Лекции по психиатрии шизофрения

Наряду с вяло, благоприятно протекающей шизофренией у детей дошкольного возраста существуют и более тяжелые по течению варианты. Клиническая картина этих неблагоприятно протекающих вариантов шизофрении была описана во многих работах отечественных и зарубежных психиатров. Еще в 1908 г. такой клинический вариант был приведен итальянским психиатром Санкте де Санктисом под названием dementia praecocissima. В 30-х годах В. М. Гаккебуш и В. И. Фундыллер, описывая шизофрению в детском возрасте, отмечали ряд особенностей, характерных именно для этого клинического варианта с неблагоприятным исходом. Т. П. Симеон и сотрудники называли форму шизофрении у детей с выраженными кататоническими проявлениями катастрофической. В отличие от вяло и благоприятно протекающих клинических вариантов шизофрении у этих больных начальная фаза болезни значительно короче. Очень рано возникают грубые изменения личности больного.

Клинические особенности непрерывно прогредиентно текущей шизофрении у детей дошкольного возраста изучались в нашей клинике Е. С. Гребельской. Ею установлено, что основные симптомы, типичные для шизофрении, в клинической картине этого варианта заболевания, выражены достаточно резко. Как и при медленно начинающихся и вяло текущих вариантах шизофрении, здесь наблюдаются аутизм, потеря эмоционального контакта с окружающими. Но все же в клинической картине прогредиентно текущей шизофрении можно отметить и ряд особенностей.

Аутизм у этих больных проявляется в отказе от контакта даже с близкими людьми. Изоляция от окружающего не сочетается с уходом во внутренний мир. Последний очень беден, аутистические фантазии наблюдаются редко.

Эмоциональные нарушения также отличаются от тех, которые бывают у больных с медленным, вялым течением процесса. Они выражены значительно более резко. У больных совершенно теряется эмоциональная связь с близкими, родными, даже с матерью. Они не реагируют на перемену обстановки, при поступлении в больницу спокойно расстаются с матерью и не выражают радости при встрече. Очень быстро исчезают детская жизнерадостность и интерес ко всему окружающему. Ребенок становится хмурым, молчаливым, замкнутым.

Расстройства мышления, нарушения интеллектуальной деятельности у этих больных также носят более грубый характер, чем при вялом течении процесса. В то время как при вялом течении расстройства мышления проявляются главным образом в бесплодном мудрствовании, резонерстве, нарушении активного внимания, при прогредиентном течении рано начавшегося процесса имеются выраженные признаки интеллектуального дефекта, а иногда и симптомы психического недоразвития, олигофренический компонент.

Речевые расстройства при прогредиентном течении шизофрении в отличие от непрерывно-вяло текущих форм имеют более выраженную «органическую» окраску. В начальной стадии болезни меняется темп и ритм речи, она становится замедленной, затухающей, монотонной, иногда скандированной. По мере продвижения процесса расстраивается и грамматический строй речи. Меняется фонематическое строение слова, его структура: речь, состоящая из цепочки звукосочетаний, становится непонятной для окружающих. Нередко нарушается не только экспрессивный, но и импрессивный компонент речи. Родители начинают замечать, что ребенок плохо понимает обращенную к нему речь. Он становится молчаливым, спонтанно не говорит и не отвечает на вопросы. Происходит распад функции речи, обусловленный тяжелым болезненным процессом. Следовательно, при разной степени прогредиентности шизофрении речевые расстройства разнятся не только по клиническим проявлениям, но и по генезу.

Позитивная симптоматика при этих двух разных по степени прогредиентности процесса вариантах шизофрении также сильно различается. При прогредиентном течении процесса отсутствует или редко встречается столь характерное для вялого течения патологическое фантазирование. Страхи носят иной характер. Приступы страха перед сном или ночью сопровождаются устрашающими галлюцинациями. Ребенок смотрит в одну точку, кричит, плачет, успокаивается с трудом. Колебания настроения очерчены нерезко и проявляются, главным образом, в немотивированных приступах плача.

Характерной особенностью шизофрении с прогредиентным течением является очень раннее возникновение кататонических симптомов: манерности, стереотипных вычурных движений, подпрыгивания, особой походки, причудливых гримас и поз. Нередки двигательная заторможенность, «застывание» в неудобной позе, но полного ступора обычно не наблюдается. Значительно чаще, наоборот, отмечается двигательное возбуждение с ритмическим раскачиванием, манерными движениями или вращением вокруг собственной оси, иногда доводящее больного до изнеможения. Кататонические компоненты отмечаются и в особенностях речи: наклонности к рифмованию, выкрикиванию отдельных слов, эхолалии, вербигерации. Дети обычно не доступны контакту; даже при наличии запаса слов отвечают лаконично или молчат, как будто не слышат вопроса. Некоторые невнятно, про себя что-то шепчут. Но с вялой маловыразительной мимикой часто диссоциирует осмысленный взгляд.

В отделении такие дети ни с кем не сходятся, совершенно игнорируют других детей, редко обращаются к персоналу. Их игровая деятельность нецеленаправленна. Содержание игры во многих случаях ограничивается манипуляцией с одной игрушкой. Часто игрушке они предпочитают предметы обихода — бутылку, калошу, палочку. Мальчик 5 лет целыми днями производит вычурные движения палочкой, что-то шепчет, улыбается, сердится и плачет, когда ее хотят забрать.

С течением времени у больных все больше снижается психическая активность, нарастают вялость, апатия, равнодушие, часто сочетающееся с двигательной расторможенностью. Больные бездеятельны, часто беспомощны. Многие утрачивают навыки самообслуживания, их приходится кормить. Некоторые неопрятны мочой и калом.

В физическом развитии этих детей часто отмечается отставание в росте, иногда деформация черепа. Очаговых неврологических расстройств не выявляется, но иногда имеется задержка инволюции архаических рефлексов (хоботкового, глотательного). На краниограмме находят признаки гидроцефалии.

Чем объяснить такое тяжелое, прогредиентное течение и быстрое нарастание дефекта? В настоящее время решение этого вопроса может быть только предположительным, так как для объяснения различной тяжести деструктивных тенденций шизофренического процесса требуется большое знание его патогенеза.

