Типы ремиссии при шизофрении. Прогноз течения шизофрении

Ремиссия при шизофрении – это не признак полного выздоровления, исцеления от заболевания. Это промежуток времени, в течении которого больной шизофренией хорошо себя чувствует и не проявляет симптоматики. Чтобы понять, когда и при каких условиях возможна ремиссия, необходимо понимать предшествующие стадии.

Стадия первая – острая. Характеризуется такими симптомами, как бред, слуховые и зрительные галлюцинации, о которых больной сперва старается умалчивать. Снижаются скорость мышления, реакции. Обостряются страхи. Могут возникать ощущения внешнего наблюдения, преследования. В острой стадии могут присутствовать апатия, отказ от ухода за собой, пассивность, ухудшается память. Больные часто высказывают странные, своеобразные взгляды на то, как устроен мир. Эта стадия длится около полутора – двух месяцев.

Затем пациент переходит в стадию стабилизации процесса, когда симптомы острой стадии психоза сглаживаются, выражаются значительно слабее. Может нарастать ухудшение в области мышления, памяти, восприятия. Эта фаза может длиться от полугода и дольше.

Что подразумевает под собой ремиссия при шизофрении?

Эта фаза не означает, что человек исцелился от шизофрении. Но если на протяжении 6 месяцев признаки заболевания отсутствуют – можно говорить о вхождении в ремиссию. При условии своевременного и полноценного лечения первого психотического эпизода (т.е. первого случая проявления шизофрении) вероятность ремиссии значительно выше.

Оставшиеся 40 процентов больных – это те пациенты, болезнь которых протекает тяжело, отнимая у них способность к социальной адаптации, к восстановлению на работе/учебе и самостоятельной жизни. Качество жизни в этих случаях страдает, снижается. В таких ситуациях врачи, как правило, настаивают на получении пациентом группы инвалидности, постоянной медикаментозной поддержке и регулярных госпитализациях с целью поддержания состояния.

Как понять, что ремиссия закончилась и начался рецидив?

Повышается уровень тревоги и раздражительности. Больной перестает справляться с напряжением в самых простых ситуациях.

возникают вновь приступы необъяснимой тоски, вновь появляется апатия, теряется интерес к привычным занятиям. Больной вновь “впадает в спячку” – именно так это выглядит со стороны.

Следует отметить, что если после первого эпизода лечение продолжалось, как и психотерапия, то вариант развития рецидива составляет всего лишь 25-30 процентов. Если же лечение шизофрении игнорировалось, то рецидив практически неизбежен – его вероятность составит более 70 процентов. А вот прогноз, после второго и последующих острых эпизодов, ухудшается и вариант ремиссии с каждым разом все дальше и дальше.

ins-clinic.ru

Ремиссия, или отмена приговора.

Шизофрения это не только болезнь. Зачастую шизофрения — это приговор. Лица, которым выставлен этот диагноз, поражаются в правах, они не допускаются к определенным видам работ, им не разрешат водить что-либо мощнее велосипеда, в ряде случаев они лишаются дееспособности, и нередко заканчивают свой жизненный путь в стенах интерната для психохроников. Тем не менее, развитие болезни не всегда столь плачевно, и порой мы видим пациентов, возвращающихся к полноценной жизни, и это счастье и для них, и для нас. Сегодня я хочу рассказать об одном из них.

