Исходы неврозов

Существует несколько подходов к классификации неврозов. Известна систематика, отражающая характер психогении (невроз ожидания, страха, ятрогенный невроз, экзаменационный невроз, невроз лишения, неудачи и др.). Однако такое разделение невротических реакций не учитывает ни тяжести состояния, ни особенностей клинической картины и имеет произвольное число рубрик, так как в связи с огромным разнообразием психических воздействий и травмирующих ситуаций число вариантов практически неограниченно.

В некоторых исследованиях систематика неврозов основывается на предположении о патогенетической зависимости клинической картины от возраста, в котором происходит манифестация заболевания, — неврозы детского возраста, школьный невроз, пресенильная ипохондрия, инволюционная истерия, инволюционный и климактерический неврозы и др. Для нев- 528

розов детского возраста характерно преобладание страхов, соматовегетативных (энурез, привычная рвота) и двигательных расстройств (логоневроз, тики, истерические параличи). Чем младше ребенок, тем однообразнее невротическая картина [Сухарева Г. Е., 1955]. Для невротических состояний инволюционного возраста [Гиляровский В. А., 1973] характерно преобладание тревожно-депрессивной, истероипохондрической и астенической симптоматики. Однако «возрастная» систематика неврозов не включает каких-либо специфичных для детей или пожилых людей невротических психогенных реакций. Такой подход отражает лишь возрастную модификацию общих для всех периодов жизни невротических проявлений.

Начиная с 30-х годов XX в. широкое распространение получила типологическая дифференциация невротических реакций по их длительности — на кратковременные и затяжные. Кратковременные (ситуационные — по П. Б. Ганнушкину, 1933; невротические — по Г. К. Ушакову, 1987; психореактивные — по D. Langen, 1969) реакции непродолжительны, их проявления быстро редуцируются и восстанавливается предшествовавшее реакции психическое состояние, хотя невротические реакции могут повторяться. В некоторых исследованиях затяжные невротические реакции определяются как ситуационные развития [Jaspers К., 1923], развития с выявлением обсессий [Ганнушкин П. Б., 1933], невротические развития [Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994; Langen D., 1969], конфликтные развития [Binder H., 1967]. П. Б. Ганнушкин указывал, что принципиальной разницы между реакциями и развитиями нет, так как развитие в действительности слагается из ряда реакций, постепенно фиксирующих соответствующие клинические явления. Г. К. Ушаков (1987) выделяет преходящие и пролонгированные развития, представляющие собой два последовательных этапа в утяжелении невротических проявлений. Преходящие развития, по Г. К. Ушакову, — это неврозы, при которых еще возможна редукция симптоматики. Такая динамика наиболее типична для неврозов. Пролонгированные развития — состояния необратимые, приводящие к выраженной дисгармонии личности или неврозу характера [Schultz I. H., 1955].

Многие авторы идентифицируют понятие «невроз» с невротическими развитиями на том основании, что неврозам свойственны затяжное течение и частые рецидивы. Закономерности динамики затяжных невротических состояний и их исходы изучены еще недостаточно и нуждаются в уточнении. В этом отношении представляют интерес данные K. Ernst (1965), который различает следующие типы развития неврозов: фазный (невротические фазы, чередующиеся с бессимптомными интервалами); волнообразный (с неполными ремиссиями); однородный (динамика без четких фаз и интервалов и без смены симптоматики).

В работах последних лет наметилась тенденция к дальнейшей дифференциации типов течения невротических расстройств. Так, И. И. Сергеев (1997) при анализе динамики тревожно-фобических расстройств выделяет следующие варианты: пароксизмальный (фобические пароксизмы длительностью от нескольких минут до нескольких часов), рецидивирующий (повторные приступы фобий продолжительностью от нескольких недель до полугода), непрерывно-приступообразный (длительное существование фобий с периодическими приступообразными обострениями симптоматики), непрерывно-поступательный (наличие длительного расстройства с постепенным усложнением симптоматики), стационарный (многолетнее существование фобий в почти неизменном виде).

На современном уровне знаний широкое распространение получила синдромальная классификация неврозов, которая нашла отражение в МКБ-10. В этой классификации расстройства, рассматривавшиеся ранее в рамках неврозов, расположены главным образом в рубриках F40 — F42 (паническое расстройство, агорафобия, социальная фобия; специфические, изолированные фобии; генерализованное тревожное расстройство, навязчивые мысли, компульсивные действия, деперсонализационно-дереализационный синдром и др.), но представлены также в разделах F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства, F45.2 — нозофобии и F48 — неврастения 1 . Однако дифференциация невротических синдромов сопряжена с некоторыми трудностями, среди которых — высокий уровень коморбидности, наблюдающейся в ряду тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств. Так, при обсессивно-компульсивных расстройствах наблюдается коморбидность с фобиями почти в половине случаев (46,5 %), а также с паническими атаками (13,8 %) [Angst J., 1993]. Более чем у 50 % лиц, страдающих социальными фобиями, отмечается еще одно тревожное расстройство (агорафобия, простая фобия) [Lepine J. P., Pelissolo A., 1996]. Признаки навязчивости обычно свойственны большинству невротических проявлений: тревожным опасениям, неопределенным страхам, предчувствиям, отдельным фобиям. Круг этих нарушений достаточно широк. Так, по данным E. Hollander и соавт. (1997), болезненные проявления, составляющие спектр обсессивно-компульсивных расстройств, включают соматизированные, ипохондрические, диссоциативные, деперсонализационные нарушения, личностные расстройства, расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, нервную анорексию, булимию и др.

