Шизофрения

Шизофрения (schizophrenia; греч. schizō раскалывать, разделять + phrēn ум, разум; синоним болезнь Блейлера) — психическая болезнь с длительным хроническим прогредиентным течением, сопровождающаяся диссоциацией психических процессов, моторики и нарастающими изменениями личности. Рассогласованность всей психической жизни при шизофрении позволяет обозначить ее понятием «дискордантный психоз». Характерная черта шизофрении — раннее появление признаков дефекта личности. Кардинальными признаками являются аутизм (отгороженность больного от действительности с утратой эмоциональных связей и фиксацией на внутренних переживаниях, представлениях, фантазиях), амбивалентность (двойственность в аффективной сфере, мышлении, поведении), расстройства ассоциативной деятельности, эмоциональное оскудение, а также отмечающиеся на разных этапах болезни позитивные расстройства — бредовые, галлюцинаторные, кататонические, гебефренные, сенестоипохондрические, психопатеи неврозоподобные, аффективные. При этом позитивные расстройства существенно отличаются от психогенных, соматогенных и органических психических нарушений.

Негативные расстройства при шизофрении включают проявления псевдоорганического (ригидность мышления, интеллектуальное снижение), астенического (снижение психической активности, или редукция энергетического потенциала) и психопатоподобного дефекта (преимущественно шизоидные изменения личности).

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА шизофрении.

Шизофрения относится к группе болезней с наследственным предрасположением. Об этом свидетельствует накопление случаев этого заболевания в семьях больных шизофрении, а также высокая конкордантность однояйцовых близнецов по шизофрении. Существует несколько гипотез патогенеза шизофрении. Так, биохимическая гипотеза предполагает в первую очередь нарушения обмена биогенных аминов или функций их энзиматических систем. Иммунологическая гипотеза основывается на ряде биологических аномалий (мембранная недостаточность клеток ткани головного мозга, изменения аутоиммунных реакций), сопровождающихся выработкой в организме больного шизофрении антител, способных повреждать ткани головного мозга.

Наряду с биологическими гипотезами выдвигаются также концепции психо- и социогенеза шизофрении, базирующиеся на бихевиористских, психологических и других теориях (например, теории коммуникации, фильтров, чрезмерного включения), не получивших в связи с недостаточной научной обоснованностью ряда положений широкого признания.

С психоаналитических и психодинамических позиций шизофрении рассматривается как одна из форм дезадаптации личности, как результат особого ее развития, толчком к которому послужили ранние интерперсональные конфликты.

При патологоанатомическом исследовании головного мозга больных шизофрении обнаружены выраженные энцефалопатические изменения токсико-гипоксического характера.

В случаях злокачественного затяжного течения шизофрении наблюдаются сморщивание пирамидных нервных клеток и их исчезновение с образованием очагов выпадения цитоархитектоники коры головного мозга, а также пигментный склероз нейронов, ареактивность микроглии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Выделяют непрерывный, приступообразно-прогредиентный и рекуррентный типы течения шизофрении.

Непрерывная шизофрения характеризуется хроническим, прогрессирующим, без глубоких ремиссий развитием патологического процесса. Ослабление прогредиентной динамики сопровождается лишь относительной стабилизацией психопатологических проявлений с незначительной редукцией как позитивных, так и негативных расстройств. В зависимости от степени прогредиентности процесса различают злокачественную (ядерную), прогредиентную и вялотекущую шизофрению. По особенностям психопатологических проявлений в пределах каждой из них выделяют отдельные формы шизофрении.

Злокачественная шизофрения чаще развивается в детском или юношеском возрасте. Среди проявлений заболевания преобладают снижение психической активности, нарастающие эмоциональные изменения и признаки искаженного пубертатного периода.

На начальных этапах злокачественной шизофрении у больных уже отмечаются расстройства мышления, у них нарушена способность сосредоточиваться. Несмотря на усилия, затрачиваемые на подготовку учебных заданий, у детей резко падает успеваемость. Если ранее обнаруживались блестящие способности, то теперь больные вынуждены оставаться на второй год, а иногда и прекращать обучение. По мере углубления эмоциональных изменений нарастает отчуждение от родных, нередко сочетающееся с раздражительностью и даже агрессивностью.

В случаях, когда болезнь ограничивается преимущественно негативными расстройствами (прогрессирующим эмоциональным оскудением, утратой интересов, вялостью, интеллектуальной непродуктивностью), диагностируется простая форма шизофрении.

При развитии клинической картины психоза позитивные расстройства, наблюдаемые наряду с негативными, носят полиморфный, подчас неразвернутый характер. Так, в одних случаях превалируют явления дурашливого возбуждения (гебефреническая форма шизофрении ) — паясничание, гримасничание, грубость, злобность и резкие перепады настроения; при этом на первый план могут выступать явления регресса поведения — неряшливость в еде и одежде, склонность к нелепым поступкам. В других случаях злокачественной шизофрении выражены бредовые и галлюцинаторные расстройства (несистематизированный бред преследования, отравления, величия, явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации).

Наиболее злокачественное течение шизофрении отмечается при раннем появлении, а в дальнейшем и преобладании в клинической картине кататонических расстройств (кататоническая форма шизофрении ), которые могут быть либо в виде акинетических проявлений с повышением мышечного тонуса, явлениями восковой гибкости, негативизмом (кататонический ступор), либо в виде гиперкинезий с импульсивностью, вспышками агрессии, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих (кататоническое возбуждение).

Прогредиентная (параноидная) шизофрения развивается у лиц старше 25 лет; протекает с преобладанием бредовых расстройств. Начальный этап заболевания характеризуется неврозо- и психопатоподобными расстройствами и нестойкими бредовыми идеями. Манифестация процесса проявляется формированием бредовых, либо галлюцинаторных расстройств. В развитии параноидной шизофрении выделяют три этапа — паранойяльный, параноидный, парафренный. На первом этапе возникают бредовые идеи обыденного содержания (бред ревности, изобретательства, реформаторства и др.), которые в процессе развития болезни постепенно систематизируются и принимают форму бреда преследования.

