Старческая деменция

Старческая деменция распространена среди людей старшего возраста. Причины развития заболевания неизвестны до сих пор, существует ряд факторов, которые влияют на развитие деменции.

Симптомы, признаки и прогноз старческой деменции

Факторов, влияющих на развитие деменции очень много. Симптомы и признаки заболевания появляются в зависимости от причины поражения мозга. Причинами поражения нервных клеток мозга могут стать:

инфекционные заболевания;

артериальная гипертензия;

стресс;

эндокринные нарушения;

сахарный диабет;

наследственная предрасположенность;

опухоли мозга;

аутоиммунные заболевания;

гиповитаминоз;

наркомания;

алкоголизм.

Сенильная (старческая) деменция развивается при органическом поражении мозга.

Со временем пациенту становится сложно ухаживать за собой, совершать элементарные действия. Обращение к врачу на первой стадии развития заболевания позволит сохранить качество жизни и продлить жизнь пациента. Течение заболевания не всегда проявляется выраженными симптомами, что негативно влияет на своевременную диагностику деменции. Диагностическая база Юсуповской больницы и уникальные знания специалистов позволяет проводить диагностику заболевания с применением самых современных методик. Если вы подозреваете у родственника старческую деменцию, незамедлительно обращайтесь за консультацией к специалисту клиники неврологии Юсуповской больницы.

Помощь родственникам при старческой деменции

Диагноз «старческое слабоумие» становится ударом для родственников. Агрессивное поведение пациента, снижение интеллекта, плохая память или ее полная потеря вызывают у родственников стресс, сильное раздражение. Старческая деменция — неизлечимое заболевание. Врачи стараются предотвратить прогрессирование заболевания, сохранить память, снять симптомы заболевания, продлить пациенту жизнь. В Юсуповской больнице родственников обучают правилам обращения и уходом за пациентом. Психологи больницы оказывают родственникам поддержку и психологическую помощь.

Боли при старческой деменции

Заболевание мозга часто становится причиной невозможности определения степени болевого синдрома. Пациент с поражением мозга не может точно указать – где он чувствует боль, описать степень интенсивности боли. Врачи, тщательно наблюдая за пациентом, определяют наличие сильной боли.

Признаки деменции у старшего поколения

Наиболее часто встречается сосудистая деменция. Она может развиться в результате атеросклероза, мультиинфарктного состояния, когда диагностируются смешанные формы поражения мозга. Сосудистая деменция относится к распространенным и тяжелым формам заболевания, болезнь не лечится, вероятны летальные исходы.

Около 8% пожилых людей страдают деменцией в возрасте старше 55 лет, после 80 лет общее количество заболевших насчитывает более 45%. Основными симптомами заболевания являются снижение интеллектуального уровня и нарушение памяти. Прогрессирование заболевания приводит к полной деградации личности, неспособности человека осуществлять уход за собой – чистить зубы, умываться, мыть посуду и т.д.

Признаки старческой деменции у женщин

Наиболее подвержены старческой деменции (старческому маразму) женщины.

Юсуповская больница – это комплекс, который состоит из нескольких отделений. В больнице можно получить медицинскую помощь по нескольким направлениям медицины, пройти диагностику, лечение, реабилитацию.

Человек теряет память, происходит изменение личности и ее постепенная деградация. При первых симптомах заболевания следует обратиться к неврологу Юсуповской больницы и пройти диагностику заболевания. После определения причины, вызвавшей патологию, врач сможет назначить адекватное лечение. Записаться на консультацию врача-невролога можно по телефону.

yusupovs.com

Старческая деменция — приговор?

Старческая деменция – это патология, характеризующаяся нарушением деятельности мозговых клеток человека, приводящее к появлению необратимых изменений психической сферы.

Специалисты относят заболевание к возрастным, поскольку подобное состояние возникает у людей после 65–75 лет. Проведенные исследования убедительно доказывают, что старческое слабоумие имеет органическую подоплеку.

При раннем выявлении деменция поддается соответствующей комплексной терапии, и неизбежный распад личности отодвигается на многие года. Человек вполне сохраняет интеллект, может себя обслуживать, в быту обходится без посторонней помощи.

Распространенность

Чем старше человек, тем выше риск возникновения у него приобретенного слабоумия. Так, у 5% людей, достигших 65-летнего возраста, определяют тяжелую деменцию. У 9-16% врачи обнаруживают легкую или умеренную форму деменции.

