Функциональные расстройства желудка — это патологическое состояние, которое относится к заболеваниям желудка. Для него характерно появление нарушений моторной функции желудка или развитие нарушений секреторной работы желудка.

Функциональные расстройства желудка сопровождаются болевым синдромом и явлениями диспепсии, но в отличие от других заболеваний отсутствуют изменения органического или анатомического характера. В той или иной мере функциональные расстройства желудка отмечаются примерно у третьей части всего взрослого населения.

Основной причиной этих расстройств являются острые и затянувшиеся по времени стрессы. Другой немаловажной причиной функциональных расстройств являются различные нарушения питания, такие как нарушение временного ритма приема пищи (большие промежутки), обжорство, наличие в рационе избыточного количества жиров и углеводов, употребление жареных, копченых, кислых и острых продуктов.

Достаточно вредное воздействие на слизистую оболочку желудка оказывают никотин и злоупотребление алкогольными напитками.

Функциональные расстройства желудка весьма характерны для больных, страдающих пищевой аллергией.

Оказывать влияние на развитие заболевания могут такие физические факторы, как вибрация, ионизирующее излучение, перемена климата. Последний фактор очень часто вызывает расстройства функции желудка, особенно при смене климата на более жаркий, что часто сопровождается резким изменением характера потребляемой пищи.

Функциональные нарушения желудка часто сопровождают заболевания других органов и систем: желудочно-кишечного тракта (заболевания печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, кишечника), нервной системы, эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения.

Травмирующее действие на слизистую оболочку желудка оказывают и лекарственные средства из группы НПВС (вольтарен, диклофенак, индометацин и др.) и гормональные препараты из группы глюкокортикоидов.

Классификация

1. Функциональная (неязвенная) диспепсия.

3. Спазм привратника (пилороспазм).

Функциональная неязвенная диспепсия

Для этого состояния характерны наличие тупых болей и ощущения дискомфорта в области эпигастрия, ощущение переполнения желудка.

Эти ощущения не обязательно связаны с предшествующим приемом пищи.

При неязвенной диспепсии больные жалуются на появление тошноты, вздутия живота, иногда может отмечаться изжога, появляются неоднократная рвота или срыгивание. Часто отмечается плохая переносимость жирной пищи.

Все вышеперечисленные проявления заболевания могут приобретать более выраженный характер при стрессовых ситуациях или при физической нагрузке. В ходе проводимого обследования больного выявить каких-либо морфологических или органических проявлений заболевания не удается.

Различают следующие разновидности функциональной диспепсии:

1) рефлюксоподобный вариант. При этой разновидности диспепсии характерны жалобы на изжогу, появление болей в эпигастральной области, ощущение жжения за грудиной, отрыжку. Возникает значительное нарастание боли при физической нагрузке, наклонах, после приема пищи, при психоэмоциональных переживаниях;

2) язвенноподобный вариант. Для этой разновидности функциональной диспепсии характерно возникновение болевого синдрома перед приемом пищи, иногда в ночное время суток. Ночные боли настолько интенсивны, что больные просыпаются и не могут заснуть. Значительное уменьшение или даже полное купирование, болевого синдрома происходит после приема пищи или антацидных препаратов;

3) дискинетический вариант. Другое название этого варианта — моторный. Его клиническими проявлениями являются ощущение тяжести в желудке и чувство его переполнения. Характерно быстрое возникновение чувства насыщения. Довольно быстро после приема пищи появляются отрыжка, тошнота, явления метеоризма. Достаточно редко могут развиваться приступы длительной рвоты;

4) смешанный вариант диспепсии. При нем могут отмечаться самые разнообразные жалобы.

При всех вышеперечисленных вариантах диспепсии часто отмечаются головные боли, головокружения, различные нарушения психоэмоционального статуса, в том числе и резкие перепады настроения.

Главными отличительными особенностями функциональных расстройств являются отсутствие сезонности обострений, которая характерна для язвенной болезни (весенне-осенняя сезонность) и суточный ритм болей.

Для функциональных состояний не характерно прогрессирование заболевания и развитие осложнений, они длительно протекают на одном уровне.

Пациентам с функциональными расстройствами не свойственно похудание, оно может возникнуть только в связи с сопутствующими расстройствами нервной системы. Тем не менее таким больным необходимо проведение подробного обследования, чтобы исключить другие заболевания.

При длительном существовании у больного нелеченной неязвенной диспепсии велика вероятность развития язвенной болезни.

Какого-то специфического диетического режима питания лечение диспепсии не предусматривает. Желательно ограничить или исключить из рациона острые и соленые блюда, а также продукты, которые стимулируют секрецию желудочного сока: спиртные и газированные напитки, крепкие чай и кофе, копченые продукты, концентрированные мясные, рыбные бульоны.

Лучше всего полностью бросить курить, употреблять минимальное количество алкогольных напитков. Для нормализации режима и качества питания целесообразен переход на домашнее питание, при котором нужно минимально использовать специи. Возможно, имеет смысл сменить условия профессиональной деятельности.

Если лабораторно выявлена высокая кислотность желудочного сока, отмечается изжога, то необходимо назначение антацидных средств (альмагеля, маалокса, ремагеля). При развитии болевого синдрома показано назначение модуляторов моторной функции (метоклопрамида, цисаприда).

