяны почти наверняка не могут планировать свои действия на годы вперед, а люди могут.
Во-вторых, более сложная и обширная система производства дофамина проще ломается. А сейчас известно, что нарушение синтеза этого вещества нейронами приводит к таким разнообразным нарушениям психики и движений, как расстройства аутистического спектра, болезнь Паркинсона и шизофрения. Следовательно, у обилия дофамина есть и обратная сторона.
m.kp.ru
Есть множество причин, по которым дети с РАС могут намеренно вредить себе: от биохимических до связанных с социальным окружением. В данной статье мы опишем истоки самоагрессии и перечислим возможные виды вмешательства, призванные погасить такое поведение.
Функциональный анализ
Специалисты-психологи рекомендуют подходить к вопросу самоагрессии с аналитических позиций, предлагая детально описать само поведение и выявить его возможную связь с физическим и социальным окружением.
При поиске ответа на вопрос, каким функциям следует самоагрессия, нужно обратить внимание на следующие моменты:
Внимательное изучение ответов на перечисленные вопросы может помочь в выявлении причин самоагрессии как определенного вида поведения.
Также нужно провести необходимое дробление видов нежелательного поведения: их неосмотрительное включение в одну широкую группу может отдалить вас от понимания причин.
У каждого из видов поведения может быть своя отдельная причина. Например, если ребенок кусает себя за запястье и при этом чрезмерно чешет свое тело, то тому может быть не одна, а две причины. Кусание себя за запястье может выступать следствием невозможности что-то получить, а почесывание – быть разновидностью стереотипии («стимов»).
Собранная информация должна охватывать все аспекты явления:
- Нужно отразить такие ключевые характеристики самоагрессии как ее частота, продолжительность и глубина.
- Нельзя оставить без внимания социальное и физическое окружение пациента: помещение (классная комната, кафе, игровая площадка), освещение (естественное, флуоресцентное, лампами накаливания), звуки (газонокосилка, крики другого ребенка).
- Также нужно указать всех, кто присутствовал при приступе самоагрессии, будь то учителя, родители, обслуживающий персонал, посетители заведения, соученики или просто прохожие.
- Кроме того, нужно обратить внимание на время дня и день недели.
Физиологические причины самоагрессии
Биохимические
Некоторые исследователи делают предположение, что существует связь между самоагрессией и уровнем определенных нейромедиаторов.
Бета-эндорфины оказывают на мозг действие, схожее с опиатоподобными веществами, а самоагрессия может вызывать рост их выработки или ускоренное выделение в кровь. В результате самоувечий человек может ощутить анестезирующий эффект и, как часто кажется со стороны, вообще не чувствовать боли.
Более того, действие эндорфинов может даже привести к переживанию эйфории. Некоторые исследования показали, что медпрепараты, которые блокируют опиатные рецепторы (например, налтрексон и налоксон), могут успешно снизить частоту случаев самоагрессии.
Исследования, проведенные на лабораторных животных, а также изучение действия лекарственных средств на организм человека показали, что низкие уровни серотонина или высокие уровни дофамина могут привести к самоагрессии.
В одном из исследований детям с непохожими друг на друга случаями умственной отсталости назначали такие препараты как резерпин и аминазин (хлорпромазин), которые понижают уровень серотонина. Результатом был радикальный всплеск как агрессии, так и самоагрессии. Аналогичная картина наблюдалась при использовании лекарств, которые приводят к повышению уровня дофамина (амфетаминов и апоморфина).
Также есть информация о том, что при лечении группы детей с РАС, которые часто тыкали себе в глаза пальцами и другими предметами, была выявлена нехватка кальция, насыщение которой помогло не только погасить подобное поведение, но и улучшить речевые навыки.
Когда нанесение себе увечий имеет причиной биохимические расстройства, связь между таким поведением и физическим или социальным окружением не выявляется или очень слаба.
Тем не менее, в некоторых ситуациях эндогенно обусловленная самоагрессия может случаться реже – такие занятия как еда, приносящая удовольствие игра или успешная работа над заданием не дают ей проявиться.