После 80 лет деменция определяется как минимум у 20% людей.

Как показывает практика специалистов, когнитивные расстройства более свойственны женской части населения, после достижения ими преклонного возраста. Пик выявляемости недуга приходится на 75–85 лет.

Группы риска

Маразм, как еще именуют старческую деменцию, формируется из-за постепенной гибели нейронов, несущих ответственность за психическую деятельность человека. На этом фоне происходит утрата контроля за собственным поведением, существенно понижается способность к запоминанию и обучению. Для окружающих самым неприятным проявлением патологии становится резкое изменение личности человека, как правило, в негативную сторону.

В группу риска специалисты включают людей:

злоупотребляющих на протяжении продолжительного времени алкогольной, табачной, наркотической продукцией;

К сожалению, от данного психического расстройства не застрахован никто. Ведь обмануть наследственность еще никому не удалось.

Основные причины

Окончательно первопричина гибели нервных клеток и последующего распада личности человека специалистами не установлена. Однако, принято подразделять причины старческого слабоумия на первичные, а также вторичные. В первом случае наблюдается постепенная деструкция коркового слоя мозга, что характерно для патологий:

болезнь Альцгеймера;

патология Пика;

деменция с формированием телец Леви.

Вторичный же вариант формируется под воздействием основного недуга, к примеру, последствие атеросклеротических отложений на стенках церебральных сосудов, либо тяжело протекающей гипертонии – это платформа для сосудистой деменции.

Иными причинами могут выступить:

• тяжелые интоксикации;
• перенесенные менингоинфекции;
• черепно-мозговые травмы;
• злокачественные новообразования структур мозга.

У отдельных пациентов симптомы старческого слабоумия были выявлены в связи с вирусными патологиями, ВИЧ, эндокринными расстройствами, перенесенными аутоиммунными патологиями. В ряде случаев деменция возникала из-за сочетания нескольких негативных факторов.

Классификация

Деменция может быть парциальной и тотальной.

При парциальной форме (ее еще иначе называют атеросклеротической или дисмнестической) психические нарушения отличает неравномерность. На первый план выходят проблемы с памятью, но при этом «ядро личности» сохраняется, так же, как и некоторое критическое отношение к своему состоянию.

Тотальная деменция (глобарная, диффузная) выражается в виде тяжелого интеллектуального дефекта. При этом больной не способен оценить свое поведение, плохо или вообще не ориентируется во времени, в пространстве. Таких людей отличает неадекватность поведения, нивелируются индивидуальные личностные качества, да и сама критика к болезни, к своему психическому состоянию отсутствует.

В зависимости от выраженности симптомов психического расстройства выделяют 3 степени старческой деменции:

• легкая — характерны адаптационные проблемы в профессиональной и повседневной деятельности, однако ориентировка, способность к самообслуживанию, а также критическое отношение к заболеванию сохраняются;
• средней тяжести — у пациентов отмечается существенное ухудшение памяти, они не могут выстроить события в хронологическом порядке, однако многие из них еще помнят, таким людям сложно проживать без посторонней помощи, однако они могут минимально обслуживать себя;
• тяжелая — вследствие глубокого интеллектуального дефекта, неадекватного поведения таким людям необходима помощь во всех видах самообслуживания либо полный уход.

Симптоматика начальной стадии

Как правило, старческая деменция протекает на начальном этапе своего возникновения бессимптомно. А характерные признаки старческой деменции зачастую списываются на вполне обычные для пожилых людей изменения личности. Тогда как раннее выявление происходящих негативных процессов и принятие соответствующих мер служит залогом отодвигания тяжелой, к большому сожалению, необратимой стадии заболевания.

Рекомендуется обращать внимание на следующие первые признаки старческого слабоумия:

1. существенное ухудшение памяти – человек не припоминает подробности того, что было вчера, зато может пересказать содержание фильма, посмотренного им много лет назад;
2. негативные изменения в поведении – неряшливость в одежде, внешности, человеку становится неинтересна его работа, которой он до этого уделял много времени, вместе с тем формируется склонность к назидательности, повышенной внушаемости в каких-то ситуациях, у части пациентов отмечается появление распущенности, преобладание разговоров с сексуальной подоплекой;
3. нарушение ориентации в личности, времени – в незнакомой обстановке, тогда как у себя дома больной ориентируется без особых затруднений;
4. ухудшение мышления – пожилой человек с заметным затруднением решает ранее привычные задачи, при этом испытывает затруднения при подборе наилучшего варианта действия.