Из нетрадиционных методов лечения можно использовать рецепты фитотерапии. Может быть эффективно использование некоторых лекарственных трав и сборов. Наиболее часто применяются анис, душица, календула, крапива, эвкалипт, лаванда, солодка гладкая, подорожник, люцерна.

Аэрофагия (пневматоз) желудка

представляет собой разновидность функциональных заболеваний желудка.

Сущность аэрофагии заключается в заглатывании воздуха, вызванном различными причинами. Заглатывать воздух может и здоровый человек. Но особенность этой патологии заключается в том, что заглатывание небольшого количества воздуха происходит преимущественно во время еды.

Далее происходит скопление заглатываемого воздуха в желудке в виде воздушного пузыря. Потом воздух проходит в кишечник, и там происходит его постепенное всасывание.

Причинами повышенного и более частого заглатывания воздуха преимущественно служат нарушения психического равновесия при стрессах и других нервных потрясениях, истерические расстройства.

Из других соматических заболеваний причиной заболевания могут служить болезни органов дыхания, при которых может происходить усиленное заглатывание воздуха в связи с затруднением дыхания. Результатом этого является подсыхание слизистой полости рта, что вынуждает человека часто сглатывать слюну. Иногда чрезмерное заглатывание воздуха может происходить при торопливом приеме пищи, при недостаточном пережевывании пищи, при проглатывании больших кусков.

Из органических причин развития аэрофагии можно особо отметить недостаточность функции нижнего пищеводного сфинктера и грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Клиническими проявлениями аэрофагии являются громкая отрыжка воздухом, которая усиливается при психоэмоциональном возбуждении. Как отмечалось выше, этот симптом не связан с приемом пищи. Жалобы в этом случае обычны для большинства функциональных расстройств желудка и заключаются в ощущении переполнения желудка вздутия верхней части живота после приема пищи. Эти признаки практически исчезают после отрыжки. Икота при этой патологии возникает намного реже.

При аэрофагии иногда могут возникнуть симптомы нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Они субъективно выражаются в виде перебоев в сердце, ощущения сердцебиения, болей в сердце после еды. В этом случае боли в сердце нужно дифференцировать с проявлениями стенокардии, вследствие чего необходимо проведение подробного обследования, чтобы исключить заболевания сердечно-сосудистой системы.

Аэрофагия является причиной растягивания стенки желудка и нижнего сфинктера пищевода, результатом чего может явиться развитие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. При этом состоянии происходит выдавливание части желудка вместе с нижним отверстием пищевода в грудную полость.

Диагностика аэрофагии в первую очередь предусматривает проведение рентгенологического исследования. При нем можно обнаружить высокое стояние купола диафрагмы и наличие большого газового пузыря в желудке.

Из других методов исследования желательно проведение электрокардиографии, ультразвукового исследования органов брюшной полости.

Обязательным является проведение эндоскопического исследования желудочно-кишечного тракта.

Лечение аэрофагии. При появлении симптомов аэрофагии прежде всего необходимо урегулировать режим приема пищи. Есть нужно не менее 4—5 раз в день маленькими порциями, при этом не следует проявлять торопливость в еде и по возможности во время еды не разговаривать.

Если аэрофагия носит постоянный, навязчивый характер, который напрямую не связан с приемом пищи, лучше всего обратиться к невропатологу, который имеет опыт в лечении психоневротических нарушений.

Очень часто аэрофагия развивается у новорожденных и грудных детей, когда они сосут пустую соску, или при грудном вскармливании при недостатке молока. Кроме того, данный признак может появляться при поражении центральной нервной системы. В результате может произойти тяжелое расстройство пищеварения, которое прогрессирует и приводит к сниж’ению массы тела. Дети начинают отказываться от еды, становятся беспокойными, у них отмечаются быстрое вздутие живота во время кормления, отрыжка воздухом, появляются срыгивания и даже рвота.

Когда у детей появляются признаки аэрофагии, особенно у грудного ребенка, необходимо придать им вертикальное положение. После этого, когда ребенок отрыгнет весь воздух и успокоится, можно продолжать кормление грудью или через соску.

Привычная рвота

Данная разновидность функциональных расстройств желудка наиболее часто возникает при истерических припадках.

Основными провоцирующими факторами развития данного вида патологии являются вид, цвет или запах конкретного вида пищевых продуктов. При виде данной пищи характерно возникновение рефлекторных сокращений желудка и наступление рвоты. Это заболевание чаще всего впервые проявляется в детстве.

Характерно появление привычной рвоты не после еды, а при виде пищи, которую предстоит принять. Привычная рвота протекает легко, и постепенно больной к ней привыкает, и это не доставляет особого беспокойства.

Чтобы исключить другие заболевания органов желудочно-кишечного тракта, необ-ходимо подробное обследование больного с проведением эндоскопического исследования.

Лечение обычно заключается в проведении седативной терапии невротических состояний.

Пилороспазм

— это спазм мышечного сфинктера, находящегося в месте перехода желудка в двенадцатиперстную кишку. Как и в предшествующих случаях, эта патология чаще всего встречается у психоневрологических больных.