Врачебное вмешательство.
Для нормализации биохимического обмена веществ необходим осмотр врача и назначение определенных лекарств и пищевых добавок. Если дефицит веществ определен верно, его устранение поможет сократить частоту самоагрессии и ее интенсивность.
Хотя для повышения уровня серотонина и снижения дофамина часто используются сильнодействующие лекарственные средства, мы, сотрудники Института исследования аутизма в Сан-Диего, получаем тысячи отзывов от родителей детей с РАС, которым помогло использование витамина В 6 , кальция и/или диметилглицина (DMG). Эти родители часто наблюдали просто поразительные перемены в поведении ребенка — вплоть до полного прекращения случаев самоагрессии.
Родители детей с РАС также поясняют сокращение случаев самоагрессии переходом на ограничительные диеты, такие как БГБК, или на индивидуальную диету с полным отказом от продуктов, на которые ребенок дает аллергическую реакцию.
Эпилептические припадки
Самоагрессия часто ассоциируется с судорожной активностью во фронтальных и височных долях мозга.
Поведение, которое связано с судорожной активностью, может включать в себя: удары головой о поверхности, удары ладонями по ушам и/или голове, кусание рук, удары подбородком о предметы, царапание лица или рук, и, в некоторых случаях, удары себя в лицо коленом.
Поскольку это поведение является непроизвольным, испытывающие подобные проблемы люди сами ищут ограничений для своих конечностей (например, связывание рук). Из-за гормональной перестройки организма припадки могут начаться, или стать более выраженными, когда ребенок достигает возраста полового созревания.
В связи с тем, что вызванные припадками эпизоды самоагрессии являются непроизвольными, связь между ними и окружением ребенка проследить не удается.
Однако, поскольку накопленный стресс может привести к припадку, можно установить зависимость между факторами стресса и самоагрессией. Такими факторами может быть физическая стимуляция (свет, звук) или какие-то социальные явления (нереализованные желания, выговор).
Также есть информация, что судороги могут провоцировать определенные виды пищи. Если такое поведение началось или ухудшилось во время полового созревания, то фактор эпиактивности требует безусловной проверки, для чего необходимо прохождение ЭЭГ.
Врачебное вмешательство.
Хотя для контроля над судорожной активностью широко используются специализированные средства, они часто дают негативные побочные эффекты. Есть данные, что диметилглицин (DMG) сокращает судорожную активность и не имеет побочного действия.
Генетические
Самоагрессия часто встречается при таких генетических заболеваниях как синдром Леша-Найхана, синдром Мартина-Белл и синдром Корнелии де Ланге. Поскольку эти генетические расстройства приводят к биохимическим дисфункциям и структурным повреждениям мозга, они могут приводить к увечьям, наносимым самому себе.
Те, кто страдает синдромом Леша-Найхана, часто кусают себя в области рта и за пальцы. Больные синдромом Мартина-Белл кусают все тело (включая губы и пальцы), а при синдроме Корнелии де Ланге наблюдают самоукусы и удары себя по лицу.
Возбуждение
Есть распространенное мнение, что избыточное (или, наоборот, недостаточное) возбуждение находит свой выход в самоагрессии. Предполагается, что самоагрессия помогает регулировать уровень возбуждения, повышая или, напротив, понижая его.
Теория недовозбуждения предполагает, что те, кому не хватает возбуждения, начинают вредить себе, чтобы ощутить его в большей степени: в этом случае самоагрессия является крайней формой самостимуляции.
Напротив, теория перевозбуждения гласит, что при очень высоком уровне тревоги или беспокойствия человек может начать вредить себе, чтобы сбросить накопившееся напряжение.
Причинами перевозбуждения могут быть внешние факторы (агрессивное окружение) или внутренние (нарушения нормальной физиологии). Найдя способ справиться с возбуждением, ребенок может применять его снова и снова, когда попадает в некомфортные для себя обстоятельства.
На что необходимо обращать внимание.
Когда речь идет о недовозбуждения, самоагрессия может иметь место в периоды скуки или нахождения в пресном, нестимулирующем окружении.