Владимир был родом из крупного сибирского города, младший любимый сын, гордость родителей. Болезнь настигла его по окончании местного медицинского института. Госпитализации следовали одна за другой, продуктивная симптоматика ничем толком не перешибалась, в течение двух лет ему вынуждены были оформить 2 группу инвалидности, он был лишен дееспособности, мать оформила над ним опекунство. Несколько лет Владимир с небольшими перерывами провел в психиатрическом отделении, врачи разводили руками, болезнь прогрессировала, несмотря на все их старания. И тут его родители погибают. Из всех родственников у Владимира остается только тетка, живущая со своей семьей в Тольятти. Она забирает его к себе, но состояние Владимира столь тяжело, что жить в семье он не может. Тетка, переоформившая опекунство на себя, вынужденно ставит его на очередь в интернат для психохроников. И вот тут черная полоса в жизни Владимира заканчивается, на его счастье свободных мест в интернате не оказывается и им предлагают обождать несколько лет, мол, как только, так сразу, а пока, извините, никак. Делать нечего, Владимир остается дома у тетки, какое-то время принимает лекарства, потом обнаруживается, что и нужды-то в них уже особой нет — спит и ест хорошо, явного бреда не несет, голосов потусторонних тоже не отмечается. Оставили ему из назначений какую-то ерунду для подстраховки, и велели на прием регулярно являться, дабы состояние отслеживать. Дальше больше, Володя начал проявлять интерес к окружающей его действительности, стал выходить на улицу, и даже причесывался перед выходом, взял на себя часть забот по дому, и что удивительно, вполне с ними справлялся. Тетка радовалась, мы вместе с ней, Володя шел на поправку. Где-то через год он начал интересоваться тем, как бы и ему вносить посильную лепту в семейный бюджет, не все ж на теткиной шее сидеть. По результатам судебно-психиатрической экспертизы суд восстановил его в правах, а ВТЭК с неким удивлением сменил вторую, уже пожизненную группу, на третью. Володя вернулся к врачебной деятельности. Поскольку было это лет -цать назад, я уже не помню точно, кем он устроился, то ли физиотерапевтом, то ли врачом массажного кабинета в санатории, что-то вроде этого. С работой справлялся хорошо, и медсестрички вились вокруг видного молодого доктора. С одной из них он и создал семью. Еще через несколько лет группу инвалидности с него сняли окончательно, они с женой воспитывали двоих деток, и никто, при общении с ним, кроме профессиональных психиатров, не заподозрил бы никаких следов болезни. Мало ли среди нас людей оригинальных. С огромным удовольствием я снимала его с психиатрического наблюдения, прекрасно осознавая, что никакой моей заслуги в этом нет, просто Владимиру повезло — болезнь отступила, да и мест в интернате очень вовремя не оказалось.

dpmmax.livejournal.com

Стадии течения шизофрении

Функциональный диагноз как основа трудового прогноза может быть установлен только при правильном определении стадии течения заболевания и прежде всего при решении основного вопроса: имеется ли еще активный процесс в остром или подостром периоде или же процесс закончился либо приостановился и наступила инактивная стадия (ремиссия, резидуальный период, постпроцессуальное состояние и т. д.).

Основными критериями разграничения стадий (периодов) болезни в экспертной практике являются признаки интенсивности, остроты симптоматики активного процесса, а после его окончания, или стадии ремиссии,— наличие или отсутствие проявлений дефекта, тип и возможности его компенсации. Это разграничение зависит от общей физиологической закономерности в характеристике нервных процессов на разных стадиях течения: в стадиях активного процесса разлитые, диффузные нарушения нервных процессов, разлитое безусловное торможение и крайняя инертность раздражительного процесса подавляют компенсаторные механизмы; наоборот, в стадиях резидуальных, постпроцессуальных, постдеструктивных, когда процесс закончился или приостановился, происходит выявление дефекта в виде стойкого выпадения или диссоциации функций и высвобождение компенсаторных механизмов, свойственных центральной нервной системе «в высшей степени» (И. П. Павлов).

В продромальном и инициальном периодах шизофрении все подчинено задаче своевременной диагностики и терапии; потеря трудоспособности может быть лишь временной на период обострения и терапии. В острых и подострых стадиях интенсивность и генерализация симптоматики приводят к потере трудоспособности, причем эксперт чаще всего констатирует нетрудоспособность этих больных заочно, по актам лечебных учреждений. Вопрос о характере этой нетрудоспособности (временная — больничный лист или стойкая утрата трудоспособности — инвалидность) решается в зависимости от типа течения болезненного процесса, длительности острого и подострого состояния, наличия или отсутствия тенденции к ремиссии и т. д. Наоборот, по мере затихания острых и подострых симптомов активного процесса основное значение будет приобретать характеристика ремиссии, постпроцессуального или резидуального дефектного состояния, возможности его компенсации. В период выздоровления, реконвалесценции все вопросы экспертизы подчинены задачам восстановительной терапии и социальной реабилитации.