При большинстве невротических состояний весьма велика возможность возникновения аффективных расстройств; так, для панических атак вероятность сочетания с депрессиями колеблется в пределах 30—70 % [Noyes R., 1992]. На определенных этапах затяжных невротических реакций в их клинической картине могут преобладать аффективные расстройства. В некоторых случаях депрессии предшествуют дебюту тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройств [Лакосина Н. Д., 1994].

В настоящем разделе используется следующая систематика невротических расстройств: тревожно-фобические (включая обсессивно-компульсивные) расстройства; истерические (преимущественно конверсионные) расстройства; неврастения. Такое деление невротических синдромов основано на современных подходах, но учитывает и традиционные для отечественной психиатрии классификации. В рамках последних выделяются наиболее стойкие психопатологические образования, надолго определяющие картину невротических расстройств — невроз навязчивостей (включающий симптомокомплексы тревожно-фобического ряда), истерический невроз, неврастения [Кербиков О. В., Случевский И. О., 1957; Коркина М. В., 1968; Жариков Н. М., Урсова Л. Г., Хритинин Д. Ф., 1989; Гулямов М. Г., 1993; Лакосина Н. Д., Трунова М. М., 1994].

www.psychiatry.ru

Некоторые нарушения в общей соматике организма (малокровие, расстройство обмена веществ, истощение и др.) являются по существу только фоном.

Основной причиной неврозов является психическая травма, однако имеет значение и преморбидная личностная предрасположенность (например, унаследованные от родителей эмоциональная неустойчивость, ранимость психики и т.п.). Таким образом, невроз есть результат перенапряжения нервной системы, срыв нервной деятельности. Течение неврозов может иметь двоякий характер. Одни формы могут развиваться постепенно в результате целого ряда условий. В более редких случаях этим условием может явиться врожденная слабость нервной системы. Неблагоприятная обстановка в семье, неправильное воспитание могут обострить проявление врожденной нервной слабости и способствовать формированию выраженных форм невроза. В других случаях невроз может возникнуть остро как реакция нервной системы на те или иные неблагоприятные ситуации в жизни ребенка. Что же лежит в основе неврозов? Каков физиологический механизм указанных расстройств нервной деятельности?

Работы И.П. Павлова и его учеников помогли раскрыть патофизиологические механизмы, которые обусловливают развитие неврозов. Сущность подобных расстройств заключается прежде всего в нарушении баланса между раздражительным и тормозным процессами. Речь идет о так называемой сшибке, «трудной встрече» (по Павлову), которая возникает в результате нарушения равновесия, которое присуще нормальному состоянию физиологической деятельности больших полушарий. Нарушение взаимодействия между основными нервными процессами изменяет протекание высшей нервной деятельности, что в последующем может вызвать патологическое преобладание либо раздражительного, либо тормозного процесса. Изучение нервных детей в школах позволяет выделить среди них в основном две группы. Дети, относящиеся к первой группе, характеризуются повышенной возбудимостью нервной системы, непоседливостью, моторной расторможен-ностью. В жизни это излишне подвижные, шумливые дети, которые не могут смирно сидеть на уроках, пристают к соседям, не могут сосредоточить внимание даже на короткий срок, вертятся, шумят. Они быстро, не подумавши, отвечают на вопросы учителя, речь их излишне тороплива. Такое поведение, по-видимому, связано с лабильностью возбудительного процесса и ослаблением внутреннего торможения. Реже встречается другая группа детей, которым свойственны вялость, апатичность, моторная недостаточность, что является результатом наклонности к тормозимости, инертности тормозного процесса.

В клинике выделяется ряд различных форм неврозов. Мы остановимся на характеристике только основных из них. Это — неврастения, невроз навязчивых состояний и истерия. Прежде всего следует сказать, что все указанные неврозы имеют много общих признаков, главным из которых является неустойчивость нервного тонуса. Однако каждая из выделенных форм имеет и свои специфические особенности, что оправдывает их выделение в клинической практике. Следует отметить, что характерные особенности, свойственные той или иной форме неврозов, конечно, больше выражены у взрослых. В детском возрасте специфичность невротических симптомов, относящихся к той или иной форме, нередко носит стертый характер. В то же время имеет место и ряд особенностей, свойственных преимущественно детскому возрасту.

Неврастения у детей характеризуется истощением нервной системы в результате переутомления, недоедания, общего физического ослабления организма или интоксикации, пережитых тревог и волнений. Внешний облик таких детей характеризуется пониженной упитанностью, бледностью кожных покровов. У них глубоко запавшие глаза, синие круги под глазами, иногда особый блеск глаз. Наряду с плохой осанкой, неуверенностью в движениях проявляются порывистость, нетерпеливость. Этим детям свойственны повышенная раздражительность, гневливость, неустойчивость настроения. Обычно такие дети утром поднимаются с большим трудом, капризны, иногда долго плачут перед тем как идти в школу. Вечером же их трудно уложить, они возбуждены, веселы. Сон беспокойный. Отмечаются страхи, вскрикивания, подергивания во сне. В школьной практике эти дети характеризуются быстрой истощаемостью, их утомляет интеллектуальное напряжение. Внимание неустойчиво, память ослаблена. Нередко они плохо успевают в школе. Иногда встречаются дефекты речи, чаще в форме ускоренной торопливой речи, переходящей в заикание. Имеет место ряд сдвигов со стороны вегетативной нервной системы, что проявляется в форме усиленной потливости, неустойчивости сосудистого тонуса (наклонности к спазмам). Отсюда жалобы на частые головные боли, боли в желудке (колики), неприятные ощущения в сердце (сердцебиение, замирание и т. д.), отсутствие аппетита, иногда беспричинные тошноты и рвоты. В отдельных случаях развивается крайне неприятное осложнение в виде ночного недержания мочи, которое нередко принимает упорный характер и требует длительного лечения. Следует подчеркнуть, что недержание мочи может быть обусловлено не только неврозом, сопровождающимся вегетативными расстройствами, но и другими причинами, связанными уже с органическими поражениями спинного мозга или дефектами развития самого мочеполового аппарата. Иногда течение неврастении может сопровождаться некоторыми двигательными нарушениями в форме тикообразных подергиваний века, угла рта, головы. Так как указанные симптомы характерны и для органических поражений центральной нервной системы (менингоэнцефалиты, хорея), то необходимо тщательное обследование таких детей врачом-специалистом. Часто родители, указывая на такие подергивания у ребенка, считают их вредной привычкой, шалостью, наказывают его, что, конечно, не способствует ослаблению этих симптомов, а может повести и к их усилению.