На параноидном этапе, манифестирующим явлениями тревожно-боязливого возбуждения, происходит смена бреда физического воздействия на явления психического автоматизма, когда больному кажется, что его мыслями и движениями управляют извне, влияют на его чувства и функции внутренних органов.

На парафренном этапе доминирует бред с идеями величия, высокого происхождения, ложными, вымышленными воспоминаниями (конфабуляции). В клинической картине бред величия, формирующийся на фоне измененного, обычно повышенного аффекта, сочетается с бредом преследования, а также слуховыми галлюцинациями и явлениями психического автоматизма.

Вялотекущая шизофрения чаще дебютирует в юношеском возрасте. Однако отчетливые проявления могут обнаруживаться и позднее. Медленное, многолетнее развитие заболевания сопровождается постепенно нарастающими изменениями личности. Для вялотекущей шизофрении характерно преобладание в клинической картине неврозоподобных или психопатоподобных расстройств. В первом случае отмечаются астенические состояния с полярной сменой болезненных проявлений (например, гиперестезия — гипестезия); истерические состояния с трансформацией истерических проявлений в телесной сфере (истералгии, спазмы, тремор и др.); обсессивно-фобические состояния, при которых наблюдается последовательное видоизменение фобий, или навязчивых страхов (от простых к генерализованным), сопровождающееся ритуальным поведением, утрачивающим прежнюю аффективную окраску; ипохондрические состояния, характеризующиеся переходом от невротической и сверхценной ипохондрии к сенестоипохондрии (см. Сенестопатии); деперсонализационные состояния со стойким видоизменением сознания «Я», явлений аутопсихической деперсонализации (отчуждение высших эмоций, сознание собственной психической измененности).

Клиническая картина шизофрении с преобладанием психопатоподобных расстройств напоминает проявления психопатии.

Особое место занимает шизофрения, протекающая со сверхценными образованиями; при этом отмечается следующая динамика в клинической картине: сверхценные идеи — сверхценный бред — систематизированный паранойяльный бред с оторванной от реальности фабулой.

Приступообразно-прогредиентная (шубообразная) шизофрения характеризуется очерченными приступами (шубами), разделенными ремиссиями. Болезнь может ограничиться одним приступом, а при поступательном развитии проявляется повторными, более тяжелыми приступами с ухудшением (вследствие углубления дефекта личности и расширения круга резидуальных расстройств) качества ремиссий. Приступы разнообразны; в начальном периоде могут отмечаться неврозоподобные, паранойяльные, параноидные, галлюцинаторные, кататоно-гебефренные расстройства. Приступ характеризуется острой изменчивостью, полиморфизмом симптоматики, выраженностью аффективных нарушений. Выделяют острые аффективно-бредовые, аффективно-галлюцинаторные приступы, острую парафрению, приступы с преобладанием явлений психического автоматизма.

Рекуррентная шизофрения протекает в форме острых продолжительных или транзиторных приступов с преобладанием аффективных расстройств (шизоаффективные психозы). Приступы разделены стойкими и глубокими, без выраженных негативных расстройств ремиссиями, в клинической картине которых чаще отмечаются периодически повторяющиеся стертые гипоманиакальные и субдепрессивные состояния. Для рекуррентной Ш. характерны следующие типы приступов. Онейроидно-кататонический приступ определяется помрачением сознания, фантастическим содержанием переживаний (планетарные полеты, мировые катастрофы и др.). В картине депрессивно-параноидного приступа преобладает чувственный, малосистематизированный бред с яркими представлениями, отражающими необычность, инсценированность всего происходящего вокруг, столкновение антагонистических, противоборствующих сил. Аффективные приступы определяются маниакальными, депрессивными и смешанными состояниями, прерываемыми бредовыми эпизодами и непродолжительными периодами сновидно-измененного сознания. Приступы протекают с нарушением восприятия окружающего: при приподнято-экстатическом аффекте действительность воспринимается ярко, красочно, при тревожно-подавленном — мрачно, как предвестник неблагополучия.

В ряде случаев рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении отмечаются непрерывное неутомимое двигательное возбуждение и помрачение сознания, сопровождаемые высокой температурой тела, акроцианозом, подкожными кровоизлияниями, развитием истощения и комы (гипертоксическая, или фебрильная, шизофрения).

ДИАГНОЗ шизофрении устанавливают на основании анамнеза и клинической картины.

Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с пограничными состояниями (психопатиями, психогениями).

В отличие от психогений и психопатий при шизофрении преобладают не связанные с внешними воздействиями аутохтонные расстройства. При психогенной провокации шизофрении характерно несоответствие между выраженностью клинических проявлений и силой психического воздействия. При дальнейшем развитии не обнаруживается тесная зависимость симптоматики от внешних вредностей, а содержание болезненных проявлений постепенно теряет связь с травмирующей ситуацией. По мере развития шизофрении отмечается не только заострение преморбидных особенностей, что свойственно и психопатиям, но также усложнение клинической картины из-за появления новых, ранее не обнаруживающихся психопатических свойств и симптоматики, не типичной для декомпенсаций психопатии (внезапно возникающая немотивированная тревога, острые деперсонализационные расстройства, ложные узнавания и др.).

В отличие от пограничных состояний при развитии шизофрении постепенно нарастают признаки социальной дезадаптации — ослабление, а в некоторых случаях полный разрыв связей с прежним окружением, немотивированной сменой профессии и всего образа жизни.

В амбулаторной практике наибольшие трудности вызывает распознавание шизофрении на начальных этапах процесса, а также при медленном его развитии (вялотекущая шизофрения), особенно в случаях, когда психические нарушения выступают под маской соматического заболевания, а в клинической картине доминируют соматоформные (в т.ч. ипохондрические) расстройства. Предположение о наличии Ш. возникает в связи с полиморфизмом, стереотипной повторяемостью соматических ощущений, несоответствием их локализации анатомическим образованиям, а также стойкой ипохондрической установкой со своеобразной (элементы паралогического мышления, а иногда нелепости) интерпретацией патологических ощущений.

