Экспертиза на шизофрению

Судебно-психиатрическая экспертиза шизофрении

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми переживаниями и острыми психотическими расстройствами составляют значительную долю среди испытуемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу по уголовным делам. Эта проблема наиболее обстоятельно и конкретно может быть рассмотрена на основе данных специального эпидемиологического изучения.

Накопленный опыт в эпидемиологических исследованиях создал предпосылки для развития судебно-психиатрической эпидемиологии. С помощью эпидемиологического метода можно определить число психически больных, совершавших ООД, а также и факторы риска их совершения.

Объектом изучения стали больные шизофренией, поскольку их доля наиболее велика среди признаваемых невменяемыми больных, совершивших ООД. Исследования и формирование контингентов изучаемых больных полностью отвечали в методическом отношении применяемым при эпидемиологических исследованиях (Н. М. Жариков, В. М. Шумаков, 1979-1980).

Эпидемиологические многофакторные исследования (сплошные и репрезентативно-выборочные) на разных территориях сочетались с углубленными клинико-психопатологическими и экспериментально-психологическими исследованиями.

По медицинской документации диспансеров, а также по результатам непосредственного обследования больных и дополнительным сведениям в большинстве случаев удалось восстановить достаточно полную картину динамики заболевания опосредованного воздействия с учетом различных внутренних и внешних влияний и проследить связь общественно опасного деяния с разнообразными факторами.

Общее число больных, совершавших за время болезни преступные деяния, подпадающие под действие уголовного законодательства, составило 18% всех учтенных больных шизофренией в популяции, что в 2,5 раза превышает число больных шизофренией, и привлекавшихся к уголовной ответственности, и подвергшихся судебно-психиатрическому освидетельствованию. Это связано с тем, что после совершения психически больными престпного деяния — убийства, нанесения тяжких телесных повреждений и др. Их нередко помещают в психиатрические больницы в порядке неотложной госпитализации. Часто многое зависит и от отношения к таким больным их родственников, соседей и сослуживцев, которые в силу гуманного отношения к больным стремятся скрыть содеянное. В результате больных не ставят на специальный учет в психоневрологических диспансерах, хотя такие больные нуждаются не только в повышенном внимании психиатров, но и в медикаментозном лечении и социальной помощи. Следствием нередко становятся повторные преступные деяния.

Престпные деяния не всегда удается предупредить из-за несвоевременного распознавания начальных проявлений болезни. Так, на территориях с давно сложившейся и хорошо организованной вне-больничной психиатрической помощью число больных шизофренией, впервые попавших под наблюдение психиатров уже после совершения преступного деяния, составило 6,1% всех учтенных больных шизофренией (3,8% мужчин и 3,6% женщин). Около 20% всех учтенных больных шизофренией, совершивших преступные деяния во время болезни, впервые попали под наблюдение психиатров уже после совершения преступного деяния (26,6% мужчин и 16,4% женщин), из них только половина — на первом году заболевания, около 1/3 спустя 5 лет и более от начала болезни и около 1/6 через 10 лет (от начала болезни).

Сложность диагностики ранних проявлений заболевания нередко обусловлена особенностями его развития, что как раз наиболее характерно для больных, совершающих общественно опасные деяния. На ранней стадии болезни им в большей мере присущи ранние субпсихотические, психопатоподобные, аффективные и паранойяльные расстройства, с которыми связано абсолютное большинство ООД на начальных стадиях шизофрении. В связи с патоморфозом шизофрении ее ранняя диагностика становится все более затруднительной. Этому соответствует число случаев запоздалого выявления заболевших, увеличиваются возрастные дифференциально-диагностические трудности. Результаты исследований также показывают отчетливую тенденцию увеличения средней продолжительности периода от начала заболевания до первичного обращения к психиатру и установления окончательного диагноза.

Полученные на эпидемиологическом материале данные показывают существенные отличия больных, совершавших общественно опасные деяния, от остальных учтенных диспансерами больных шизофренией как по особенностям клиники, так и по другим характеристикам (наследственная отягощенность, возрастно-половая структура, преморбид, личностные особенности, социальная адаптация, экзогенные вредности).