Однако анализ анамнестических данных этих больных обнаруживает ряд факторов, которые, возможно, способствуют тяжести течения шизофрении: 1) тяжелые экзогенные вредности, не только постнатальные, но и пренатальные, предшествовавшие началу болезни; массивный токсикоз беременности с нефропатией, кровотечениями в первую треть беременности; недоношенность, асфиксия, тяжелые инфекционные заболевания, ушибы головы; 2) преморбидная неполноценность как психическая, так и соматическая: малая эмоциональность, низкая активность, задержка физического развития, низкий общий биологический тонус; 3) ранняя (до 2-летнего возраста) манифестация процесса. Все эти факторы могли быть условиями, способствующими снижению приспособительных и защитных механизмов и вследствие этого — прогредиентному течению заболевания, быстрому нарастанию дефекта.

Вопрос о нозологической сущности болезни, начавшейся очень рано (в возрасте до 2 лет, а иногда и в годовалом возрасте), в детской психиатрии в настоящее время решается неодинаково.

Л. Бендер рассматривает эти заболевания как аномалию развития, обусловленную внутриутробными вредностями, и называет эти формы врожденной шизофренией. О врожденной форме шизофрении писал А. Н. Бернштейн еще в 1912 г. Он предполагал, что эти больные рождаются с готовой болезнью, расцвет которой был уже во внутриутробной жизни или в ее самом первом периоде. Однако такую точку зрения не разделяют другие психиатры. С. С. Мнухин, изучавший эти клинические формы, приходит к выводу, что в этих случаях речь идет «отнюдь не о шизофреническом процессе, а о своеобразной врожденной разновидности общего психического недоразвития, связанной с определенными внутриутробными либо интра- и постнатальными поражениями головного мозга». Он рассматривает эти клинические проявления не как симптомы шизофрении, а как «шизоформную разновидность олигофрении», обусловленную преимущественным поражением подкорковых или подкорково-лобных систем.

К. Штефанеску-Пархон также предполагает, что здесь речь идет о шизофреноподобной симптоматике, представляющей собой остаточные энцефалопатические состояния воспалительных заболеваний разной этиологии. Автор подчеркивает, что для уточнения диагноза истинного шизофренического психоза или шизофреноподобной олигофрении или энцефалопатии требуется длительное наблюдение.

Как показали наши наблюдения, эти больные резко отличаются от детей, страдающих олигофренией, по симптоматике и течению.

Диагностика медленно начавшейся и вяло текущей шизофрении с неврозоподобными проявлениями у детей дошкольного возраста часто представляет большие затруднения. Отдельные психопатологические синдромы оформлены еще недостаточно. У детей этого возраста нет переживаний чуждости навязчивых состояний, поэтому их трудно отличить от насильственных. Навязчивые действия быстро трансформируются в стереотипные автоматизированные акты, а ритуальные защитные действия часто особенно сходны с рудиментарными кататоническими симптомами. Поэтому для распознавания этой формы шизофрении требуется не только тщательный анализ клинической картины, но и длительное наблюдение.

Диагностические затруднения особенно велики в том случае, когда шизофрения возникает у ребенка с шизоидными чертами. В таких случаях важна динамика характерологических особенностей: наличие прогрессирующих нарушений целенаправленной, в частности, игровой деятельности, утеря содержания игры.

Большое диагностическое значение приобретают позитивные симптомы: страхи, патологические фантазии, расстройства настроения. Но следует помнить, что все эти проявления бывают иногда у здоровых детей, а особенно часто при невропатии — «врожденной нервности». Поэтому в каждом отдельном случае необходимо дифференцировать неврозоподобное состояние при шизофрении от невротических проявлений.

Страхи у детей младшего возраста не могут рассматриваться как проявление болезни в настоящем смысле этого слова, так как пугливость в этом периоде является еще в известной степени физиологической особенностью. По мнению И. П. Павлова, страх возникает как проявление естественного рефлекса осторожности и пассивно-оборонительного рефлекса.

Но в то время как у здоровых детей и больных неврозами страх, возникая эпизодически, под влиянием внешних, психогенных факторов всегда имеет определенное содержание, отражающее травмирующую ситуацию, у больных шизофренией он может появиться безо всякого внешнего повода. Это особый, беспредметный страх, в его основе лежит состояние неопределенной тревоги и беспокойства, столь характерное для шизофрении. Для дифференциального диагноза важно и поведение ребенка. Здоровый ребенок всегда ищет помощи у близких; больные шизофренией не хотят рассказывать о своих страхах. Для шизофрении характерна быстрая генерализация страха.

Так, 4-летняя Лена с того времени, как увидела, что мальчики что-то подожгли во дворе, стала бояться огня. Закрывала глаза, если зажигали свет. Однажды, когда кто-то сказал, что будет гроза, начала кричать, пыталась бежать. После грозы в течение нескольких дней лежала, укрывшись одеялом, отказываясь от еды, требовала закрыть окна, чтобы не видеть небо. Постепенно у девочки нарастали замкнутость, отгороженность, она перестала играть.

При поступлении на вопросы отвечала неохотно, была двигательно беспокойна. В отделении ничем не интересовалась, была вялой, пассивной, больше лежала. С детьми не играла, что-то про себя шептала. Иногда подходила к окну, спрашивала: «Почему темные тучи? Будет гроза?» Заплакала, когда узнала, что она будет. Закрыла уши, чтобы не слышать грома. При свидании с родителями постоянно спрашивала: «Будет гроза или дождь?» Рассказала, что у нее есть живой ребеночек Коля, которого купила в «Детском мире», и кукла Люба, 11 лет. При психологическом обследовании обнаруживает нормальный интеллект, но побуждения к целенаправленной деятельности отсутствуют. Отмечается эмоциональное обеднение.

Патологическое фантазирование у больных шизофренией имеет внешнее сходство с фантазиями здорового ребенка. Однако при шизофрении фантазии носят выраженный аутистический характер. Больной фантазирует, чтобы уйти от реального мира. Здоровый же ребенок черпает в этом мире содержание фантазии и после игры легко переключается на реальность.

Наблюдаемый у детей, больных шизофренией, синдром перевоплощения в животных также внешне сходен с проявлениями игрового перевоплощения у здорового ребенка. Но все же различия здесь больше, чем сходства. Психологами установлено, что игра здорового ребенка подчинена определенной логике действия, в то время как в игровом перевоплощении ребенка, больного шизофренией, имеются элементы деперсонализации.

Характерные для больных шизофренией расстройства мышления — наклонность к резонерству, повторение одних и тех же вопросов — несколько напоминают стремление здоровых детей дошкольного возраста задавать многочисленные «почему?». Однако вопросы здорового ребенка связаны со стремлением познать окружающий мир, поэтому для него важен ответ. У детей, больных шизофренией, эти вопросы — проявление болезненного мудрствования, и поэтому у них часто нет стремления получить ответ. Повторение одних и тех же вопросов у них часто носит навязчивый характер.