О клиническом выздоровлении можно говорить только в редких случаях, поскольку даже при полном прекращении симптомов активного процесса и при стабилизации состояния остается предрасположение к новым приступам болезни, пониженная сопротивляемость вредным факторам. Такое состояние практически очень трудно отграничить от ремиссии, так как никогда нельзя исключить возможность развития нового приступа болезни. Выздоровление с дефектом всегда является предметом компетенции эксперта: вопрос о трудоспособности решается в зависимости от типа, структуры и степени компенсации дефекта. Стадия исходного или конечного состояния в психиатрии имеет спорное содержание. Условно термином «исходное состояние» определяются два типа состояний: а) состояние стабилизации процесса в психотической фазе злокачественных и непрерывно текущих процессов (так называемые длительные формы), когда в этом длительном психотическом состоянии уже явно видны и негативные симптомы, симптомы выраженного дефекта или слабоумия того или иного типа. Больные с этими тяжелыми хроническими психотическими состояниями чаще всего являются объектом лечения и наблюдения в психиатрических больницах. Возможность наступления поздних ремиссий определяется уровнем развития терапии; б) состояние исходного слабоумия, когда в структуре Статуса негативные симптомы, симптомы выпадения (изменения личности, нарушения мышления при отсутствии критического отношения) занимают основное место. В таких случаях правильное определение типа слабоумия будет иметь значение для выбора мероприятий по социальной реабилитации больных.

Понятие «ремиссии» буквально означает только временное послабление, уменьшение проявлений болезни. Оно говорит о выходе из психотического состояния и возможности социальной реадаптации. Однако по своему содержанию оно очень широко и, с точки зрения прогноза трудоспособности, очень неопределенно: даже внутрибольничное улучшение называют ремиссией. Практика изучения эффективности активной терапии позволила создать количественную (А, В, С и D) и Синдромологическую классификацию ремиссий при шизофрении (астеническая, параноидная, гипертоническая, ипохондрическая). Для практики ВТЭ, где в период ремиссии нужно решить вопрос не только о группе инвалидности, но и о профессиональной пригодности, о трудовой рекомендации и мерах реабилитации, необходимо не только количественное определение степени ремиссии и не только синдромологическая характеристика, но и знание ее структуры и динамики.

В структуре ремиссии для прогноза трудоспособности необходимо разграничивать 4 компонента: остающиеся симптомы активного процесса, сохранившиеся качества личности и социально-трудовые установки, проявления дефекта и компенсаторные образования. Остающиеся симптомы активного процесса могут потребовать длительной поддерживающей терапии, а компенсаторные образования являются отражением того, как формируются и изменяются взаимоотношения и взаимодействие сохранившихся качеств личности и проявлений дефекта в процессе восстановительной терапии и трудовой деятельности. Вся сумма лечебно-восстановительных и социальных мероприятий является важнейшим фактором, формирующим структуру ремиссии по выходе больных из острого или подострого периода. Здесь в полной мере осуществляется профилактическое и реабилитационное значение экспертных заключений.

В практике ВТЭ, соединяя характеристику статики и динамики ремиссий, необходимо различать полные и неполные ремиссии, а также степень устойчивости ремиссии и в зависимости от этого диагностировать: а) полные и стойкие ремиссии, граничащие с выздоровлением (или интермиссии), когда можно говорить о восстановлении трудоспособности больного в его основной профессии с небольшими ограничениями (ремиссии А по принятой классификации М. Я. Серейского); б) стойкие ремиссии с дефектом, когда вопрос о трудоспособности решается в зависимости от типа и структуры имеющегося дефекта и степени его компенсации. Поэтому для практики ВТЭ систематика этих ремиссий с дефектом совпадает с систематикой дефектных состояний (см. Динамика дефектных состояний); в) неполные и нестойкие ремиссии с затихшими симптомами активного процесса, когда трудоспособность определяется тяжестью и степенью аффективной насыщенности этих симптомов (бред, галлюцинации, сенестопатии, аффективные колебания и т. д.) и влиянием их на поведение больного. Диагностика ремиссий в этих случаях должна дополняться определением «неполная» или «в стадии стабилизации». Профессиональная трудоспособность больного часто еще не восстановлена.

www.medical-enc.ru

Определение ремиссии при шизофрении

(По материалам 10-й зимней сессии семинара по проблемам шизофрении. Давос, 2006 г.)