У больных, совершивших общественно опасные деяния, сравнительно чаще встречается наследственная отягощенность психической патологией (эндогенные психозы и алкоголизм).

В связи с патоморфозом шизофрении и широким распространением мер по социальной реадаптации больных в последние десятилетия наметилась тенденция к увеличению потомства в семьях таких больных.

Среди больных, совершивших преступные деяния, преобладают мужчины (2 : 1). Их доля в разных возрастных группах учтенных больных шизофренией в популяции колеблется: с возрастом она нарастает, достигая максимума в 35-39 лет, затем постепенно снижается; такая же тенденция наблюдается и у женщин, но пик у них приходится на 50-59 лет.

«Криминальных» больных в целом отличает более раннее начало заболевания, атипия клиники с полиморфизмом ее проявлений, преобладанием на разных этапах психопатоподобных и различных бредовых состояний при непрерывном и приступообразном течении болезни. Нередко развиваются смешанные психотические состояния с признаками реактивных или интоксикационно-органических психозов, часто с затяжным течением. На отдаленных этапах часты случаи с выраженной прогре-диентностью (утяжеление галлюцинаторно-бредовых расстройств, тенденция к ранней парафренизации, выраженные изменения личности).

Прослеживается связь указанных особенностей клиники со спецификой «почвы», на которой возникает и протекает процесс. Это своеобразные препсихотические характерологические отклонения с преобладанием возбудимости, неустойчивостью интересов и настроения, расторможенностью влечений, травмы головы, резидуальные явления различных поражений центральной нервной системы, алкоголизация и другие факторы. В таких случаях сравнительно чаще встречаются неблагоприятные влияния социальной микросреды. Как опосредованный результат у таких больных оказывается сравнительно сниженной профессиональная и особенно семейно-бытовая адаптация как до, так и во время болезни. Это коррелирует со сниженной социальной адаптацией у родителей больных. С годами у больных нарастают психопатоподобные проявления. Кроме того, отмечается злоупотребление алкоголем (особенно у больных с черепно-мозговыми травмами). Все это затрудняет дифференциальную диагностику шизофрении у рассматриваемых больных.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что стойкие личностные аномалии у таких больных закладываются в ранние периоды жизни, чаще всего в условиях неблагоприятного воспитания, связанного с социальной дезорганизацией родительских семей (нарушение взаимоотношений, распад семьи, асоциальные и антисоциальные тенденции и др.).

На основе сравнительных эпидемиологических исследований в разных регионах страны выделены некоторые особенности совершивших преступные деяния больных шизофренией, характерные для того или иного региона страны.

Несмотря на то, что в целом для больных, совершивших в период болезни преступных деяний, их структура приблизительно одинаковая для всей России, однако на крайнем северо-востоке отмечена относительно большая распространенность преступных деяний, типичных для больных с психопатоподобными состояниями. Это можно связать с преобладанием там шизофрении, характеризующейся психопатоподобными состояниями. Кроме того, нельзя не учитывать и процесс миграции, обусловливающий некоторое накопление в нем молодых лиц, отличающихся специфическими характерологическими особенностями, среди них со временем выявляется повышенный процент заболевших шизофренией с медленным психопатоподобным развитием; больные с выраженными психотическими проявлениями шизофрении сравнительно редко оказываются в указанных районах.

Больные шизофренией, а также больные со стойкими бредовыми идеями и острыми психотическими состояниями в момент совершения преступлений признаются, как правило, невменяемыми в связи с неспособностью осознавать фактический характер и общественную опасность совершенных действий и руководить ими и направляются в психиатрическую больницу на принудительное лечение (ст. 21 УК РФ). К разряду исключений относятся случаи шизофрении, где речь1 идет о формировании после перенесенного приступа стойкой глубокой ремиссии с полной трудовой адаптацией и отсутствием или нерезкой выраженностью изменений личности. В таких случаях возможно признание больного вменяемым.

