Депрессия и антидепрессанты

Внимание: эта статья — составная часть более общей статьи: Депрессия, в котрой она используется.

Депрессия – чума 20-го века — так называют депрессию СМИ, и сравнение с самым страшным заболеванием средневековья возникло совсем не случайно: по прогно зам к 2020 году депрессия выйдет на первое место среди других заболеваний, обогнав сегодняшних лидеров — инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания; в двадцать первом веке именно депрессия станет убийцей №1. Уже сегодня более 50% всех самоубийств на планете совершают люди, находящиеся в депрессии.. (См. статистику)
«У меня депрессия» — как часто мы произносим эти слова, не задумываясь над их смысл ом. А что же такое депрессия на самом деле?

Депрессия (от лат. Depressio — подавленность, угнетение) – это психосоматическое состояние, в психи ческом смысл е характеризующееся угнетённостью, тоской, печальным настроенем, которое может быть экзогенным (как психи ческая реакция на неприятное угнетающее событие) или эндогенным (как понижение настроения, связанное с физиологическим состоянием). Состояние депрессии характеризуется отрицательным эмоциональным фоном, замедлением интеллектуальной деятельности, изменением мотивационной сферы и общей пассивностью поведения. Субъективно человек в состоянии депрессии испытывает, прежде всего, тяжёлые, мучительные эмоции и переживания – подавленность, тоску, отчаяние. Влечения, мотивы, волевая активность резко снижены. Характерными являются мысли о собственной ответственности за разнообразные неприятные и тяжёлые события, произошедшие в жизни человека или его близких. Чувство вины за события прошлого и ощущение беспомощности перед лицом будущего сочетаются с чувством бесперспективности. Резко снижена самооценка. Поведение характеризуется замедленностью, безыинициативностью, человек быстро утомляется, наблюдается упадок сил и всё это приводит к снижению продуктивности и ещё большей подавленности. Следует различать функциональные депрессивные состояния, которые могут наблюдаться у здоровых людей, как ситуативная реакция на то или иное событие в жизни (реактивная депрессия), и стойкую клиническую депрессию. При депрессии состояние подавленности может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Впрочем, при затяжной депрессии этот срок может растянуться на годы. Один из признаков депрессии – это отсутствие надежды. Во время депрессии кажется, что это навсегда, а будущее рисуется в крайне мрачных красках. По сути его и нет вовсе.

Диагностические признаки депрессии

Диагноз ставится при наличии двух основных симптомов и не менее двух дополнительных.

— Подавленное настроение, не зависящее от обстоятельств;
— Снижение интеллектуальной активности;
— Ангедония — потеря интереса или удовольствия от ранее приятной деятельности;
— Выраженная утомляемость, «упадок сил».

Дополнительные симптомы:
— Пессимизм;
— Чувство вины, бесполезности, тревоги и (или) страха;
— Заниженная самооценка;
— Неспособность концентрироваться и принимать решения;
— Мысли о смерти и (или) самоубийстве;
— Нестабильный аппетит, отмеченное снижение или прибавление в весе;
— Нарушенный сон, присутствие бессонницы или пересыпания.

Соматические симптомы депрессий

— Внешний вид: мимика не только скорбная, но и застывшая, выражение скорби усиливается складкой Верагутта; поза согбенная, при ходьбе ноги волочатся; голос тихий, глухой со слабыми модуляциями или вообще не модулированный.

— Снижение аппетита и похудание. Тяжелых депрессивных больных, помимо исхудания, отличают «голодный запах» изо рта, обложенный язык и зев. Постоянным и иногда очень неприятным и мучительным для больных соматическим проявлением депрессии являются запоры.

— Нарушения в сексуальной сфере: снижение либидо, у женщин временная фригидность и прекращение менструаций, у мужчин — снижение потенции.

— Менее постоянно наблюдаются при депрессии некоторые болевые, неврологические и мышечные нарушения.

— Ряд неприятных и болевых ощущений, возникающих при депрессии, связан с нарушениями тонуса гладкой и скелетной мускулатуры. К этим нарушениям относятся: неприятные, тянущие болезненные ощущения в области шеи и затылка. Сходные ощущения иногда возникают между лопатками, в плечевом поясе, в нижних конечностях, в области коленей, голеней. Не редки спастические явления: как судорогой сводит икроножные мышцы, чаще по ночам, причем до такой степени, что утром больные продолжают ощущать сильную боль, затвердение в икрах. При депрессии нередко возникают приступы крестцово-поясничного радикулита.

— Отмечаются головные боли, сдавливающие затылок, виски, лоб и отдающие в шею, боли, напоминающие мигрень, и боли, напоминающие невралгию лицевого нерва. При депрессиях иногда описывают альгический синдром, очевидно, обусловленный снижением порога болевой чувствительности.

— Значительная часть соматических нарушений чаще наблюдается в начале приступа депрессии или предшествуют ему, а также наблюдаются при тревоге (особенно это относится к мышечным и болевым симптомам).

Виды депрессии

Психогенная (реактивная) депрессия – психогенная всегда возникает после тягостных для больного переживаний, чаще острых психи ческих травм. Хотя считается, что интенсивность депрессивных расстройств в этих случаях меньше, чем при эндогенных депрессиях, опасность самоубийства при этих состояниях достаточно велика. Кроме общих для депрессий признаков, для психогенных депрессий типична отчетливая связь возникновения, течения и завершения приступа с психи ческой «травмой». Поведение и высказывания больных обычно связаны с реальной ситуацией, часто больной гиперболизирует реально существующие жизненные трудности. Другая особенность психогенных депрессий заключается в большой яркости, выразительности, экспрессивности, иногда даже демонстративности эмоциональных проявлений. Характерна также выраженность вегетативных нарушений. К депрессии могут привести различные стрессовые ситуации — начиная от самых тяжелых и заканчивая повседневными мелочами. Смерть близкого человека, потеря работы, конфликты с близкими, одиночество, несбывшиеся мечты. Конечно, при потере близкого человека тоска и печаль естественны, но иногда их глубина и продолжительность так велика, что приходится прибегать к медицинской помощи. События менее значительные, также не проходят бесследно для нашей психи ки – постепенно накапливаясь, они загоняют человека в клетку депрессии.
Депрессивные реакции могут быть различных типов:
— истерическая
— тревожная
— ипохондрическая
— меланхолическая

Эндогенная депрессия – у определённого процента людей депрессия развивается без внешних причин на фоне полного благополучия. Это такое же хроническое заболевание, как туберкулез или гипертония, только вызывает оно не физические, а душевные страдания. Причины эндогенной депрессии определяются наследственностью или особенностями обмена медиаторов центральной нервной системы, отвечающих за эмоциональное реагирование (физиологические причины).