Концепция ремиссии
Ремиссия при шизофрении – достижимая цель. Именно эта идея являлась основой всех сообщений на симпозиуме, прошедшем в рамках 10-й зимней сессии по проблемам шизофрении в швейцарском г. Давосе. Недавно введенная система согласованных рабочих критериев клинической ремиссии при шизофрении создает благоприятную основу для достижения и поддержания результатов лечения, оправдания надежд пациента и его родственников. Насущная необходимость – изменить отношение врачей к лечению шизофрении, настроить пациентов, лиц, ухаживающих за ними, и врачей на достижение положительных результатов лечения и позитивный исход. Основной темой семинара являлось введение в клиническую практику новых критериев ремиссии. Участники семинара также обсуждали методы применения лекарственных препаратов пролонгированного действия для инъекций, необходимые для достижения и поддержания стабильной ремиссии.
Участники симпозиума отметили, что несмотря на значительный прогресс в изучении и лечении, шизофрению обычно считают хронически рецидивирующим заболеванием, излечение которого маловероятно или невозможно, а лечение малоэффективно. Врачи чаще принимают течение заболевания с периодическими рецидивами и госпитализацией за норму, чем за неприемлемую неэффективность лечения. У пациентов с диагнозом шизофрении возможна ремиссия – это трудно достижимая, но важная концепция как для пациентов, так и для врачей. Концепция расширяет возможности лечения, для ее воплощения в клинических испытаниях и клинической практике необходимы согласованные рабочие критерии клинической ремиссии при шизофрении.
Ремиссия долгое время являлась важной клинической целью при лечении депрессии и тревожных расстройств, но для шизофрении характерны чрезвычайная неравномерность и длительность течения и различные исходы заболевания. Концепцию стандартных критериев ремиссии необходимо внедрять с учетом этих особенностей. Шизофрения у многих пациентов сопряжена с нарушениями схемы лечения, что обычно приводит к рецидиву, часто с тяжелыми последствиями. Порой требуется больше года для возвращения пациента к прежнему уровню социальной активности [1], и при каждом очередном рецидиве состояние может ухудшаться настолько, что станет невозможным достижение прежнего уровня соматического и функционального состояния [2].

Критерии ремиссии при шизофрении
Рабочая группа по изучению ремиссии при шизофрении на конференции в 2003 г. предложила стандартные критерии ремиссии, основанные на диагностических критериях, отражающих характерные признаки и симптомы этой болезни [3].
В этом согласительном документе ремиссия определена как “состояние, при котором пациенты чувствуют облегчение основных признаков и симптомов заболевания, у них не наблюдается расстройства поведения и нет достаточных критериев, необходимых для подтверждения первоначального диагноза шизофрении”. Профессор Джон Кейн, председательствующий на симпозиуме, сказал: “Это значит, что у пациента, пришедшего на прием к врачу, нельзя диагностировать шизофрению на основе имеющихся признаков и симптомов”. Ремиссия не означает выздоровление, которого достичь труднее и которое включает другие показатели профессиональной и социальной реабилитации, обусловливающей необходимость высокого уровня функциональной полноценности. Однако при ремиссии признаки и симптомы, типичные для шизофрении, отсутствуют, пациент достиг приемлемого психосоциального уровня. У пациентов в стадии ремиссии существенно улучшается качество жизни (КЖ) согласно оценке по шкале SF-36 [4].
Критерии основаны на оценке выраженности восьми показателей шкалы PANSS (шкала оценки позитивных и негативных симптомов) для первоначального диагноза шизофрении:
• бред
• расстройство мышления
• галлюцинаторное поведение
• необычное содержание мыслей
• манерность и позирование
• притупленный аффект
• социальная самоизоляция
• нарушение спонтанности и плавности речи
Для диагноза стадии ремиссии у пациента все эти симптомы должны полностью отсутствовать или быть очень слабо выражены (1–3-й уровень по шкале PANSS) на протяжении не менее 6 мес. Таким образом, в этой модели используются четкие пороговые показатели для определения улучшения в отличие от критериев изменений. Следовательно, сравнение исходного числа баллов и улучшение, выраженное в процентах, можно заменить стандартным критерием и использовать его в клинической практике и научных исследованиях.