Истерия (истерический невроз) у детей характеризуется целым рядом особенностей. Это прежде всего повышенная эмоциональность, чрезмерная впечатлительность, склонность к самовнушению и фантазерству. Для истерии характерно большое многообразие и других симптомов. Так, в легких случаях истерического невроза патология преимущественно выражается в особенностях характера. Для истерического характера особенно типичны выраженный эгоцентризм, желание привлекать внимание окружающих, при отсутствии такового со стороны окружающих истерик может давать ряд отрицательных реакций — грубость, аффективные вспышки, плач и т.д. В более тяжелых случаях истерический невроз сопровождается припадками в качестве реакции на неудовлетворение требований, а также ослаблением или исчезновением некоторых двигательных или сенсорных функций (параличи, парезы, истерическая глухота, слепота), носящих всегда временный характер.

Сложный комплекс невропсихических особенностей, возникающий у истерика, обусловлен своеобразными патофизиологическими механизмами, сущность которых была изучена И.П. Павловым.

Истерический невроз возникает чаще всего у лиц, принадлежащих к так называемому художественному типу (по Павлову). Как известно, у таких людей отмечается некоторое преобладание первой сигнальной системы над второй, что обусловливает яркий, конкретный, образный тип их мышления. При срыве нервной деятельности нормальный физиологический вариант взаимодействия между сигнальными системами нарушается в сторону уже патологически преобладающей первой сигнальной системы. Кроме того, происходит нарушение взаимодействия и с подкорковыми образованиями, влияние которых усиливается в связи с ослаблением регулирующей роли коры. Преобладание подкорковых влияний приводит к насыщению эмоциональными моментами, чем и объясняется та повышенная впечатлительность, которая характеризует поведение истерика. Отсюда аффективные вспышки и импульсивные поступки, свойственные этой группе людей.

Симптомы истерического невроза у детей не отличаются такой яркостью, как это можно наблюдать у взрослых. Надо отметить некоторую пестроту признаков, характеризующих истерические проявления у детей. Так, иногда истеричность может проявляться в форме повышенной впечатлительности, особой хрупкости конституции. Такие дети под маской внешней холодности, безразличия скрывают большой запас эмоциональных переживаний. Каждое резкое слово, неосторожный намек, жест со стороны окружающих могут причинить им массу тяжелых страданий. Они привязчивы и требовательны в дружбе, чрезвычайно обидчивы, ревнивы и подозрительны. Мечтательность, склонность к фантазии — нередкие свойства их натуры. Им также свойствен эгоцентризм. Однако он выражается не в грубых примитивных требованиях к окружающим в смысле признания своего «я», а в чрезмерно болезненно развитом самолюбии. Отсюда постоянная настороженность, приобретающая форму своеобразной защитной реакции от возможных ущемлений со стороны окружающих, иногда болезненно преувеличенных. Именно этим детям и подросткам (чаще девочкам) свойствен целый ряд неприятных соматических ощущений: головные боли, тошноты, иногда онемение в различных частях тела, ощущение клубка в горле, приступы нервной икоты. Наличие особой хрупкости внутренней конституции таких детей, соединенной с большой эмоциональностью, может явиться неблагоприятным фоном, особенно в подростковом возрасте, в связи с возникновением сексуальных переживаний, могущих привести к душевным катастрофам. В отдельных случаях, при конфликтных ситуациях, а также в моменты психических травм, слабая нервная система истерика не справляется и он реагирует истерическим припадком. Истерический припадок может развиваться сразу на высоте аффекта и сопровождаться плачем или хохотом. Больной падает (чаще осторожно), сознание может частично затемняться, появляются судороги и на лице различные гримасы, иногда больной выгибается, принимает вычурные (страстные) позы. Обычных для эпилептического припадка выделения пены изо рта, прикуса языка, самопроизвольных мочеиспускания и дефекации не бывает. Зрачки реагируют на свет нормально. В отдельных случаях истерический припадок может выражаться в своеобразном оцепенении, снижении чувствительности

(истерический ступор). Сравнительно редко результатом нервного срыва может быть развитие истерических парезов или параличей: отнимается половина тела, развивается слабость или неподвижность в руке и ноге с одной стороны. Иногда может возникнуть утрата речи или слуха — истерический мутизм, сурдомутизм или потеря голоса — истерическая афония.

Все указанные патологические явления носят временный характер, обычно они не связаны со структурными поражениями, а являются результатом возникших очагов застойного торможения, вследствие чего происходит выключение или ослабление той или иной двигательной или сенсорной функции.