Экзогенная или соматогенная депрессия — возникает из-за внешних по отношению к головному мозгу причин. Это депрессия при тяжелых соматических, инфекционных или эндокринных заболеваниях. Основная причина депрессии — нарушение в работе внутренних органов, хроническая интоксикация при длительных инфекциях или при нарушении выделительной функции организма, гормональные изменения. Другие причины — ограничения, накладываемые самой болезнью на человека (малая подвижность, нахождение в больнице).

Маскированная депрессия — многие люди вовсе не подозревают о том, что у них депрессией, поскольку она часто маскируется под какое-либо соматическое заболевание, и человек всю жизнь жалуется на сердце или желудок, а причина кроется совсем в другом. Такие депрессии называются маскированными. Нередко депрессия является спутником таких заболеваний, как сахарный диабет и рак.

Дистимная депрессия — существует разновидность депрессии, которая называется дистимия. При дистимии симптомы депрессии выражены не так ярко, и человек живет словно по инерции, годами варясь в безвкусном бульоне повседневности. Он живет без радости, как автомат, постепенно привыкая к этому состоянию, считая его нормой. На самом деле это состояние тоже является депрессией, от которой можно избавиться.

Циклическая депрессия — выраженная цикличность депрессивных состояний в зависимости от времени года, фаз луны, времени суток и т.п. Обычно по утрам депрессия проявляется сильнее. Зима тоже часто является причиной обострения депрессивного состояния. Это связано с уменьшением продолжительности светового дня и, как следствие, ухудшением настроения. Именно поэтому в южных широтах депрессия распространена намного меньше, чем, скажем, в Европе или в России.

Другие виды депрессии:
. При ажитированной депрессии преобладают тревога и двигательное беспокойство: больные мечутся, стонут, не находят себе места.

. В случае адинамической депрессии на первый план выступают заторможенность, обездвиженность, отсутствие побуждений.

. Картина ипохондрической депрессии определяется тревожными опасениями или даже убежденностью в наличии тяжелого заболевания.

. Астеническая депрессия протекает с преобладанием вялости, физической и умственной утомляемости, расстройствами сосредоточения, гиперестезией.

. При истерической депрессии превалируют истерически окрашенные аффективные расстройства, явления утрированного отчаянья с рыданиями, судорогами, конверсионной астазия-абазия, тремор, афония и диссоциативной амнезия, истерические галлюцинации симптоматикой.

Алкогольная депрессия — сильная реакция воздержания, переживаемая некоторыми людьми, зависимыми от алкоголя; проявляется в психи ческой спутанности, помрачении сознания и ужасными визуальными галлюцинациями. Также называется делирием алкогольного отвыкания. Далее >>>>
Другие алкогольные психозы >>>>

Психофармакотерапия

Фармакотерапия депрессии проводится в основном антидепрессантами. Антидепрессанты — это класс психотропных лекарственных средств, применяемых в основном для лечения депрессии. У депрессивного больного они улучшают настроение, уменьшают или снимают тоску, вялость, апатию, тревогу и эмоциональное напряжение, повышают психи ческую активность, нормализуют фазовую структуру и продолжительность сна, аппетит.
Антидепрессанты преимущественно стимулирующего действия используются для лечения больных с депрессией, сопровождающейся заторможенностью, апатией и тоской. Для лечения глубокой тоскливой или апатической депрессии показаны анафранил, мелипрамин, ципрамил, паксил, прозак; при субпсихотических депрессиях предпочтительнее петилил, пиразидол, которые могут благоприятно воздействовать на тревожный компонент депрессии.
Антидепрессанты преимущественно седативного действия показаны при тревожной депрессии, безотчетном беспокойстве, угрюмой раздражительности. При выраженной тревожной депрессии (особенно с суицидальными мыслями и намерениями) показан амитриптилин; при неглубокой подавленности с элементами тревоги назначают лудиомил, азафен, При плохой переносимости антидепрессантов и при повышенном артериальном давлении предпочтителен коаксил.

В легких случаях применяют растительные препараты: гиперицин, зверобой.
В случаях сильного психи ческого и эмоционального расстройства нарушается магниевый обмен — магний быстро выводится через почки из организма, а между тем магний необходим надпочечникам для производства кортизола. Кроме того, магний участвует в синтезе всех известных нейропептидов и обеспечивает активизацию глицина. Показано, что в сочетании с кальцием магний действует как естественный транквилизатор, снимая психо-эмоциональное напряжение.
Читать далее >>>>

Список наиболее распространённых антидепрессантов

Следует оговориться, что здесь перечисленны действующие вещества антидепрессантов, а не их торговые названия. И ещё: не следует заниматься самолечением, все препараты обладают выраженными побочными эффектами, их назначает врач, подбирая индивидуально лекарство и дозировку в ходе подробной диагностической беседы.

Антидепрессанты тонизирующего действия:
— Гиперицин
— Кломипрамин
— Имипрамин
— Флуоксетин, прозак
— Дезипрамин
— Пиразидол
— Ещё о пиразидоле
— Тримипрамин
— Ципрамил, Прам

Форум на тему антидепрессантов

Немедикаментозное лечение депрессии. Диета, физические нагрузки, режим дня и свежий воздух.

С антидепрессантам немного разобрались. Но так ли уж они нужны? Лекарствами лечат скорее клинические случаи, тяжёлую затяжную депрессию, когда другие средства уже не помогают. Не докатиться до жизни такой помогут несложные рекомендации, описанные ниже. Всем известно, что спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Это относится и к «тонущим» в житейских бурях. Психологи считают, что в такой ситуации человек только сам может помочь себе выздороветь, именно выздороветь, потому что депрессия – это заболевание, которое необходимо лечить, так же, как и любую другую болезнь (лечить своевременно, чтобы не допустить перехода в хроническую стадию). Прежде чем идти к психи атру и просить его выписать вам снотворное или антидепрессанты, попробуйте сами справиться с этим состоянием.

Сон – лучшее лекарство. Как правило, люди находящиеся в депрессивном состоянии, страдают бессонницей, что еще больше усугубляет их состояние. Для наиболее полезного и продолжительного сна хорошо проветривайте спальню и по возможности оставляйте форточку открытой. Это обеспечит вам достаточное количество кислорода, соответственно, вы дольше проспите и проснетесь бодрыми. Учтите, что спать на высоких и мягких подушках не только не полезно, но и вредно. Постарайтесь, чтобы ваша подушка была ненамного выше уровня простыни, т.к. если голова во время сна располагается намного выше тела, кровоснабжение мозга ухудшается, что может привести к головным болям по утрам.