Значительные трудности представляет распознавание начинающейся шизофрении, проявления которой сходны с картиной патологически протекающего пубертатного периода. В этих случаях установлению диагноза шизофрении способствуют выраженные расстройства мышления и грубые гебоидные проявления, сопровождающиеся стойким падением умственной активности и работоспособности.

ЛЕЧЕНИЕ осуществляется психотропными средствами; при необходимости используются также электросудорожная терапия и инсулин. Эти методы лечения сочетаются с психотерапией и мерами по трудовой и социальной адаптации. Выбор метода и оптимальные сроки лечения определяются клинической картиной (в первую очередь структурой синдрома), возрастом, соматическим состоянием и индивидуальной чувствительностью больного к тем или иным лекарственным средствам.

Для купирования остро возникшего психомоторного возбуждения больному вводят гексенал внутримышечно или хлоралгидрат в клизме. При необходимости используют психотропные средства — внутримышечные инъекции нейролептиков (аминазина, тизерцина, галоперидола), а также транквилизаторы (элениум, реланиум, феназепам).

Лечение больных злокачественной и прогредиентной (параноидной) шизофрении проводят нейролептиками с высокой психотропной активностью (аминазином, стелазином, мажептилом, галоперидолом, триседилом, лепонексом). В тяжелых, резистентных к психотропным средствам случаях используется электросудорожная и инсулиновая терапия.

Для купирования приступов приступообразно-прогредиентной и рекуррентной шизофрении назначают психотропные средства, например нейролептики при маниакально-бредовых и онейроидно-кататонических приступах. При депрессивно-параноидных приступах, тревожных, астенических, ипохондрических депрессиях показано сочетание антидепрессантов (амитриптилина, анафранила, мелипрамина, лудиомила) с нейролептиками и транквилизаторами (реланиумом, элениумом, феназепамом, тазепамом и др.). При аффективно-бредовых приступах, протекающих с психомоторным возбуждением, тревогой, суицидальными тенденциями в случае резистентности к психотропным препаратам рекомендуется электросудорожная терапия.

Лечение вялотекущей шизофрении осуществляют психотропными средствами (транквилизаторами) в сочетании с нейролептиками и антидепрессантами, взятыми в небольших дозах и с помощью психотерапии.

Значительное число больных шизофренией может лечиться в амбулаторных условиях. К этому контингенту относится большинство больных вялотекущей шизофрении, а также больные с прогредиентным развитием заболевания, не находящиеся в состоянии психоза, но обнаруживающие и в период стабилизации патологического процесса (ремиссии, резидуальные состояния) относительно изолированные бредовые (паранойяльный, резидуальный бред) и галлюцинаторные расстройства, а также психопатоподобные, обсессивно-фобические, сенестоипохондрические, астеноипохондрические, деперсонализационные и стертые аффективные нарушения.

Амбулаторная терапия предотвращает обострение процесса и повторные госпитализации, способствует снижению аффективной напряженности и уменьшению интенсивности болезненных проявлений, социальной реадаптации больных. Проведение лечения в амбулаторных условиях не должно сопровождаться заметным выраженными побочными явлениями. Выбор психотропных средств, время их приема, а также распределение суточной дозы соотносят с трудовой деятельностью больного.

При амбулаторном лечении паранойяльных состояний, а также бредовых и галлюцинаторных расстройств, наблюдающихся на отдаленных этапах процесса, эффективны нейролептики (стелазин, этаперазин, френолон, триседил), в т.ч. пролонгированного действия (модитен-депо, имап, галоперидол-деканоат).

Преобладание в клинической картине грубых психопатоподобных проявлений (гебоидных расстройств, шизоидных изменений личности в виде чудачеств и неадекватного поведения) также является показанием для назначения нейролептиков (нейлептила, стелазина, галоперидола) и транквилизаторов.

Терапия обсессивно-фобических и сенестоипохондрических состояний проводится транквилизаторами, при необходимости их сочетают с нейролептиками мягкого действия (хлорпротиксен, сонапакс, терален, этаперазин, френолон) в небольших дозах и антидепрессантами (анафранил, амитриптилин, лудиомил).

Для лечения деперсонализационных нарушений, входящих в структуру резидуальных состояний и протекающих с чувством «неполноты», интеллектуальной и эмоциональной недостаточности, а также астеноипохондрических состояний (вялость, пассивность, снижение инициативы и умственной активности) используют наряду с нейролептиками и транквилизаторами в небольших дозах психоактиваторы (сиднокарб, ноотропил, пиридитол).

При терапии аффективных нарушений (чаще в форме стертых депрессивных либо гипоманиакальных фаз) назначают антидепрессанты (пиразидол, инказан, петилил), нейролептики и транквилизаторы. В качестве превентивных средств наиболее эффективны соли лития (карбонат лития) и финлепсин, тегретол (карбомазепин).

Больным шизофренией детям и подросткам, а также лицам пожилого и старческого возраста во избежание побочных явлений предусматриваются меньшие суточные дозы психотропных препаратов в среднем 1/2—2/3 дозы, используемой у лиц среднего возраста.

Лицам с суицидальными идеями и тем более суицидальными тенденциями показана срочная специализированная помощь в условиях психиатрического стационара.

Реабилитация проводится на всем протяжении заболевания; на первых этапах она включает как ограничение мер стеснения (сокращение сроков пребывания в наблюдательной палате, закрытом отделении), так и активное, по мере купирования психоза, привлечение к трудовой терапии. Широко практикуются лечебные отпуска, перевод в отделения облегченного режима, полустационарные формы обслуживания (дневной стационар). Реабилитация, проводимая в амбулаторных условиях, осуществляется под руководством врачей психоневрологических диспансеров и специализированных кабинетов, функционирующих на базе предприятий.