В других случаях истерический невроз проявляется в форме повышенной капризности, слезливости. Такие дети иногда часами могут плакать, требуя, чтобы окружающие выполнили их желание, бросаться на пол, бить ногами, кричать, драться. Обычно черты эгоцентризма, свойственные истерикам, в этих случаях проявляются в желании поставить на своем, привлечь внимание окружающих, быть в центре внимания, властвовать. Некоторые дети рано становятся деспотами в семье и, учтя слабость родителей, используют это в своих интересах в самой грубой форме.

Непризнание со стороны окружающих их желания первенствовать вызывает у них ряд агрессивных действий. Однако, будучи слабыми натурами, они нередко ищут обходных путей для доказательства сверстникам своего превосходства, своей исключительности. Отсюда наклонность к патологической лжи. Выдумываются целые истории, например о своих родственниках, якобы очень известных людях. Приукрашиваются и собственные поступки и способности. Такая псевдология, принимающая у некоторых детей довольно пышный характер, есть своеобразное прикрытие собственной неполноценности, слабости.

Невроз навязчивых состояний. Навязчивые состояния могут проявляться в интеллектуальной сфере (навязчивые мысли, представления, воспоминания), в эмоциональной сфере (навязчивые страхи) и в двигательной (навязчивые движения, действия, поступки).

В возникновении невроза навязчивых состояний у детей и подростков основная роль принадлежит длительно действующим психотравмирующим ситуациям, связанным с конфликтом между желанием и чувством долга, эмоциональным напряжением, обусловленным сознанием ответственности, повышенными требованиями к ребенку со стороны родителей и т.п. (Г.Е. Сухарева, В.В. Ковалев). У детей дошкольного и отчасти младшего школьного возраста, а также при наличии психического инфантилизма у подростков, невротические навязчивости могут возникнуть под влиянием острых психических травм, сопровождающихся испугом.

Большое значение для возникновения этой формы невроза имеют тип высшей нервной деятельности и особенности характера ребенка, а также методы воспитания, соматическое состояние и окружающая среда. Характерологическими особенностями данного индивида являются тревожно-мнительные черты, которые могут быть свойственны и его родственникам, в частности матери. Дети, у которых развивается синдром навязчивостей, в большинстве случаев уже в раннем детстве отличаются повышенной боязливостью перед всем новым, незнакомым. В дошкольном возрасте у них появляется тревожность, мнительность, боязнь заразиться, склонность создавать себе различные запреты, вера в приметы, пристрастие к играм, правила которых сходны с навязчивыми действиями, соблюдение строгой последовательнсти действий при одевании и утреннем туалете.

Тревожно-мнительный характер формируется под влиянием окружающей среды, гиперопеки со стороны родителей, постоянных разговоров о возможных болезненных состояниях и исходах. У детей формируется своеобразная форма мышления, представление об особой трудности жить обычной реальной жизнью, устанавливать контакт с окружающими. Отсюда каждое явление обычного жизненного порядка ребенок воспринимает не просто, а пытается анализировать, искать «корень вещей». Все это приводит к бесплодному мудрствованию, резонерству, голой абстракции. Указанные качества ведут к отрыву таких детей от реальной жизни. Они становятся беспомощными, теряются при необходимости выполнить ряд житейских требований. Каждый раздражитель для них является сверхсильным, невыполнимым, обусловливающим сшибку нервных процессов.

Основными видами навязчивостей у детей и подростков являются навязчивые страхи (фобии) и навязчивые движения и действия (обсессии). В зависимости от преобладания тех или других условно могут быть выделены две разновидности невроза: невроз навязчивых страхов и невроз навязчивых действий. Однако часто встречаются навязчивые состояния смешанного характера.

При неврозе навязчивых страхов содержание высказываний зависит от возраста ребенка и причин возникновения невроза (страх заражения, боязнь уколоться, закрытых помещений, темных комнат и т.п.). У детей младшего школьного и подросткового возраста доминируют страхи, связанные с осознанием своего физического «я» или внешнего вида. Сюда же относится и страх речи у заикающихся. Страх за свое здоровье нередко переносится на близких и выступает в форме страха за здоровье родителей. Особую разновидность фобического невроза у подростков представляет невроз «ожидания», который характеризуется тревожным ожиданием и страхом неудачи при выполнении какого-либо задания (В.В. Ковалев). В школьном возрасте страх ожидания часто связан с трудностью устных ответов (неуверенность в себе), с неприятными разговорами родителей и т. д.

При неврозе навязчивых действий у младших детей появляются тики, покашливание (нередко связанные с предшествующими соматическими заболеваниями), у старших — защитные реакции, нередко в виде ритуальных реакций. Все навязчивые действия тесно связаны с отрицательными аффективными переживаниями, особенно с навязчивыми страхами. Дети с навязчивым страхом заражения часто моют руки или потряхивают ими. Беспокойство за свое здоровье или здоровье родителей заставляет их выполнять защитные действия условного характера.

Различные высказывания, страхи, действия при неврозе навязчивых состояний необходимо учитывать педагогу. Необходимо выяснить причины возникновения этих состояний, посоветовать обратиться к специалисту для проведения лечебных и психотерапевтических мероприятий. Только врач может провести дифференцированную диагностику, увидеть разницу между невротическими реакциями и вялотекущей формой шизофрении (неврозоподобной), требующей других методов лечебного воздействия.

От неврозов в собственном смысле следует отличать некоторые формы астенических состояний, которые развиваются у детей после перенесения длительных инфекций или черепно-мозговых травм.

