Менеджмент

Шизофрения. Особенности нарушений психических функций

В переводе с греческого shiso – расщепляю, frenio – душа. Это психическое заболевание, которое протекает с быстро или медленно развивающимися изменениями личности особого типа (снижение энергетического потенциала, прогрессирующая интровертированность, эмоциональное оскудение, искажение психических процессов). Часто прогрессирование болезни приводит к разрыву прежних социальных связей, снижению психической активности, значительной дезадаптации больных в обществе.

Современная систематика форм течения шизофрении:

¨ рекуррентная (периодическое течение — наиболее благоприятный вариант).

По темпу течения процесса выделяют:

При шизофрении отмечаются различные по выраженности психических нарушений клинические симптомы (знаки) и синдромы (совокупность нескольких симптомов). Основными для диагностики являются негативные симптомы (минус-симптомы: нарушение мышления и эмоционально-волевой сферы). Позитивные симптомы (плюс-симптомы) при непрерывном течении шизофрении нарастают в определенной последовательности:

¨ галлюцинаторные (ложное восприятие, возникающее без соответствующего внешнего раздражения);

¨ параноидный бред — бред преследования (психические расстройства, проявляющиеся в ложных суждениях, умозаключениях);

¨ онейроидные помрачения сознания (с яркими фантастическими образами, грезоподобными переживаниями, якобы развивающимися фантастическими событиями, которые не находят отражения в поведении).

¨ парафренный бред — бред величия, отсутствие бредовой системы, разорванность мышления;

¨ гебефренные (дурашливое двигательное и речевое возбуждение, разорванность мышления, повышенное настроение);

¨ кататонические (психическое расстройство с преобладанием двигательных нарушений – ступор или кататоническое возбуждение);

При приступообразной шизофрении такая последовательность не соблюдается.

В зависимости от разных подходов психиатрических школ, в разных районах по эпидемиологическим исследованиям выявляется различное количество больных шизофренией. Оно колеблется от 2,5 до 10 человек на 1000 населения старше 15 лет. Болезнь может начаться в любом возрасте (чаще в 15-25 лет). Чем раньше проявляется заболевание, тем более неблагоприятен его прогноз.

Существует много форм шизофрении, например, шизофрения с навязчивостями, с астено-ипохондрическими проявлениями (психическая слабость с болезненной фиксацией на состоянии здоровья), паранойяльная шизофрения (стойкий систематизированный бред преследования, ревности, изобретательства и т.д.), галлюцинаторно-параноидная, простая, гебефреническая, кататоническая. При шизофрении выражено нарушение восприятия, мышления, эмоционально-волевой сферы.

У больных шизофренией отмечается снижение, притупление эмоциональности, состояние апатии (безразличие ко всем явлениям жизни). Больной становится безразличным к членам семьи, теряет интерес к окружающему, утрачивает дифференцированность эмоциональных реакций, у него появляется неадекватность в переживаниях. Имеет место нарушение волевых процессов: снижение волевого усилия от незначительного до резко выраженного, болезненного безволия (абулия). Нарастание способности к волевому усилию свидетельствует о реабилитации больного. Около 60% процентов больных нетрудоспособны.

Особенности мышления при шизофрении

Расстройства мышления при шизофрении описаны клиницистами-психиатрами и психологами. Для мышления больных шизофренией характерно то, что нарушение на уровне понятий не исключает относительной сохранности формально-логических связей. Происходит не распад понятий, а искажение процесса обобщения, когда у больных возникает множество случайных, ненаправленных ассоциаций, отражающих чрезвычайно общие связи.

Ю. Ф. Поляков у больных шизофренией отмечает нарушение актуализации сведений из прошлого опыта. По данным эксперимента, в сравнении со здоровыми больные лучше опознают те стимулы, которые являются менее ожидаемыми, и хуже – стимулы, более ожидаемые. В результате отмечается расплывчатость, причудливость мышления больных, что приводит к нарушению психической деятельности при шизофрении.

Эти больные не выделяют значимых существенных связей между предметами и явлениями, однако не оперируют, как олигофрены, второстепенными конкретно-ситуационными признаками, а актуализируют чрезмерно-общие, не отражающие реальной действительности, часто слабые, случайные, формальные признаки.