На начальном этапе заболевания отмечается сохранность речи и жестов, общение вполне соответствует норме, поскольку сохраняется уместность употребления шаблонных выражений. И только случайно заданные вопросы о различных датах, времени, событиях ставят в тупик, позволяя выявить возникшие отклонения.

Симптоматика развернутой стадии

По мере усугубления патологии клинические проявления приобретают все более негативный оттенок – из памяти человека стираются десятки лет, он вполне может считать себя молодым. Нередко развивается агрессивность и озлобленность, моменты плаксивости и депрессии.

На второй стадии возникают трудности с использованием ранее привычных вещей – электроплиты, телефона, запоров на двери. Однако, гигиенические навыки в сохранности – посещение ванны и туалета не требует посторонней помощи. Возникают немотивированные ощущения тревожности, проблемы с принятием решения.

На последнем этапе патологии симптомы старческой деменции становятся очевидными для всех окружающих лиц. Человек полностью невменяем, родственники вынуждены объяснять элементарные вещи – необходимость гигиенических процедур, смены белья. Утрачиваются навыки пользования столовыми приборами, забывается месторасположение туалета, кухни.

На этой стадии больной способен справить естественные надобности в любом месте, а поскольку за свои действия не отвечает, то оставляет включенной воду, газ. Поэтому представляет определенную социальную угрозу.

На этапе декомпенсации пациенты лежат без движения, у них наступает кахексия, они требуют постоянного постороннего ухода. Практически любое заболевание, к примеру, простуда, способно привести к смертельному исходу, поскольку обменные механизмы значительно нарушены.

Безусловно, симптомы и признаки старческой деменции во многом определяются первопричиной ее появления. Что напрямую будет влиять на прогноз. К примеру, быстропрогрессирующей формой является деменция сосудистого характера, когда имеется значительная обедненность структур мозга питательными веществами и кислородом. Равно как и злокачественное новообразование в качестве причины существенно сокращает продолжительность жизни.

Если же патология была вызвана дефицитом витаминов, злоупотреблением алкогольной продукцией, либо перенесенной инфекцией, устранение перечисленных негативных факторов будет способствовать некоторой обратимости когнитивных и психологических расстройств. Такая форма заболевание составляет около 5–7% случаев патологии. Однако необходимо понимать, что далеко не все изменения в структуре головного мозга обратимы. Если человек много лет злоупотреблял спиртными напитками, то вряд ли, даже при максимально интенсивном лечении, удастся вернуть время вспять, противостоять сформировавшемуся дефекту.

Тактика лечения

Специалистом лечение старческой деменции строится на комплексном подходе к решению задачи – помимо фармакотерапии требуется привлечение психологической помощи, активное участие родственников, создание благоприятной обстановки в доме.

На раннем этапе заболевания симптоматика вполне корректируется, когда специалистом назначаются следующие препараты при старческой деменции:

5. ноотропы помогают улучшить приток крови с питательными веществами к структурам мозга;
6. улучшить качество сна призваны легкие снотворные медикаменты;
7. глутаматергическая терапия способствует улучшению когнитивных функций и концентрации внимания, а также улучшает навыки самообслуживания у пациентов с тяжелой старческой деменцией;
8. психотропные средства (нейролептики) будут рекомендованы врачом при выявлении повышенной агрессивности, при наличии депрессивных признаков могут назначаться антидепрессанты.

Психосоциальная поддержка включает в себя всестороннюю помощь близких родственников и друзей – их обучение оказанию помощи больному в различных ситуациях, разъяснительная работа по пониманию особенностей заболевания.

Что еще нужно сделать?

Немедикаментозная терапия сводится к следующим мероприятиям:

обезопасить жилище человека со старческой деменцией – чтобы предотвратить различные несчастные случаи;

максимально минимизировать уровень шума, количество внешних раздражителей – в привычной обстановке человек чувствует себя увереннее, дольше сохраняет способность ухаживать за собой;

справиться с дезориентацией в окружающем пространстве и времени помогает соблюдение ежедневного распорядка дня – прием пищи, посещение ванной комнаты, просмотр телепередач в одно и то же время, лучше всего где-то записать распорядок дня, чтобы у пациента была своеобразная «шпаргалка»;

относительно сложные задачи рекомендуется дробить на ряд простых действий, с которыми пациент может справляться постепенно, самостоятельно.