Существенные трудности могут возникнуть при определении ответственности за уголовно наказуемые деяния больных с шизотипическими расстройствами (вялотекущая шизофрения). У больных может наблюдаться снижение способности осознания социальных последствий своих действий и ослабление волевого контроля за их выполнением. Судебно-психиатрическая экспертиза в своей оценке и решении суда об уголовной ответственности при таких случаях должна определяться в соответствии со ст. 22 УК РФ, т. е. с учетом комплекса факторов (характера психических расстройств, социально опасного действия и т. д.), в связи с чем возможно снижение меры наказания, назначение принудительного лечения.

Оценка дееспособности больных шизофренией, а также больных с выраженными острыми и хронически текущими психическими расстройствами определяется психическим состоянием больного, обусловливающим его возможность понимать (не понимать) значение своих действий или руководить ими. Гражданские акты, совершенные больным в психотическом или приравненном к нему состоянии (например, выраженные изменения личности), юридической силы не имеют.

Однако признание этих же больных недееспособными с наложением опеки требует большой взвешенности и осторожности, следует учитывать социальные позиции больного, прогноз его заболевания. Известно, что многие из этой группы больных, несмотря на имеющиеся выраженные психические расстройства, продолжали работать и поддерживать установившийся стереотип семейных взаимоотношений.

www.labex.ru

Вопросы судебнопсихиатрической оценки ремиссий при шизофрении

Центральный научно-исследовательский институт судебной психиатрии имени проф. Сербского (дир. — доцент Г. В. Морозов)

Поступила в редакцию 20/Х 1958 г.

библиографическое описание:
Вопросы судебнопсихиатрической оценки ремиссий при шизофрении / Жариков Я.М. // Судебно-медицинская экспертиза. — 1959. — №3. — С. 43-46.

код для вставки на форум:

Шизофрения, как известно, является распространенным заболеванием и обнаруживает склонность к хроническому течению. Среди психически больных, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, больные шизофренией занимают наибольший процент.

Шизофрения многообразна по психопатологическим проявлениям, вариантам течения и исхода. В связи с этим нередко возникают трудности в отграничении шизофрении от других невро-психических заболеваний, дающих сходную с ней симптоматику. Трудности дифференциальной диагностики и клинического анализа особенно остро возникают при оценке больных с вялотекущей формой шизофрении и больных с ремиссиями, обнаруживающих часто слабо выраженные нарушения психики.

При судебнопсихиатрической экспертизе больных шизофренией, как и в отношении других психически больных, решаются вопросы клинической диагностики и судебнопсихиатрической оценки их вменяемости, возможности отбывать наказание и дееспособности.

Мы хотели бы остановиться на отдельных вариантах ремиссий при шизофрении и их возможной судебнопсихиатрической оценке.

Благоприятный исход при шизофрении, согласно литературным данным, встречается в значительном проценте. И.В. Лазарев и Т.И. Юдин провели катамнестическое обследование 163 больных шизофренией, поступивших в Харьковскую психиатрическую больницу в 1907 г, причем выздоровление имело место у 29,5±5,1% больных и относительное выздоровление — у 12,8±3,8%.

М. Блейлер на основе клинического изучения 316 больных шизофренией обнаружил почти у половины больных, приблизительно в равных соотношениях, выздоровление и легкий дефект. Сходные данные о благоприятных результатах исхода шизофрении сообщает Г.В. Зеневич. Приведенные показатели частоты ремиссий при шизофрении бесспорно должны отражаться на составе больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу. Косвенным подтверждением этому служат данные, приводимые Ц.М. Фейнберг о больных шизофренией, признанных вменяемыми: в 1935 г. больных шизофренией, признанных вменяемыми, было 2,4%, в 1933, 1939, 1940, 1942 и 1947 гг. —соответственно 4,9; 5; 4,9; 2,7 и 1,1%. Мы не думаем, что процент больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, должен пропорционально отражать общее количество больных, находящихся в ремиссии, но он, конечно, значительно больше, чем процент больных шизофренией, признанных вменяемыми. Значительное сокращение количества больных шизофренией, признанных вменяемыми, объясняется катамнестичеокими данными, показавшими нестойкость компенсации их дефекта. Отмечается, что такие больные, будучи изъяты из привычных условий или находясь вне медицинского наблюдения, легко декомиенсируются и у них происходит обострение болезни. Эти обстоятельства рекомендует учитывать при судебнопсихиатрической экспертизе и А. М. Халецкий.. По-видимому, в соответствии с такой установкой в отдельных судебно- психиатрических учреждениях больные шизофренией в 100% случаев признаются невменяемыми. Трудно допустить, чтобы среди большого числа больных шизофренией, проходящих судебнопсихиатрическую экспертизу, не было больных с ремиссией. Такого рода практика исключает использование юридического критерия ст. 11 УК РСФСР при судебно-психиатрической экспертизе больных шизофренией. Установление диагноза (медицинский критерий) полностью предопределяет и судебнопсихиатрическую оценку больного. Вряд ли такого рода принцип судебно-психиатрической экспертизы больных шизофренией в состоянии ремиссии можно считать правильным, не говоря уже об условности диагностики отдельных состояний и позиций тех или иных психиатров в оценке границ шизофрении. В основе этого принципа лежат, по-видимому, два момента: один — молчаливая установка на теорию целесообразности, другой — тенденция распространять так называемые кардинальные симптомы шизофрении и на клинику ремиссий.