Решающими для диагностики шизофрении являются данные о динамике изменений личности, мышления и деятельности, нарастающее эмоциональное оскудение.

Диагноз шизофрении не вызывает больших затруднений, когда в клинической картине уже в начальной стадии болезни отмечаются эти типичные симптомы. Но распознавание заболевания становится более сложным, если эти симптомы выражены слабо, а преобладают описанные выше расстройства речи. Родители в таких случаях предполагают развитие глухоты или немоты, обращаются за помощью к отоларингологу, логопеду. Сомнения обычно разрешаются после совместного обследования ребенка психиатром и логопедом.

Значительно осложняется диагностика, если началу шизофрении предшествуют инфекции с мозговыми явлениями или черепно-мозговые травмы. В этих случаях естественна ошибочная оценка психических изменений как резидуальных после органического мозгового заболевания. Действительно, в клинической картине резидуальных органических состояний нередки отдельные шизофреноподобные проявления: повышенная эмоциональная возбудимость, психомоторная расторможенность, драчливость. Реже бывают апатия, вялость, адинамия. Такие болезненные состояния наблюдались у детей, перенесших различные формы энцефалитов и черепно-мозговую травму с подкорковой или лобно-подкорковой локализацией (М. О. Гуревич, Е. А. Осипова, К. И. Кандаратская и др.).

Основной особенностью этих состояний у детей дошкольного возраста является эксплозивность, мгновенно возникающая и сопровождающаяся агрессией: дети ломают игрушки, набрасываются на других детей и взрослых, кусаются, царапаются. У других детей в клинической картине преобладают гиперкинетические проявления. Они суетливы, внимание их крайне неустойчивое; даже обладая хорошим интеллектом, во всем скользят по поверхности (данные В. П. Кудрявцевой, С. 3. Галацкой). В таких случаях сложный вопрос о дифференциальном диагнозе между шизофренией и резидуальным органическим состоянием часто не может быть решен однократным обследованием. Во избежание ошибки следует помнить, что психомоторные расстройства и после энцефалитов часто имеют кататоническую окраску: стереотипные движения вычурны, двигательное возбуждение нецеленаправленно, двигательная расторможенность нередко чередуется с застыванием.

Патологические влечения при шизофрении в отличие от подобных влечений при резидуальных органических состояниях чаще возникают не на высоте аффекта, а на холодном фоне; они неожиданны, непонятны. Эти дети могут нанести другому тяжелую травму безо всякой злобы, иногда лишь с садистическим намерением, объясняя свой поступок тем, что это весело.

Клинические проявления шизофрении с выраженной прогредиентностью у детей раннего дошкольного возраста нелегко отграничить от психических нарушений, обусловленных текущим органическим процессом в головном мозге. Диагностические ошибки могут быть двоякого характера. Нередко при наличии органического мозгового заболевания ошибочно диагностируют шизофрению и, наоборот, когда имеется шизофренический процесс, болезненное состояние рассматривают как олигофрению. Клиническим примером такой ошибки может служить история болезни 6-летней Майи.

Девочка развивалась нормально. В возрасте 4 лет перенесла травму головы без мозговых явлений. Через полгода отказалась от общения с детьми; речь стала невнятной К 5 годам совершенно перестала говорить, но частично понимала чужую речь. Временами принимала вычурные позы, «застывала». Стала неопрятна мочой и калом. Появились судорожные припадки и состояния возбуждения, сопровождающиеся зрительными галлюцинациями.

В соматическом и неврологическом состоянии отклонений не отмечено. Мимика достаточно выразительная, временами гримасничает. Много стереотипных движений Речь отсутствует. В кругу детей расторможена, назойлива. Временами возникает резкое возбуждение: бегает по палате, царапает лицо, кусает няням руки, не реагирует на ласку; на лице страх, к чему-то прислушивается. Через 2 месяца появились тяжелые кишечные расстройства, стала адинамичной, безучастной. Умерла во время эпилептического статуса. На секции констатирован туберозный склероз (данные Л. О. Смирнова).

В данном случае на основании психотического состояния с потерей речи, кататоническим возбуждением со зрительными галлюцинациями можно было предположить наличие шизофрении. Однако детальный анализ позволил еще при жизни ребенка отвергнуть этот диагноз. Утрата контакта, отгороженность от окружающих здесь обусловливаются не шизофреническим своеобразием аутистических переживаний или нарушением аффективных связей, а резко выраженным обеднением личности, потерей умственного багажа, прежнего опыта. Регресс речи с постепенным уменьшением запаса слов, судорожные припадки также характерны для органических расстройств. Все это дало основание предположить наличие грубого органического заболевания мозга. Его природа не была установлена при жизни больной. Травма головы без каких-либо мозговых явлений не могла быть причиной тяжелой болезни. Нормальное психическое развитие до заболевания говорило против врожденного слабоумия. Туберозный склероз не был обнаружен, так как отсутствовали характерные кожные симптомы.

Диагностические ошибки противоположного характера (когда вместо шизофрении ставят диагноз олигофрении или другого органического заболевания мозга) чаще всего бывают в том случае, когда болезненный процесс начинается рано, в возрасте до 3 лет. Психопатологические проявления в начальной стадии рудиментарны; преобладают психомоторные и речевые расстройства. В дальнейшем ребенок становится замкнутым, молчаливым, малоподвижным, иногда «застывает». Нередко наблюдаются насильственный смех, выкрикивание определенных слов и др.

Раннее начало и большая интенсивность болезненного процесса вызывают психическое недоразвитие. Если такой ребенок поступает под наблюдение психиатра через несколько лет после начала болезни, в клинической картине уже выражен олигофренический компонент. Поэтому при отсутствии или недоучете анамнестических данных нередки и диагностические ошибки.

Клиническим примером может служить следующее наблюдение.

Зоя, 13 лет. Родители здоровы Беременность и роды протекали у матери без отклонений. В грудном возрасте девочка была здоровой, спокойной, инфекционные заболевания перенесла без осложнений. Речь развилась рано: в 1,5 года запоминала четверостишья Наряду с этим с трудом овладевала навыками самообслуживания. В возрасте 3 лет была отдана в детский сад. Там плохо приспосабливалась к режиму, не общалась с детьми. Вскоре стала молчаливой, неохотно и лаконично отвечала на вопросы. Перестала интересоваться игрушками. Временами бывала двигательно беспокойной, много говорила, задавала вопросы: «Сколько лет земле?», «Почему солнце наверху?», «Сколько лет люди могут жить?», «Зачем небо?». Иногда делалась малоподвижной, скованной, не отвечала на вопросы В течение 2—3 лет перестала разговаривать, стала вялой, равнодушной, неопрятной мочой и калом.