На начальных этапах, когда на первый план выходят мнестические расстройства, очень помогает ведение дневника, записей. Так, большинству пациентов в таком возрасте необходим систематический прием лекарств. А ведь многие больные не могут запомнить, какие они препараты принимали, а какие нет. В таких случаях необходимо приучить больного, чтобы он сразу же делал соответствующие пометки, если выполнил определенное действие (например, позавтракал или принял утреннюю дозу препарата).

Понижает уровень тревожности и улучшает самочувствие людей с деменцией прослушивание спокойной музыки, общение с домашними питомцами, освоение ароматерапии. Возможно проведение курсов расслабляющего массажа. Доказана эффективность арт-терапии – рисование, лепка и иные виды творчества способствуют активизации нейронов, улучшению проведения импульсов между ними.

PS: Есть один очень красивый и романтичный фильм «Дневник памяти», в котором показана пациентка деменцией (но, чтобы увидеть ее, понять всю суть болезни и судьбы человека, необходимо посмотреть фильм до конца). А пока я предлагаю вашему вниманию официальный трейлер к фильму.

psi-doctor.ru

Деменция: симптомы, диагностика, стадии, лечение

Деменция – это приобретенная форма слабоумия. При этом состоянии происходит выраженное нарушение психических функций. У пациентов отмечается утрата бытовых и социальных навыков параллельно со стойким снижением когнитивных способностей и памяти. Чаще всего деменция развивается в старческом возрасте; очень частой, но далеко не единственной ее причиной является болезнь Альцгеймера.

Важно: ухудшение памяти еще не означает, что начало развиваться слабоумие. Снижение способности к запоминанию может быть обусловлено многими причинами. Тем не менее, в таких случаях необходимо обязательно проконсультироваться с врачом – неврологом или психиатром.

Эффективных мер по лечению этой патологии в настоящее время не разработано. Пациентам назначается симптоматическая терапия, позволяющая достичь определенного улучшения.

Причины деменции и классификация патологии

Непосредственной причиной слабоумия становится поражение нервных клеток определенных зон головного мозга, обусловленное различными заболеваниями и патологическими состояниями.

Принято различать прогрессирующие деменции, характеризующиеся необратимым течением процесса, и состояния, напоминающие их, но поддающиеся лечению (энцефалопатии).

К прогрессирующим деменциям относятся:

Обратите внимание: развитие слабоумия нередко становится следствием повторных травм головного мозга (например, у профессиональных боксеров).

Болезнь Альцгеймера чаще развивается у лиц пожилого и старческого возраста. Точная причина возникновения патологии пока не выявлена. Считается, что определенную роль играет генетическая предрасположенность. В головном мозге пациентов в большинстве случаев обнаруживаются патологические отложения белка (бета-амилоида) и нейрофибрилляторные клубки.

Сосудистые деменции развиваются на фоне патологических изменений кровеносных сосудов мозга, а те, в свою очередь, появляются вследствие перенесенных инсультов и ряда других заболеваний.

У некоторых людей с прогрессирующим слабоумием в головном мозге присутствуют патологические протеиновые соединения – т. н. тельца Леви. Их обнаруживают у пациентов с диагностированными болезнями Паркинсона и Альцгеймера.

Лобно-височные деменции – это целая группа серьезных расстройств высшей нервной деятельности, причиной которых являются атрофические изменения в лобной и височной доле. Именно эти зоны головного мозга человека отвечают за восприятие речи, личностные и поведенческие особенности.

При смешанных деменциях выявляется сразу несколько факторов, вызывающих нарушения в центральной нервной системе. В частности, параллельно могут отмечаться патологии сосудов и присутствовать тельца Леви.

Заболевания, сопровождающиеся прогрессирующим слабоумием:

Болезнь Паркинсона обусловлена постепенной гибелью нейронов; она сопровождается деменцией часто, но не в 100% случаев.

Болезнь Хантингтона относится к числу наследственных заболеваний. Генетическая мутация ведет к атрофическим изменения клеток отдельных структур центральной нервной системы. Ярко выраженные расстройства мышления в большинстве случаев проявляются после 30 лет.