В случае перевозбуждения, самоагрессия наблюдается во время ссор, острых страхов, пребывания в ярко освещенном или зашумленном помещении.
Если имеет место недовозбуждение, то может помочь увеличение активности в виде физических упражнений (например, использование велотренажера).
В случае перевозбуждения рекомендуется обучение пациента техникам релаксации, использовать сильное давление (объятия, утяжеленная одежда), стимулировать вестибулярный аппарат, а также своевременно уходить из обстоятельств, приводящих к перевозбуждению. Как и в предыдущем случае, можно использовать физические упражнения – лучшую альтернативу самоагрессии.
Причиной, по которой пациент может бить головой о поверхности, может быть желание утолить боль при мигрени или воспалении среднего уха.
К источникам боли и дискомфорта можно также отнести эзофагеальный рефлюкс (заброс содержимого желудка в пищевод) и вздутие живота.
Кроме того, как сообщают сами страдающие аутизмом люди, некоторые звуки (детский плач, звук работающего пылесоса) могут вызывать у них боль.
Во всех этих случаях самоагрессия позволяет выпустить бета-эндорфины, которые приглушают боль. С другой стороны, более острое ощущение боли в одной части тела позволяет отвлечься от тупого ноющего чувства в другой, самоувечье здесь может выступать как фактор переключения внимания.
Эпизоды самоагрессии происходят время от времени и сопровождаются симптомами болезни или переживаемого дискомфорта.
Необходима проверка истории болезни семьи: возможно, кто-то из родственников больного страдал мигренями. Также необходим визит к ЛОР-врачу для своевременного выявления инфекции среднего уха, если болезнь является хронической, то посещать врача нужно регулярно.
Есть информация о том, что избыточное потребление молочных продуктов может содействовать воспалению среднего уха. Кроме того, некоторая пища может провоцировать мигрени.
Нехватка магния может вызывать гиперчувствительность к звукам, в связи с чем крайне благотворным может быть его прием в виде пищевой добавки. Тренировка слуха и аудиоинтерграция также могут помочь избавиться от избыточной чувствительности.
Расстройства сенсорной сферы
Избыточное трение тела или царапание определенных его участков может выступать предельной формой самостимуляции. Если человек воспринимает свое тело как замороженное, находящееся под анестезией, он будет пытаться повредить кожу, чтобы ощутить самого себя или избавиться от неприятного ощущения наркоза.
Пациент может проявлять нечувствительность к боли и, возможно, прикосновениям. Это поведение может снижаться, когда ребенок занят (играет, выполняет задание), поскольку его внимание отвлечено от тела.
Необходимо учить пациента использовать безопасные виды стимулирования тех частей тела, которые он чрезмерно трет и чешет. Можно использовать массажные валики (пластиковые или деревянные), мешочки с фасолью или сухими макаронами, щетки, жесткие полотенца и даже специальные аппликаторы с большим количеством тонких иголок (их нужно использовать только под контролем взрослых).
Также существуют свидетельства, что нанесение местного анестетика на место, которое ребенок чешет или трет, может помочь избавиться от самоувечий или снизить их степень.
Огорчение и разочарование
Воспитатели и родители часто говорят о том, что дети могут наносить себе увечья из-за острого переживания разочарования от невозможности реализовать свои желания.
Это полностью соответствует предложенной еще в 1939 году модели превращения огорчения и разочарования в агрессию. Ее типичные сценарии таковы: человек с плохими навыками коммуникации испытывает огорчение из-за того, что не понимает, что ему было сказано (недостаток пассивной коммуникации) или потому, что родители и воспитатели не могут понять его попыток объяснить свои желания.
Возможен также и третий вариант: у пациента могут быть хорошие коммуникативные навыки, но, несмотря на то, что его понимают, ему по каким-то причинам не предоставляют того, чего он хочет и просит. Подробнее об этом мы поговорим в следующем разделе статьи.