Не останавливаясь на концепции целесообразности, несостоятельность которой очевидна, мы хотели бы более подробно описать отдельные клинические особенности ремиссий при шизофрении. В литературе по шизофрении ремиссиям уделено мало внимания. Вместе с этим клиническое изучение ремиссий при шизофрении проводилось с определенной направленностью — выявление так называемой специфической шизофренической симптоматики, установление специфического шизофренического дефекта.

Во всех работах в основном обращалось внимание на наличие основных шизофренических симптомов и на степень выраженности дефекта. Известное исключение в этом отношении представляют некоторые последние работы, в которых выделяются специальные формы шизофренических ремиссий: гиперстеническая и астеническая (В. М. Морозов, Ю. К. Тарасов, А. В. Какабадзе, Г. Я. Авруцкий и Г. В. Зеневич). Кроме этого, при психопатологической характеристике ремиссий недостаточно учитывалась длительность процесса и возраст больных.

Нами наблюдалась большая группа больных шизофренией с ремиссиями в отдаленном периоде заболевания. Характерные особенности психопатологической картины больных мы устанавливали не в связи со специальным выявлением шизофренической симптоматики, а в зависимости от основных ведущих психических нарушений: в мышлении большинства больных мы не встречали тех типичных нарушений, которые принято считать характерными для шизофрении. У этих больных мышление носило конкретно-описательный характер. Излагая историю жизни, заболевания или отвечая на специально заданный вопрос, они испытывали затруднение в выделении главного. В высказываниях уделяли много внимания деталям событий, нередко в такой мере, что создавалось впечатление вязкости и патологической обстоятельности. В других же более редких случаях отмечалась бедность и односложность высказываний, хотя и по существу задаваемого вопроса. Высказывания больных не имели тех качеств (оторванность от реальности, паралогичность и особые соскальзывания), которые принято считать свойственными шизофрении.

Эмоциональные проявления у большинства больных характеризовались аффективной неустойчивостью. Почти у 1/2 больных проявлялось слабодушие: рассказывая о себе, больные часто плакали, волновались, проявляли заботу о близких. Заметной особенностью в эмоциональных проявлениях у данной группы больных была их ограниченность, сужение диапазона эмоционального реагирования. Эмоциональные реакции, и часто достаточно сильные, вызывали у больных лишь события и обстоятельства, имеющие непосредственное значение для их жизни и здоровья.

У многих больных обнаруживались повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Эти симптомы обычно сочетались с ипохондрическими проявлениями. К повышенной утомляемости больных приводила и большая эффектная неустойчивость, неуверенность в себе, что часто требовало усиленного самоконтроля.