Реализация проблем трудовой и социальной адаптации больных с неблагоприятным развитием шизофрении и выраженным дефектом личность осуществляется в специальных, обеспечивающих необходимую медпомощь условиях (например, лечебно-трудовых мастерских, спеццехах).

ПРОГНОЗ определяется типом течения шизофрении, тенденцией к кратковременным, либо длительным обострениям процесса, а также степенью выраженности и темпом развития дефекта личности. Учитывается также влияние ряда других факторов (пол, наследственное предрасположение, особенности преморбида, социальный статус до манифестации Ш., а также возраст, в котором проявилось заболевание).

Исходы шизофренического процесса различны. В наиболее тяжелых случаях наряду с формированием выраженного дефекта личности происходит постепенная, но далеко не полная (с сохраняющейся кататонической, галлюцинаторной и бредовой симптоматикой) редукция проявлений хронического психоза. При прогредиентной шизофрении могут наблюдаться поздние длительные ремиссии, протекающие по типу параноидных, галлюцинаторных с явлениями монотонной активности, апатических, астенических и др.

Вялотекущая шизофрения нередко завершается резидуальными состояниями с преобладанием стойких психопатических, обсессивно-фобических, ипохондрических расстройств (псевдопсихопатии, псевдоневрозы). Среди непрерывнотекущих форм шизофрении как клинический, так и социальный прогноз наиболее благоприятен при малопрогредиентном развитии процесса. Относительно благоприятен прогноз при параноидной шизофрении — лишь у половины больных наблюдаются тяжелые конечные состояния; в части случаев, несмотря на наличие бредовых расстройств, больные на протяжении длительного времени находятся в домашних условиях, адаптируются к требованиям повседневной жизни, а некоторые даже сохраняют работоспособность. Больные злокачественной шизофрении чаще становятся постоянными обитателями психиатрических стационаров, интернатов; они сохраняют возможность лишь к внутрибольничной ресоциализации. Прогноз приступообразно-прогредиентной и рекуррентной шизофрении наиболее благоприятен при незначительном числе приступов и длительных ремиссиях. Однако и при увеличении числа приступов большинство больных продолжает трудовую деятельность.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Отчетливые проявления психоза или признаки выраженного дефекта личности у больных шизофренией при судебно-психиатрической оценке свидетельствуют о невменяемости, поскольку больные не в состоянии понимать значение своих действий и руководить ими. Их направляют на принудительное лечение. Потенциальная возможность совершения общественно опасных действий наиболее велика в период манифестации психоза, сопровождающейся растерянностью, тревогой, страхами больного, а также у бредовых больных с идеями преследования, физического и гипнотического воздействия. При вялотекущей шизофрении и постпроцессуальных состояниях (появление после приступа шизофрении изменений личности, в первую очередь психопатоподобных) экспертная оценка строго индивидуальна и определяется тяжестью и глубиной психических расстройств в конкретной криминальной ситуации.

При судебно-психиатрической экспертизе шизофрении в связи с гражданскими делами решение вопросов дееспособности и опеки основывается на определении психического состояния в момент совершения тех или иных юридических актов (имущественные сделки, завещания, заключение браков). Больные вялотекущей шизофрении, протекающей с преобладанием неврозоподобных расстройств без отчетливых признаков прогредиентности, чаще сохраняют дееспособность. Недееспособными признаются больные в состоянии психоза.

При выраженных и стойких психических изменениях, приводящих к непреходящим нарушениям процессов адаптации и исключающих полноценные социальные связи, признание недееспособности сочетается с наложением опеки.

medkarta.com

Нарушения психики при шизофрении

Трудность раскрытия природы психических заболеваний обус ловлена прежде всего чрезвычайной сложностью и опосредованн остью связи между основными клиническими (психопатологическими) проявлениями болезней и их биологической сущностью. В этом отношении они, несомненно, «превосходят» все остальные заболевания человеческого организма. Психопатологические фе номены в виде измененного поведения больных, их поступков, идей, высказываний и тому подобного представляют собой итоговое, результативное выражение нарушенного протекания сложной цепи мозговых процессов.

Опосредованность связи между клиническими проявлениями и биологической сущностью болезней диктует усиливающуюся во всем мире тенденцию к мультидисциплинарному изучению их, выражающую объективную необходимость «тащить» всю цепь, опосредующую эту связь. Поскольку клинические проявления представляют собой результативное выражение скрытых за ними нарушений сложных мозговых процессов, только на основании анализа этих проявлений нельзя раскрыть характер лежащих в их основе нарушений мозговой деятельности. Поэтому изучению подлежат процессы на всех уровнях сложности, исследуемые при помощи методов соответствующих наук: психологии, нейрофизио логии, биохимии, биофизики, генетики и т. д. Каждое звено изу чения необходимо, но недостаточно для выяснения природы и ме ханизмов развития психической патологии.

Наиболее ответственным в этой цепи является переход от кли нических проявлений к их биологическим механизмам через изу чение закономерностей нарушения психических процессов и свойств личности, что довольно долго с легкой руки эпигонов уче ния о высшей нервной деятельности у нас недооценивалось. Это нанесло серьезный урон отечественной психиатрии и медицине в целом.

Если психопатологические данные выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов [136], то экспе риментально-психологические исследования должны дать ответ на вопрос: как нарушены закономерности строения (протекания) самих психических процессов и свойств личности при той или иной патологии? Поэтому основная задача психологических исследований при изучении патологии психики — исследование пси хических процессов, психической деятельности и связанных с ни ми свойств личности.

Целесообразность, обоснованность исследования тех или иных конкретных видов психической деятельности определяются осо бенностями изучаемой болезни, известными психопатологическими данными о ней.