Старайтесь не оставаться в одиночестве.

Проводите время в обществе других людей. Старайтесь говорить с ними о вещах, не имеющих отношения к депрессии. «Всегда поможет, если поделиться с кем-то своими переживаниями. Найдите друзей, которые вас любят, и расскажите им, что у вас на уме», — рекомендует Бонни Р.Стриклэнд, д-р философии, профессор психологии в Университете Массачусетса в Амхерсте. Если разговор о ваших проблемах вызывает слезы, не сдерживайте их. «Слезы несут облегчение, особенно если знать, о чем плачешь», — добавляет Роберт Джаффе, д-р философии, семейный терапевт из Шерман Оакс, Калифорния.

«Ваша депрессия только усугубится, если вы будете слоняться по дому и хандрить. Наш совет состоит в том, чтобы уйти из дома. Неважно, чем вы решите заняться, только бы чем-нибудь активным. Идите на прогулку, покатайтесь на велосипеде, навестите друзей, почитайте, поиграйте в шахматы или займитесь с детьми. Американские психологи считают, что просмотр телевизора не только не способствует расслаблению, но и наоборот, вредит вашему самочувствию, поэтому лучше, например, принять теплую ванну с пеной, провести вечер в опере или в шумном ночном клубе… Делайте все что хотите и наслаждайтесь этим!

Не принимайте серьезных решений, таких как переезд, смена работы, развод, не обсудив проблему с близкими друзьями или родственниками из числа тех, кому вы доверяете. Постарайтесь отложить принятие решений по важным вопросам до тех пор, пока вы не выйдете из депрессии. Сейчас вы не можете по-настоящему полагаться на свои решения. Отложите их принятие до тех пор, пока не будете себя лучше чувствовать.

Исследования показывают, что испытывающие депрессию люди лучше себя чувствуют, если регулярно занимаются физическими упражнениями. Преодолеть уныние помогут занятия на свежем воздухе (бег трусцой, ходьба, плавание, велосипедные прогулки). Если вы уже регулярно выполняете физические упражнения и находитесь в хорошей физической форме, но в угнетенном душевном состоянии, попробуйте «заниматься до полного физического изнеможения, — предлагает д-р Гессель. — Это хороший способ снять напряжение». Запишитесь в спортзал или бассейн и вместо того, чтобы прорыдать весь вечер перед телевизором, просматривая мелодраму и заглушая свои переживания сладостями, сожгите калории, занимаясь на тренажерах или плавая в бассейне. В результате вместо распухших от слез глаз и повышения веса вы улучшите свою фигуру, а это, согласитесь, не может не радовать.

Старайтесь больше плавать.
На худой конец, просто чаще принимайте душ, потому что вода обладает поистине уникальными свойствами. Она словно смывает с вас отрицательные эмоции. К тому же при мытье головы улучшается кровоснабжение мозга.

Живите сегодняшним днем.

Прошедшие беды бессильны, они уже не могут поразить вас, забудьте обиды и поражения, не бередите раны, не вспоминайте о том, чего уже не вернуть. Не стоит пугать себя фантомами грядущих бед — будущее только одно, а насочинять можно целую сотню несчастий, большинство из которых никогда не произойдет.

Не переедайте и не отказывайтесь от еды.

Соблюдайте здоровую сбалансированную диету. Пиршества имеют эффект бумеранга. Во время еды вы, может быть, и чувствуете себя хорошо, но с последующим увеличением вашей талии на несколько сантиметров, увеличится и ваша депрессия. Уйдите из дома, если надо побороть желание поесть.

Многие лекарства, которые мы принимаем, могут вызвать депрессию.

Депрессивные состояния нередко сопровождаются отсутствием аппетита, повышенной чувствительностью к запаху и виду пищи, тошнотой и рвотой. Депрессогенными свойствами обладают следующие лекарства: резерпин, раунатин, гуанетедин (октадин), апрессин, клофелин, метилдофа (допегит) – препараты, применяемые при гипертонической болезни. Поэтому, по возможности, воздержитесь от приема лекарств.

Измените интерьер.
Окружающий световой фон очень влияет на психи ческое самочувствие. Поэтому постарайтесь окружить себя светлыми вещами, поменять обои и вообще максимально сменить обстановку, в которой вы находитесь большую часть суток, на более светлую и просторную.

Помните, мы сами хозяева своего настроения! Главное — захотеть навсегда расстаться с депрессией и выкинуть её из своей жизни. По-настоящему.

Как известно, с физиологической точки зрения, депрессия вызывается нарушением обмена нейромедиаторов в центральной нервной системе. а именно нарушается, как правило, обмен серотонина и дофамина. Чтобы скорректировать обмен веществ в организме не всегда стоит прибегать к лекарственным средствам. В этом может помочь специальная диета, а так же физические нагрузки.

Грабли, которые мы выбираем
Один из неприятных «побочных эффектов» депрессии заключается в том, что когда становится плохо, очень велик соблазн каким-то образом форсировать приятные ощущения, чтобы хоть от чего-то в жизни получать удовольствие. Поэтому человек в депрессии, «борясь» со своим состоянием, может начать объедаться, злоупотреблять алкоголем и даже употреблять наркотики.