Церебральная астения — выражение истощения нервной системы, при котором наблюдаются ослабление основных нервных процессов и наклонность к развитию тормозимости. Расстройство ликворообращения вызывает целый ряд симптомов в виде головных болей, головокружения, тошноты. Пониженная реактивность коры обусловливает некоторые изменения в протекании условно-рефлекторной деятельности, что выявляется в некоторой вялости мышления, ослаблении памяти, быстрой истощаемости на занятиях. Это прежде всего отражается на работоспособности ребенка и его успеваемости. Поэтому в практике отбора детей во вспомогательные школы иногда допускаются диагностические ошибки, когда временное ослабление психической активности у детей в результате нервного истощения принимают за умственную неполноценность типа олигофрении.

Принципиально важным моментом в работе врачей и педагогов-дефектологов является умение проводить различие между подлинно нервными детьми и запущенными в воспитательно-педагогическом отношении. И те и другие дети могут иметь много сходных черт в поведении: неустойчивость настроения, склонность к аффектам, грубость, агрессивные выходки, плохая успеваемость и т.п. Однако при внешне сходных формах поведения природа указанных нарушений различна. Выдержка, умение держать себя в коллективе, умение владеть собой и добиваться намеченной цели с физиологической точки зрения в значительной степени обусловлены правильной работой активного коркового торможения. И.П. Павлов придавал большое значение этому виду нервной деятельности, указывая, что тормозной процесс держит «в кулаке» возбуждение и является хозяином в коре больших полушарий. Проводимая с раннего детства система воспитательных мероприятий, когда родители, воспитатели указывают ребенку на правильность или неправильность его поступков, поощряют или применяют разумное наказание, прежде всего формирует сознание ребенка. Процесс воспитания с физиологической точки зрения — это прежде всего тренировка условно-рефлекторной деятельности, создание необходимых стереотипов в поведении, определенных навыков и привычек. Поэтому воспитание — всегда активный, действенный процесс, значение которого огромно в формировании личности молодого человека. Через воспитание мы развиваем у ребенка лучшие стороны его личности и подавляем отрицательные, мешающие ему успешно продвигаться на жизненном пути.

Перенесенные ребенком болезни иногда не проходят бесследно, а патологически изменяют основные свойства нервных процессов, в результате чего могут возникать различные нарушения нейродинамики, что, конечно, отразится на поведении ребенка. В подобных случаях мы можем встретиться с различными формами детской нервности, обусловленной той или иной патологией нервной системы. В то же время в жизни нередко встречаются дети, характеризующиеся также отрицательными чертами в своем поведении. Они грубы, раздражительны, не умеют владеть собой (нет нужной выдержки), им свойственны рассеянность, невнимательность на уроках, их трудоспособность низка. Клинико-педагогические исследования таких детей чаще показывают, что они не переносили каких-либо нервных заболеваний, что не имелось других отрицательных моментов, которые могли бы вызывать истощение их нервной системы. В этих случаях нередко приходится констатировать, что эти дети прежде всего в семье не получали должного систематического воспитания, родители вообще не занимались ими и они были предоставлены самим себе.

Отсюда формирование их сознания и характера совершалось хаотически, без необходимых поправок, указаний, т.е. без активного вмешательства взрослых, а иногда и под влиянием аморально настроенных товарищей. В других случаях (единственные дети в семьях) по несознательности родителей всякое разумное воспитание вообще было исключено. Такой ребенок растет в изнеженных условиях и превращается в маленького деспота, хозяина положения. Отрицательные черты в поведении таких детей вовсе не могут трактоваться как результат нервной патологии, это — плоды прежде всего плохого воспитания.

Отсюда при клинико-педагогическом анализе детей, имеющих отрицательные сдвиги в характере, всегда важно установить первопричину нарушений в поведении. Было бы весьма неправильно связывать различные трудности на пути развития ребенка только с патологией нейропсихической сферы. Термин «нервность» не должен получать неправомерного расширения, так как многие случаи срывов в поведении детей являются результатом плохого воспитания.

Нервность в детском возрасте вовсе не является стабильным состоянием, особенно тогда, когда речь идет о формах, которые

протекают по типу невротических реакций. Они имеют и обратное развитие. Пластичность нервной системы у детей, ее способность к компенсации в значительной степени этому способствуют. Однако в целях более быстрого выправления патологических сдвигов в нервной системе ребенка необходимо активное вмешательство как со стороны врача, так и педагога. Большое значение имеет и правильное направление домашнего воспитания со стороны родителей.

Лечебно-педагогические мероприятия. Арсенал медицинского воздействия по отношению к нервным детям очень большой. Здесь имеет значение установление правильного режима жизни ребенка в смысле рационального чередования труда и отдыха, своевременного питания, обязательного и достаточного по времени пребывания на свежем воздухе, использование оздоровляющих свойств физкультуры и спорта. При некоторых формах нервности особое значение приобретает медикаментозное лечение, а также некоторые виды физиотерапии, главным образом кварц (облучение горным солнцем), водные процедуры и др. Однако неправильным было бы представлять, что лечение неуравновешенной нервной системы, различных патологических сдвигов в поведении ребенка только компетенция врача, а педагоги и родители могут быть пассивными наблюдателями того, как после порошков или процедур в поведении нервного ребенка наступает резкое улучшение. Обычно так не бывает. Педагоги и родители, пользуясь указаниями врача-специалиста, должны активно участвовать в выправлении нейропсихической неустойчивости ребенка. Только совместными усилиями, единой линией воздействия может быть достигнут прочный успех.