Социальные причины
Коммуникация
Проблемы с коммуникацией часто имеют своими следствиями самоагрессию и самоувечья. Если человек плохо понимает язык или не может выразить себя, то это часто приводит к злости из-за осознания собственного бессилия, что трансформируется в самоагрессию.
Если человек не понимает обращенной к нему речи, то приступы самоагрессии часто могут случаться после того, как кто-то что-то от него попросил или что-то ему сказал.
Если у человека недостаточные активные навыки использования речи, самоувечья происходят после его безуспешных попыток выразить себя (часто с использованием жестов). Они могут быть реакцией на непонимание воспитателя или его нежелание исполнить просьбу.
Врачебное вмешательство.
Необходимо учить пациента использованию речи в виде занятий с логопедом или применения альтернативных средств коммуникации (планшетов со специальными программами, синтезаторов речи, специальных приборов-коммуникаторов, языка жестов).
В том, что касается навыков распознавания речи, можно предложить выявить очаги воспаления и максимально их вылечить. Хронические болезни, а также аллергия на определенные виды продуктов, могут приводить к головным болям и тошноте, из-за чего пациенту сложно концентрироваться и понимать, что от него хотят.
Также может помочь программа аудиоинтерграции и преодоления избыточной чувствительности к слуховым раздражителям: ребенок лучше запоминает слова и успешнее извлекает их из долгосрочной памяти.
Социальное внимание
Большое количество исследований посвящено социальным последствиям самоувечий. Пионер АВА Оле Ивар Ловаас добивался контроля над частотой случаев самоагрессии путем управления ее социальными последствиями. Так, излишнее внимание может способствовать самоагрессии (выступая в роли поощрения), а игнорирование такого поведения может снизить его частоту (погасить).
На что необходимо обращать внимание.
Н еобходимо обращать внимание на то, как после эпизода самоагрессии ведет себя воспитатель по отношению к пациенту. Его внимание может быть позитивным (например: «Чего ты хочешь?») или негативным («Не делай так!»). Нужно отметить, что пациент может интерпретировать негативную ремарку как позитивную, и впоследствии повторять поведение, которое дает ему столь недостающее внимание.
Если после случая самоагрессии пациент получает обильное внимание со стороны воспитателя (в особенности, когда это внимание является позитивным), то необходимо изменить модель поведения воспитателя. Он должен прилагать все усилия к тому, чтобы игнорировать нежелательное поведение.
Если же это невозможно (пациент может нанести себе тяжелые увечья), то воспитатель должен минимизировать свой контакт с пациентом и добиться того, чтобы на его лице не отражались эмоции (как негативные, так и позитивные).
Важно, чтобы поведение воспитателя было последовательным. Если пациент получает спорадическое, происходящее время от времени поощрение (в виде особого к нему внимания), то его поведение может продолжаться и даже стать упорнее.
Нужно понимать, что пациент, подобно тому, как ведет себя большинство нормальных людей, ищет внимания других, и такое внимание ему нужно предоставлять во всех сферах, кроме тех, которые касаются самоувечий.
Например, воспитатель должен демонстрировать пациенту свое внимание, если тот не проявлял агрессии к себе на протяжении определенного промежутка времени (продолжительность которых, по мере успехов пациента, должна увеличиваться).
Получение материальных выгод
Еще одной причиной поведения, направленного на самоагрессию, может быть желание получить предмет или добиться повторения какой-то ситуации. Например, пациент может попросить о чем-то, не получить этого, а затем начать наносить себе увечья.
Если время от времени такая стратегия приносит свои плоды, и пациент получает то, что ему запрещалось, он будет применять ее снова и снова, поскольку на практике знает, что такое поведение помогает ему добиться поставленной цели. Одно исследование показало, что до трети случаев самоагрессии происходили потому, что «пациент чего-то хотел».
Случаи самоувечий происходят после того, как пациент не получил желаемого предмета или процедуры. Пациент привык к тому, что такое его поведение время от времени является результативным, и он готов применять шантаж самоагрессии снова и снова.
В этой ситуации воспитатели не должны подкреплять негативное поведение пациента, предоставляя ему желаемый предмет.