Так, есть целая категория успешных, много работающих мужчин, которые приходят к психологу по поводу «проблем с алкоголем»: чрезмерно участившихся или появившихся выпивок, мешающих работать. Приходят именно потому, что к алкоголизму не склонны, а «пьянство» вредит делу.
На первом же приёме выясняется, что «пьянство» появилось как реакция на депрессию, которую клиент пытается «залить». Более того, этот вид «алкоголизма» уходит сразу же, как только смягчаются симптомы депрессии (то есть даже до того, как болезнь излечивается).
Почему не стоит пытаться выйти из депрессии таким образом?
Во-первых, это само по себе вредно.
Во-вторых, как алкоголь, так и переедание действуют на обмен веществ, который во время депрессии не редко и без того нарушен. И, наконец, после «оргий» (пищевых или алкогольных) остаётся чувство вины, а вина – один из сильнейших механизмов, усугубляющих депрессию.
Конечно, есть соблазн сказать себе: «вот сейчас, когда мне так плохо, я могу позволить себе всё». Однако наше тело и наше бессознательное не хуже собаки Павлова обладают условными рефлексами: если человек привык держать себя в узде, когда у него всё хорошо и отрываться по полной программе, когда случилось что-то плохое («на душе нехорошо» или действительно, началась депрессия) то организм бессознательно будет работать на то, чтобы снова и снова получать «поощрение». Лучше приучать себя к обратному: поощрять себя, когда всё хорошо.
Диета
Если речь идёт о циклической депрессии (то есть, если депрессия возвращается, например, каждый год весной, осенью, или и весной, и осенью), то пережить её легче под специальную диету.
Сразу скажу: диета не вылечивает, но нередко сильно облегчает состояние.
Кроме того, она работает на здоровый обмен веществ, и не даёт толстеть. А любая женщина знает, как неприятно быть не просто в депрессии, но толстухой в депрессии.
Итак:
Следует полностью исключить из рациона красное сухое вино и жёлтые жирные сыры (а вот сыры адыгейский, сулугуни, чечил, напротив очень полезны).
Утром следует съедать порцию овсяной каши с сухофруктами: курагой и сушеной хурмой и запивать ее какао. Два слова о какао: большая кружка утром – великое Дао, а вот та же кружка на ночь – друг бессонницы (об этом часто забывают).
Днём можно съесть овощной суп или постный борщ с грибами, картошку или макароны твердых сортов, рис с морепородуктами в любых количествах.
При сезонных депрессиях лучше ограничить употребление мяса и курицы: их можно только один раз в неделю, причем из мясных блюд предпочтительнее всего баранина.
На сладкое шоколад (чёрный), бананы и зеленый чай с медом.
Проблем только в том, что этой диеты следует придерживаться строго, а находясь в депрессии сил поддерживать режим обычно не хватает.
Вот тут, кстати, полезна помощь родственников, которые обычно чувствуют себя неприкаянными и беспомощными рядом со страдающим «непонятно от чего» близким человеком.
Физические нагрузки
В норме между нагрузками и улучшением настроения (а также снижением тревоги) существует прямая зависимость (для этого существует целый ряд причин, начиная с выработки эндорфинов, заканчивая мышечной релаксацией и специфической нормализацией обмена веществ).
Во время многих психопатологических состояний физические нагрузки тоже показаны (правда, это тема для отдельного большого текста).
Первым открыл влияние физических нагрузок на лечение депрессии знаменитый отечественный психи атр В.П. Протопопов (специалисты знают его по синдрому Протопопова, который характерен для депрессий). Этот врач, глубоко изучавший депрессии, определили, что обмен веществ у больных депрессией и больных диабетом очень сходен (именно поэтому у диабетиков часто начинаются диабетические депрессии).
Одним из способов нормализовать обмен и вывести человека из депрессии являются физические нагрузки.
Проблема только в том, что во время депрессии даже вставать из постели не хочется. Поэтому убедить человека, страдающего депрессией, заниматься какими угодно физическими упражнениями также легко, как убедить человека, пришедшего с похорон лучшего друга спеть задорную песенку.
Я видела своими глазами только два случая, когда близким больного депрессией это удалось (и ещё об одном мне рассказывал человек, мнению которого я доверяю): результат был ошеломляюще прекрасен.
Но в общем случае это очень сложно сделать, да ещё и так, чтобы не загнать того, кому собирался помочь в полное отчаяние.
Поэтому лучше всего обратиться к телесно-ориентированному психотерапевту (особенно предпочтителен метод ПФР — психофизической реабилитации).

Об авторе:
Этот материал взят из источника в свободном доступе интернета. Вся грамматика источника сохранена.

scorcher.ru

Депрессия у женщин Клиника, этиология, диагностика, принципы терапии

В.Н. Кузнецов, кафедра психи атрии НМАПО им. П.Л. Шупика

Депрессия у женщин
Клиника, этиологи я, диагностика, принципы терапии

Реформирование системы оказания психи атрической помощи в Украине связано с кардинальными социально-политическими изменениями в обществе. Критерием доступности психи атрической помощи должна быть ее максимальная приближенность к населению. Для решения этой задачи необходимо самое тесное взаимодействие психи атрической и общемедицинской служб в рамках амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения, врачей- психи атров и семейных врачей.

Место депрессивных расстройств в общемедицинской практике

В 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения была опубликована версия психи ческих расстройств для специалистов первичной медицинской практики [4]. Этот документ подготовлен с учетом потребностей врачей общего профиля в разных странах мира в соответствии с главой V Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). В версии для специалистов первичной медицинской помощи указаны состояния, которые часто встречаются в практике и эффективно лечат врачи общего профиля. Версия содержит указания по диагностике и ведению больных для каждого состояния психи ческого расстройства, в том числе депрессий, которые включают информацию для пациента и его семьи, рекомендации по консультированию, а также описания терапевтических методов и показания для направления больного на консультацию к специалисту- психи атру.

Эмоции – особый тип реакции человека на внешние и внутренние стимулы, выражающие удовлетворенное или неудовлетворенное отношение индивидуума к разным явлениям жизни. Развитие эмоций выражается в их дифференциации, в расширении круга объектов, вызывающих душевный отклик, в способности контролировать эмоции, их внешнее проявление. Первичная форма эмоций – эмоциональный тон ощущений – переживание приятного или неприятного в структуре ощущений, побуждающих действия человека к раздражителю или от него. Такие органические эмоции тесно связаны с физиологическими процессами и инстинктами. Основной формой проявления эмоциональной жизни человека является настроение – устойчивый и нерезко выраженный эмоциональный фон, сопровождающий бодрствование, который определяется физическим состоянием, а также оценкой происходящего с позиций жизненно важных целей. Устойчивое, хорошее настроение – показатель здоровья, интегрированности личности. Аффект – сильная, кратковременная форма проявления эмоции, связанная с неожиданным и резким изменением жизненно важных обстоятельств. Большинство авторов признают, что аффективный психоз у женщин встречается в 2 раза чаще, чем у мужчин. Аффективный психоз обычно развивается у женщин в период менструации, после родов, в инволюции, что подтверждает участие эндокринного фактора в его патогенезе [12].

Одним из основных проявлений расстройства настроения является депрессия.

Депрессия (depressio; от лат. deprimo, deprressum – понижать, подавлять, угнетать) – подавленное психи ческое состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением, снижением психи ческой активности, сочетающимися с двигательными расстройствами и разнообразными соматическими нарушениями (потеря аппетита, похудание, запоры, изменение ритма сердечной деятельности и т. п.) [8].