Несомненно, роль педагогов здесь очень велика. Педагог ежедневно наблюдает ребенка в классе, хорошо знает домашнюю обстановку, и его помощь может быть очень ценной. Прежде всего необходимо выяснить, есть ли причины, поддерживающие невротическое состояние ребенка в условиях дома. Если ознакомление с бытом позволит установить тяжелую семейную обстановку — частые ссоры и скандалы между родителями, неодинаковое отношение к детям и т. д., необходимо срочно принять меры. Авторитетный совет родителям со стороны врача и педагога нередко заставляет их хотя бы внешне изменить семейные отношения. Иногда домашняя обстановка носит другой характер: излишнее внимание к ребенку, исполнение всех его желаний, создание

тепличной обстановки. Это не менее вредно. Ребенок приучается смотреть на себя как на больного, старается преувеличивать свое недомогание, чтобы продлить и усилить внимание к себе. Исключительный вред приносит несогласованность действий между школой и семьей, а также и в самой семье — разный подход к ребенку со стороны отца и матери. Бывает так, что врач или педагог советует родителям придерживаться определенных правил в домашнем воспитании. Эти правила касаются установления нормального режима дня, сокращения числа различных развлечений. Некоторые родители игнорируют указания педагога или врача, делают все наоборот, позволяют себе в присутствии детей неуважительно говорить о школе, педагогах, снижать их авторитет, а потом удивляются, что поведение их сына или дочери ухудшается. Нередки факты, когда мать ведет одну линию по отношению к ребенку, требуя от него четкого выполнения его обязанностей, соблюдения режима в отношении труда и отдыха, а отец отменяет все указания матери, иногда в грубой форме. Такое противоречие в характере воздействия на ребенка приводит к еще большей неустойчивости эмоционально-волевой сферы, к учащению аффективных срывов в поведении.

Иногда невротическое состояние у некоторых детей поддерживается конфликтной ситуацией в школе (нарушение правильных взаимоотношений с детским коллективом). В этих случаях опытный педагог должен сразу ликвидировать конфликт и создать здоровые взаимоотношения в руководимом классе. Нередки факты обострения невротических реакций в связи с трудностями усвоения знаний. Некоторые дети по мере усложнения программы испытывают трудности, начинают получать неудовлетворительные оценки. Это вызывает у них ряд тяжелых переживаний. В подобных случаях педагогу необходимо организовать помощь таким детям со стороны более сильных учеников.

Очень полезен для нервных детей легкий физический труд на воздухе, полезно вовлечение их в различные кружки ручного труда. Наконец, при резко выраженных формах истощения нервной системы и неудовлетворительности домашней обстановки детей следует направлять в детский санаторий или санаторный пионерский лагерь.

Одной из эффективных форм лечебно-педагогического воз-Действия на нервных и педагогически запущенных детей яв-

ляется умелое воздействие словом (психотерапия). Конечно не каждый разговор с ребенком может быть отнесен к психотерапии. Здесь предполагается проведение индивидуальных, специально организованных бесед врача или педагога, при которых прежде всего необходимо установление контакта с ребенком. В этих беседах вскрывается неправильное поведение ребенка, в осторожной форме указывается на плохие последствия, которые могут возникнуть и отразиться на здоровье ребенка, его жизненных перспективах. Здесь же даются советы, как нужно сдерживать свои аффекты, укреплять волю, вырабатывать правильные формы поведения в коллективе. Умелое и систематическое проведение бесед нередко оказывает исключительно благотворное влияние в смысле выправления неустойчивости эмоционально-волевой сферы нервных детей.

§6. Заболевания желез внутренней секреции

Продукты жизнедеятельности желез внутренней секреции — гормоны — оказывают влияние на процессы обмена веществ в клетках и тканях организма, на рост организма и половое созревание, на психическое развитие человека, на деятельность различных органов и систем. Железы внутренней секреции способствуют жизнедеятельности и развитию организма в целом. Эти железы тесно связаны между собой, а также находятся во взаимосвязи с нервной системой. Общая реактивность организма, течение ряда патологических процессов, например инфекционных, заживления ран и т.д., зависят от состояния нервной системы и деятельности желез внутренней секреции.

Под влиянием различных вредных факторов деятельность желез может нарушаться — в организме возникает ряд патологических состояний, которые характеризуются своеобразием проявлений. Выпадение деятельности отдельных желез может вызывать отрицательные сдвиги как в физическом, так и в психическом состоянии.

Нарушение деятельности желез обычно выражается либо в усиленной (излишней) продукции гормона, либо в ослаблении деятельности железы. Как первое, так и второе нарушение неблагоприятно для организма.

Рассмотрим строение и функции некоторых желез внутренней секреции и заболевания, связанные с их поражением.

Гипофиз, или нижний придаток мозга, располагается в середине основания мозга, в углублении турецкого седла клиновидной кости черепа, своей ножкой он связан с областью межуточного мозга — гипоталамусом.

В гипофизе различают три дольки: переднюю, среднюю и заднюю. Гипофиз вырабатывает ряд гормонов. Гормоны гипофиза оказывают влияние на деятельность внутренних органов, на деятельность других желез внутренней секреции (половых желез, надпочечников), на тонус сосудов. Кроме того, гормоны гипофиза непосредственно влияют на деятельность клеток межуточного мозга, аксоны которых в свою очередь регулируют функции гипофиза, в результате чего создается сложная система взаимодействия — нейроэндокринная система.