При проведении методик «исключение предметов», «классификация предметов» больные часто производят обобщение на основе личного вкуса, случайных признаков, предлагая несколько вариантов решения, при этом не отдавая предпочтения ни одному из них. В данном случае можно говорить о разноплановости мышления, когда суждение о каком-то явлении протекает в разных плоскостях.

Начальная стадия нарушений мышления раньше, чем в других методиках, выявляется в пиктограммах. Здесь обнаруживаются расстройства аналитико-синтетической деятельности (соотнесение абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов). Больные могут выбирать образ, неадекватный содержанию понятия, могут предлагать пустой, выхолощенный, бессодержательный набор предметов, псевдоабстрактные образы, сами по себе лишенные содержания, или часть, фрагмент какой-то ситуации и т.д.

При ассоциативном эксперименте отмечаются ассоциации атактические, эхололические, отказные, по созвучию.

Искажение процесса обобщения происходит в сочетании с нарушениями последовательности и критичности мышления. Например, разглядывая рисунки Х. Бидструпа, больные не понимают юмора, юмор переносится на другие, неадекватные объекты.

При проведении многих методик у больных отмечается резонерство. Резонерство при шизофрении отличается выхолощенностью ассоциаций, потерей целенаправленности, соскальзываниями, претенциозно-оценочной позицией, склонностью к большим обобщениям по поводу относительно незначительных объектов суждения.

Соскальзывание проявляется в том, что больные, адекватно рассуждая, вдруг сбиваются с правильного хода мыслей на ложную ассоциацию, затем опять могут рассуждать последовательно, не исправляя ошибок. Непоследовательность суждений не зависит от истощаемости, сложности заданий.

Таким образом, при шизофрении могут выявляться нарушения внимания и нарушения памяти. Однако при отсутствии органических изменений головного мозга эти нарушения являются следствиями нарушений мышления. Поэтому основное внимание психолог должен уделять исследованию мышления.

lartdoll.net

Извращение эмоциональных реакций

Как отмечает В. В. Бойко, различные патологии приводят к многим видам извращения эмоциональных реакций.

Эмоциональная неадекватность. При ряде патологий (шизофрении, патологически протекающем пубертатном кризе, эпилепсии, некоторых психопатиях) эмоциональные реакции становятся неадекватными той ситуации, в которой человек оказывается. В этих случаях могут наблюдаться аутизм, эмоциональная парадоксальность, паратимия, парамимия, эмоциональная двойственность (амбивалентность), эмоциональные автоматизмы и эхомимия.

Аутизм — это уход от действительности с фиксацией на своем внутреннем мире, на аффективных переживаниях. Как психопатологический феномен это болезненный вариант интроверсии. Проявляется в эмоциональной и поведенческой отгороженности от реальности, свертывании или полном прекращении общения, «погружении в себя».

Случаи, характеризующие эмоциональную парадоксальность, описаны и обсуждались еще в начале XX века. А. Ф. Лазурский, как и другие ученые того времени, связывал их с преобладанием ассоциаций по контрасту, характерных для душевнобольных. Это стремление нанести вред или причинить неприятности тем существам, которых человек особенно любит, и именно в ту минуту, когда они больше всего дороги.

Это появление у искренне религиозного человека во время богослужения непреодолимого желания произнести кощунственное ругательство или какой-нибудь дикой выходкой нарушить торжественную церемонию. Сюда же Лазурский относит и своеобразное наслаждение от сильной зубной боли или от сознания крайнего позора и унижения, которое Ф. М. Достоевский описывает в «Записках из подполья». Все проявления эмоциональной парадоксальности можно отнести к двум группам.

В одном случае это возникновение у больного переживаний, не адекватных ситуации. Такое расстройство называется паратимией. Например, о неприятном событии сообщается с улыбкой, а о радостном — со слезами. Такое изменение приобретенных выразительных действий наблюдается при органических повреждениях коры полушарий головного мозга. В другом случае эмоциональная парадоксальность характеризуется ослаблением адекватных эмоциональных ответов на важные события при одновременном усилении реакции на незначительные сопутствующие события. Такая неадекватность связывается с психестетпической пропорцией. Это «застревание на мелочах» или «когда из мухи делают слона». Эмоциональные реакции больного при этом трудно предсказуемы. Например, ребенок может оставаться равнодушным к смерти близкого человека и горько рыдать над сломанным деревцем.