В докладе ВОЗ о состоянии здравоохранения в мире « Психи ческое здоровье: новое понимание, новая надежда» (2001) депрессия характеризуется как состояние грусти, потери интереса к какой-либо деятельности и снижение энерги чности [2]. Другие симптомы включают потерю уверенности в себе, понижение самооценки, чувство необоснованной вины, мысли о смерти и самоубийстве, уменьшение способности к концентрации внимания, нарушения сна и аппетита, при которых могут присутствовать ряд соматических симптомов. Хотя ощущения депрессии чрезвычайно распространены, особенно после каких-либо неудач в жизни, депрессивные расстройства поддаются диагностике лишь тогда, когда симптомы достигают пороговых пределов и длятся, по крайней мере, две недели. Тяжесть депрессивного состояния – от легкой до очень тяжелой, чаще всего она носит эпизодический характер, но может повторяться или стать хронической. По данным Е. Krepelin, у женщин диагностируется 2/3 всех случаев маниакально-депрессивного психоза. Риск развития рекуррентной депрессии у женщин составляет 10-25%, у мужчин – 5-12%. Распространенность униполярных депрессивных расстройств составляет 1,9% среди мужчин и 3,2% среди женщин; 5,8% мужчин и 9,5% женщин испытывают на протяжении 12 месяцев депрессивные расстройства. Эти показатели распространенности различны для разных групп населения и в отдельных группах могут быть несколько выше.

Доказано, что униполярные депрессивные расстройства – это огромное бремя для общества, они стоят на четвертом месте среди ведущих причин всех заболеваний, составляя 4,4% для общего показателя DALY (количество лет жизни, потерянных в результате инвалидности) и являясь ведущей причиной YLD (инвалидности) – 11,9% от общего YLD. В случае продолжения демографических переходных тенденций бремя депрессии к 2020 г. возрастет до 5,7% от общего бремени болезней и станет второй ведущей причиной потерянных в связи с инвалидностью лет жизни. Во всем мире депрессия будет уступать лишь ишемической болезни сердца в отношении DALY для обоих полов. Во многих исследованиях констатируется распространенность депрессивных расстройств при таких заболеваниях, как рак (от 25 до 38%), ВИЧ-инфекция (30,5%), сахарный диабет (24%), коронарная патология (от 16 до 19%), частота развития депрессии после недавно перенесенного инфаркта миокарда составляет от 15 до 22% [6].

Врачам общей практики необходимо знать, что некоторые пациенты имеют повышенный риск депрессии. Это – женщины в послеродовом периоде, больные инсультом, паркинсонизмом, рассеянным склерозом. Симптомы депрессии могут вызывать некоторые лекарственные препараты (например, бета-блокаторы, другие гипотензивные средства, блокаторы рецептор ов гистамина Н₂, гормональные контрацептивы, кортикостероиды, употребление алкоголя, наркотических и других препаратов).

В начале заболевания женщины предъявляют жалобы на отдельные соматические симптомы (усталость, боль). Дальнейший расспрос позволяет выявить сниженное настроение или утрату интересов, иногда необъяснимую раздражительность. Основными диагностическими признаками являются пониженное или печальное настроение, утрата интересов и чувства удовольствия (ангедония). Часто возникают и такие дополнительные симптомы, как нарушение сна, отсутствие чувства комфорта после сна, чувство вины или низкая самооценка, тревоги или беспокойства, утомляемость или снижение активности, трудность сосредоточиться, возбуждение или заторможенность движений и речи, расстройство аппетита, суицидальные мысли или действия, снижение полового влечения.

Этиологи ческие факторы и патогенез депрессивных расстройств

Исследования последних лет, посвященные характеру наследования и нейрохимии депрессий, действию антидепрессантов и других фармакологических препаратов на уровне рецептор ов нервных клеток, позволили по-новому оценить роль ранее известных факторов – нарушения метаболизма биогенных аминов, эндокринные сдвиги, изменения водно-солевого обмена, патологию циркадных ритмов, особенности пола и возраста, психогенные влияния, конституциональные особенности – в этиологи и и патогенезе депрессивных расстройств, дать представления о биологической сущности заболевания и клинических особенностях депрессий.

Данные позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ), полученные при обследовании больных с тяжелой депрессией, свидетельствуют о наличии отклонений в состоянии передних отделов коры головного мозга, лимбической системы, таламуса и стриатума бледного шара (Globus pallidus). Наследственные факторы – ведущие в развитии эндогенных депрессий в рамках биполярных психозов, периодической монополярной депрессии, инволюционной меланхолии. Нарушение метаболизма биогенных аминов является фактором предрасположенности к расстройствам настроения. Предполагается, что депрессивные расстройства связаны с относительным дефицитом в синаптической щели одного или более биогенных аминов: серотонина, норадреналина или дофамина. В развитии депрессивных расстройств важную роль играют снижение активности дофаминергической системы, низкий уровень нейротрансмиттеров в синаптической щели, изменения количества и чувствительности соответствующих нейротрансмиттеру рецептор ов нервных клеток в центральной нервной системе. Депрессивные расстройства связаны с разными соматическими заболеваниями, такими как эндокринопатия, снижение функции щитовидной железы, синдром Иценко-Кушинга, болезнь Аддисона, карцинома, коллагеновые (системная красная волчанка, ревматоидный артрит), инфекционные заболевания, неврологические расстройства.

Выявлена связь между стрессовыми, или негативными, жизненными событиями и развитием депрессии. Среди различных жизненных событий потери, связанные с расставанием или смертью близких людей, особенно значим ы и часто приводят к психогенным депрессиям. Стрессовые события чаще всего предшествуют только первому эпизоду депрессивного расстройства, а не последующим. Стресс, связанный с первым эпизодом депрессии, приводит к стойким изменениям биологии ЦНС. Результат этих изменений – повышение риска развития депрессивных эпизодов в будущем, даже при отсутствии внешнего раздражителя.

Клиника и диагностика депрессий

Ответом на неблагоприятную ситуацию, особенно на какие-то неудачи в жизни, у здорового человека могут быть ощущения депрессии или развитие чувства настороженности, тревоги, подозрительности, опасения, которые относят к сложным общечеловеческим реакциям. Термином «депрессия» в обиходной жизни нередко описывают ощущения внутреннего дискомфорта. Как болезнь депрессивные расстройства поддаются диагностике лишь тогда, когда симптомы депрессии достигают пороговых пределов и длятся не менее двух недель.