В возрасте 6 лет на консультации психоневролога был поставлен диагноз олигофрении. В 8 лет поступила во вспомогательную школу, но посещала ее только 3 месяца, так как не подчинялась требованиям педагога, не выполняла режима. В возрасте 12 лет находилась в интернате для глубоко отсталых детей.

Вела себя нелепо, гримасничала, неадекватно смеялась, раздевалась на уроках. Была стационирована. В отделении чаще всего лежит в постели, закрывшись одеялом. На вопросы отвечает не по существу. Обнаруживает малый запас сведений. Считает до 20; различие и сходство между предметами проводит по случайным признакам. Бездеятельна, пассивна, вяла, ничем не интересуется. Временами двигательно беспокойна, что-то шепчет.

Наличие у больной шизофрении в настоящее время не вызывает сомнений. Диагностическая ошибка возникла потому, что учитывался только интеллектуальный дефект, не анализировались анамнестические сведения, качество и динамика психопатологической картины: изменения личности, нарастающие апатия и бездеятельность. В отличие от детей, страдающих олигофренией, у больной не только не было задержки интеллектуального развития, но, наоборот, у нее рано развилась фразовая речь. Характерными для шизофрении были особый интерес к отвлеченным, не свойственным возрасту темам, и в то же время неприспособленность к детскому коллективу, отсутствие потребности в общении. Динамика речевых расстройств (раннее развитие речи, затем снижение потребности в ней, периоды немотивированного мутизма) также не характерна для олигофрении. Диагностическая ошибка оказалась возможной потому, что не были учтены основные принципы психиатрической диагностики: для распознавания болезни необходимо учитывать не только отдельные синдромы, но и клиническую картину в целом, не только ее статику, но и динамику.

www.psychiatry.ru

Клиническая картина непрерывно текущей шизофрении, начавшейся в пубертатном периоде, более разнообразная и сложная, чем у детей допубертатного возраста, и более сходная с той, которая наблюдается у взрослых. Однако и здесь возрастные особенности подростка нередко могут играть роль фактора, способствующего возникновению болезни и формированию ее клинических проявлений.

На этот факт психиатры разных стран обратили внимание еще в начале прошлого века. Была описана особая форма юношеского психоза, отличающаяся от психических заболеваний зрелого возраста тяжелым течением и исходом в слабоумие. Особенности психопатологической картины юношеской формы психоза были уточнены Геккером, который, подчеркнув связь заболевания именно с пубертатным периодом, назвал его гебефренией.

Важно отметить, что и Э. Крепелин, объединивший ряд психозов в группу преждевременного слабоумия (dementia praecox), считал несомненным, что в возникновении этого заболевания наряду с наследственным фактором большую роль играют особенности биологической фазы развития — периода полового созревания. Такого же мнения придерживался и французский психиатр Б. Морель, описавший особую форму юношеского психоза под названием «demence preсохе».

В последние годы понятие «юношеская шизофрения» значительно расширилось за счет других, менее прогредиентных клинических вариантов этого заболевания. Но положение Э. Крепелина о четырех клинических вариантах юношеского психоза было подтверждено и в исследованиях современных психиатров. Так, при описании психопатологической картины злокачественной формы юношеской шизофрении Р. А. Наджаров, М. Я. Цуцульковская подчеркивают, что в зависимости от степени выраженности негативной симптоматики и характера продуктивных психических расстройств здесь можно выделить те же четыре клинических варианта.

Наши клинические наблюдения подтверждают, что в большинстве случаев выраженные гебефренические проявления возникают на фоне негативной симптоматики, обусловленной ранее начавшимся вялотекущим шизофреническим процессом. Уже задолго до манифестной стадии болезни у этих больных отмечались выраженные психические нарушения, проявляющиеся главным образом в нарушении психической продуктивности, в снижении интересов и потере эмоциональной связи с родными. Нередко у этих больных обнаруживается и патология влечений (агрессивность, стремление истязать животных, избивать более слабых детей).

С началом препубертатного периода болезненный процесс обостряется. Больные становятся более раздражительными, злобными; нередки враждебное отношение к матери, бредовые идеи отравления. У некоторых больных возникают кататонические и параноидные состояния со слуховыми галлюцинациями, симптомами психического автоматизма. На более поздних фазах развития болезненного процесса у многих наблюдаются выраженное эмоциональное опустошение, патологические влечения, разлаженность деятельности с эйфорией, дурашливостью; иногда возникают фантастические бредовые идеи. На этом этапе болезни обычно уже ставится диагноз гебефренической формы шизофрении.

Для этих больных характерно не только быстрое формирование дефекта, но и резистентность к терапии.

Клиническим примером может служить история болезни Вали, 15 лет.

Дядя его по линии отца странный, тетка лечилась в психиатрической больнице, мать малообщительная, мнительная. Отец погиб на фронте, был веселым, энергичным человеком.

Раннее развитие протекало нормально. Тяжелых заболеваний не было. В школу пошел в возрасте 7 лет, считался любознательным, способным, умным ребенком, увлекался шахматами, много читал. Изменения поведения возникли в 12 лет, когда стал грубым, непослушным, отказывался делать уроки, надолго уходил из дома. С 14 лет началось ускоренное физическое и половое развитие. Стал сексуальным в отношении матери: стремился лечь к ней в постель, открыто занимался онанизмом. В то же время был враждебен к матери, жесток с ней, груб, при замечаниях нецензурно бранился.

Через год начал говорить, что он уродлив: у него тонкие ноги, большой живот. Рассматривая себя в зеркало, приговаривал: «Я сумасшедший, я псих». Стал неряшливым. При замечаниях заявлял матери, что специально делает все ей назло. Издевался над ней: бил, мочился в комнате и брызгал на мать. Обвинял в том, что из-за нее он плохо учится и такой урод, что она его погубила. Не разрешал матери прикасаться к его пище, посуде. Часто мыл руки, боялся заразы. Обжигал хлеб на огне. Школу продолжал посещать, но, по наблюдению педагогов, потерял ко всему интерес, стал вялым и в то же время крайне недисциплинированным, непослушным. Вскоре перестал заниматься совсем. Весь день ничего не делал, пристрастился к игре в карты на деньги. Перестал ходить в школу, обманывал мать и педагогов. Подолгу пропадал из дома.