Наблюдаются также случаи, когда человек утрачивает способность адекватно оценивать уместность и правильность выражения эмоций в том или ином случае. Например, эмоциональную парадоксальность демонстрирует мать, когда она прощает серьезный проступок ребенка, но не может успокоиться после незначительного нарушения им дисциплины. Эмоциональная парадоксальность — это и извращение выразительных действий, когда экспрессия не соответствует смыслу происходящего. Так, при атрофических заболеваниях головного мозга больные теряют представление, для чего нужно то или иное действие и используют его невпопад. Так, пациентка, обращаясь к врачу с просьбой, отдает ему честь, уходя с беседы, приседает в реверансе, выражая благодарность — крестится и т. п.

Проявлением неадекватности выражения эмоций является гримасничанье. Под ним понимают преувеличенные, утрированные, быстро меняющиеся мимические движения. По своей экспрессивности или эмоциональному наполнению гримасы не соответствуют ситуации, вследствие чего мимика больного приобретает «странную» окраску. Мягкие варианты гримасничанья являются проявлением истероформного синдрома. Более грубые его проявления с карикатурностью и шаржированностью и в то же время с их эмоциональной выхолощенностью наблюдаются в структуре кататонического и гебефренического синдромов, а также при органическом поражении центральной нервной системы.

Парамимия — это несоответствие мимических проявлений содержанию эмоционального состояния больного. Проявляется как патологическое двигательное возбуждение в мимических мышцах. При этом может сохраняться некоторая произвольность мимических выражений, их содружественность, однонаправленность во внешнем выражении определенной эмоции. Другим проявлением парамимии является диссонированная мимика, когда в процесс возбуждения с разной интенсивностью вовлекаются отдельные группы мимических мышц, и при этом утрачивается их скоординированность, синергизм. Вследствие этого наблюдается сочетание различных, часто противоречащих друг другу мимических движений. Например, радостные, смеющиеся глаза могут сочетаться с плотно сжатым «злым» ртом, или, наоборот, испуганный вопрошающий взгляд — со смеющимся ртом. Парамимия характерна для дефицитарных состояний при эндогенных психозах и при органических заболеваниях головного мозга; она входит в кататонический синдром при поражениях подкорковых ядер.

Эмоциональная двойственность (амбивалентность) проявляется в том, что человек по отношению к одному и тому же объекту испытывает разные эмоции: «работа смертельно надоела, надо бы уйти, но без нее будет скучно». Амбивалентность типична для невротической личности. В своем крайнем выражении эмоциональная двойственность свидетельствует о глубокой степени расщепления личности.

«Несдерживание эмоций» отмечается у больных, страдающих прогрессивным параличом или старческим слабоумием, которые думают только о том, что соответствует их эмоции, влечению. Аффекты вспыхивают, но быстро исчезают. Пустяк может осчастливить таких больных или довести до отчаяния. Это связано с ослаблением тормозящего влияния коры на подкорковые центры эмоций.

Эмоциональные автоматизмы проявляются у больного в ощущении, что собственные чувства и настроения принадлежат не ему, а вызываются извне.

Эхомимия характеризуется автоматизмом воспроизведения выразительных средств партнера. Безотчетно копируются выражение лица, интонация, жесты. Эхомимия вызывается недостатком психической энергии, необходимой для торможения автоматизма ответных реакций. Ее примером является крик в ответ на крик, смех – на смех, злость — на злость. Если оба партнера склонны к эхомимии, то их эмоции раскачиваются как маятник, все больше увеличивая свою силу. Это явление наблюдается как у здоровых, так и больных людей.

Идеосинкразия. У некоторых людей резко выраженный чувственный (эмоциональный) тон принимает характер идеосинкразии, т. е. болезненного отвращения к определенным раздражителям, безразличным или даже приятным для других людей. Такие люди не выносят прикосновения к мягким, пушистым вещам, бархату, запаха рыбы, скрежещущих звуков и т. п.

Эмоциональная лабильность характеризуется неустойчивостью эмоционального фона, его зависимостью от внешних обстоятельств, частой сменой настроения по поводу незначительного изменения ситуации. Наиболее характерны изменения настроения от приподнято-сентиментального к подавленно-слезливому или от повышенного с оттенком благодушия, эйфории к дисфорическому с недовольством, ворчливостью, злобой, агрессией. Эмоциональная лабильность входит в астенический, церебрастенический, энцефалопатический синдромы в связи с тяжелыми соматическими заболеваниями, в том числе инфекционными, интоксикационными, черепномозговыми травмами, органическими заболеваниями головного мозга. У детей эмоциональная лабильность наиболее часто встречается в состояниях декомпенсации при резидуально-органической церебральной недостаточности, а также при субдепрессивных состояниях различного происхождения.