Цель ремиссии: достижение изменений
Введение критериев ремиссии одобрено EUFAMI (Европейская федерация ассоциаций семей лиц, страдающих психическими заболеваниями) как важная концепция для выработки новой стратегии в психиатрии. Европейская группа защиты прав пациентов работает с 44 организациями в 28 странах. Группа поддерживает пациентов и их родственников, оказывая влияние на ответственных лиц и средства массовой информации на местном и национальном уровне во всех случаях, касающихся проблем психического здоровья. EUFAMI призывает органы здравоохранения включить концепцию отдельной темой в будущую Зеленую статью Еврокомиссии “Улучшение психического здоровья населения. К стратегии в психиатрии для стран Евросоюза” [5].

Соблюдение схемы лечения: отправная точка
Неполное соблюдение схемы лечения – частое явление при шизофрении, хотя и трудно поддающееся оценке. В недавней публикации нарушение схемы лечения приводится в качестве главного фактора, ведущего к прогрессированию заболевания, увеличению смертности и росту затрат системы здравоохранения при многих болезнях [7]. Хорошо известно, что многие пациенты, больные шизофренией, не принимают препараты, как предписано врачом [8], схему лечения время от времени нарушают минимум 50% пациентов, больных шизофренией [9]. Атипичные антипсихотические средства для приема внутрь дополнили методы лечения, они оказались эффективнее обычных антипсихотических средств, применяемых для облегчения симптомов и снижения частоты рецидива [10]. Однако нарушение схемы лечения все еще остается важнейшей проблемой. Разработка атипичных препаратов пролонгированного действия для инъекций, в которых комбинируются эффективность атипичного средства с удобством и надежностью применения 1 раз в 2 нед, существенно улучшает соблюдение схемы лечения. Соблюдение схемы лечения – это результат сочетания нескольких благоприятных факторов:
• предсказуемые, стабильные и длительно сохраняющиеся в плазме крови уровни концентраций препаратов;
• сниженные максимальные концентрации в плазме крови с минимальными колебаниями;
• отсутствие метаболизма в печени после всасывания в желудочно-кишечном тракте;
• быстрый способ выявления пропущенных инъекций (нарушение схемы лечения).
Рисперидон – первое атипичное антипсихотическое средство пролонгированного действия. Данные подтверждают, что препарат позволяет достичь ремиссии и поддерживать ее у многих ранее “стабильных” пациентов, не склонных к рецидивам [4]. Для проверки клинической значимости предложенных критериев ремиссии проведена ретроспективная оценка данных, полученных в 6-месячной открытой фазе клинического исследования.
Цель исследования – сравнить эффективность рисперидона и контрольного препарата (StoRMi) [11]. Пациентам после пероральных препаратов или антипсихотических средств пролонгированного действия назначали рисперидон пролонгированного действия для инъекций (РПДДИ). Из 715 пациентов при включении в исследование лишь 29% соответствовали критериям PANSS, но к концу исследования эта доля увеличилась до 60%. Лечение рисперидоном пролонгированного действия для инъекций привело к статистически значимому и длительному улучшению психического и соматического состояния. Шестимесячное исследование завершили 74% пациентов, что свидетельствует об очень высоком уровне соблюдения схемы лечения РПДДИ [12]. Это должно помочь пациентам в достижении соответствия критериям ремиссии и ее поддержании.