При обследовании в больнице: высокий рост; по половому созреванию соответствует половозрелому мужчине. Кисти рук холодные, цианотичные. Со стороны внутренних органов отклонений нет.

В неврологическом статусе: легкая слабость конвергенции слева, повышение сухожильных рефлексов.

Психический статус: во время беседы не смотрит на собеседника. Лицо маловыразительное, иногда неадекватная улыбка. Го. юс грубый. Никаких жалоб не высказывает. Считает себя совершенно здоровым, говорит, что его оклеветала мать, она сама сумасшедшая. Он ее ненавидит, хотел бы, чтобы она умерла. Когда остается один в комнате, слышит оклики и звонки. В отделении задевает слабых детей, нецензурно бранится. Дурашлив, гримасничает, онанирует. В классе вял, пассивен, безынициативен. Прожорлив, много пьет. Ни к кому не привязан. Настроение колеблется: то вялость и безразличие, то пустая веселость и дурашливость.

По катамнестическим данным: в течение года был в состоянии тяжелого кататонического ступора. И в настоящее время находится в больнице с диагнозом кататоно-гебефренической формы шизофрении. Бездеятелен, пассивен, дурашлив, бредовое отношение к матери сохраняется.

Как видно из приведенной истории болезни, клинические проявления шизофрении у больного были неодинаковыми на разных этапах развития заболевания. В начальной стадии преобладали психопатоподобный синдром с повышенной и извращенной сексуальностью, выраженная враждебность к матери, носящая бредовой характер и бредовые дисморфофобические идеи. Все эти проявления характерны для больных шизофренией подростков с дисгармонически ускоренным половым созреванием. На более поздних этапах возникли бредовые и кататонические проявления. В настоящее время отчетливо выступают гебефренные черты. Наши наблюдения, так же как и исследования других клиницистов, дают основание утверждать, что гебефренные проявления нельзя считать самостоятельной формой юношеского психоза, о которой писал Геккер. Они представляют собой своеобразный симптомокомплекс психических расстройств, свидетельствующий о большой тяжести течения шизофренического процесса: о грубых нарушениях эмоциональной сферы, патологии влечений, разлаженности деятельности.

Второй симптомокомплекс, характерный для пубертатного и юношеского возраста, был описан Кальбаумом под названием гебоидофрении. Им было установлено, что в клинических проявлениях этого симптомокомплекса есть ряд признаков, общих с картиной гебефрении. Это резко выраженное эмоциональное опустошение с утратой привязанности к близким и потерей интереса к окружающему, снижение психической активности, отсутствие побуждений к деятельности, расторможение грубых влечений. Но в отличие от гебефрении гебоидофрения протекает более благоприятно, и в клинической картине болезни продуктивные психические расстройства не занимают ведущего места, а иногда и совершенно отсутствуют.

Психопатоподобные состояния с патологией влечений и антисоциальными проявлениями были описаны и другими психиатрами (С. С. Корсаков, В. В. Чиж, Т. Е. Сегалов).

В нашей клинике особенности этого варианта шизофрении изучались К. С. Лебединской. Было отмечено, что манифестные проявления болезни возникают, как правило, в пубертатном периоде, протекающем бурно, с резкими эндокринными сдвигами, дисгармонически ускоренным половым созреванием. Подростки обращали на себя внимание не по возрасту высоким ростом, преждевременной возмужалостью, диспластичностью телосложения. У многих наблюдались и вегетативно-сосудистые расстройства: повышенная жажда, булимия, патологические ощущения со стороны сердца, немотивированный субфебрилитет.

По преморбидным особенностям этих больных можно было разделить на две группы. К первой группе относились подростки, которые еще с детства отличались злобностью, жестокостью. Они всегда стремились причинять неприятности окружающим, делать всем назло, все портить.

Во второй группе были дети малообщительные, застенчивые, сензитивные, послушные, чрезмерно привязанные к родным, особенно к матери. Болезненный процесс у них чаще начинался медленно, постепенно. Подростки становились грубыми, резкими, снижалась их успеваемость, утрачивался интерес к занятиям. Они жаловались, что им стало трудно учиться, «все надоело». Иногда патология поведения обнаруживалась уже в начальной стадии болезни. Педагоги и родители замечали, что подростка «как будто кто-то подменил». Ранее спокойный, скромный мальчик с началом периода бурного полового созревания становился грубым, дерзким, вызывающе вел себя в классе, дурачился, не давал заниматься другим. Обычно этих детей приходилось переводить на индивидуальное обучение, но в конце концов они отказывались заниматься вообще. Некоторые из них сами отмечали перемену в себе: «Я стал не такой, как все, злобный к людям, не могу быть среди них».

Трудности поведения этих подростков особенно проявлялись дома. Они становились черствыми, злобными, жестоко избивали младших братьев и сестер. Очень часто наблюдалось враждебное отношение к матери, которой они предъявляли различные обвинения: «плохо воспитала», «подорвала здоровье, так как всю жизнь держала в духоте» и т. д. Иногда же возникали бредовые идеи отравления, появлялась подозрительность в отношении пищи, отказ от домашней еды.

Характерным является и то, что злобное, жестокое отношение к окружающим обычно имеет выраженный садистический оттенок. К. С. Лебединская приводит ряд примеров, характеризующих садистичность этих больных. Так, больной 15 лет, встречая мать, возвращающуюся с работы, говорил ей с преувеличенной нежностью: «Мамочка, чудная, изумительная» и, помогая снять пальто, пытался ее душить, старался вывернуть больную руку. Другой, обнимая двух старых, воспитавших его теток со словами «милые, очаровательные тетушки», выталкивал их зимой раздетыми в парадное.

В клинической картине шизофрении с гебоидным синдромом есть ряд особенностей, общих для всех больных этой группы:

1) эмоциональное оскудение, утрата привязанности и появление враждебности, агрессивности к ранее любимым близким людям;

2) патологические влечения, основным из которых является повышенная извращенная сексуальность, нередко направленная на близких (мать). У некоторых больных отмечается склонность к бродяжничеству, поджогам. Агрессивные, разрушительные тенденции проявляются также в нелепых шалостях.

Извращенность влечений выражается и в особом стремлении к тому, что вызывает у здоровых людей брезгливость, отвращение. Эти больные коллекционируют грязные, ненужные вещи, хлам, который собирают в мусорных ящиках и хранят в комнате. Они жестоко избивают родных, если те пытаются что-либо выбросить. Часто отказываются мыться, сменить белье.