Описанные психопатологические особенности наиболее типичны дл я больных с ремиссиями при длительном течении заболевания. Их симптоматика имеет много общего с сиптоматикой легких органических поражений центральной нервной системы диффузного характера. Это сопоставление касается лишь общей структуры изменения мышления, эмоциональных проявлений и поведения, наблюдаемых у наших больных сравнительно с больными, страдающими органическим заболеванием центральной нервной системы. Такая общность в симптоматике заболевания может быть обусловлена сходством компенсаторных механизмов, обеспечивающих деятельность прежде всего менее сложных структурно-функциональных систем. В поведении и образе жизни больных часто вырабатываются привычки, особый режим, улучшающие их самочувствие и работоспособность. Таким образом, степень и характер изменения личности наблюдаемых нами больных в состоянии ремиссии имели определенные особенности, которые не могли быть выведены из так называемых основных симптомов шизофрении.

Структура мышления, аффективные и волевые проявления отличались от таковых у больных шизофренией в процессуальной стадии или в стадии выраженного дефекта. В связи с этим значение волевого и интеллектуального признаков (юридический критерий) не может использоваться шаблонно при судебнопсихиатрической оценке больных шизофренией в состоянии ремиссий, а установление диагноза шизофрении не должно практически служить основанием для вывода о невменяемости во всех случаях. Высказываемые нами соображения касаются тех больных с ремиссиями, у которых нет психотических симптомов.

Результаты катамнестического наблюдения больных за длительный период указывают на сохранения у них работоспособности: 3 больных не имели инвалидности, они выполняли квалифицированную работу; многие в состоянии ремиссии учились и успешно заканчивали высшие учебные заведения, повышали свою квалификацию на производстве. В производственной характеристике отмечалось их добросовестное отношение к работе и участие в общественной жизни. Со слов родственников и соседей, у подавляющего большинства этих больных поведение было правильным я в домашней обстановке, если не считать свойственной многим из них повышенной раздражительности и возбудимости.

Все изложенное указывает на большие возможности приспособления больных к сложным условиям и к преодолению трудностей. Вряд ли к больным, привлекаемым в таком состоянии к судебной ответственности, можно применять во всех случаях юридический критерий, говорящий о невозможности отдавать себе отчет в своих действиях или руководить ими. Признание больных шизофренией в состоянии ремиссии невменяемыми только в связи с предполагаемым возможным ухудшением их психического состояния ведет к утверждению в судебнопсихиатрической

практике концепции целесообразности. Необходимо также отметить, что эти, если так можно сказать, соображения «о профилактике» обострения заболевания не основываются на специальном изучении. Нахождение больных вне привычных условий или отсутствие соответствующего медицинского наблюдения (обстоятельства, по Ц. М. Фейнберг и A.M. Xa- лецкому, легко приводящие больных шизофренией к декомпенсации) могут в равной мере способствовать обострению не только шизофрении, но и других невро-психических заболеваний.

Иногда обострение заболевания, а также и реактивные наслоения могут возникнуть у больных шизофренией в условиях судебнопсихиатри- ческого стационара, хотя до этого они были в состоянии ремиссии. В таких случаях судебнопсихиатрическая оценка этих больных должна проводиться с применением второй части ст. 11 УК РСФСР, т. е. они должны в отношении преступления признаваться вменяемыми, но ввиду обострения болезни либо особой склонности к затяжным реактивным состояниям предстать перед судом и отбывать наказания не могут.

Как уже отмечалось, наши клинические наблюдения касаются больных с длительным сроком заболевания. По возрастным показателям это были главным образом больные старше 40 лет. Эта возрастная группа больных шизофренией сравнительно часто проходит судебнопсихиатриче- скую экспертизу в связи с различными судебными гражданскими делами. В советском гражданском законодательстве основные критерии недееспособности и показания к назначению опеки определены достаточно четко.

В этом же плане разработаны общие принципы судебнопсихиатри- ческой оценки основных невро-психических заболеваний. Но необходима еще большая работа по тщательному клиническому изучению больных, уточнению критериев дееспособности и недееспособности, показаний к назначению или снятию опеки. Необходимо, чтобы судебнопсихиатриче- ские заключения были связаны по возможности с конкретным клиническим содержанием.