Причиной болезни Крейтцфельдта-Якоба считается присутствие в организме патологических белковых соединений – прионов. Их наличие может быть наследственно обусловлено. Заболевание неизлечимо, и в среднем к 60 годам приводит к смерти пациентов.

Причиной поддающихся лечению энцефалопатий могут быть:

патологии инфекционного и аутоиммунного генеза;

реакции на фармакологические препараты;

отравления (острые и хронические);

метаболические нарушения;

эндокринные патологии;

дефицитные состояния;

опухоли головного мозга;

субдуральные гематомы;

гидроцефалия (с нормальными показателями внутричерепного давления);

гипоксия (аноксия).

Признаки слабоумия могут появиться на фоне тяжелого течения инфекционно-воспалительных заболеваний. Симптомы деменции также нередко дают о себе знать, когда иммунитет атакует собственные нервные клетки, воспринимая их как чужеродные. Ярким примером аутоиммунной патологии считается, например, рассеянный склероз.

Изменения личности и когнитивные нарушения способны развиваться на фоне патологий желез внутренней секреции (например – щитовидной железы). На деятельность центральной нервной системы негативно влияет низкий уровень сахара, дефицит или переизбыток кальция и натрия, а также нарушение абсорбции витамина В12.

Симптоматика, характерная для деменции, выявляется при гиповитаминозах (особенно по группе В), дегидратации (обезвоживании), приеме некоторых лекарств, потреблении наркотических средств и спиртных напитков. Крайне тяжелые последствия для нервной системы вызывает отравление солями тяжелых металлов. При адекватном лечении интоксикаций и дефицитных состояний во многих случаях удается добиться существенного улучшения состояния или полного выздоровления.

Гипоксия – это кислородное голодание нервных клеток. Она может быть вызвана отравлением СО (угарным газом), инфарктом миокарда и тяжелым астматическим приступом.

Опухоли мозга вызывают механическое сдавление тканей; при определенной локализации новообразований нередко нарушаются память и мышление. Схожее воздействие оказывают субдуральные гематомы – скопления крови под оболочкой головного мозга, образовавшиеся после тупых травм головы.

Важно: к числу факторов, повышающих риск развития деменции, относятся возраст, умеренные расстройства мышления и отягощенный семейный анамнез. Патология чаще развивается у курильщиков, лиц, больных алкоголизмом и наркозависимых. Вероятность прогрессирующего слабоумия выше у гипертоников, пациентов с сахарным диабетом, и лиц с эпизодами ночных апноэ (кратковременных остановок дыхания во сне при храпе).

Клинические проявления

Симптомы деменции и их сочетания могут варьировать в зависимости от причин, вызвавших нарушения.

Все проявления патологии можно разделить на две большие группы – когнитивные расстройства и психические нарушения.

К числу характерных когнитивных расстройств относятся:

• ухудшение памяти, забывчивость (чаще всего это замечают близкие пациенту люди);
• затруднения при общении (например, проблемы с подбором слов и определений);
• очевидно ухудшение способности к решению логических задач;
• проблемы с принятием решений и планированием своих действий (дезорганизация);
• нарушения координации (шаткость походки, падения);
• расстройства двигательных функций (неточность движений);
• дезориентация в пространстве;
• нарушения сознания.

Психологические нарушения:

• депрессия, подавленное состояние;
• немотивированное чувство тревоги или страха;
• изменения личности;
• поведение, неприемлемое в социуме (постоянное или эпизодическое);
• патологическое возбуждение;
• параноидальный бред (переживания);
• галлюцинации (зрительные, слуховые и т.д.).



По мере прогрессирования деменция становится причиной потери важных навыков и ведет к расстройствам ряда органов и систем.

Последствия слабоумия:

• нарушения питания (при тяжелом расстройстве больные утрачивают способность пережевывать и глотать пищу);
• воспаление легких (пневмония является следствием аспирации частиц пищи);
• неспособность обслуживать себя;
• угроза безопасности;
• летальный исход (часто – на фоне тяжелых инфекционных осложнений).

Диагностика

К числу высших психических функций относятся мышление, речь, память и способность к адекватному восприятию. Если, по крайней мере, две из них пострадали настолько, что это непосредственно влияет на жизнь больного, может быть поставлен диагноз «деменция».