Эмоционально холодные, замкнутые, они обычно не имеют друзей, но охотно сближаются с антисоциальными личностями и нередко участвуют в воровстве и сексуальных эксцессах. Следует отметить, что на ранних этапах заболевания эти состояния часто неправильно трактуются психиатрами и обычно диагностируются как проявления психопатии. При отсутствии достаточных клинических наблюдений и анамнестических данных такие ошибки возможны и нередки при судебно-психиатрической экспертизе. Но при тщательном анализе клинической картины наряду с гебоидными проявлениями удается выявить ряд типичных признаков шизофрении. Так, у большинства больных уже на ранних стадиях болезни отмечаются нарастание замкнутости, отгороженности, эмоциональное обеднение, утрата привязанности к близким, родным. У некоторых больных обнаруживаются аутистические тенденции, иногда — особый интерес к отвлеченным вопросам. У многих имеются и негрубо выраженные расстройства мышления: неспособность сосредоточиться, эпизодические ощущения пустоты в голове, наплывы мыслей. Экспериментально-психологическое обследование наряду с высоким интеллектом выявляет нарушения целенаправленности мышления, склонность к мудрствованию и резонерству.

На более поздних этапах развития болезненного процесса возникают и продуктивные психические расстройства — бредовые идеи отношения, преследования. Нередко они сочетаются с бредоподобными фантазиями агрессивного содержания либо вырастают из последних. Так, больной с идеями преследования рассказывает о себе, что он член бандитской шайки, убил 100 человек, теперь удрал из этой банды и боится мести. Относительно часто на фоне эйфорического настроения отмечается фантастический парафренный бред. В этом отношении характерна следующая история болезни.

Толя, 15 лет. Раннее развитие правильное. В дошкольном возрасте был двигательно беспокойным, драчливым, упрямым. Учился удовлетворительно. В возрасте 14 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, дерзким. Избивал мать, бабушку, требовал, чтобы бабушка раздевалась догола. Воровал вместе с другими подростками и был направлен в колонию для трудновоспитуемых. Через 2 года возвратился домой. Был эйфоричен, сказал матери, что у него есть тайна: при помощи машины он становится властелином мира. В состоянии двигательного возбуждения был направлен в психиатрическую больницу.

Вопрос о течении шизофрении с гебоидным синдромом в настоящее время нельзя считать решенным. В некоторых исследованиях указывается на благоприятный исход. Отмечается, что патологическое поведение со временем начинает сглаживаться, больные адаптируются, становятся трудоспособными.

Наши клинические наблюдения также показывают, что в тех случаях, когда сохраняется вялое, малопрогредиентное течение шизофрении, когда отсутствуют обострения и нет новых продуктивных психических расстройств, болезненный процесс приостанавливается. После нескольких лет (от 5 до 10), в течение которых в клинической картине шизофрении преобладает гебоидный психопатоподобный синдром, постепенно наступает улучшение. Больные становятся более спокойными, устойчивыми и работоспособными. При высоком интеллекте или одаренности в какой-либо области социальная реадаптация происходит легче и лучше. Большое значение имеют семейная ситуация и отношение к больному родственников. Об этом свидетельствует приводимая ниже история болезни.

Андрей, 14 лет. Родился в легкой асфиксии. Раннее развитие нормальное. В возрасте 5 лет перенес операцию грыжесечения. Был подвижным, веселым, любознательным. Отличался склонностью к необычным шалостям: мазал лицо клюквой, часто мешал отцу заниматься, портил его работы (хотя был к нему очень привязан). С детьми играть не умел, начатую игру не доводил до конца. В возрасте 5 лет самостоятельно научился читать, поступил сразу во 2-й класс, учился отлично. Хорошо рисовал, получал премии за рисунки. Физически отличался от сверстников: наблюдались ожирение, до 13 лет—гипогенитализм и евнухоидные пропорции тела. Пубертатный период протекал бурно, половое созревание было ускоренным.

С 13 лет снизилась успеваемость, во время занятий ездил в метро. Начал говорить, что родители к нему плохо относятся. Стал непослушным, грубым, дерзким. Стремился «изводить» родных: ложился на пол, чтобы мешать им ходить по комнате, бросал их вещи, громко выкрикивал одну и ту же фразу. Начал воровать: взял дома облигации, у соседей — заготовки обуви. Стал неряшливым, нечистоплотным, не хотел умываться. Был направлен в клинику.

При поступлении во время беседы с врачом несколько смущен. Считает себя здоровым, но говорят, что не может понять, что с ним случилось: «Появилась какая-то робость, тягостное ощущение при общении с людьми, все время хочется быть одному». Стало казаться, что к нему плохо относятся; когда входит в трамвай, все по-особенному смотрят. Считает себя некрасивым: «Маленький лоб, глаза, как у кошки». Больше всего интересуется вопросами философии и религии. Стремится к «хорошему», но не может удержаться, чтобы не взять понравившуюся ему вещь. Неохотно говорит о матери и сестре, не любит их, к отцу относится лучше.

В отделении больше лежит в постели. Временами становится двигательно беспокойным, дурачится, кривляется. Был выписан с диагнозом: патологически протекающий пубертатный период.

После выписки из больницы, по словам родителей, стал невыносимым: избивал мать и сестру, доводил до слез отца. Сам говорил, что, нанося им побои, испытывает большое удовольствие. По малейшему поводу вступал в драку, бросал вещи, грозил родным, что убьет их. Вновь стал воровать из дома вещи, продавал их, чтобы купить билет в театр.

Вторично поступил в клинику. В беседе с врачом держится манерно, отворачивается. Свое неправильное поведение дома отрицает или оправдывает. Жалуется, что болит голова. Трудно сосредоточиться во время занятий, «пусто в голове». В отделении ничем не занимается, иногда рисует. Пишет роман «О 40-м веке». Повторяет прежние высказывания, что все к нему плохо относятся.

Был выписан по просьбе родителей.

Дома возникли состояния возбуждения: бил родных, швырял вещи, разбил посуду, разрубил топором дверь к соседям. Вновь был помещен в больницу. Лечился аминазином, стал спокойнее, но убежал домой.

По данным 10-летнего катамнеза: 3 года был труден по поведению—воровал дома и у соседей, был сексуален, бродяжничал, но все же учился в художественной школе. Посещал ее плохо и в срок не закончил. Затем состояние улучшилось. Сдал экстерном экзамены за школу и поступил в Институт прикладного искусства. Окончил его своевременно, получив специальность художника-монументалиста. В возрасте 21 года женился, имеет ребенка; семейная обстановка благоприятная. Хорошо работает, есть товарищи.