Из клинических проявлений отмечаются довольно характерные для функциональных расстройств желудка симптомы, такие как рвота после приема пищи или через некоторое время после нее, при этом возникает боль в области желудка. Характерным признаком в этом случае является довольно заметное снижение массы тела у больных вследствие отсутствия усвоения потребляемой пищи. Очень часто эта патология проявляется у новорожденных детей. Данное нарушение необходимо дифференцировать с пилоростенозом, который требует хирургического лечения.

Диагностика пилороспазма заключается в исключении органических заболеваний желудка и его привратника, а также заболеваний двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативными методами исследования является рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с бариевой взвесью и эндоскопия.

Лечение пилороспазма обычно проводится по принципам лечения невротических состояний. Возможно подкожное введение препаратов, расслабляющих пилорический сфинктер (атропина, платифиллина и др.).

При терапии пилороспазма у детей необходимо создать спокойную обстановку и комфортные условия выхаживания ребенка. При сравнительно легко протекающем пилороспазме кратность кормления ребенка и объем питания должны соответствовать возрасту. В особо тяжелых случаях частоту кормлений нужно увеличить на 1—3 кормления, соответственно нужно уменьшать объем каждого кормления. Закончив кормление, ребенка нужно держать вертикально около 1 ч, затем положить на живот. В рацион ребенка нужно включить густые каши.

В более старшем возрасте терапия должна быть направлена на устранение этиологического фактора пилороспазма. Нужно обязательно соблюдать режим питания, исключить курение и алкогольные напитки.

Если пилороспазм вызван нейрогенными причинами, нужно привести в норму состояние центральной нервной системы при помощи седативных препаратов, психотерапии, лечебной физкультуры и т. д. При возникновении пилороспазма вследствие других заболеваний необходимо лечение основного заболевания.

Используются холинолитики (подкожное введение 0,5—1 мл 0,1%-ного раствора атропина сульфата, 1—2 мл 0,2%-ного раствора платифиллина гидротартрата, 1—2 мл 0,1%-ного раствора метацина) и спазмолитики миотропного ряда (подкожные или внутримышечные инъекции 2 мл 2%-ного раствора папаверина гидрохлорида или 2 мл 2%-ного раствора ношпы).

www.sisibol.ru

Функциональные расстройства желудка – это ряд патологий, которые связаны с нарушением моторики и секреторной функции желудка без существенных изменений структуры слизистой оболочки. Проявляются симптомами диспепсии (тошнотой, потерей аппетита, периодической рвотой) и болевым синдромом. Для постановки диагноза проводят следующие исследования: фракционное желудочное зондирование, эзофагогастроскопию, электрогастрографию, рентгенографию желудка, УЗИ органов брюшной полости. Лечение – консервативное, включает медикаментозную терапию, диетотерапию, правильный режим питания.

Функциональные расстройства желудка

Функциональные расстройства желудка – это заболевания, при которых страдает работа органа (секреция, моторика), но патологические изменения не затрагивают его структуру. В дальнейшем возможно как исчезновение симптомов и полное излечение, так и переход расстройств в более серьезную органическую патологию. Страдают в основном молодые люди, мужчины в два раза чаще, чем женщины. По разным оценкам, на функциональные расстройства желудка приходится от 1,5% до 58,8% всей гастродуоденальной патологии. Такие разные оценки связаны с тем, что при постановке диагноза используются различные подходы и не всегда проводятся адекватные дополнительные исследования. При подозрении на функциональные расстройства желудка следует обращаться за консультацией к гастроэнтерологу или терапевту.

Причины функциональных расстройств желудка

Функциональные расстройства желудка могут иметь первичное либо вторичное происхождение. К факторам, обусловливающим возникновение первичных расстройств, относят нерегулярное питание, еду всухомятку, злоупотребление жареными либо острыми блюдами. Нарушения могут развиться из-за алкоголизма, курения, физического перенапряжения, работы в горячих цехах, бактериальных инфекций и глистных инвазий, стрессов. К вторичным расстройствам относят состояния, возникшие на фоне хронических заболеваний различных органов пищеварительной системы, вегето-сосудистой дистонии, заболеваний почек, сердца и сосудов, позвоночника, очагов хронического воспаления или инфекции.

Нерегулярные приемы пищи ведут к нарушению цикличности секреции желудочного сока, избытку гастроинтестинальных гормонов. Некоторые блюда (жареные, с большим количеством острых приправ) могут раздражать гастральную слизистую, а курение, особенно натощак, провоцирует выделение гастрина, который стимулирует выработку пищеварительных соков в желудке. Стрессы и нервные расстройства ведут к нарушению нейроэндокринной регуляции. При вторичных функциональных нарушениях на первое место выходит усиление влияния блуждающего нерва (парасимпатической системы), который стимулирует моторику и секрецию.

В большинстве случаев при функциональных расстройствах желудка страдает моторика, нарушается эвакуация твердого содержимого в нижние отделы ЖКТ. Боли связаны с аритмичными сильными сокращениями стенок, иногда наблюдается обратная перистальтика. Часто нарушается не только моторика желудка, но и двигательная функция двенадцатиперстной кишки, возникает слабость сфинктеров. Секреция в желудке усиливается, что вызывает изжогу и болевые ощущения в верхней части живота.