Рассматривая проблему нарушений психической деятельности при шизофрении, мы имеем в виду не все возможные и наблю дающиеся в течение болезни виды ее патологии, а те изменения, проявления которых отражаются в так называемых негативных изменениях, негативных симптомах болезни, относящихся к стойким, малообратимым изменениям личности, характерным для ши зофрении. Сюда не относятся все те разнообразные нарушения мышления и восприятия, которые, развиваясь довольно быстро, характеризуясь динамичностью и, как правило, обратимостью (спонтанно или под влиянием терапии), возникают в связи с ост ротой состояния больных и наблюдаются в картине различных синдромов — кататонических, галлюцинаторно-параноидных, пар афренных и т. д. Речь идет о тех изменениях психических про цессов, психопатологические проявления которых, характеризуясь стойкостью (стабильностью или прогредиентностью) и входя в структуру различных синдромов, могут наблюдаться с самого на чала болезни (даже до манифестных ее проявлений). Наиболее отчетливо выступают вне острых состояний, при непрерывном вялом течении процесса или в ремиссиях.

Одной из наиболее старых (но не устаревающих) проблем, обусловливающих значимость экспериментально-психологическо го исследования закономерностей изменения познавательных про цессов, является проблема своеобразия негативных психопатологических проявлений мышления и восприятия при шизофрении. Тем общим, что объединяет большинство клиницистов, независи мо от их взглядов на природу, сущность и течение шизофрении, является подчеркивание необычности, причудливости расстройств мышления при шизофрении, невозможность приложить к ним известную «мерку» слабоумия, которое встречается при других пси хических заболеваниях, в частности при органических пораже ниях мозга.

По мнению многих авторов, в отличие от патологии мышления при органических поражениях центральной нервной системы, ко гда одновременно нарушаются способности и операции воспроиз ведения, внимания, синтеза, абстрагирования и т. д., при шизофрении больные, иногда даже с грубым дефектом, могут неплохо выполнять некоторые виды довольно сложной мыслительной дея тельности (счетные операции, решение конструктивно-простран ственных задач, игра в шахматы и т. п.), демонстрируя при этом неплохую способность концентрации внимания и воспроизведе ния ранее усвоенного материала.

Эти клинические данные, «е давая сами по себе возможности понять характер нарушенного протекания процессов мышления, постоянно стимулировали и стимулируют исследователей к рас крытию сущности изменений познавательных процессов. И дело не только в субъективном желании и потребности понять этот странный. клубок особенностей, это парадоксальное сочетание, необъяснимое с точки зрения «нормальной психики» и не имею щее аналогий среди других известных видов ее патологии. Необ ходимость исследования закономерностей измененного протека ния познавательных процессов, лежащих за этими проявлениями, диктуется более глубокими мотивами, связанными с положением о том, что эти изменения выражают то «особенное», то своеобра зие патологии мозговой деятельности, которым, в частности, эта болезнь отличается от других психических заболеваний.

Другой мотив, определяющий интерес и объективную значи мость изучения особенностей психической деятельности при шизофрении, связанных с негативными психопатологическими ее проявлениями, обусловлен значением самих этих проявлений (стойких, необратимых изменений личности) в общей клиниче ской картине болезни. При всех успехах психиатрии «течения», при основополагающей роли критерия динамики (смены) синдро мов, используемого для обнаружения стереотипов развития бо лезни (форм течения), психопатологическая характеристика не гативных изменений психики три шизофрении остается на сегод ня одним из клинических критериев, цементирующих понятие шизофрении и отграничивающих ее от других психических забо леваний.

Едва ли надо раскрывать значение выявления механизмов, углубления наших знаний о сути тех психопатологических прояв лений, которые, являясь столь типичными, служат как объединению понятия шизофрении, так и отграничению его от других но зологических категорий.

Несмотря на то что еще со времен Е. Блейлера [172] рас стройства мышления рассматривались как основной, первичный симптом шизофрении, на основе которого формировались вторич ные симптомы заболевания, многие авторы, в том числе и сам Е. Блейлер, при анализе этой патологии выходили за рамки изу чения собственно познавательных процессов. Так, М. О. Гуревич и М. Я. Серейский [40] полагали, что у больных шизофренией нарушается мышление при сохранности «предпосылок интеллек та», страдают не столько интеллектуальные способности, сколько умение пользоваться ими. При этом они исходили из принятого в функциональной психологии противопоставления интеллекта как совокупности изолированных способностей и мышления, сущность которого заключаются в специальной «интерпсихической активности», интегрирующей и регулирующей интеллектуальные функ ции. И. Берце [170], X. Груле [189] говорили о потенциальной сохранности интеллекта при шизофрении и снижении активности мышления как следствии снижения общей психической актив ности.

Факты, свидетельствующие о сохранности памяти у больных шизофренией при своеобразном изменении мышления, послужили основой для предположения ряда авторов о разобщении, отсутс твии согласованности актуального мышления у этих больных с опытом прошлого. Причина такого разобщения усматривалась каждый раз в соответствии с общепсихологической теорией, которую разделял тот или иной исследователь.

Так, Е. Блейлер [15] считал, что отрыв мышления от опыта у больных шизофренией является следствием разрыхления ассоциаций, и это ведет к установлению ложных, не соответствующих опыту связей. Результатом такого «отрыва» является также и то, что эти больные лучше, чем здоровые, воспринимают отклонения от обычного и могут проводить идеи, которые здоровым представляются немыслимыми. Е. Блейлер высказал предположение, что такие черты шизофренического мышления, как склонность к новому, необычный ход мышления, свобода от традиций при отсутствии грубого разрыва ассоциаций, должны благоприятство вать продуктивности в области искусства.

Другие авторы [169—171; 189] пытались объяснить разобще ние мышления больных шизофренией с опытом прошлого, исходя из противопоставления продуктивного и репродуктивного мышления. Они говорили о нарушении продуктивного мышления у больных шизофренией при сохранной репродуктивной деятельности. «Разобщение мыслительного задания с опытом прошлого» является следствием «гипотонии сознания» [170]. Это снижение ведет в конце концов от «активной продукции к голой репродукции… Вместо мыслящей переработки содержания опыта выступает слепая игра форм мышления». По Берингеру, суждения больных ши зофренией каждый раз строятся заново вне обычного материала мышления, задача не решается в плане имеющегося опыта и зна ний. Причину такого разобщения автор видит в недостаточности «интенциональной дуги».