Международная классификация болезней (10-го пересмотра) различает три степени тяжести депрессивного состояния: легкую, умеренную и тяжелую [9]. В типичных случаях при всех трех вариантах, как уже указывалось выше, больной страдает от плохого настроения, утраты интересов и удовольствия (ангедонии), снижения энерги чности, которые могут привести к повышенной утомляемости и снижению активности. Выраженная утомляемость отмечается даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся: сниженная способность к сосредоточению внимания, ослабление самооценки, чувство неуверенности в себе, виновности и унижения, мрачное и песси мист ическое видение будущего, идеи или действия по самоповреждению или суициду, нарушенный сон, сниженный аппетит.

Депрессивный синдром в классическом варианте включает триаду признаков: аутохтонное, или возникающее психогенно, или по другим причинам снижение настроения (гипотимия), заторможенность мыслительной деятельности (брадифрения), ослабление побуждений к деятельности и общее снижение активности (гипобулия).

Меланхолическая подавленность настроения при легком эпизоде депрессии – это депремированность, удрученность, печальность, при более тяжелых вариантах депрессии преобладает аффект тоски. Пациенты с депрессией разной степени не могут сформулировать свои переживания и прибегают к сравнениям, метафорам: «на душе тяжесть, камень, мрак», «все потеряло смысл , радость», «стало тяжко жить», «безвозвратно потеряно самое главное», но в то же время почти все подчеркивают, что угнетенное настроение отличается от горя, которое люди испытывают при различного рода несчастьях, после смерти близких людей. Нарастание аффекта тоски часто происходит следующим образом: прежде всего возникает неопределенное, не поддающееся описанию ощущение какого-то неблагополучия, угнетенности, угасания, снижения жизненного тонуса; больной еще не чувствует отчетливо плохого настроения, но утрачивает способность испытывать радость, а неприятные события воспринимает сильнее, болезненнее. Часто больные не осознают, что это начало фазы, и понимание приходит только после выздоровления [10]. При эндогенной депрессии тоска с самого начала приобретает витальный оттенок: исчезает чувство бодрости, доминирует слабость, немощность, нарушаются сон, аппетит, половые функции, появляются ощущения тяжести, боли, давления, сжимания, локализованные чаще всего в области сердца. Физические ощущения могут быть и в других частях тела, в которых пациенты локализуют тоску. Характерны безотчетное чувство вины, угрызения совести. Больные жалуются на равнодушие, ослабление интересов, утрату желаний, безучастность, субъективно переживаемые как болезненное состояние. Пациенты нередко проводят обстоятельную ревизию своей прошлой жизни с патологической фиксацией внимания на ошибках и проступках, тяжесть которых чрезмерно утрируют, испытывая моральные страдания или душевную боль (психалгия). Мучительность психалгии превосходит все, что способен вынести человек, не идет ни в какое сравнение с тяжестью большинства физических страданий [11].

В структуре гипотимии часто встречаются страх и тревога. В легких случаях – это психологически понятные, хотя и преувеличенные опасения, связанные с реальными событиями: болезнью близких, семейными и служебными проблемами и т. д. Часто появляются беспредметное беспокойство, безотчетное ощущение беды, «ужасного конца», напряженность, двигательное беспокойство, непоседливость (акатизия). Тревога может проявляться острыми приступами, во время которых пациенты «не находят себе места», испытывают необъяснимую потребность бежать, кричать, подвергают себя самоистязанию. Часто больных беспокоит страх перед наступающим днем, который представляется пугающим, тяжелым, предвещающим только неприятности и мучения.

Депрессивную подавленность обычно сопровождает идеаторное торможение: аспонтанность, замедление течения мыслей и представлений, изменения репродуктивной функции, нарушение памяти, снижение яркости впечатлений и непрочная фиксация их в памяти, рассеянность, ослабление планирования последовательности действий. Психомоторная заторможенность может достигать депрессивного ступора, на фоне которого нередко возникают взрывы отчаяния с двигательным возбуждением и суицидальными попытками – меланхолический раптус, во время которого больные мечутся, стонут, рвут одежду, царапают, кусают себя, катаются по полу, пытаясь справиться с необъяснимой и нестерпимой душевной болью.

Для эндогенной депрессии характерна так называемая психи ческая анестезия, которая характеризуется большим спектром расстройств – от переживаний эмоциональной ущербности восприятий и утраты чувств до явлений телесной анестезии, когда присутствует эмоциональный аккомпанемент целого ряда ощущений одновременно. Больной это воспринимает, как утрату ощущения тела или отдельных его частей. Явления психи ческой анестезии в депрессии могут касаться разных видов ощущений – зрительных, слуховых, тактильных, проприоцептивных, висцеральных. Болезненная психи ческая анестезия, «чувство бесчувственности», или болезненное бесчувствие – переживание неполноты эмоционального реагирования, исчезновения родственных чувств, недостаточности эмпатии и отсутствия эмоционального отклика на окружающее, утрата эмоционального отношения к работе, интеллектуальной деятельности, эстетической стороны воспринимаемого, этических аспектов своего и чужого поведения. У многих больных, страдающих депрессией, наблюдаются суицидальные тенденции.

Брадифрению – заторможенность в интеллектуальной сфере – пациенты описывают как чувство «неясности в голове», ощущение «скованности мыслей», «преграды на пути мыслей», «пустоты в голове». У таких больных замедлен темп ассоциативного процесса, затрудненно воспроизведение прошлого опыта, поверхностно воспринимается происходящее в настоящее время. Им трудно формулировать свои мысли, в речи появляются оговорки, дополнения, исправления сказанного. Речь становится маловыразительной, замедленной, часто прерывается паузами.

Гипобулия связана с обеднением и ослаблением интенсивности побуждений, внешне проявляется общим снижением активности, заторможенностью в психомоторной сфере, аспонтанностью. Движения пациентов замедлены, нарушается походка, почерк, буквы теряют уверенность очертаний. Поза становится скорбной, выражение лица – страдальческим, взгляд – тусклым, углы рта – опущены; жестикуляция – вялая, сопровождающаяся жестами безнадежности и отчаяния.