В приведенном выше клиническом наблюдении диагноз шизофрении был поставлен не сразу. При первом обследовании предполагалось, что речь идет о психопатоподобном синдроме при дисгармонично протекающем периоде полового созревания. Однако динамика психопатологических проявлений оказалась более сложной. Симптомы патологического поведения постепенно нарастали, принимая все более брутальный и нелепый характер. Наряду с психопатоподобным состоянием в клинической картине появлялись бредовые идеи отношения, расстройства мышления. Это дало основание поставить диагноз шизофрении.

Благоприятный исход заболевания через 10 лет после его начала можно объяснить тем, что болезненный процесс на всем протяжении протекал вяло, без грубых психотических обострений. Высокий интеллект больного, его художественная одаренность, благоприятная семейная ситуация способствовали хорошему исходу.

Однако не всегда шизофрения с психопатоподобным (гебоидным) синдромом протекает благоприятно. На более поздних стадиях может наступить обострение непрерывно вяло протекающего шизофренического процесса. В этих случаях клиническая картина становится более сложной, а течение — неблагоприятным. Клиническим примером может служить история болезни 15-летнего Бори.

В семье по обеим линиям больные шизофренией. Роды у матери и раннее развитие ребенка протекали без особенностей. Мальчик рос вялым, медлительным, моторно неловким. В школу пошел в возрасте 7 лет. Учился удовлетворительно. Товарищей не имел. С 12 лет началось бурное половое созревание. Стал грубым, агрессивным, злобным по отношению к родителям. Хуже успевал в школе. Часто неадекватно смеялся. С 15 лет стал еще более замкнутым и злобным. Жестоко избивал мать. Открыто занимался онанизмом. Перестал посещать школу, мотивируя тем, что у него глисты. Дома большую часть времени проводил в уборной.

При поступлении в клинику жалуется на постоянные позывы к дефекации. Просит разрешения больше быть в туалете, так как боится, что не удержит кал. В отделении молчалив, ни с кем не общается. Сексуален, пристает к няням. При встрече с родными груб, бьет мать. После лечения аминазином стал несколько спокойнее. Был выписан домой. Там продолжал ругать и избивать мать. Появилась наклонность к бродяжничеству — стал уходить из дома, возвращался поздно. Дома ничем не интересовался, отказывался от всякой работы. Много рассуждает. Говорит, что хочет жениться.

Еще дважды поступал в клинику. После лечения становился менее злобным в отделении, но дома вновь жестоко избивал родителей, уходил. Был опять направлен в психиатрическую больницу.

По катамнестическим данным через 3 года: находился в психиатрической больнице в течение 2 лет. При поступлении был двигательно возбужден, суетлив, малодоступен. В отделении по ночам кричал, пел, проявлял повышенную сексуальность. Постоянно жаловался, что его избивают. В настоящее время эмоционально туп, бездеятелен, приспособить его к труду не удается.

В начальной стадии болезни, в 13-летнем возрасте, в клинической картине преобладали ипохондрический и психопатоподобный синдромы. Болезненный процесс очень скоро обострился, и через 2 года уже возникли выраженные признаки эмоционального опустошения, на фоне которых нарастали и гебоидные проявления. Дальнейшее прогредиентное течение болезни привело к быстрому распаду личности и деятельности. Клиническая картина приобрела некоторые черты, типичные для простой формы шизофрении.

У других больных на более поздних стадиях непрерывно текущей шизофрении с психопатоподобным (гебоидным) синдромом возникали и парафренные состояния.

Клиническим примером может служить история болезни Володи, 15 лет.

Поступил в больницу в связи с тем, что отказывался учиться, стал грубым, злобным. Отец раздражительный, холодный к детям и жене, сексуально распущенный, циничный. Прадед по линии отца был странным. Дядя по линии отца лечился в психиатрической больнице. Раннее развитие мальчика правильное, но рос чрезмерно подвижным, суетливым, ломал и разбрасывал игрушки. Отмечались нарушения сна, головные боли; с раннего возраста — упорный онанизм. С детьми играть не умел, умышленно толкал их, играл один в войну. Школу посещает с 7 лет. В 1-м классе режиму не подчинялся, во время урока выкрикивал какие-то слова, пел песни. С 2-го класса поведение улучшилось. С 5-го класса стал грубым, вновь часто срывал уроки, высказывал неприязнь к некоторым преподавателям, хуже стал учиться. Часто отказывался идти в школу («надоело, неинтересно»), в то же время начал увлекаться чтением энциклопедии, иностранных журналов. Когда учился в 7-м классе, неожиданно исчез из дома, уехал в Одессу. Мотивировал свой побег тем, что не может жить дома, так как отец обижает мать. Был подозрителен, тревожен. Говорил, что за ним следят какие-то люди, собирался опять убежать из дома. Был направлен в больницу.

При обследовании: рост значительно превышает возрастную норму; законченный половой метаморфоз. В соматическом состоянии отклонений не отмечено. Неврологически — недостаточность конвергенции слева.

Психический статус: во время беседы держится свободно, развязно. Самооценка повышена, настроение с оттенком эйфории. Много рассуждает о питании, требует молочной пищи, боится потолстеть. В отделении нарушает режим. Некритичен, дурашлив, говорит, что он особый человек, способный к переустройству мира, борец за справедливость.

Точную дату начала болезни в данном случае установить трудно. Еще в допубертатном возрасте у мальчика отмечались определенные отклонения в поведении. В периоде полового созревания, которое было ускоренным и дисгармоничным, психопатоподобные расстройства стали значительно более грубыми. При обследовании обращали на себя внимание резкое снижение критики, эйфория с парафренными идеями величия.

При наличии продуктивных расстройств диагноз шизофрении обычно не представляет больших затруднений, но на ранних стадиях болезни нередки диагностические ошибки. Их вероятность усиливается в тех случаях, когда в анамнезе имеется указание на перенесенные мозговые заболевания (инфекции, травмы головного мозга). Для отграничения психопатоподобных состояний при шизофрении от таких же проявлений у подростков, перенесших инфекции и травмы головного мозга, важно знать, что антисоциальные поступки и жестокость при шизофрении проявляются на эмоционально холодном фоне. Здесь нет повышенной аффективной возбудимости — вспыльчивости, раздражительности, которая так характерна для психопатоподобного синдрома органической природы. В пользу шизофрении говорят иногда и нерезко выраженные, но типичные расстройства мышления (резонерство, бесплодное мудрствование), нарастающая замкнутость, потеря эмоциональной привязанности к близким, бездеятельность при высоком интеллектуальном развитии.