При эмоциональной монотонности эмоциональные реакции лишены гибкости, естественной зависимости от внешних и внутренних воздействий. Эмоции однообразны, речь сухая, лишенная мелодичности, образности, тональность голоса приглушена. Мимика бедная, жестикуляция скудная, однотипная.

Эмоциональное огрубление — это утрата тонких эмоциональных дифференцировок, т. е. способности определять уместность тех или иных эмоционально окрашенных реакций и дозировать их. Человек теряет присущие ему ранее деликатность, тактичность, сдержанность, становится назойливым, хвастливым. У него утрачивается привязанность к близким, теряется интерес к окружающему. Эмоциональное огрубление наблюдается при органических нарушениях, снижающих интеллект (алкоголизм, наркомания, патологические проявления старения).

Эмоциональная тупость, холодность (иногда обозначается как «моральная идиотия», олотимия) характеризуется душевной холодностью, бессердечием, душевной опустошенностью. Эмоциональный репертуар личности резко ограничен, в нем нет реакций, включающих нравственные, эстетические чувства. Может сочетаться с отрицательным отношением к окружающим. Ребенок при этом не радуется, когда мать берет его на руки, ласкает, а наоборот, отталкивает ее. Эмоциональная холодность свойственна шизофрении и некоторым формам расстройства личности. Иногда наблюдается при летаргическом энцефалите.

При поверхностности эмоциональных переживаний переживания больного неглубоки, не соответствуют вызвавшей их причине, легко переключаются. Поверхностность переживаний может сочетаться с незрелостью отдельных сторон психики, психическим инфантилизмом.

Гипомимия — это двигательное угнетение, развивающееся в мимической мускулатуре. Оно проявляется в замедлении темпа, снижении интенсивности и разнообразия произвольных и непроизвольных выразительных движений лица. Уменьшение только разнообразия мимических движений называется обеднением мимики. Гипомимия как временное явление наблюдается при депрессивных, кататонических и других синдромах, а как прогрессирующее явление — при поражении подкорковых центров мозга (болезнь Паркинсона, некоторые формы слабоумия). Отмечается при шизофрении, токсических и других поражениях головного мозга, некоторых психопатиях.

Амимия — это высшая степень гипомимии, характеризующаяся неподвижностью лицевой мускулатуры, «застыванием» определенного выражения лица («маскообразное лицо»), сохраняющимся при изменении ситуации, в которой находится больной.

Амимия свойственна слепорожденным благодаря невозможности подражания детей мимике взрослых. В. Прейер (Ргеуег, 1884) так описывал их мимику: «Выражение лица у них меняется очень мало, их физиогномия кажется неподвижной и бесстрастной, как у мраморной статуи, их лицевые мышцы почти не двигаются, за исключением тех случаев, когда они едят или говорят; смех или улыбка кажутся у них натянутыми; так как глаза при этом не участвуют; некоторые из них разучиваются даже наморщивать лоб» (цит. по: Лазурскому, 1995, с. 159).

Гипермимия. В патологических случаях гипермимия не обусловлена переживанием эмоций. Экспрессия как бы механически навязана, вызвана нарушениями в психофизиологической регуляции. Например, в состоянии кататонического возбуждения больные громко хохочут, рыдают, издают вопли, стонут, танцуют, кланяются, маршируют, принимают величавые позы. Подобное поведение наблюдается и при опьянении алкоголиков.

Известны «псевдоаффективные реакции» с имитацией внешнего выражения аффектов, возникающих, как полагают, в результате растормаживания безусловного рефлекса. Больные гримасничают, интенсивно жестикулируют, цинично ругаются. Для склероза головного мозга характерен «насильственный смех и плач». Больные говорят, что их заставляют смеяться, плакать, изображать радость, злобу.

Непроизвольный плач, хохот наблюдаются при истерии — «рыдаю и не могу остановиться». Больной может горько рыдать утрами, после чего чувствует облегчение. Так же непроизвольно возникает смех, улыбка. Оживление экспрессии наблюдается и в маниакальном состоянии.