Введение концепции в практику
Л. Хеллдин, заместитель главного психиатра в центре NU Health Care в г. Тролльхеттан (Швеция), подчеркнул важность введения концепции критериев ремиссии в повседневную практику. Клиническое исследование CATIE (“Сравнение эффективности антипсихотических средств для пациентов, больных шизофренией”) было первым исследованием, проведенным в реальных условиях лечебных учреждений. Исследователи проводили объективное сравнение нескольких антипсихотических средств и учитывали исход заболевания для пациента и его родственников [11]. Для оценки образа жизни конкретных пациентов необходимо изучить особенности одного учреждения или местности. Л. Хеллдин описал проведенное в Швеции исследование области с населением 253 000 человек, из которых 670 страдали шизофренией. При скрининговом обследовании были выявлены 243 пациента, которых можно было включить в исследование. Оценен обширный ряд ситуационных факторов, включая работоспособность, социальную активность, образование, нагрузку на семью, качество жизни и осознание болезни.
Для определения статуса пациентов использованы критерии ремиссии и ее степеней. Из 243 пациентов 93 (38%) отнесены в группу ремиссии – за критерий отсечения приняли 3 балла по шкале PANSS. Эту величину считали приемлемой, поскольку при отсечении на уровне 2 баллов лишь 11% пациентов соответствовали критериям ремиссии, на уровне 4 баллов – 74% пациентов. Отнесенные в группу ремиссии пациенты обладают лучшей функциональной полноценностью по числу баллов повседневной активности (шкала оценки потребностей Camberwell), имеют больше шансов на улучшение трудоспособности и большую степень независимости. Их образовательный и общественный статус выше, а нагрузка на семью меньше. Кроме того, у таких пациентов реже возникала необходимость в госпитализации или длительном пребывании в стационаре, шансы на самостоятельную повседневную жизнь были выше. У пациентов в стадии ремиссии были лучше качество жизни и уровень осознания болезни, и у них отмечались меньшее нарушение когнитивных функций и большее удовлетворение результатом лечения.

Инструмент наблюдения, используемый врачами
Стандартизированный инструмент наблюдения для всех европейских систем здравоохранения – некая отправная точка в оценке эффективности концепции ремиссии в программе лечения больных шизофренией. Это поможет выработать достоверные критерии оценки проведения и результатов клинических исследований и облегчит взаимопонимание всех участников лечения: пациентов, родственников, врачей и других заинтересованных сторон.
Критерии ремиссии, описанные Экспертной рабочей группой, включены в интерактивный инструмент наблюдения для помощи практикующим врачам в применении шкал, разработанных для оценки шизофрении, в оценке ремиссии и эффективности лечения. Этот инструмент – удобное и понятное наглядное средство – автоматически суммирует все оценки и делает отчет о статусе пациента и достигнутом прогрессе. После ввода данных анамнеза и обследования четкое пошаговое руководство помогает пройти стадии оценки и получить характеристику пациента. Каждая стадия включает теоретическое обоснование и рекомендации. Помимо помощи врачу в оценке ситуации инструмент помогает пациентам и родственникам документировать прогресс и сосредоточить внимание на будущих достижениях.