Классификация функциональных расстройств желудка

С учетом причин возникновения патологии, функциональные расстройства желудка разделяют на первичные и вторичные. Кроме того, различают следующие типы нарушения функции органа: гиперстенический, гипостенический, нормостенический, астенический. По клиническим признакам выделяют такие формы: болевая, диспептическая, смешанная.

Существует и несколько особых форм функциональных расстройств желудка, например, острое расширение желудка, аэрофагия и привычная рвота. При формулировке диагноза обязательно указывают тип и форму болезни.

Симптомы функциональных расстройств желудка

Большинство симптомов функциональных расстройств желудка четко связаны с конкретными причинами заболевания. Боли появляются после погрешностей в диете, стрессовых ситуаций. Локализуются боли в эпигастрии или вокруг пупка. Носят ноющий характер, иногда могут переходить в острую интенсивную боль. Также больные жалуются на тошноту, тяжесть в области желудка после еды, изжогу. Для аэрофагии типична отрыжка тухлым. Внезапная, регулярно повторяющаяся рвота характерна для синдрома привычной рвоты.

Специфической особенностью симптоматики при функциональных расстройствах желудка является ее субъективность и непостоянство. Жалобы больных часто противоречивы, не очень конкретны, с эмоциональной окраской. Характерным является их поведение и внешний вид. Пациенты имеют астеническое телосложение, они эмоционально лабильны. Большинство из них неправильно питаются, много работают или учатся, имеют различные личностные проблемы.

Во время общего осмотра часто выявляют признаки вегето-сосудистой дистонии – бледность кожных покровов, холодные конечности, учащенный или лабильный пульс, повышенную потливость. При пальпации обнаруживают незначительную болезненность в верхней части живота или вокруг пупка. Важным критерием диагностики является непродолжительность жалоб. Заболевание не должно длиться больше года или полутора. В противном случае нужно заподозрить более серьезную патологию.

Диагностика функциональных расстройств желудка

Для изучения особенностей секреции желудка производят фракционное желудочное зондирование. Метод позволяет определить объем желудочного сока, его кислотность, количество свободной соляной кислоты. Зондирование проводят на голодный желудок (исследование базальной секреции) и после стимуляции гистамином или пентагастрином (стимулированная секреция). Более современный метод изучения секреторной функции – внутрижелудочная pH-метрия. Он позволяет оценить свойства желудочного сока и особенности его выделения непосредственно внутри желудка.

Эзофагогастроскопия помогает выявить моторные сдвиги в деятельности желудка, такие как недостаточность кардии, спазм либо недостаточность сфинктеров, усиление перистальтики. Внешний вид и структура слизистой оболочки при функциональных расстройствах желудка не изменены, редко выявляют признаки воспаления. Эта методика позволяет провести дифференциальную диагностику с такими патологиями, как хронический гастрит, эрозии и язвы, рак желудка.

Электрогастрография (ЭГГ) проводится с помощью специального аппарата – электрогастрографа. Она позволяет изучить биоэлектрическую активность желудочной стенки. С помощью данной методики определяют тип функционального расстройства желудка (гиперстенический, атонический, нормотонический). Для изучения моторики также используется рентгенография желудка с бариевым контрастом, которая позволяет оценить скорость эвакуации содержимого, состояние сфинктеров, тонус стенок, объем органа.

Лечение функциональных расстройств желудка

Терапия зависит от причины и степени функциональных расстройств желудка. Рекомендуется изменить режим и качество питания. Пищу нужно принимать 3-4 раза в сутки, хотя бы раз в день есть горячие жидкие блюда. Следует ограничить продукты, которые могут раздражать слизистую (слишком острые приправы, маринованные и жирные блюда, копчености всех видов). Очень часто коррекция питания приводит к значительному уменьшению или полному исчезновению симптомов, и медикаментозное лечение не требуется.

Если у пациента наблюдаются нейровегетативные расстройства, ему назначают холинолитики неселективного седативного действия. Нарушения нервной системы можно корригировать успокоительными фитопрепаратами, малыми транквилизаторами, такими как диазепам, оксазепам. В более тяжелых случаях назначают антидепрессанты.

Для лечения нарушений моторной функции и снятия болевого синдрома назначают спазмолитики (дротаверин, папаверин). Хороший эффект дают холинолитики и селективные холиномиметики, иногда больным рекомендуют принимать нитраты. При синдроме привычной рвоты назначают метоклопрамид, домперидон. Секреторные нарушения корректируют с помощью холинолитиков селективного действия (пирензепин, телензепин), антацидов.

Прогноз при функциональных расстройствах желудка

При функциональных расстройствах желудка прогноз довольно благоприятный. Основное требование — правильно поставить диагноз и вовремя начать лечение. Очень важно для пациента изменить тип питания, больше отдыхать и не перегружать нервную систему. Если заболевание возникло в молодом или подростковом возрасте, оно может само пройти через год или два, когда нейровегетативная система начнет стабильнее работать, устранятся нарушения, связанные с возрастными изменениями.