Важно сохранять последовательность действий: если шантаж срабатывает хотя бы в единичных случаях, он будет использоваться раз за разом (мы уже писали об этом выше).
Требуемый предмет или процедуру можно интегрировать в программу развития ребенка: однако просьбы о нем не должны сопровождаться приступами насилия, а сам он должен предоставляться под контролем взрослого (пациент получает возможность получить желаемое в определенное время дня).
Избегание/прерывание
Некоторые пациенты используют самоагрессию, поскольку она помогает им избежать неприятной социальной процедуры. Пациент может начинать наносить себе увечья прямо перед социальным взаимодействием, используя это прием он «предотвращает» наступление какого-то события.
Также самоувечье может наноситься во время социальной процедуры (чтобы прерывать ее): это позволяет ее экстренно завершить, даже если она началась. Например, воспитатель может попросить пациента что-то сделать – уйти из игровой зоны, если пациент не хочет повиноваться, он будет кусать себя или биться головой о поверхности. Внимание воспитателя отвлечено от изначальной просьбы: вместо того, чтобы идти с пациентом в новое место, он решает задачу прекращения акта самоагрессии.
В случае шаблона «избегания» самоагрессия может начаться вскоре после того, как кто-то входит в комнату или приближается к пациенту.
Шаблон «прерывания» отличается тем, что самоагрессия происходит уже тогда, когда новое взаимодействие уже началось. Пациент пытается манипулировать поведением воспитателей и отвлечь их от неприятных для себя действий.
В такой ситуации воспитателю важно, чтобы саботируемое мероприятие состоялось, и пациент прошел через все его этапы и выполнил все, что от него требовалось.
Если пациент начинает использовать самоагрессию, воспитатель не должен отклоняться от изначально поставленной задачи.
Альтернативным вариантом являются действия по прекращению самоагрессии с последующим возвращением к прерванной процедуре и повторной постановке задач до их полного выполнения.
Важно понимать, что самоагрессия может происходить в силу разных причин. Так один из психологов наблюдал три различные формы самоагрессии у одного и того же пациента, которого обследовал в течение пяти часов. Все, что предшествовало такому поведению, и все его последствия тщательно документировались.
В итоге сложилась целостная картина: пациент стучал коленом о голову, в результате чего получил внимание, щипал живот после того, как медсестра задала ему вопрос, и кусал себя за запястье после того, как он обратился с просьбой, но не получил требуемого предмета.
Также возможна ситуация, когда одна форма самоувечья имеет более одной функции. Например, пациент может кусать себя за запястье, когда не может выразить словами свои потребности, а также тогда, когда не получает то, о чем ясно попросил.
Функциональный анализ часто осложняется тем, что в некоторых случаях причина самоагрессии может быть неочевидной. Необходимо проводить наблюдение в течение долгого времени, а затем ранжировать возможные причины – от наиболее вероятной к наименее реальной. Полученный список станет основой для подготовки программ врачебного вмешательства и порядка их применения.
Исследования также показали, что пациента можно научить сознательно подавлять позывы к самоагрессии путем использования негативных, неприятных пациенту стимулов. Однако их использование требует больших осмотрительности и повышенного внимания: следует избегать непоследовательности в поведении воспитателей и добиваться генерализации разученных навыков путем смены воспитателей и мест, где происходит обучение.
Также необходимо предусмотреть систему защиты пациента от возможного злоупотребления негативными стимулами со стороны воспитателя. Отметим, что у многих взрослых людей с РАС наблюдается долгосрочный посттравматический стресс из-за того, что в детские годы к ним применяли негативные стимулы.
Тщательный анализ поведения пациента и его истории болезни позволит максимально обосновано предложить программу лечения. И это очень важно.
Метод «проб и ошибок» в отношении детей с РАС часто приносит больше вреда, чем пользы, поэтому следует стремиться к благотворным для пациента вмешательствам, а не действовать наугад.
Кроме того, важно сохранять уверенность в том, что негативное поведение можно погасить и преодолеть: даже такое чрезвычайное явление как самоагрессия в большинстве ситуаций поддается контролю.
sites.google.com