К достижению соглашения
Делегаты сомневались в необходимости оценки по всем восьми пунктам шкалы PANSS менее 3 баллов на протяжении всего 6-месячного периода. Как было подчеркнуто, для достижения стойкого результата и международного значения концепции ремиссии необходимо применять критерии ремиссии без модификаций. Если один симптом постоянно превышает пороговое значение, значит, пациента нельзя относить к категории достигших ремиссии. Важно то, что такой подход помогает врачам сосредоточить внимание на “мучительных” симптомах, выбрав необходимое лечение. Д. Кейн признал трудности соблюдения критериев тяжести, но в то же время подчеркнул, что концепция ремиссии подразумевает отсутствие симптомов, являющихся диагностическими признаками. Это предоставляет информацию практикующим врачам о достигнутом успехе и помогает объяснить пациентам и их родственникам причины изменения лечения и то, каким образом каждая стадия лечения направлена на устранение конкретной проблемы. При необходимости в клиниках можно применять собственные критерии отсечения по шкале PANSS и определять такие категории, как “частичная ремиссия”. Но стандартное определение ремиссии должно быть единым – это позволит проводить сравнения по разным клиникам и разным странам. Нарушение схемы лечения, даже кратковременное и по любой причине, может привести к рецидиву. В этом случае пациентов нельзя относить в группу достигших ремиссии до истечения следующего 6-месячного срока. Однако пациента, состояние которого соответствует критериям тяжести, но не оставшегося на этом уровне по тяжести симптомов в течение 6 мес, можно относить к группе “приближение к ремиссии”. Шестимесячный период клинически значимый, за который выраженность симптомов уменьшается до приемлемой степени тяжести. Более короткий период, возможно, будет недостаточным для достоверной оценки длительного и стабильного улучшения. Кроме того, 6-месячный период соответствует периоду, необходимому для диагностирования шизофрении; при других болезнях критерии ремиссии подразумевают период такой же длительности.
Терминологию для описания концепции ремиссии следует стандартизовать для удобства применения во всех европейских странах. Стандартизация может включать изменения в определении ремиссии в разных системах здравоохранения. Например, в Хорватии “полная ремиссия” приравнивается к “излечению”, а “частичная ремиссия” используется для описания промежуточной стадии. Д. Кейн подчеркнул, что ремиссия не является излечением. Состояние пациентов может соответствовать критериям ремиссии, однако у них остается склонность к рецидиву, и они не могут жить полноценной жизнью. Разработаны критерии, определяющие излечение (критерии UCLA). Они включают 4 области отмеченных критериев, которые должны сохраняться на протяжении 2-летнего периода [13].
Достоверная ремиссия важна для обеспечения возможностей пациентов в образовании и трудоустройстве. Ремиссия может оказаться пропуском к социальным и гражданским правам и в будущее. Было бы полезно установить прогностические критерии ремиссии в показателях риска, предпочтительно в когортных исследованиях. Если бы концепцию ремиссии можно было встроить в государственную политику (у пациентов в стадии ремиссии риск поведенческих отклонений довольно низок), отношение общества к этому заболеванию, возможно, стало бы позитивнее.
Тот факт, что критерии ремиссии не учитывают когнитивные функции, видимо, будет рассмотрен в ближайшем будущем. Когнитивные функции могут колебаться в очень широких пределах, и наступление клинической ремиссии не обязательно означает улучшение когнитивных функций. “В настоящее время, – сказал проф. Д.Кейн, – общепринятое тестирование когнитивных функций точно их не отражает, отмечаются существенные колебания. Однако методы оценки совершенствуются, и я уверен, что скоро мы будем учитывать в критериях ремиссии и когнитивные функции”.
Подводя итог, Д. Кейн еще раз подчеркнул необходимость развития новых перспективных направлений в лечении шизофрении – в полной мере реализовать пользу от усовершенствованных методов лечения и улучшить прогноз. Долгосрочная цель программы восстановления связи – восстановление связи между пациентом и нормальной жизнью. Достижение ремиссии с помощью введения критериев ремиссии в повседневную клиническую практику заложит основу для этого важного проекта по всей Европе.

old.consilium-medicum.com

Стадия ремиссии шизофрении

Типы шизофренического дефекта в ремиссии:

1) Апато-абулический (эмоционально-волевой) дефект. Самый распространенный тип дефекта. Он характеризуется
эмоциональным оскудением, чувственным притуплением, утратой интереса к окружающему и потребности к общению, безразличием к происходящему вплоть до собственной судьбы, стремлением к самоизоляции, потерей трудоспособности и резким снижением социального статуса. То есть, человека ничего не интересует, ничего человек не чувствует, хочет уйти в четыре стены и не выходить оттуда.

2) Астенический дефект. Это тип постпроцессуальных больных, у которых доминирует психическая астения (ранимость, сензитивность, «истощаемость» без объективных признаков истощения, рефлексия, подчиняемость). Эти пациенты — зависимые личности, неуверенные в себе, старающиеся быть рядом с родственниками (с элементами внутрисемейной тирании). К посторонним людям они недоверчивы и подозрительны. В своей жизни они придерживаются щадящих режимов. Трудоспособность их резко снижена. Человек не уверен, он психически истощается, и поэтому работать по такой же причине не может. Устает от всего, стремится к близким людям.

3) Неврозоподобный вариант дефекта. На фоне эмоционального притупления, нерезких расстройств мышления и неглубокого интеллектуального снижения преобладают картины и жалобы, соответствующие невротическим состояниям, сенестопатии, обсессии, ипохондрические переживания, непсихотические фобии и дисморфомании. Астенические расстройства выражены менее. Ипохондрические переживания могут приобретать сверхценный характер с сутяжничеством в отношении медработников и медучреждений. Здесь у человека явно проявляются признаки невроза, ипохондрии, он считает, что скоро умрет, и врачи плохие, не хотят лечить. Но обычно выходит, что врач прав, и человек здоров.