На первом этапе обследования врач-невролог собирает анамнез, беседуя с самим пациентом и его родственниками.

Для оценки когнитивных функций используются разнообразные нейропсихологические тесты. С их помощью можно выявить изменения способности к запоминанию, логическим рассуждениям и концентрации внимания. Особое внимание уделяется речи больного.

Неврологическое исследование позволяет выявить отклонения со стороны двигательных функций, зрительного восприятия и чувствительности. Оцениваются рефлексы пациента, и изучается его способность к удержанию равновесия.

Установить некоторые возможные причины развития деменции помогают лабораторные исследования крови. Признаки инфекционно-воспалительного процесса и специфические маркеры некоторых дегенеративных патологий нервной системы можно обнаружить в спинномозговой жидкости.

Для верификации диагноза необходим ряд дополнительных (нейровизуализирующих) исследований – различные виды томографии:

КТ и МРТ позволяют выявить новообразования, гематомы, гидроцефалию, а также признаки нарушения кровообращения (в т. ч. геморрагического или ишемического инсульта).

С помощью позитронно-эмиссионной томографии определяется интенсивность метаболизма в центральной нервной системе и выявляются отложения патологического белка. Метод дает возможность уточнить или опровергнуть наличие болезни Альцгеймера.

Обратите внимание: консультация психиатра требуется для дифференциальной диагностики деменции с отдельными психическими расстройствами и олигофренией.

Лечение деменции

В настоящее время большинство разновидностей деменции считаются неизлечимыми. Тем не менее, разработаны лечебные методики, позволяющие контролировать значительную часть проявлений данного расстройства.

Медикаментозное лечение деменции

Временному улучшению состояния пациентов способствует фармакотерапия.

Для повышения в ЦНС уровня нейромедиаторов, улучшающих когнитивные способности и память, пациентам показан прием средств из группы ингибиторов холинэстеразы.

К таким препаратам относятся:

• Галантамин (торговое название – Разадин);
• Донепезил (Арицепт);
• Ривастигмин (Экселон).

Показанием к их назначению являются болезни Паркинсона и Альцгеймера, а также сосудистая деменция. В ходе терапии возможны нежелательные эффекты – диспепсические расстройства и нарушения функции кишечника (диарея).

Уровень нейромедиатора глутамата позволяет увеличить лекарство Наменда (Мемантин).

По показаниям больному, страдающему деменцией, назначаются ЛС для борьбы с бессонницей и повышенной возбудимостью. В ряде случаев необходим курсовой прием антидепрессантов.

Важно: все лекарственные препараты должны приниматься под контролем родных и близких во избежание передозировки или пропуска приема вследствие забывчивости. Недопустим прием медикаментозных средств без назначения врача!

Немедикаментозная помощь при лечении деменции

Для предотвращения несчастных случаев необходимо сделать жилище более безопасным. Рекомендуется минимизировать уровень шума и других внешних раздражителей, которые могут помешать концентрации внимания. Предметы, посредством которых пациент способен случайно нанести вред себе или окружающим, целесообразно спрятать.

Справиться с дезориентацией во времени и пространстве поможет соблюдение определенного распорядка дня. Относительно сложные задачи нужно разделить на несколько последовательных простых.

Обратите внимание: получены данные, свидетельствующие о замедлении развития болезни Альцгеймера при регулярном приеме препаратов витамина Е. Но есть мнение, что это биологически активное соединение повышает смертность среди лиц, страдающих серьезными заболеваниями сердца и сосудов.

Риск развития слабоумия многократно снижает регулярное потребление омега-3 жирных кислот, которых, в частности, много в морской рыбе. Есть основания полагать, что внесение корректив в рацион способно замедлить прогрессирование деменции.

Уменьшить тревожность и улучшить настроение пациентам помогают прослушивание спокойной музыки и общение с домашними питомцами (особенно – кошками).

Стабилизации психоэмоционального состояния способствуют ароматерапия и общий расслабляющий массаж.

Доказана эффективность такой методики, как арт-терапия. Она может предполагать рисование, лепку и другие виды творчества. В ходе занятий особое внимание придается процессу, а не результату, что позитивно отражается на эмоциональном настрое больного.

Плисов Владимир, медицинский обозреватель

3,857 просмотров всего, 1 просмотров сегодня

okeydoc.ru