При неблагоприятных обстоятельствах функциональные расстройства желудка переходят в более серьезные заболевания – язву желудка, хронический гастрит. Случается такое при отсутствии лечения, регулярных нарушениях диеты, стрессах. Иногда переход функциональных нарушений в органические связан с заражением либо активацией Helicobacter pylori. Профилактика патологии заключается в соблюдении рационального питания, режима труда и отдыха, физической активности, устранении стрессов.

www.krasotaimedicina.ru

Стресс и расстройства адаптации

Автор: Воробьева О.В. (ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» МЗ РФ)

Для цитирования: Воробьева О.В. Стресс и расстройства адаптации // РМЖ. 2009. №11. С. 789

Стресс, тревога и депрессия являются значимыми факторами в развитии и прогрессировании большого числа заболеваний – от астмы, кардиоваскулярной болезни до рака и ВИЧ–инфекции. Эта связь между стрессом и нейробиологическими изменениями, приводящими к психическим расстройствам и соматическим нарушениям, прекрасно документирована в медицинской литературе на протяжении последнего столетия.

Стресс (англ. Stress – напряжение) — это состояние напряжения адаптационных механизмов. Понятие «стресс» впервые было описано T.R. Glynn в 1910 г. и благодаря классическим работам H. Selye (1936) прочно вошло в обыденную жизнь. Стресс в широком смысле можно определить, как неспецифическую реакцию организма на ситуацию, которая требует большей или меньшей функциональной перестройки организма, соответствующей адаптации к данной ситуации. Не только негативные события, но и психологически благоприятные события требуют адаптивных затрат и, следовательно, являются стрессорными.
Важно иметь в виду, что любая новая жизненная си­туация вызывает стресс, но далеко не каждая из них бы­вает критической. Критические ситуации вызывает ди­стресс, который переживается как горе, несчастье, ис­тощение сил и сопровождается нарушением адаптации, контроля, препятствует самоактуализации личности. Все критические ситуации, от сравнительно легких до са­мых трудных (стресс, фрустрация, конфликт и кризис), требуют от человека различной внутренней работы, определенных умений по их преодолению и адаптации к ним.
Степень выраженности реакции на стресс одной и той же силы может быть различной и зависит от многих факторов: пол, возраст, структура личности, уровень социальной поддержки, разного рода обстоятельства. У некоторых лиц с чрезвычайно низкой стрессоустойчивостью в ответ на стрессовое событие, не выходящего за рамки обычного или повседневного психического стресса, может развиться болезненное состояние. Более или менее очевидные для больного стрессорные события вызывают болезненные симптомы, нарушающие привычное функционирование пациента (могут нарушаться профессиональная деятельность, социальные функции). Эти болезненные состояния получили названия расстройства адаптации.
Клиническая картина
Заболевание развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциального стрессора или множественных стрессов. Клинические проявления адаптивного расстройства крайне вариабельны. Тем не менее обычно можно выделить психопатологические симптомы и сопряженные с ними вегетативные расстройства. Именно вегетативные симптомы заставляют пациента искать помощи у врача.
Чувство жара или холода, тахикардия, тошнота, аб­до­минальная боль, диарея и запор могут быть по­след­ствием вегетативного ответа на стресс. Неадекватный стимулу (стрессу) вегетативный ответ – базис для многих психосоматических расстройств. Знание паттерна вегетативного ответа на психологический стресс позволяет понять стресс–зависимые заболевания (табл. 1). Вегетативный ответ на стресс может явиться триггером соматического заболевания (психосоматические бо­лез­ни). Например, кардиоваскулярный ответ на стресс повышает потребление миокардом кислорода и может вызвать стенокардию у лиц с коронарной болезнью.
Большинство больных предъявляют исключительно органные жалобы, исходя из собственных или культуральных представлений о значимости того или иного органа в организме. Вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев активный расспрос больного позволяет выявить менее выраженные симптомы со стороны других систем. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Закономерным для вегетативной дисфункции является замена одних симптомов на другие. У больных, помимо вегетативной дисфункции, довольно часто отмечаются нарушения сна (трудности засыпания, чуткий поверхностный сон, ночные пробуждения), астенический симптомокомплекс, раздражительность, нейроэндокринные нарушения.
Психические нарушения облигатно сопровождают вегетативную дисфункцию. Однако тип психического рас­стройства и степень его выраженности широко варьируют у различных больных. Психические симптомы часто скрываются за «фасадом» массивной вегетативной дисфункции, игнорируются больным и окружающими его лицами. Умение врача «увидеть» у пациента, помимо вегетативной дисфункции, психопатологические симптомы является решающим в диагностике расстройств адаптации.