Рассматривая в этом направлении результаты катамнестического изучения больных с ремиссиями, следует подчеркнуть отмеченное выше отсутствие в их психопатологической картине так называемых специфических симптомов шизофрении. Характер симптоматики этих больных не дает основания рассматривать их поведение и действия по аналогии с больными, у которых имеется грубый дефект или текущая форма шизофрении. Наблюдаемые нами психопатологические особенности были типичны для больных со стойкими ремиссиями. Положительное прогностическое значение в оценке ремиссий имело активное стремление больных к упорядочению своего режима, выработки собственных мер по укреплению своего здоровья. Наши наблюдения также подтверждают выводы Е. М. Холодковской о возможности признания дееспособными больных шизофренией в состоянии ремиссии, где ведущими являются астенические проявления.

Значительно большие трудности возникают в решении вопроса о дееспособности больных с неполными ремиссиями, обнаруживающими бредовые идеи. Бредовая трактовка у наших больных касалась обычно житейских вопросов (ревность, бредовые идеи в отношении соседей) и проявлялась в определенных ограниченных пределах. Эти больные работали на производстве, некоторые женщины вели домашнее хозяйство, воспитывали детей и прочее. Бредовые идеи, колеблющиеся по интенсивности, продолжались длительное время.

В таких случаях при возникновении судебного спора признание больных недееспособными не всегда должно вести к учреждению опеки. Такое решение сохраняет за больным право на труд и посильное участие в жизни коллектива, которое практически им осуществляется.

www.forens-med.ru

Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией

Иными словами, Вы, а не военный комиссар будете в случае проведения независимой экспертизы выбирать лечебное учреждение для освидетельствования. Важно, что Вы имеете просто право выбора и не обязаны его обосновывать.

Напротив, лица, проводившие, организовывавшие оспариваемую экспертизу, могут оспаривать Ваш выбор независимого учреждения лишь на основании:

1) его профессиональной непригодности, например, в случае патологоанатомической экспертизы, если в нем нет патологоанатома, имеющего сертификат специалиста;

2) его зависимости от Вас, гражданина, в виде родственной или иной зависимости. Конечно, любую зависимость надо доказывать.

Необходимо подчеркнуть, что положение о независимой экспертизе до настоящего времени не утверждено Правительством и, соответственно, возможны проблемы с признанием результатов такой экспертизы, например, военным комиссариатом. Это не означает, конечно, бессмысленности независимой экспертизы. Это означает, что добиться независимой экспертизы трудно и трудно добиться признания ее результатов. Но обычно у пациентов просто нет выбора. Поэтому приходится использовать имеющиеся возможности.

Например, Независимая психиатрическая ассоциация уже много лет проводит экспертизу психического здоровья граждан, которые считают, что они несправедливо носят диагноз психически больных. Это очень трудное дело еще и потому, что закон (ст. 53) не предусматривает независимой СМЭ. Кроме того, психиатрия сегодня остается полем битвы. С одной стороны на нем люди, которые последние годы стараются создать новое профессиональное сообщество психиатров и преодолеть последствия тех времен, когда психиатрией управляли власти по своему усмотрению, в частности, по политическим обвинениям называли больными здоровых людей и надолго закрывали их в стенах специальных (тюремного типа) психиатрических больниц. С другой стороны — люди, которые сами были причастны к этим политическим злоупотреблениям или теперь по каким-то соображениям пытаются , отрицая былые грехи. Конечно, у власти сейчас находятся именно эти последние.

В случае всех конфликтов, связанных с независимой экспертизой, их разрешает только суд.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных шизофренией.

Шизофрения (раннее слабоумие, болезнь Блейлера) – прогрессирующее психическое заболевание, проявляющееся различными психопатологическими симптомами – от легких и проходящих до стойких и тяжелых, сопровождающихся изменениями личности в виде снижения психической активности, аутизма, утраты единства психических процессов, нарушения мышления – так называемые шизофренический дефект. Память, интеллект, и приобретенные до болезни знания остаются без значительных изменений. Несмотря на их сохранность, при шизофрении очень часто происходит снижение, а нередко и полная утрата трудоспособности.