Клиническим примером может служить следующая история болезни.

Рубен, 15 лет, поступил в клинику с жалобами родителей на немотивированные поступки, жестокость и повышенную сексуальность. Единственный ребенок в семье. Материальные условия хорошие. Отец добрый, отзывчивый, раздражительный, но легко успокаивающийся. Брат мальчика 20 лет от первого брака отца болен шизофренией, находится в психиатрической больнице. Мать вспыльчивая, ранимая. Мальчик развивался нормально. В возрасте 1,5-2 лет перенес тяжелую дизентерию; несколько месяцев не ходил и не говорил; были единичные судорожные припадки. С 2 лет вновь начал ходить и говорить, хорошо запоминал стихи. Был подвижным, добрым, ласковым, очень привязанным к бабушке. В возрасте 3 лет после падения с небольшой высоты (с кровати) была однократная рвота. С годами становился все более подвижным, болтливым. Временами же примерно в течение недели вдруг переставал отвечать на вопросы, как бы уходил в себя. Был направлен в больницу, где находился 2 месяца и был выписан с диагнозом: шизофреноподобный синдром на почве перенесенного энцефалита. После выписки был некоторое время спокойнее, но затем снова стал чрезмерно подвижен, многоречив, раздражителен. Появилось увлечение трамваями: рассматривал их часами, рисовал варианты вагонов разных выпусков. Отмечались нелепые шалости: разливал на пол кисель, мочился в комнате, смеялся: «Пусть бабушка убирает». Был повторно помещен в ту же больницу и выписан с диагнозом: патологическое развитие характера на органическом фоне. Вскоре после выписки поступил в школу. Учился хорошо, хотя часто жаловался на приступы головной боли. В 4-м классе получил похвальную грамоту. Попеременно увлекался историей, географией, пением. Отмечались хорошие способности к математике. Но в поведении оставался крайне трудным: драчливым, раздражительным, к бабушке относился с насмешкой. С 5-го класса пропал интерес к учебе, перестал готовить уроки, избивал одноклассников, обнажал половые органы. Появилась жестокость в обращении с родными. Издевался над бабушкой. В книгах выбирал места с описанием убийств, зверств. Десятки раз перечитывал их вслух, заставляя слушать мать и отца. Ловил кошек, приносил домой, кормил, ласкал, облизывал, клал к себе в постель, а потом мучил: зажимал голову животного крышкой ящика и наслаждался его криком. Был исключен из школы и направлен в клинику.

При поступлении многоречив, держится без чувства дистанции. Во время беседы совершает много лишних движений: размахивает руками, гримасничает, хотя мимика недостаточно выразительна. Без смущения рассказывает о том, как жестоко избил ногами девочку. Показывает детям свои половые органы. Ничего плохого в своем поведении не видит. Свои поступки совершал обдуманно, желая позабавить детей. Не жалеет об исключении из школы («можно сколько хочешь гулять»). Говорит, что ему все безразлично, никого не любит и не жалеет, даже родителей («чего их жалеть, ведь они еще не умерли»). По-настоящему любит кошек, за котенка готов убить человека. Еще ему нравятся деньги и все самое жестокое. Ему нужны острые ножи, чтобы защищаться и нападать. Он будет делать стрелы с огненными наконечниками, чтобы поджечь школу и другие здания. Не тяготится пребыванием в клинике. В отделении развязен в обращении с персоналом, исподтишка обижает слабых детей, старается причинить им боль, дразнит. Облил мальчика кофе, помочился на кровать другому. Свое поведение всячески оправдывает. Бездеятелен, любые занятия ему быстро надоедают. На вопрос, бывает ли ему тяжело, ответил: «Я ничего тяжелого не поднимаю».

По физическому развитию соответствует возрасту. В области груди и бедер повышенное отложение жира. В неврологическом состоянии очаговой симптоматики не выявляется. Спинномозговая жидкость без особенностей, глазное дно в норме. Получал курсы дегидратационной терапии, фенобарбитал, в дальнейшем — нейролептики (главным образом аминазин).

Дифференциальный диагноз в данном случае должен быть проведен между психопатоподобными состояниями органической природы (в связи с перенесенными тяжелыми инфекциями и черепно-мозговой травмой) и психопатоподобными проявлениями при вялотекущей шизофрении. В пользу органической природы заболевания говорят анамнестические данные о перенесенных мозговых заболеваниях, о приступообразных головных болях, сопровождающихся рвотой, и о судорожных припадках, появившихся после заболевания дизентерией. Наблюдавшиеся у больного психопатоподобные проявления — повышенные и извращенные влечения, двигательная расторможенность, злобность, жестокость — также нередко встречаются в клинической картине резидуальных состояний после мозговых заболеваний.

Однако наблюдаемая у больного патология влечений по своей характеристике больше соответствует гебоидным проявлениям при шизофрении: влечения носят извращенный характер, сопровождаются выраженным садистическим оттенком. Кроме того, уже в раннем детстве у больного периодически возникали немотивированные состояния мутизма, характерные для шизофрении. Типичны для шизофрении особые интересы мальчика (увлечение энциклопедией, не соответствующими возрасту книгами, маршрутами трамваев), бездеятельность, несмотря на хороший интеллект. Наиболее же типичны для шизофрении отчужденность и отсутствие контакта с детьми. В отличие от резидуальных состояний после перенесенных мозговых заболеваний отмечается несомненное прогрессирование болезни, начавшейся еще в дошкольном возрасте. Выраженное ухудшение, как и у других больных шизофренией, наступило в пубертатном периоде.

Приведенные в этой лекции данные об особенностях юношеской формы психоза, названного К- Кальбаумом «гебоидофренией», указывают на большую роль пубертатной фазы развития в формировании клинической картины этого заболевания. Наблюдения К- С. Лебединской над больными, страдающими шизофренией с гебоидным синдромом, подтверждают, что сущность возрастного влияния заключается в нарушениях церебрально-эндокринного баланса, приводящего к бурно, дисгармонически протекающей фазе пубертатного развития. В пользу этого говорит та соматическая почва, на которой обычно возникает гебоидный синдром при шизофрении (дисгармонически ускоренное половое созревание, обменные нарушения).

Анализ клинических проявлений, наблюдающихся у этих больных, убедительно доказывает, что возрастной фактор нельзя рассматривать только как проявление особой окраски картины болезни. Модифицирующее влияние возрастной фазы здесь более значительно. Оно проявляется не только в клинической картине, но и в особенностях патогенеза болезненного состояния.

ncpz.ru