При поражении гипофиза возникает ряд нарушений, которые могут по-разному проявляться. Укажем на главные из них.

При поражении передней доли возникают расстройства роста (рис.78), причем в случаях гормональной гиперфункции наблюдается ускоренный рост тела в длину (гигантизм). Более заметно это расстройство у подростков, которые характеризуются ненормально высоким ростом. Чаще это высокие, худые, с узкой грудью и с бледной окраской кожи дети. У некоторых кисти рук и стопы несоразмерно увеличены. Отмечается недостаточность пульса, конечности цианотичны и холодны на ощупь. Половые органы чаще недоразвиты, у девочек-подростков неразвиты грудные железы, запаздывают менструации. Обычно движения этих подростков неловки, моторика отстает в своем развитии. Со стороны психики

посредине — нормальный, слева — ги-пофизарный карлик (рост 100 см), справа — больной гигантизмом

они чаще характеризуются общей вялостью, апатией, у них плохое, рассеивающееся внимание, плохая память, хотя выраженных интеллектуальных расстройств, как правило, не наблюдается. В связи со своим ростом они невольно обращают на себя внимание окружающих и нередко делаются объектом грубых шуток, острот, что вызывает у них угрюмость, замкнутость, иногда повышенную раздражительность, склонность к аффектам. Иногда же среди них встречаются добродушные, простоватые, отличающиеся слабохарактерностью, которые быстро попадают под влияние других детей.

Вялая функция, или дисфункция, гипофиза может вызвать обратное явление — задержку роста, иногда в резко выраженной степени (карликовость, нанизм). Обычно характерным признаком, помимо малого роста, является раннее увядание кожи, недоразвитие половых органов. Обычно интеллектуальных расстройств не наблюдается. Отмечаются черты инфантилизма, у некоторых — склонность к шуткам, остротам, своеобразная эйфория (повышенное веселое настроение). Однако чаще в связи с физической неполноценностью развивается психическая ущемленность в форме отчужденности от коллектива, замкнутости, подозрительности, агрессивных вспышек. Помимо расстройства роста, при поражении гипофиза могут возникать выраженные нарушения обмена веществ (углеводного, жирового). При этом в одних случаях имеет место повышенный обмен веществ, что может привести к резкому исхуданию (гипофизарная кахексия), что у детей встречается редко. В других случаях, наоборот, наблюдается резкое ожирение. Такие дети характеризуются излишним отложением жира, особенно в области лица, груди, ягодиц, живота. Половые органы недоразвиты. Обычно эта группа больных характеризуется общей вялостью, быстрой утомляемостью, позже, в подростковом возрасте, нарастает чувство собственной неполноценности.

Причины, ведущие к нарушению функции гипофиза, различны. Чаще это влияние интоксикации после перенесенных заболеваний, особенно энцефалита, сифилиса, опухоли, туберкулеза, врожденной аномалии.

Эпифиз, или верхний мозговой придаток, расположен между зрительными буграми и четверохолмием, состоит из железистых клеток и нейроглии; связан с межуточным мозгом.

Функция эпифиза особенно важна в детском возрасте, он функционирует до полового созревания. Начиная с семилетнего возраста эпифиз постепенно уменьшается в объеме, а к пятнадцатилетнему возрасту функция его совсем затухает и почти полностью замещается деятельностью половых желез, которые к этому времени развиваются и начинают усиленно функционировать. Эпифиз тормозит развитие половых желез.

Разрушение эпифиза (чаще опухолью, туберкулезом) ведет к преждевременному половому созреванию. В подобных случаях у 7—8-летних мальчиков половые органы соответствуют половым органам взрослых мужчин. У девочек 10—11 лет развиваются грудные железы, появляются менструации. В связи с резкими сдвигами в нейрогуморальной системе психика таких детей приобретает психопатические черты.

Щитовидная железа. Располагается на шее спереди от гортани и трахеи. К моменту рождения она полностью сформирована. Состоит из трех долек: двух боковых и одной срединной. Каждая долька состоит из пузырьков — фолликулов, содержащих коллоид.

Гиперфункция железы характеризуется повышенным выделением тироксина, в связи с чем развивается тиреотоксикоз. При этом железа заметно увеличена в объеме (зоб). Заболевание сопровождается различными симптомами. Больной начинает жаловаться на головные боли, быструю утомляемость, слабость. Отмечается резкая потеря массы тела, потливость, усиленное сердцебиение. Меняется психика: больной становится повышенно возбудимым, мнительным, раздражительным. Резко падает трудоспособность. Характерным признаком болезни является нарастающее пучеглазие (экзофтальм). Интеллект обычно не страдает. В детском возрасте выраженные формы тиреотоксикоза встречаются редко, иногда имеют место стертые формы. Дети при этом капризны, раздражительны, впечатлительны, трудно сосредоточивают внимание. Сон неспокойный, часты страшные сновидения. Гипофункция железы связана с уменьшением выработки гормона, чаще в связи с атрофией железы. Такое нарушение обусловливает развитие двух заболеваний: микседемы и кретинизма.

Микседема, или слизистый отек, наблюдается у больных с недостаточной функцией щитовидной железы, возникающей с раннего детского возраста при недоразвитии или недостаточной ее функции. Возможны явления микседемы при удалении щитовидной железы или облучении рентгеновскими лучами. Клинически у детей раннего возраста отмечается сухость кожных покровов, отечность подкожно-жировой ткани, задержка психофизического развития. Если лечение не начинается в раннем возрасте, то развивается глубокая умственная отсталость. У подростков и взрослых недостаточная функция щитовидной железы проявляется общей слабостью, нарушением функций сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. У больных наблюдается особая отечность кожных покровов, выпадение волос, расщепление ногтей. Они становятся вялыми, апатичными, сонливыми, жалуются на зябкость (в связи с пониженным обменом веществ).