Шизофрения относится к хроническим душевным болезням. Отсюда возникло и широко распространилось убеждение, что диагноз шизофрении сам по себе уже непременно означает невменяемость. Например, Д. Р. Лунц (1966) утверждал правомерность отнесения шизофрении к группе заболеваний, сама диагностика которых обусловливает решение о невменяемости. Действительно, по сути дела, вопрос о судебно-психиатрической оценке больных шизофренией практически решался однозначно: за редчайшими исключениями, все больные признавались невменяемыми. Крайне редкие исключения составляли случаи многолетних (15—20 лет) полных ремиссий [Подрезова Л. А., 1983].

Еще в 1923 г. Е. Kahn писал о возможности признания вменяемыми больных шизофренией при остановке процесса с незначительным дефектом. Аналогичная точка зрения неоднократно высказывалась советскими психиатрами [Бунеев А. Н., 1931; Халецкий А. М». 1938].

Г. В. Морозов (1977) отметил, что в принципе возможность признания больного шизофренией вменяемым не отрицается, но даже при хорошей ремиссии суждение о вменяемости должно выноситься с очень большой осмотрительностью. Только в случаях, если ремиссия была стойкой, многолетней, без выраженных изменений личности, при удовлетворительной социальной адаптации и если психотравмирующая ситуация в связи с привлечением к уголовной ответственности не обусловила каких-либо изменений состояния, внушающих подозрения в отношении возможного рецидива, заключение о вменяемости может быть правомерным. У подростков, перенесших очевидный шизофренический шуб и в последующем в состоянии полной ремиссии совершивших противоправное действие, соответствие всем этим критериям представляется большой редкостью [Личко А. Е., 1985].

У взрослых, больных шизофренией, заключение о вменяемости также выносится весьма редко. Анализ экспертиз Института им. В. П. Сербского показал, что с 1975 по 1980 г. из 2267 больных, которым экспертными комиссиями был поставлен диагноз шизофрении, вменяемыми были признаны только 13, т. е. 0,6 % [Печерникова Т. П., Шостакович Б. В., 1983]. Однако только за 2 года (1978—1979 гг.) в том же институте у 122 больных с «шизофренией в анамнезе» (следует заметить, что это, видимо, не анамнез со слов больных и их родственников, а истории болезни из различных психиатрических больниц, изъятые для проведения экспертизы) диагноз экспертными комиссиями был изменен на психопатию, последствия органического поражения головного мозга и другие непсихотические расстройства, что позволило во время ремиссии признать этих больных вменяемыми. Катамнезы сроком 2—4 года показали, что у 10 % больных диагноз шизофрении пришлось восстановить, а больных экскульпировать [Смирнова Г. Г., 1983].

Подобные изменения диагноза у подростков, если диагноз шизофрении в прошлом документирован историями болезни, не рациональны. При стойкой (более года) хорошей (без выраженных изменений личности по шизофреническому типу) ремиссии, если подросток совершил противоправное действие не по болезненным побуждениям, вполне отдавая отчет в своих действиях, и был способен руководить ими, его следует признать вменяемым без изменения диагноза. При неполных, в частности психопатоподобных, ремиссиях вопрос о вменяемости должен решаться индивидуально. При выраженных психопатоподобных расстройствах, особенно не соответствующих преморбидной акцентуации характера, их сочетании с выраженными неврозоподобными нарушениями, при наличии интравертированности, эмоциональной холодности и неадекватности, стереотипности поведения, противоправные действия обычно совершаются либо по болезненным мотивам, либо вследствие пассивной подчиняемости стеничным лидерам асоциальных компаний, либо больной не отдает себе отчета в содеянном.

При шизоаффективных психозах вменяемость может быть констатирована только при стойких (более года) и полных интермиссиях. Психопатоподобные изменения во время интермиссий могут быть следствием повторных и быстро сменяющих друг друга фаз. Подобные случаи могут быть оценены как «хроническая душевная болезнь», что исключает вменяемость, несмотря на наличие светлых промежутков.

Гораздо труднее оценка делинквентных эквивалентов гипоманиакальных состояний и депрессий. Диагноз шизоаффективного психоза оправдан лишь в тех случаях, когда ранее наблюдались явные маниакальные или депрессивные фазы психотического уровня.

bukvi.ru