Основанный на противопоставлении продуктивного мышления репродуктивному вывод о неспособности больных шизофренией к продуктивной деятельности [169; 189; 94] противоречит извест ным фактам о сохранной способности этих больных к выполнению определенных видов мыслительной (а не чисто репродуктивной) деятельности: математического мышления, игры в шахматы, кон структивной деятельности и т. д. Эти же факты не дают основа ния для столь категорического вывода о разобщении актуального мышления с опытом прошлого. Такое разобщение сделало бы не возможной всякую продуктивную деятельность у больных шизо френией.

Практически все исследователи, разрабатывавшие проблемы шизофренического дефекта, и в дальнейшем опирались на эти данные, свидетельствующие о своеобразии нарушений психики у больных шизофренией. В качестве основных характеристик шизо френического дефекта выделялись прежде всего аутизм (отгоро женность больного от других людей, погруженность в свой внут ренний мир, потеря контакта с окружающими), эмоциональное обеднение, снижение психической активности. Большинство авто ров особо подчеркивают наличие диссоциации на разных уровнях психической деятельности, как на уровне мышления, так и в бо лее широком плане, парциальность отмечается и в эмоциональ ной жизни в распределении интересов и направленности лично сти. Указанные черты образуют то особое качество, которое про является при любом синдромальном «оформлении» клинической картины шизофрении. Это своеобразие на разных этапах изучения шизофрении обозначалось по-разному: как «схизис», «ослабление интенции», «дискордантность», «изменения личности». Это качество особенно явно выступает при ослаблении остроты состоя ния— в ремиссии, на этапах вялого, спокойного течения или в исходах болезни. Многие авторы связывают специфику проявлений шизофренического дефекта в первую очередь с личностными изменениями, нарушением структуры личности (дисгармония личностного склада [135], деформация структуры личности [196], дискордантность личности [183], а наличие псевдоорганических особенностей некоторые из них отмечают лишь при углублении дефекта.

Другой подход к рассмотрению шизофренического дефекта недоучитывает его специфику, поскольку к основным его проявле ниям относится редукция энергетического потенциала [179], а также астенические и псевдоорганические расстройства. Измене ния в сфере личности, эмоций, мышления вообще не рассматри ваются в этом случае как признаки дефекта, поскольку они обра тимы и включаются в дефект вторично.

В последние годы в систематике шизофренического дефекта наметилась тенденция рассматривать его как «политетический», имеющий сложную структуру, включающую как псевдоорганиче ские нарушения, так и шизоидные изменения личности [167]. В. Ю. Воробьевым [26] была сформулирована гипотеза об «ин теграционной» природе шизофренического дефекта, сочетающем как шизоидные, так и псевдоорганические изменения. Согласно этой концепции при медленном темпе течения заболевания на первый план выступают шизоидные изменения личности, которые завершаются формированием дефекта типа «фершробен». При прогредиентном течении шизофрении в структуре дефекта преобладают псевдоорганические расстройства, а личностные нарушения формируются по типу дефицитарных шизоидов. Интеграция двух тенденций в развитии единого дефекта позволила объеди нить две крайние точки зрения в трактовке шизофренического де фекта, по-разному оценивающие его специфику.

Для психологического анализа такого сложного и противоре чивого явления, как патология психической деятельности при шизофрении, необходимо рассмотреть все имеющиеся клиниче ские и экспериментальные данные с позиций современной психологической науки, используя ее новые теоретические и методоло гические подходы.

Наибольшее число экспериментальных работ было посвящено изучению познавательных процессов при шизофрении (мышле нию, восприятию). Многие из них велись и ведутся до сих пор в русле традиционного анализа соотношения уровней когнитивных процессов — чувственно-конкретного и абстрактного [29; 190; 185; 222; 181; 210; 235]. На этом пути было получено большое число противоречивых фактов, одни из которых свидетельствовали о преимущественно «конкретном» характере мышления больных шизофренией, другие, напротив, о «сверхабстрактности» этих больных. Ряд исследований, проведенных в плане сопоставления двух уровней мышления, не подтвердили как вывода о конкретности мышления больных шизофренией, так и противоположного вывода об абстрактном характере мышления этих больных. Авто ры этих исследований, используя различные тесты на классифи кацию предметов и формирование понятий, отмечают необыч ность обобщений больных шизофренией.

Таким образом, результаты исследований, ведущихся в плане анализа уровней мышления, свидетельствуют о неадекватности такого подхода для выявления патологии мышления, специфич ной для больных шизофренией. Бесперспективность указанного направления все более осознается многими прежними ее сторон никами.

Другая линия исследований психических процессов была свя зана с выявлением фактов и механизмов так называемых «сверхвключений» при шизофрении. Этот термин был введен Н. Каме роном [173; 174; 175], который в своих работах подчеркивал су щественное отличие мышления больных шизофренией от детского мышления, с одной стороны, и от нарушений мышления, наблю даемых при органических заболеваниях центральной нервной системы,— с другой. Автор характеризует мышление больных как «сверхвключающее», т. е. больные при решении различных задач привлекают избыточное количество категорий или, как это обо значалось впоследствии, информации. Это явление Камерон свя зывал с нарушением межличностных отношений, подчеркивая тем самым роль социальной детерминации этой патологии.

В дальнейшем исследования патологии психической деятель ности велись главным образом в рамках когнитивного направле ния. Суть его состоит в фиксации постбихевиористских ориента ции психологии, включающей в свой предмет совокупность позна вательных процессов (восприятие, память, мышление, представ ление). В качестве ведущей детерминанты поведения здесь полагается не стимул, а знание окружающей человека действительно сти, конечной целью его является анализ закономерностей орга низации и функционирования внутренних репрезентаций среды.

Исследования когнитивной ориентации шли в двух направле ниях. Первое основывалось на информационном подходе к ана лизу психических явлений и психической патологии; второе, не ограничиваясь анализом собственно когнитивных процессов, ста вило вопрос о влиянии на эти процессы межличностных отноше ний.