Чаще всего дезадаптация характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и даже снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего–то, ощущением угрозы, чувством напряжения, повышенной раздражительностью, плаксивостью (табл. 2). Пациент испытывает «тревожное предчувствие» – ориентированная в будущее озабоченность, которая отражает готовность справиться с наступающими негативными событиями. Иногда пациент высказывает опасения в отношении реальных и/или предполагаемых неприятных событий. Например, своему окружению такой пациент может высказывать различные катастрофические мысли, связанные с мировым экономическим кризисом: «…а к весне в нашей стране все будут питаться исключительно черным хлебом и водой. И машин на улице не будет – не на что будет заправляться. Пред­ставляешь – пустые улицы…». Если слушатель также скло­нен к беспокойству, то слова пациента упали на бла­годатную почву, тревога начинает охватывать («за­ражать») окружение пациента. Такое распространение тревоги особенно характерно в периоды социального неблагополучия. В то же время тревога у этой категории пациентов может проявляться конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья. Пациенты испытывают страх перед возможным развитием инсульта, инфаркта, онкологического процесса и других тяжелых заболеваний. Эта категория пациентов характеризуется частым посещением врача, проведением многочисленных повторных инструментальных исследований, тщательным изучением медицинской литературы.
Расстройство адаптации с депрессивным на­стро­е­нием характеризуется пониженным фоном на­строения, иногда достигающим уровня тоски, ограничением привычных интересов, желаний. Пациенты высказывают пес­симистические мысли в отношении текущих событий, однообразно негативно интерпретируют любые события, обвиняют себя и/или окружающих в невозможности влиять на события. Будущее представляется им исключительно в черных тонах. Для этой категории пациентов характерно умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Пациенты обращают внимание, что им трудно собраться с мыслями, любое начинание кажется невыполнимым, требуется волевое усилие, чтобы поддерживать обыденную бытовую активность. Отмечают затруднение концентрации внимания на одном вопросе, трудность в принятии решений, а затем в воплощении его в жизнь. Больные, как правило, осознают свою несостоятельность, однако стараются ее скрыть, приводя разнообразные причины в оправдание своего бездействия. Основной симптом депрессии – сниженное настроение (тоска) часто активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой, фобическими симптомами. Более половины больных с расстройствами адаптации не осознают, что страдают психическим расстройством, и предъявляют только соматические жалобы. При попытке врача обсуждать душевные переживания пациента, последний почти всегда выказывает негативную реакцию. Эти пациенты обычно крайне чувствительны к любым намекам на «необоснованность» их жалоб, поэтому все вопросы, касающиеся настроения и других психических симптомов, должны задаваться в исключительно доброжелательной манере. Спорить с такими пациентами бессмысленно, к тому же это может травмировать их. Сужение круга интересов и утрата удовольствия (второй по значимости симптом депрессии) также могут игнорироваться больным; или определенные жизненные ограничения рассматриваются им, как неизбежное последствие соматического заболевания. В таких случаях для понимания причин дезадаптации пациента необходима объективная информация от близких родственников.
Важнейший этап (позитивной) диагностики дезадаптации в общесоматической практике заключается в выявлении характерных особенностей жалоб, связанных с депрессией и характерного их окружения. Сома­ти­ческие жалобы, патогенетически связанные с депрессией и тревогой, прежде всего характеризуются полиморфностью, изменчивостью, противоречивостью (от­сут­ствует логическая клиническая связь между жалобами). Пациенты, имеющие необъяснимые соматические симптомы, в первую очередь должны рассматриваться, как группа риска в отношении расстройства адаптациии. Особенно высокий риск у больных, имеющих несколько соматических симптомов, расценивающих свое состояние, как очень плохое при отсутствии объективной органной патологии. Эти больные склонны говорить о чувстве неудовлетворенности после визита к врачу, и именно таких пациентов врачи чаще всего расценивают, как «трудных». Чаще всего эти жалобы являются проявлениями: 1) вегетативной дисфункции (преимущественно в сердечно–сосудистой системе, желудочно–кишечном тракте, дыхательной системе); 2) хронического болевого синдрома (кардиалгии, цефалгии, боли в спине); 3) истерических расстройств (ком в горле, тремор, головокружение, нарушение походки, сенестопатические парестезии). Специально проведенные исследования показали, что, помимо актульных («органных») для пациента жалоб, наиболее часто наблюдаются следующие нарушения:
• диссомния (причем не всегда имеет место классическая «утренняя бессонница» с характерными ранними пробуждениями, могут быть трудности засыпания, поверхностный сон или гиперсомния, не приносящая ощущения утренней бодрости);
• чувство выраженной усталости, которое уже предшествует умственной или физической на­грузке;
• раздражительность, ворчливость, пониженная самооценка, чувство жалости к себе, ощущение безнадежности, преувеличение тяжести реального соматического заболевания;
• трудности при необходимости сконцентрировать внимание, что может расцениваться пациентом как нарушение памяти;
• сексуальные дисфункции, чаще всего снижение ли­би­до;
• изменение аппетита (отсутствие аппетита/повы­шенный аппетит) с изменением веса более чем на 5% за месяц;
• тягостное самочувствие, сопровождающееся неприятными телесными ощущениями, неопределенными дурными предчувствиями с пиком симптоматики в утренние часы;
• неприятие отрицательных результатов физикальных обследований.
Описанные депрессивные симптомы, окружающие актуальные жалобы, необходимо выявлять с помощью активного расспроса, поскольку, как правило, больным сложно вербально выражать свое душевное состояние и они «предпочитают» описывать врачу только понятные соматические ощущения.
Многие из описанных сопутствующих симптомов относятся к мотивационным нарушениям у больных с расстройством адаптации с тревожным и/или депрессивным настроением. Это преобладание чувства усталости, слабости, нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток). Нару­ше­ния сна могут проявляться трудностями засыпания, по­верхностным сном с частыми пробуждениями, устрашаю­щими сновидениями, ранними пробуждениями с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенно­стью сном и отсутствием ощущения отдыха после сна. Нарушения в сфере интимных отношений у мужчин ­мо­гут проявляться преждевременной эякуляцией и вторичным снижением либидо; у женщин – снижением частоты и степени оргазма, а также интереса к половой жизни.