Алекситимия (буквально: «без слов для чувств») — это сниженная способность или затрудненность в вербализации эмоциональных состояний. Всем известно, как трудно бывает выразить свои переживания словами. Подбираемые слова кажутся недостаточно яркими и неверно выражающими различные эмоциональные состояния и особенно их оттенки. Термин «алекситимия» появился в научной литературе в 1968 году, хотя само явление было известно медикам и раньше. Алекситимия проявляется:

1) в трудности идентификации и описания собственных переживаний;

2) в сложности проведения различий между эмоциями и телесными ощущениями;

3) в снижении способности к символизации, о чем свидетельствует бедность воображения, фантазии;

4) в фокусированности в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Как отмечает В. В. Бойко, остается неясной причина алекситимии: то ли у человека притуплены эмоциональные впечатления, и поэтому их трудно выразить словами, то ли переживания достаточно яркие, но обедненный интеллект не может их передать в словесной форме. Бойко полагает, что имеет место и то и другое.

Проявления алекситимии отмечены у больных с депрессивной симптоматикой (Драчева, 2001).

www.emotionlabs.ru

Возможности использования теста Э. Вартегга для исследования мыслительной деятельности больных шизофренией 816

В патопсихологическую диагностику шизофрении, помимо традиционных для исследования мышления методик, могут быть включены проективные тесты, что уже давно апробировано и доказано таким информативным инструментом для изучения познавательных процессов как методика «Пиктограмма» [4]. В настоящее время патопсихологам все реже приходится сталкиваться с четкими, диагностически однозначными проявлениями патологии психической деятельности. Значительно чаще встречаются фрагментарные, единичные, трудные для классификации нарушения познавательных процессов, эмоционально-волевой и мотивационной сфер. Кроме того, хронические больные привыкают к традиционным методикам, происходит так называемый процесс обучения, что уменьшает диагностическую значимость патопсихологического эксперимента [3]. Тест Вартегга, учитывающий как уровневые, так и качественные показатели психической деятельности испытуемых, может являться источником для изучения мышления больных шизофренией. Введение «нового», малоизученного патопсихологического инструмента кажется нам весьма актуальным [1,2].Исследование проведено на базе Государственной Новосибирской клинической психиатрической больницы № 3. Обследована группа больных с диагнозом «шизофрения», имеющих симптомы и синдромы разного уровня: 30 человек, из них 15 мужчин и 15 женщин, средний возраст 41,8 лет (от 21 до 63 лет). Результаты сравнивались с группой условно здоровых людей, не лежавших в клинике и никогда не обращавшиеся к психиатру: 15 человек, из них 9 женщин и 6 мужчин, средний возраст 38,7 лет (от 24 до 56 лет). Определение диагностической ценности теста Вартегга проводилось в сопоставлении с данными традиционных патопсихологических методик: «Исключение предметов», «Сравнение понятий», «Ответные ассоциации», «Пиктограмма». Исследование проводилось в четыре этапа: 1. Обследование основной и контрольной групп испытуемых с помощью традиционных патопсихологических методик и теста Вартегга. 2. Сравнение показателей теста Вартегга в группах здоровых испытуемых и больных шизофренией при помощи методов непараметрической статистики. 3. Корреляционный анализ факторов внутри теста Вартегга. 4. Корреляционный анализ между тестом Вартегга и традиционными патопсихологическими методиками. В ходе исследования получен ряд результатов. В группах больных шизофренией и здоровых выявлены достоверные отличия по основным факторам, заложенным в структуру теста Вартегга: степень учета качеств стимульного знака, особенности переработки стимулов, создания содержательных структур (диссоциативная и изолированная трактовка стимула, адекватное нормативное и патологическое нормативное, адекватное оригинальное и патологическое оригинальное решения), особенности структуры рисунка (серийные персеверации и ассоциации, перенос стимула и мотива, адекватное и неадекватное дополнение). Эти факторы, взятые в комплексе, позволяют судить об особенностях мыслительной деятельности больных шизофренией. Установлено, что эстетические содержательные мотивы, присутствующие в рисунках здоровых испытуемых (13%), отсутствуют в рисунках больных (угловое преобразование Фишера, p Скопировать