Кретинизм чаще развивается в тех местах (горных районах), где в воде недостаточно иода, который необходим для образования гормонов щитовидной железы. Развитие кретинизма происходит внутриутробно, ребенок рождается с определенными физическими нарушениями: диспропорция скелета и конечностей, увеличение размеров черепа (рис. 79). Интеллектуальное развитие различное: от благополучного до значительно сниженного.

Паращитовидные железы. Это парные железы, располагающиеся по задней поверхности щитовидной железы. Железы по своему строению отличны от щитовидной железы и обладают собственной гормональной секрецией.

При поражении имеет место нарушение обмена кальция в организме и витамина D, в результате чего появляются судороги (тетания). Истинная тетания тесно связана с рахитом. У детей чаще бывают судороги мышц лица, глотки, рук и ног (спазмофилия). Кроме того, наблюдается разрушение зубов. Иногда бывает спазм голосовой щели (ларингоспазм) в результате судороги мышц гортани в виде отдельных припадков. Повышена возбудимость периферических нервов. Дети пугливы, рассеянны, склонны к ночным страхам, энурезу.

Тимус (вилочковая железа) расположен за грудиной. Тимус регулирует формирование и функционирование системы иммунитета, оказывает влияние на рост и развитие организма в целом.

Больная кретинизмом в возрасте 15 лет

Вилочковая железа в норме к 13 — 15 годам подвергается обратному развитию (атрофируется). Многие исследователи связывают этот период с наступлением полового созревания.

Аплазия и гипоплазия тимуса сопровождается явлениями первичного иммунодефицита (рецидивирующие воспалительные заболевания дыхательных путей и кишечника), которые нередко являются причиной гибели больного. При врожденной тимомегалии возможен мгновенный летальный исход. Опухоли вилочковой железы (тимомы) у детей являются причиной респираторных нарушений вследствие сдавливания трахеи. Тимомы могут сочетаться с миастенией и др. Но в ряде случаев после удаления бессимптомной тимомы развивалась тяжелая миастения.

Надпочечные железы (надпочечники) находятся в брюшной полости над почками. Железа состоит из двух слоев — коркового и мозгового.

Надпочечники выделяют много гормонов: адреналин, каротин, кортизон и др. Выделяемые надпочечником гормоны регулируют обмен веществ в организме, повышают устойчивость организма, способствуют его адаптации.

Мозговое вещество надпочечника вырабатывает гормон адреналин (гормон страха), который усиливает деятельность сердечно-сосудистой системы, угнетает деятельность кишечника, оказывает влияние на углеводный обмен.

Дисфункция надпочечника вызывает адиссонову (бронзовую) болезнь. При ней отмечается потеря аппетита, похудание, падение кровяного давления, иногда судороги. В связи с отложением пигмента кожа приобретает бронзовую окраску. Чаще встречается у подростков 14 — 16 лет. Гиперфункция коркового вещества вызывает состояние, называемое гиперкортицизмом, сопровождающееся изменениями в половой сфере.

Половые железы развиваются и функционируют в организме человека позднее других желез внутренней секреции. Они оказывают большое влияние на рост и развитие организма, появление вторичных, характерных для данного пола признаков. К половым железам относятся: у мужчин яички, у женщин — яичники.

Рассмотрим болезненные проявления, которые возникают при поражении половых желез.

У мальчиков, перенесших в силу тех или иных причин кастрацию, а также различные заболевания яичек, вызвавшие

снижение их функции, в период, предшествующий половому созреванию, появляется евнухоидизм. Евнухоиды имеют характерную внешность. Они отличаются высоким ростом (ев-нухоидный гигантизм), но, что характерно, в основном за счет длины ног. С возрастом вторичные половые признаки не появляются. У юношей отсутствует оволосение на лице, лобке и в подмышечных впадинах. Голос слабый, тонкий (не развита гортань). Грудь узкая. Кожа бледная, богата жировым слоем. Половое влечение отсутствует. Дети-кастраты несколько задерживаются и в умственном развитии. Кастраты-взрослые импульсивны, раздражительны, ребячливы.

Гиперфункция яичек имеет место при некоторых опухолях. Тогда наблюдается противоположная клиническая картина. Рано появляются вторичные половые признаки, грубеет голос, преждевременно возникают сексуальные влечения.

Вызванная заболеванием гипофункция яичников у женщин связана с нарушением проявления вторичных половых признаков (отсутствует оволосение на лобке, не развиваются молочные железы и половые органы, нет менструаций, либо они нерегулярны). Иногда имеет место общее ожирение. Изменяется психическое развитие. Гиперфункция яичников чаще наступает при опухолевом поражении. Тогда у девочек имеются все признаки раннего полового созревания. При удалении опухоли исчезают все патологические явления раннего развития.

Ознакомившись с функциями желез внутренней секреции, мы можем установить, какое большое значение в общей жизнедеятельности организма они имеют.

Однако деятельность желез внутренней секреции является не изолированной, а подчинена рефлекторным влияниям центральной нервной системы.

Дети с заболеваниями желез внутренней секреции при сохранном интеллекте обучаются в массовой школе. В случаях эндокринопатий, например при выраженной гипофункции щитовидной железы, интеллект снижен. Такие дети обучаются во вспомогательной школе.

xn--80ahc0abogjs.com