Факты сверхвключений в познании при шизофрении были ши роко описаны и в разных исследованиях часто получали весьма неоднозначную интерпретацию. Так, в работах канадского иссле дователя Т. Вековича и его сотрудников [247] эти явления были интерпретированы с позиций известной и широко распространенной в настоящее время селективной теории американского психо лога Дж. Брунера [22]. Наличие сверхвключений в мышлении больных шизофренией связывалось с их неспособностью к удер жанию установки [234] или с невозможностью противостоять эмоциональным стимулам [242]. Дальнейшие исследования пробле мы сверхвключающего познания связаны как с уточнением само го понятия, так и с усовершенствованием методов его изучения [177].

Направление исследований, связанных с изучением сверхвключений при шизофрении, представляется продуктивным преж де всего в отношении выявления фактов, отражающих своеобра зие патологии мышления при шизофрении по сравнению с други ми видами нарушений мышления. Эти факты свидетельствуют о расширении у больных шизофренией объема информации, круга свойств и отношений, включаемых в процесс мышления. Несмот ря на многочисленные попытки дать разные интерпретации этих фактов, истинные психологические механизмы этой патологии остаются невыясненными. Полученные данные либо анализиру ются с позиций теории информации, либо предпринимаются по пытки их интерпретации с позиций разных физиологических тео рий. При этом собственно психологические закономерности пато логии познавательной деятельности не являются предметом ана лиза.

Второе направление исследований, связанных с когнитивной ориентацией, ведется в русле психодинамической концепции, под черкивающей ведущую роль средовых воздействий (в первую очередь внутрисемейных отношений) на формирование патологии психических процессов. Наиболее активно эти работы проводятся в США (Национальный институт психического здоровья, Йельский университет и др.). Эти исследования направлены на изучение семей, имеющих шизофренического потомка [206; 226; 248; 249].

Включение в исследование родителей и их потомков предполагало возможность поиска общих особенностей психики, с этой целью определялся познавательный стиль тех и других. В этих работах подчеркивалась ведущая роль средовых, внутрисемейных отношений в формировании как патологии психики, так и самой шизофрении.

Однако в настоящее время все более утверждается мнение о том, что нарушение семейных отношений является необходимым, но недостаточным условием для развития шизофрении и формирования особого познавательного стиля, который рассматривается в качестве «основной патологии» при шизофрении [186], т. е. в развитии данной патологии допускается влияние и других факторов, в частности генетического и конституционального. В этом плане ведутся работы с использованием близнецового материала [216].

Область изучения познавательных стилей лежит на стыке психологии познавательных процессов и психологии личности. Интерес к ней, явно обозначившийся в американской психологии в на чале 50-х годов, свидетельствует об осознании того факта, что изучение только общих закономерностей, свойственных всем лю дям, не может удовлетворять психолога. Не менее важным явля ется вопрос об индивидуальных особенностях познавательной деятельности. Таким образом, изучение познавательных стилей явилось необходимым дополнением к исследованию общих механизмов познавательной деятельности. Познавательный стиль рас сматривается как особенность познавательных процессов (в первую очередь восприятия и мышления), которая устойчиво прояв ляется у человека в различных ситуациях, при решении разных задач. Следует подчеркнуть, что здесь речь идет о стилистиче ских особенностях познавательной деятельности, изучаемых неза висимо от ее содержания.

Безусловным достоинством этого подхода являются выход за пределы исследования собственно когнитивных процессов, изучение их личностного аспекта. Однако само понятие «нарушение когнитивного стиля» основано на рассмотрении конгломерата различных видов патологических реакций и процессов без анали за их внутренних взаимосвязей как отражения единой системы.

Важное место в современных исследованиях занимают вопросы о роли социального опосредования психической деятельности. В них затрагивается широкий круг проблем, в частности, связан ных со способностями больных шизофренией к генерированию идей и принятию решений в интерперсональных проблемных си туациях, к решению межперсональных проблем [220]. Было по казано, что больные шизофренией по сравнению со здоровыми людьми имеют менее сложные и дифференцирующие личностные конструкты. Рядом авторов исследовалось влияние социального подкрепления и социальных оценок на поведение больных шизо френией. Результаты исследований показали меньшую подвер женность больных социальному подкреплению и снижение роли социальных оценок, что, безусловно, оказывает влияние и на ка чество межперсональных отношений и функционирования. Для его изучения создаются различные теоретические модели. Одна ко отдельные компоненты, входящие в структуру межперсональ ного функционирования, как правило, изучаются изолированно друг от друга, а не в единой системе [245].

Целостную картину особенностей социального поведения боль ных шизофренией, включающую и мотивационный, и регуляторн ый, и поведенческий компоненты, можно получить лишь при реализации деятельностного подхода в исследовании, предпола гающего изучение больных в реальной деятельности, в процессе их «живого» взаимодействия с окружающими.

Деятельностный подход к анализу психических явлений раз рабатывается в отечественной психологии, в его основе лежат труды С. Л. Рубинштейна [123], А. Н. Леонтьева [77]. Суть его составляет положение о том, что психическое формируется и реа лизуется в деятельности человека посредством сложного взаимо действия внешних и внутренних условий.

С. Л. Рубинштейн раскрыл принцип индивидуализации лично сти как избирательность внутреннего по отношению к внешнему, способность внутреннего преобразовывать внешнее, опосредовать его и объективировать. Развивая далее эти положения, К. А. Абульханова-Славская [2] подчеркивает принципиальное значение этого метода в построении теории личности и в разра ботке ее типологии. Особенность такого подхода состоит в том, что этот метод не предполагает набора черт личности, а выявляет движущие силы ее активности, соотносит их с социальными потребностями, с общественными движущими силами. Часто в социальной психологии разрываются внутренняя активность лич ности и ее социальные позиции, динамика усматривается только в смене ролевых позиций, в их исполнении, не затрагивающем внутренней активности личности. Диалектический принцип — внешние причины действуют через внутренние условия — фикси рует не факторное совпадение тех или иных особенностей лично сти с теми или иными общественными процессами, а причинные способы связей внешних и внутренних тенденций, реализуя прин цип анализа личности через ее жизнедеятельность. Организация жизни личностью осуществляется при одновременном встречном процессе регуляции со стороны общества и на основе саморегуляции. Одной из форм активности, которая может по праву считать ся движущей силой личности, является ее направленность.