В практике врача общего профиля встречается маскированная депрессия – особый вариант депрессивного состояния, выражающийся преобладанием в клинической картине «соматических эквивалентов» в виде функциональных расстройств органов и систем, в то время как собственно аффективные нарушения, скрытые соматической симптоматикой, остаются на втором плане и могут быть выявлены лишь при соответствующем обследовании. Среди соматизированных психи ческих расстройств видное место занимают сенестопатические явления – разнообразная боль, парестезия, ощущения жжения, локализованные в разных частях тела. Не меньшую роль играют вегетативные расстройства: головокружение, тахикардия, приступы сердцебиения, сухость слизистых полости рта, анорексия, дискинезия желчных путей, запоры, снижение веса, гипергидроз, гиперестезия мочевого пузыря и др. Решающее значение для диагностики маскированной депрессии имеет выявление собственно аффективных расстройств, они сводятся к нерезко выраженному понижению настроения с преобладанием безрадостности, потере удовольствия от жизни, пессимизму, чувству безнадежности. Наблюдаются также тревожность, раздражительность, слезливость, ухудшение внимания, памяти, притупление умственной деятельности (рассеянность, несобранность, неумение поддержать разговор и т. д.), ослабление побуждений, потеря интересов в различных сферах жизни и обеднение эмоциональной жизни.

Возрастные особенности депрессий

Депрессия в детском возрасте может развиваться с первых лет жизни ребенка и проявляться нарастающей безучастностью, двигательной вялостью, бездеятельностью, потускнением эмоциональных реакций, снижением настроения. Дети, ранее отличавшиеся активностью, становятся молчаливыми, с трудом поднимаются по утрам, часто беспричинно длительно плачут. После пробуждения у таких детей усталый вид, они вялые и безучастные, на их лицах часто страдальческое выражение. Дети отказываются от игр и прогулок, речь их становится тихой, смазанной, фразы – укороченными или недостаточно связными. Отмечается психомоторная заторможенность, которая может сменяться состояниями беспокойства. Дети почти перестают выражать свои желания и практически не общаются с окружающими. Нарушения сна проявляются поздним засыпанием, частыми пробуждениями в ночное время, отсутствием ощущения чувства отдыха после сна. Отмечается снижение аппетита. Депрессивные состояния становятся более очерченными после 3-4-х лет, когда дети жалуются на чувство «плохого», боли в области сердца или без четкой локализации (в животе, ногах, руках и т. п.), на усталость, нежелание двигаться; дети старшего возраста – на скуку, трудность общения со сверстниками, свою несостоятельность в играх. Приступы депрессии могут продолжаться до 3-5 недель, иногда до 4-6 месяцев.

Клиническая картина депрессии у лиц позднего возраста, наряду с такими типичными депрессивными симптомами, как общая подавленность, упадок побуждений и инициативы, мрачные раз мышлени я, чувство вины, расстройство сна, возникают характерные для позднего возраста тревога, ипохондрия и бред, которые и определяют появление особых разновидностей депрессивных фаз. Это – тревожно-ажитированная депрессия, в клинической картине которой симптомы подавленности сочетаются с переживанием страха и двигательным возбуждением. Это – ипохондрическая депрессия, характеризующаяся тревожно-депрессивными расстройствами и ипохондрическими опасениями. Чаще всего внимание пациентов фиксируется на соматоформных проявлениях самого депрессивного синдрома, особенно на нарушениях функции кишечника, расстройствах аппетита, снижении массы тела. Ипохондрические опасения также могут быть связаны с симптомами реально существующих хронических соматических заболеваний, а также сочетаться с различными патологическими ощущениями и алгиями. Самой сложной формой является меланхолическая парафрения. Депрессивные идеи виновности, осуждения приобретают фантастический характер, они сопровождаются яркими образными сценоподобными представлениями устрашающего характера. Развиваются зрительные и слуховые иллюзии. Двигательное беспокойство достигает выраженной ажиатации, чередующейся с эпизодами психомоторного оцепенения [12].

Ведение больных и тактики лечения

В соответствии с Законом Украины о психи атрической помощи осмотр пациента с целью выявления или отсутствия психи ческого расстройства проводит врач- психи атр по просьбе или при информированном согласии самого лица; осмотр несовершеннолетнего до 15 лет – по просьбе или с согласия родителей или другого законного его представителя [1]. В связи с тем, что тщательное психи атрическое обследование занимает много времени и нередко невыполнимо в условиях обычной медицинской практики, а также для окончательной психи атрической диагностики депрессии, проведения дифференциального диагноза, получения рекомендации по лечению депрессивного состояния врач первичной медицинской помощи должен направить пациента на консультацию к психи атру, особенно, если есть риск самоубийства или опасность для других людей, а также существуют психотические расстройства при выраженной депрессии, несмотря на проводимые лечебно-восстановительные мероприятия. При консультировании пациента и его семьи оценить риск суицида семейному врачу помогут следующие вопросы: приходят ли мысли о смерти или о том, как умереть? Бывали ли в прошлом суицидальные мысли? Уверен ли пациент, что не совершит самоубийство? Членам семьи и окружающим врач рекомендует постоянно наблюдать за больным. Пациента следует побуждать сопротивляться пессимизму и самообвинениям, не действовать под влиянием песси мист ических настроений (например, оставить работу, расторгнуть брак), не сосредоточиваться на неприятных мыслях или чувстве вины. Необходимо выявить текущие жизненные проблемы и социальные стрессоры и посоветовать пациенту заняться деятельностью, которая доставит ему удовольствие и вселит уверенность.

Назначение антидепрессантов целесообразно, если в картине заболевания на протяжении, по крайней мере, двух недель ведущее место занимают ангедония, печальное настроение, утрата интересов и другие вышеуказанные симптомы депрессии. В тяжелых случаях назначение антидепрессантов целесообразно уже при первом обращении пациента. При умеренной тяжести заболевания, если общие рекомендации оказались недостаточными, необходимо подумать о назначении препаратов при повторном обращении больного. При выборе препаратов следует учитывать следующие моменты: если препарат в прошлом был эффективен у пациента, его следует назначить снова; пациентам пожилого возраста и при соматическом неблагополучии желательно назначать препараты с менее выраженными антихолинергическими и кардиоваскулярными побочными эффектами; при наличии тревоги и бессонницы подбирать препарат с более выраженным седативным действием. Рекомендуется повышать дозировку до достижения эффективной дозы. Например, антидепрессанты трициклического ряда назначают, начиная с дозы 25-50 мг перед сном, с постепенным повышением дозы в течение 10 дней до 100-150 мг в сутки. Более низкие дозировки применяют у пациентов пожилого возраста или с наличием соматического неблагополучия. Необходимо информировать пациента о том, что антидепрессанты следует принимать ежедневно, улучшение состояния можно ожидать через две-три недели лечения, могут появиться легкие побочные эффекты, которые должны постепенно исчезнуть через 7-10 дней. Пациенту рекомендуется продолжать терапию антидепрессантами на протяжении, по крайней мере, трех месяцев после улучшения психи ческого состояния.