4)Психопатоподобный дефект На фоне более резких негативных изменений в эмоциональной и интеллектуальной сферах обнаруживается гамма расстройств, присущих практически всем видам психопатий с соответствующими поведенческими нарушениями: возбудимые, истероформные, неустойчивые, мозаичные и, отдельно, с выраженной «шизоидизацией» — гротесково и карикатурно манерные, экстравагантно одетые, но совершенно некритичные к своему поведению и внешнему виду. Ну думаю, мне пояснять не надо.

5) Псевдоорганический (параорганический) дефект. Этот тип напоминает возбудимый психопатоподобный, но расстройства сочетаются с затруднениями в памяти и мышлении (брадипсихия). Главное же — признаки инстинктивной расторможенности: гиперсексуальность, обнаженность и циничность, мориоподобность (греч. топа — глупость) или «лобный» налет — эйфория, беспечность, нерезкое двигательное возбуждение и полное игнорирование окружающей ситуации.

6) Тимопатический дефект. Это — тип т.н. «нажитой циклотимии». В гипоманиакальном варианте поведение больных схоже с предыдущим вариантом, но отличается некоторой «эмоциональностью». В целом же оно характеризуется признаками «регрессивной синтонности». В субдепрессивном варианте преобладает пассивно-апатический характер сниженного настроения без витальных расстройств. Наблюдаются монополярные, биполярные и континуальные колебания аффекта.

7) Гиперстенический вариант дефекта. Этот тип характеризуется появлением после перенесенного психоза (шуба) ранее несвойственных черт — пунктуальности, строгой регламентации режима, питания, труда и отдыха, избыточной «правильности» и гиперсоциальности. При включении в личностные особенности налета гипоманиакальности социальная деятельность может приобретать «бурный» характер: больные выступают на собраниях, контролируют администрацию, организуют кружки, общества, «секты» и т.п. Начинают изучать иностранные языки, восточные единоборства, вступают в политические организации. Иногда проявляются новые таланты, и пациенты уходят в мир искусства, богемы и т.д. Такой случай имел место в биографии художника Поля Гогена, который стал прототипом героя романа Сомерсета Моэма «Луна и грош». Подобные состояния описал Ж.Вийе под названием «дефект по типу новой жизни».

8) Аутистический вариант дефекта. При этом типе дефекта на фоне эмоциональной недостаточности отмечаются типичные изменения мышления с появлением необычных интересов: «метафизическая» интоксикация, необычные псевдоинтеллектуальные «хобби», вычурное собирательство и коллекционирование. Иногда эти расстройства сопровождаются «уходом» в фантастические миры с оторванностью от реальности. Субъективный мир начинает преобладать, он делается более «реальным». Пациентам свойственно сверхценное творчество, изобретательство, прожектерство, «деятельность ради деятельности». Могут (довольно рано) появиться необычайные способности, например, математические (Рэймонд из прекрасного фильма «Человек дождя»). Такого рода дефект трудно отличим от конституциональных аутистических отклонений, возникающих в детском и подростковом возрасте (синдром Аспергера). Их появление во многом компенсаторно из-за болезненного преобладания формальнологического мышления над эмоциональным (чувственным).

9) Дефект с монотонной гиперактивностью. В каждом психиатрическом стационаре (отделении) встречаются 1-2 больных с признаками выраженного эмоционального оскудения и интеллектуального снижения, которые молчаливо и монотонно, «машинообразно» выполняют ограниченный круг хозработ: моют полы, метут двор, чистят канализацию и т.п. Эти пациенты всегда являются примером «успешной» трудовой реабилитации на примитивных производствах, сельхозработах и в лечебных мастерских. Они ревниво относятся к своим обязанностям, никому их не передоверяют и добросовестно исполняют до очередного галлюцинаторно-бредового или аффективно-бредового приступа болезни.

Другие варианты дефектов представляют собой отголоски сохраняющейся неактуальной (резидуальной) психотической продукции. Соответственно это:

10) Галлюцинаторный дефект с неактуальными галлюцинаторными переживаниями, критическим отношением к ним, диссимуляцией, и

11) Параноидный тип дефекта — редуцированный параноидный синдром с «инкапсулированным» неактуальным бредом и (против предыдущего) полным отсутствием критического отношения к болезни.

psyxi.ru