Личностный подход помогает преодолеть разрыв между рас смотрением мышления как интеллекта, с одной стороны, и когни тивного отношения к миру — с другой. Предметом первого явля ется решение проблем и задач, предметом второго — познание со циального мира. Соответственно механизмы интеллекта как творчества и решения проблем—одни, механизмы когнитивного отношения к миру — другие. Как отмечает К. А. Абульханова-Слав ская [3], выявить единство и различие двух областей знаний, развивающихся сегодня обособленно, возможно только через ана лиз личности. Преобладание в когнитивном отношении проблем ного аспекта, способность преодолеть установочность мышления и т. д. зависят не только от интеллектуального потенциала лич ности, ее креативности, но и от ее социально-психологической по зиции, перехода к выделению универсального и общезначимого. Если личность стоит на общезначимых позициях, ее мышление не монологично, а диалогично, объект рассматривается одновре менно с разных позиций; ее установки, когнитивные схемы носят более всеобщий характер по сравнению с личностью, занимаю щей эгоцентрическую позицию.

Основой, определяющей рассмотрение психики человека в це лом, является личность в единстве ее исходных побуждений и мо тивов, ее направленности и конечных целей. Задачей психологи ческой. науки является выделение отдельных компонентов и рас крытие структурных взаимосвязей внутри этого единства. Этот подход развивался в целом ряде исследований советских психо логов. В патопсихологии такой личностный подход осуществлялся прежде всего в трудах Б. В. Зейгарник [46—50].

Б. В. Зейгарник указывала на два возможных пути в исследо вании патологии личности: более прямого — наблюдения за пове дением и реакциями больного в ситуации эксперимента наряду с анализом данных историй болезни и опосредованного выявления изменений личности с помощью эксперимента, например при ис следовании познавательных процессов, поскольку познавательные процессы не существуют изолированно от установок личности, ее потребностей, эмоций. Она явно отдавала предпочтение методам, реализующим деятельностный подход по сравнению с использо ванием анкет, опросников и т. д. Такой деятельностный подход реализовался в экспериментальных исследованиях путем изуче ния системы мотивов у больных [49; 51].

Категория синдрома, синдромальный психологический анализ нарушений психической деятельности являются центральным мо ментом настоящей работы.

Вслед за А. Р. Лурия [82], исследовавшим больных с локаль ной (очаговой) патологией головного мозга, нами с конца 60-х годов разрабатывается и применяется синдромный психологический подход при изучении природы психических болезней [111; 112; 114; 115]. Онтологическую основу синдрома составляет всякое патологическое состояние организма, обусловливающее измене ние комплекса (системы) взаимосвязанных функций и процессов.

Продолжая эту линию исследований применительно к анализу патологии психической деятельности у больных шизофренией, мы рассматриваем нарушение мотивации в структуре основного па топсихологического синдрома. Он представляет собой систему на рушенных психических процессов и свойств, составляющих пси хологическую основу негативных изменений психики при шизофрении (аутизм, снижение психической активности, эмоциональ ного изменения и др.). Задачей исследования являются выделение отдельных компонентов внутри этой единой системы и анализ их взаимосвязей. Определение ведущих компонентов в структуре психологического синдрома позволит рассмотреть его разновид ности.

Гипотеза исследования: ведущим компонентом патопсихологического синдрома, определяющего специфику шизофренического дефекта (всех его разновидностей), является нарушение потребн остно-мотивационных характеристик психической деятельности. Они включают систему потребностей, в первую очередь потреб ность в общении, характеристики психической активности, опре деляемые потребностями, и эмоционально-волевые процессы.

Нарушение исполнительского компонента регуляции — средств осуществления деятельности (способности, операции, способы действий, навыки, умения и т. д.) — вторично и зависит от уровня снижения потребностно-мотивационных характеристик психики.

Гипотеза и основные задачи определили методические прие мы исследования, предполагающие включение испытуемых в ви ды деятельности, различающиеся по структуре, содержанию, сложности, по степени социального опосредования, выполнение которых связано с разными уровнями регуляции.

Согласно сформулированной гипотезе особое значение имело введение в ситуацию эксперимента разного рода мотивирующих стимулов. Это позволяло обнаружить скрытые, резервные возможности испытуемых, которые вследствие снижения мотивации оставались у них нереализованными. Вместе с тем сам факт воз можности повышения уровня деятельности под влиянием моти вирующих стимулов мог бы стать наиболее прямым доказатель ством мотивационной природы снижения уровня социальной ре гуляции деятельности.

Существенной особенностью исследования явился принцип клинической определенности изучаемой группы больных. Недо оценка значения четкой клинической дифференциации больных в рамках шизофрении является наиболее распространенной ошиб кой большинства психологических исследований данной пробле мы, как отечественных, так и зарубежных. Неоднородность об следуемых больных не позволяет выявить действительных зако номерностей нарушения психических процессов, так как при разных вариантах болезни эти закономерности могут быть различ ны. Необходимость клинической дифференциации диктуется на правленностью исследования на изучение изменений психических процессов, лежащих в основе негативных психопатологических проявлений болезни.

Нами исследовались различные возрастные группы больных непрерывной и приступообразной шизофренией в сопоставлении с соответствующими возрастными группами здоровых испытуе мых. Общей клинической чертой исследованных больных явля лось наличие в разной степени выраженных негативных симпто мов при практическом отсутствии продуктивной симптоматики в период исследования: больные, как правило, исследовались в со стоянии ремиссии.

www.psychiatry.ru