Все вышеуказанные расстройства часто не оцениваются, как соматические проявления стресса, и еще бо­лее усиливают ощущение беспомощности. Послед­ствием болезненных симптомов является социальная дезадаптация. Больные начинают плохо справляться с привычной профессиональной деятельностью, их преследуют профессиональные неудачи, в результате чего они предпочитают избегать профессиональной ответственности, отказываться от возможности профессионального роста. Треть пациентов полностью прекращает профессиональную деятельность. Комму­ника­тив­ные нарушения затрудняют обычную социальную активность, приводят к конфликтам в личной жизни (табл. 3).
В настоящее время предложены диагностические критерии расстройств адаптации (табл. 4). В МКБ–10 близкие расстройства обозначаются, как расстройство приспособительных реакций (F43.2).
Характеристики стрессорного
фактора и ответная реакция
Стрессовые события, вызывающие расстройство дезадаптации – это события, не достигающие количественных и качественных характеристик чрезвычайного стресса, но вызывающие необходимость психологической адаптации. Наиболее часто пациенты указывают на конфликты в межличностных отношениях, в частности, супружеские конфликты, развод, разъезд, а также служебные проблемы. Женщины болезненно реагируют на стрессовые события в личной жизни, а для мужчин наиболее значимым фактором являются профессиональные неудачи. Болезнь индивидуума может стать значимым стрессорным фактором независимо от половой принадлежности. Последствия болезни, возможная нетрудоспособность, угроза боли, тяжелой инвалидизации, опасения стать тяжелым бременем для членов семьи могут привести к развитию дезадаптивного расстройства, требующего вмешательства врача.
Рост психопатологических проявлений и соматических нарушений в переломные годы развития общества свидетельствует о патогенных влияниях общественных социальных факторов на здоровье. «Непомерное давление окружающей среды», нестабильное общество, которое предъявляет повышенное требования к людям, становятся хроническими стрессорами. Постоянная угроза, исходящая из окружающего мира, и неспособность человека совладать или управлять будущими негативными событиями приводит к дистрессовой тревоге и вегетативной активации. Некоторые исследователи даже выделяют социально–стрессовые расстройства. Впервые термин «социальная болезнь» предложен А.М. Ро­зенштейном в 1923 году. С тех пор патогенная роль социальных стрессоров убедительно доказана. Счита­ет­ся, что стресс угрозы чаще вызывает тревожные реакции, а стресс утраты – депрессивные.
Важными факторами в развитии адаптивных расстройств являются количество стрессов и их индивидуальная значимость. Хорошо известно, что при равном уровне стресса одни люди заболевают, а другие нет. В настоящее время известны факторы, предрасполагающие к развитию болезни в ответ на стресс. К таким факторам относят личностные характеристики человека, защитные механизмы и стратегии противостояния стрессу, а также наличие или отсутствие социальной поддержки. Важна также и предварительная прогностическая оценка личностью стрессорного события. Исключи­тельно негативная оценка стрессорного события и преувеличение опасности наносят больший вред организму.
Психологический или биологический стресс вызывает нормальный (физиологический) ответ организма в виде психофизиологической реакции, проявляющейся тревожными симптомами и вегетативной дисфункцией, что обусловлено каскадом нейроэндокринных изменений. В ответ на стресс из гипоталамуса выделяется кортикотропин–рилизинг фактор (КТРФ), который стимулирует переднюю долю гипофиза, где начинает усиленно синтезироваться АКТГ. АКТГ, в свою очередь, стимулирует высвобождение глюкокортикоидов (кортизол) из коры надпочечников. Симпатическая нервная система активируется при всех формах стресса, при этом, помимо всего прочего, из мозгового вещества надпочечников в кровь выделяется адреналин, который служит активным стимулятором секреции АКТГ гипофизом и усиливает действие других механизмов, активирующих функцию гипофиза при стрессе (табл. 5). В норме эти процессы вскоре прекращаются, поскольку гипоталамо–гипофизар­но–над­­почечниковая система регулируется по механизму обратной связи. Глюкокортикоидные рецепторы передней доли гипофиза играют ключевую роль в торможении гипоталамо–гипофизарно–надпо­чеч­никовой сис­те­мы и дальнейшей секреции глюкокортикоидов в условиях стресса.
Этот психовегетативный ответ очень важен для преодоления острой физической угрозы. Но в современном обществе стресс чаще имеет психосоциальную природу, и такой тип ответа наносит, скорее, вред, чем пользу здоровью. Современное общество характеризуется быстрым течением жизни, обилием информации, требованием высокой продуктивности, эффективности, постоянной конкуренцией, снижением доли тяжелого физического труда, недостатком времени и возможности для отдыха и восстановления. Возрастают нагрузки на нервную систему, психическое переутомление. Недостаточный отдых и восстановление наносит больший вред, чем абсолютный уровень стресса. Особую роль играет предыдущая травматизация.