1. Вартегг Э. Уровневая диагностика / Пер. с нем. Е.Ю. Патяевой; Под ред. В.К. Калиненко. М., 2006.
2. Калиненко В.К. Тест Вартегга (практическое руководство) // Вартегг Э. Уровневая диагностика / Пер. с нем. Е.Ю. Патяевой; Под ред. В.К. Калиненко. М., 2006.
3. Поляков Ю.Ф. Проблемы и перспективы экспериментально-психологических исследований шизофрении // Экспериментально-психологические исследования патологии психической деятельности при шизофрении / Под ред. Ю. Ф. Полякова. М., 1982. С.5–28.
4. Лонгинова С.В. «Пиктограмма» как метод исследования расстройств мышления при шизофрении // Журнал невропатологии и психиатрии им.С.С. Корсакова. М., 1972. Вып.11. С.1679–1684.

Психология развития | Ермаков П. Н. , Воробьева Е. В., Кайдановская И.А., Стрельникова Е.О.

psyjournals.ru

Принципы судебно-психиатрической экспертизы в гражданском процессе при различных психических расстройствах

Судебно-психиатрическая экспертиза по гражданским делам о признании лица недееспособным с установлением опеки

Критерии применения ст. 29 ГК при шизофрении

Вопросы судебно-психиатрической экспертизы при шизофрении подробно рассмотрены в отношении как определенных типов течения заболевания, так и различных видов экспертизы по гражданским делам. В работе [Б. В. Шостакович и А. Д. Ревенок, 1992] обобщены теоретические положения, определяющие принципы судебно-психиатрической оценки различных форм шизофрении в гражданском процессе; установлены критерии назначения и отмены опеки. Авторы подчеркивают позитивную роль опеки в реабилитации больных шизофренией и вместе с тем отмечают, что своевременная отмена ранее установленной опеки также оказывает на них положительное психологическое влияние, способствует их ресоциализации, реадаптации и более полной защите прав. По мнению авторов, возможно признание дееспособными лиц не только с глубокой и стойкой ремиссией, но и с нерезко выраженными негативными симптомами, а в некоторых случаях – и при остаточной инкапсулированной позитивной симптоматике, не препятствующей профессиональной деятельности, критической оценке своего болезненного состояния. Эти положения приобретают особую актуальность в связи с тем, что в последние годы продолжается видоизменение преобладающих в экспертной практике форм шизофрении, отличающихся более легким, часто одноприступным течением. В этих случаях больные ведут активный образ жизни, вступают в различные правовые отношения.

Тем не менее ведущим остается концептуальный подход к оценке структурно-динамических особенностей психических расстройств. В соответствии с этим актуальное психическое состояние несет в себе прогностическую информацию, которая с учетом степени социальной адаптации дает возможность обосновать заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими или об отсутствии такой возможности и необходимости учреждения опеки. При шизофрении динамический принцип позволяет, принимая во внимание особенности психического состояния больного, прогнозировать последующее течение заболевания, характер и глубину психических расстройств, возможную частоту обострений или приступов, устойчивость последующей ремиссии и структуру формирующегося дефекта. К прогностически неблагоприятным формам относится параноидная шизофрения, которая характеризуется непрерывным или приступообразным прогредиентным течением с частыми, усложняющимися по структуре и увеличивающимися по продолжительности приступами. Структура дефекта отличается: выраженными негативными расстройствами в виде эмоционального обеднения, выхолощенности и парадоксальности эмоциональной сферы; нарушением мышления, прежде всего мотивационной сферы. Продуктивная психопатологическая симптоматика в виде галлюцинаторно-бредовых расстройств оказывает выраженное влияние на поведение лица, которое имеет неправильный, нелепый характер, при этом отмечаются выраженная дезорганизация психической деятельности, неспособность критически осмыслить снос состояние, сложившуюся ситуацию и свою роль в ней.

Более сложным и часто встречающимся в практике гражданской экспертизы является освидетельствование больных с психопатоподобной, неврозоподобной и приступообразно прогредиентной формой шизофрении. Обоснование прогноза строится на комплексе признаков, определяющих клинические варианты динамики, частоту и структуру обострений или приступов, эффективность терапии, резистентность к психогенным и другим экзогенным воздействиям. При опенке способности таких больных понимать значение своих действий или руководить ими и необходимости назначения опеки ведущим остается критерий течения болезни, определяющий прогноз, а также анализ социально-психологических параметров – сохранение положительных изолированных эмоциональных отношений, личностная включенность в социальной поддержке со стороны близких, сохранение формы поведенческой активности в семье, теплое отношение к членом семьи, а также высокий образовательный уровень и социальный статус в прошлом, позитивные устойчивые семейные отношения, сохранение социальных контактов с окружающими.