При лечении депрессий используют несколько классов препаратов, с которыми врачи амбулаторно-поликлинического звена хорошо знакомы. Это – транквилизаторы, трициклические антидепрессанты (ТЦА), тетрациклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (ССОЗС), ингибиторы моноаминоксидазы, препараты лития и другие. Транквилизаторы позволяют быстро устранить тревогу, их можно использовать в сочетании с большинством лекарственных средств, но они не устраняют симптомов основного заболевания у больных тревожной депрессией. На фоне приема транквилизатора, например, диазепама, пациенты успокаиваются и более точно описывают симптомы депрессии. Эффективность всех современных антидепрессантов нового поколения примерно одинакова, поэтому нередко критериями выбора лекарственного средства являются побочные эффекты. Трициклические антидепрессанты имеют выраженные побочные эффекты: увеличение массы тела, сухость во рту, запоры, седативный эффект, поэтому пациенты, получающие ТЦА, должны регулярно проходить врачебный осмотр, в первый месяц – еженедельно. Препараты тетрациклической структуры (мапротилин, миансерин, миртазапин, амоксапин) более хорошо, чем ТЦА, переносятся пациентами, лишены кардиотоксического действия, поэтому их можно применять у пожилых пациентов и даже у больных с инфарктом миокарда. Среди побочных явлений наиболее часто отмечаются преходящая дневная сонливость, которая обычно исчезает в течение первой недели лечения по мере адаптации к препарату, и сухость слизистых оболочек полости рта.

Каждый препарат из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флувоксамин, стимулотон, флуоксетин, золофт, прозак, циталопрам, пароксетин, сертралин и др.) обладает определенным преимуществом с точки зрения спектра побочных эффектов, периода полувыведения, лекарственного взаимодействия, показаний к применению. Одним из первых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, введенных в клиническую практику, является феварин (флувоксамина малеат) – производное аралкилкетона, имеющий моноциклическую структуру. Он синтезирован в 1983 г., с 1994 г. используется в США, с 1999 г. – в Японии, продается более чем в 30 странах мира. Феварин – сильный избирательный ингибитор обратного захвата серотонина из синаптической сети. Снижает чувствительность серотонинергических рецептор ов к эндогенному медиатору, он единственный препарат из класса СИОЗС, имеющий моноциклическую структуру. Механизм действия феварина связан с избирательным ингибированием обратного захвата серотонина нейрон ами головного мозга и характеризуется минимальным влиянием на адренергические, гистаминергические, мускариновые, холинергические, дофаминергические рецептор ы.У одних пациентов СИОЗС оказывают седативное действие, у других усиливают чувство тревоги в первые 7-14 дней терапии, поэтому необходимо информировать больных о возможных побочных эффектах и рекомендовать дифференцированный прием препаратов в зависимости от индивидуальной чувствительности к ним. Флуоксетин рекомендуют принимать в утренние часы, так как он нередко проявляет возбуждающее действие. Циталопрам и пароксетин назначают во второй половине дня или на ночь: они оказывают легкий анксиолитический и седативный эффекты. Терапия СИОЗС может сопровождаться психомоторным возбуждением и головной болью, особенно у пациентов, склонных к тревожным реакциям, которые с обостренной настороженностью относятся к своему физическому состоянию. У некоторых мужчин отмечались нарушения половых функций. Тианептин – селективный стимулятор обратного захвата серотонина – не блокирует, а стимулирует обратный захват серотонина, что определяет его противотревожное и антистрессовое действия параллельно с антидепрессивным эффектом. Он безопасен при передозировке и хорошо сочетается с другими лекарственными препаратами. В общей практике, в связи с отсутствием побочных явлений, успешно применяется антидепрессант растительного происхождения гелариум, оказывающий анксиолитическое и антидепрессивное действия и сочетающийся с другими антидепрессантами, кроме ингибиторов МАО. К антидепрессантам нередко присоединяют препараты лития в дозе 600-800 мг/сут до достижения в сыворотке крови терапевтической концентрации лития – 0,5-1 ммоль/л.

Разные методы психотерапии, широко используемые врачами- психи атрами в комплексном лечении депрессий, панических приступов, тревожно-депрессивных расстройств, высокоэффективны и хорошо воспринимаются пациентами. В связи с этим врачи общей практики должны активно сотрудничать со службами психи атрической помощи.

Таким образом, диагностика и терапия депрессий в общей практике не вызывают трудностей, если семейный врач, пройдя общеобразовательную программу по психи атрии для врачей общего профиля, будет способен выявить и проанализировать имеющиеся у пациента симптомы, четко понимать клиническую картину заболевания. Направляя больного к специалисту, необходимо обязательно констатировать, что врач- психи атр, который поможет окончательно диагностировать депрессивное состояние, наметит алгоритм терапевтического воздействия и при необходимости проведет психотерапевтическую коррекцию.

1. Закон України про психіатричну допомогу. – К.: 2000.

2. Доклад ВОЗ « Психи ческое здоровье: новое понимание, новая надежда». – 2001.

3. Краснов В.Н. Научно-практическая программа «Выявление и лечение депрессий в первичной медицинской сети» // Социальная и клиническая психи атрия. – 1999. – Т. 9. – Вып 4. – С. 5-9.

4. Diagnostic and management guidelines for mental disorders in primary care: ISD-10 charter V, primary care version. – Hogrefe & Huber Publisher, 1996.

5. Hatfield, Agnes B. // Family Education in mental illness. – New York London, 1990.

6. Hance M., Carney R.M., Rich M.W., Freedland K.E., Skala J. Gen Hosp Psychiatry 1996; 18: 61-65.

7. Rutz W., Walinder J., von Knorring L. et al. An update of the Gotland Study. – Cambrige: Universite Press, 1997. – 12 p.

8. Энциклопедический словарь медицинских терминов, т. 1. – М.: Советская энциклопедия, 1982.

9. Международная классификация болезней (10-го пересмотра) / Классификация психи ческих и поведенческих расстройств. – К.: Факт, 1999.

10. Жмуров В.А. Психопатология. – М.: Медицинская книга, 2002.

11. Нуллер Ю.Л., Михайленко И.Н. Аффективные психозы.– Л.: Медицина, 1988.

12. Руководство по психи атрии / Под ред. А.С. Тиганова. – М.: Медицина, 1999.

статья размещена в номере 1 (1) за май 2006 года