Хронический психосоциальный стресс даже невысокой интенсивности пролонгирует изменения, вызванные острым стрессом, вызывая длительную АКТГ–сти­му­ляцию и истощение коры надпочечников. Например, в условиях неконтролируемого затяжного стресса у здоровых добровольцев наблюдается повышение плазменных концентраций норадреналина и АКТГ. С другой стороны, на возникновение адаптивных расстройств влияет также и преморбид. Предположительно поломка обратного механизма торможения секреции глюкокортикоидов ведет к затяжным психофизиологическим ре­ак­циям на стресс. Возможно, что у пациентов с тревогой и/или депрессией имеется определенный дефект в механизме обратной связи. По крайней мере, существуют убедительные доказательства, что тревожным личностям свойственна определенная психобиологическая уязвимость, характеризующаяся сверхактивной нейробиологической реакцией на жизненные стрессы. Клиническая тревога при усилении этой уязвимости или тяжести текущих стрессогенных факторов может прогрессировать до депрессии. Пато­ген­ная роль обыденного стресса начинает проявляться при его длительном воздействии на лиц с низкой стрессодоступностью, обладающих такими личностными чертами, как нигилизм, тревожность, социальная отчужденность, непредприимчивость, имеющих недостаточную социальную поддержку. Особенно патогенным является стресс во время периодов гормональной и психофизиологической перестройки (пубертат, начало половой жизни, беременность и роды, аборт, менопауза).
Грань между «нормальным» ответом на стресс и патологическим тревожным расстройством часто весьма размыта и человеку трудно понять, когда необходимо обратиться за профессиональной помощью. Эти субсиндромально выраженные тревожные нарушения наиболее трудны для диагностики, часто остаются нелечеными, при этом оказывая крайне негативное влияние на качество жизни пациента и окружающих его лиц. По крайней мере, следует обратиться к врачу, когда беспокойство по поводу обыденных событий не поддается контролю. Например, когда, помимо нервозности, суетливости, нарушения концентрации внимания, раздражительности, наблюдаются нарушение сна, головокружение, тахикардия, эпигастральный дискомфорт, сухость во рту, потливость, головная боль, озноб и другие симптомы вегетативной дисфункции.
Лечение
Несмотря на облигатность вегетативной дисфункции и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения расстройств адаптации является психофармакологическое лечение. Терапевтическую стратегию необходимо выстраивать в зависимости от типа доминирующего расстройства и степени его выраженности. Выбор препарата зависит от степени выраженности уровня тревоги и длительности заболевания.
Если болезненные симптомы существуют непродолжительное время (до двух месяцев) и незначительно нарушают функционирование пациента, то могут ис­поль­зоваться как лекарственные (анксиолитическая терапия), так и нелекарственные методы. Нелекар­ствен­ная терапия – это прежде всего возможность вы­ра­жения пациентами своих страхов в обстановке психологической поддержки, которую может оказать врач. Конечно, профессиональная помощь психолога может активизировать способы адаптации, характерные для больного.
Лекарственные методы лечения включают прежде всего транквилизирующие препараты. Бензодиазепи­но­вые анксиолитики используются для купирования острых симптомов тревоги и не должны применяться более 4 недель из–за угрозы формирования синдрома зависимости. При кратковременном субсиндромальном или мягком тревожном расстройстве адаптации используются растительные успокаивающие сборы или препараты на их основе, антигистаминные препараты (гидроксизин). Валериана на протяжении многих лет используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Особо успешными оказались препараты, содержащие валериану и дополнительные фито–экстракты, усиливающие анксиолитический эффект валерианы. Широ­кое применение нашел препарат Персен, который содержит, помимо валерианы, экстракт мелиссы и мяты, что усиливает анксиолитический эффект валерианы и добавляет спазмолитическое действие. Осо­бен­но хорошо зарекомендовал себя в лечении субсиндромальных тревожных и мягких тревожных расстройств Персен–Форте, со­дер­жащий 125 мг экстракта валерианы в капсуле против 50 мг в таблетированной форме, благодаря чему Пер­сен–Форте обеспечивает высокий и быстрый анксио­литический эффект. Спектр применения Пер­сена–Фор­те в практике клинициста чрезвычайно широк – от применения в монотерапии для лечения субсиндромальных и мягких тревожных нарушений до комбинации с антидепрессантами для нивелирования тревоги при тревожно–депрессивных расстройствах. Не существует четких рекомендаций по длительности терапии мягких и субсиндромальных тревожных синдромов. Тем не менее большинством исследований доказана польза длительных курсов терапии. Считается, что после редукции всех симптомов должно пройти не менее 4 недель лекарственной ремиссии, после чего делается попытка отмены препарата. В среднем лечение седативными рас­тительными сборами составляет 2–4 месяца.
Препаратами первой очереди выбора для лечения хронических тревожных расстройств являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). При расстройствах адаптации вопрос о на­зна­че­нии СИОЗС встает в случае риска хронизации расстройства (прогрессирование симптомов более трех месяцев) и/или риска перехода адаптивного расстройства в клинические формы психопатологии. Кроме того, показанием для назначения антидепрессантов является расстройство адаптации с тревожно–депрессивным настроением или доминированием депрессивного настроения.
Множество лекарственных средств, используемых для лечения расстройств настроения, тревоги и нарушений сна, могут плохо переноситься пациентами из–за побочных эффектов, что в конечном итоге нивелирует их эффективность. Официнальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эффектов, могут рассматриваться в качестве альтернативной терапии или использоваться для усиления эффективности рецептурных препаратов (в частности, при непереносимости транквилизаторов и антидепрессантов).

Цереброваскулярные заболевания – одна из ведущих причин смертности и инвалидизации в.

www.rmj.ru