Наиболее благоприятными в плане прогноза являются неврозоподобная и психопатоподобная формы шизофрении без выраженного снижения психической активности. В процессе терапии наступает стабилизация состояния. Доминируют расстройства астенического типа – снижение психической активности при отсутствии тенденции к углублению личностных изменений. Периодически возникающие временные ухудшения состояния не сопровождаются негативными расстройствами, не оказывают существенного влияния на профессиональную деятельность и устойчивость социальной адаптации. Такие больные ведут активный образ жизни, вступают в различные правовые отношения, в связи с чем обычно и возникает вопрос об их способности понимать значение своих действий и руководить ими. Однако при данном варианте течения процесса у больных с незначительным уровнем поражения психики сохраняются критические способности, они могут понимать значение своих действий и руководить ими.

При приступообразной шизофрении прогноз определяется структурой манифестных и последующих приступов, их частотой и принципом построения – по типу клише или с тенденцией к усложнению. К благоприятным прогностическим признакам относятся сравнительно малая прогредиентность процесса, преобладание в структуре приступов аффективных или аффективно-бредовых расстройств, непродолжительность последующих приступов, клиническая картина которых строится по типу клише или с незначительным усложнением. Особое значение имеют характеристика межприступных периодов, их продолжительность, наличие или отсутствие остаточной психопатологической симптоматики, восстановление критики к перенесенным болезненным переживаниям. Течение болезни оказывается более прогредиентным при удлинении последующих приступов с одновременным упрощением картины за счет редукции образных и фантастических компонентов приступа. Чем менее остра и подвижна картина приступа, тем более вероятно последующее углубление дефекта, а также появление редуцированных продуктивных расстройств в межприступных промежутках. При формировании устойчивой ремиссии, как правило, астенического или гиперстенического вариантов, у больных не происходит усиления расстройств эмоционально-волевой сферы и мышления, сохраняются адаптационные возможности. При этом снижение профессионального уровня не сопровождается социальной дезадаптацией, изменением премор- бидных свойств и социальных личностных установок. Больные с подобным типом течения процесса не нуждаются в опеке. В тех случаях, когда она была назначена на ранних этапах заболевания, целесообразна постановка вопроса о пересмотре подобного решения и о наличии возможности больных в этот период понимать значение своих действий и руководить ими с восстановлением их гражданских прав в соответствии с ч. 3 ст. 29 ГК. Лишение дееспособности в этом случае препятствует адаптации, создавая трудности при вступлении в брак, оформлении имущественных сделок и других гражданских актов.

Таким образом, экспертное заключение о способности лица понимать значение своих действий и руководить ими выносится в отношении больных с более мягкими формами заболевания, отличающимися благоприятным типом течения без выраженных негативных расстройств, дефектом по типу снижения личности. Указанное заключение выносится в отношении больных с псевдоневротической, псевдопсихопатической, паранойяльной шизофренией, параноидной формой с эпизодическим типом течения с полной и неполной ремиссией преимущественно астенического и гиперстенического типа, ведущими психопатоподобным и неврозоподобным синдромами, относительной сохранностью мыслительной, эмоционально-волевой сфер, критических и прогностических функций, сохранностью адаптационных возможностей. Необходимыми условиями являются определенная сохранность критической оценки правовой ситуации, способность к выполнению ряда социальных функций, обеспечивающих возможность самостоятельного проживания.

К определяющим критериям недееспособности больных шизофренией относятся такие формы, как остаточная шизофрения, детский тип шизофрении, параноидная шизофрения с непрерывным безремиссионным типом течения длительностью более 20 лет. Значимым для экспертного решения является сочетание стойких параноидных и парафренных расстройств, резидуального бреда с апатико- абулическим дефектом. Самостоятельное экспертное значение имеет наличие актуальных бредовых идей с тенденцией к расширению фабулы болезненных переживаний, охватывающих все сферы жизни больного, а также апатико-абулический дефект, который грубо нарушает социальную адаптацию, в том числе и на бытовом уровне, с неспособностью больного к самообслуживанию и обусловливает установление I группы инвалидности.

studme.org