Суицид при шизофрении

Суицид или самоубийство это преднамеренное лишение себя жизни. Число самоубийств ежегодно во всем мире достигает одного миллиона человек. Почти 2 человека в минуту в мире заканчивают жизнь самоубийством. И это мы не берем в расчет факты самопожертвования на войне и других разновидностей альтруистического самоубийства.

Причины самоубийства.

Причин самоубийств очень много: от неразделенной любви, увольнения, потери близкого человека, обнаружения тяжелого заболевания, по приговору суда, до целенаправленного доведения до самоубийства.

Достаточно часто самоубийства совершают люди страдающие психическими заболеваниями, шизофренией аффективными расстройствами. Например, вероятность суицида при классической депрессии возрастает до 20 раз по сравнению со среднестатистической вероятностью. Около 60% самоубийц страдали депрессией.

Наиболее опасными заболеваниями с точки зрения суицидального риска являются депрессии, биполярные расстройства, алкоголизм и наркомании, шизофрения, тревожные (включая паническое) и личностные расстройства (психопратии).

Примерно 40% больных шизофренией совершают в течение жизни как минимум одну суицидальную попытку. У 10-20 % она оказывается успешной. При купировании депрессивной симптоматики, суицидальные бредовые мысли могут еще долго не покидать больного. Поэтому за ним нужен надзор. Если у больного шизофернией не получилась суицидальная попытка или сорвалась по каким либо причинам, он наверняка повторит ее вновь!

Предвестниками суицидального поведения могут быть сниженное настроение, суицидальные высказывания невзначай или в шутку. Суицид может спровоцировать ощущение больного приближающегося приступа, например панической атаки, или начинающиеся расстройства восприятия. Дабы избежать, подобное неприятное состояние больные пытаются покончить жизнь самоубийством.

Факторы риска суицида при шизофрении:
1. Гендерный фактор :Мужской пол;
2. Случаи суицидальных попыток в анамнезе;
3. Молодой возраст;
4. Первый психотический эпизод;
5. преобладание продуктивной симптоматики над негативной;
6. Значительная выраженность симптомов депрессии;
7. Стойкие расстройства восприятия (слуховые галлюцинации) ;

На возможность рецидива влияет степень доверия больного врачу, и адекватно подобранная терапия, с быстрым типом действия и наименьшим количеством побочных реакций. Повысить риск суицида могут плохая социально-экономическая среда. Сочетание заболевания с зависимостью, например, алкоголизмом повышают этот риск.

Суицид при шизофрении и других эндогенных заболеваниях возможен на ранних стадиях психического расстройства, у пациентов с относительно высоким преморбидным уровнем интеллекта и сильными глубокими переживаниями по поводу последствий психического расстройства.Императивные слуховые псевдогаллюцинации, склонность к самоповреждению, агрессивные тенденции, должны насторожить врача в отношении возможного самоубийства.При резистентных вариантах течения шизофрении процент суицида достигает 20%.

psihiatrov.net

ГЛАВА 9. Суицидальное поведение при шизофрении

«В каждом самоубийстве присутствует некоторая, пусть невероятно малая доля шизофрении, е том смысле, что возни­кает некоторый разлад между мыслями и чувствами».

Строго говоря, о суицидальном поведении (то есть осоз­нанном действии, направленном на добровольное лишение себя жизни) при расстройствах шизофренического спектра можно говорить лишь в том случае, когда суицидент отдает себе отчет в своих действиях, то есть находится не в психоти­ческом состоянии.

Если больной совершил суицид, находясь в состоянии психоза, его поведение следует квалифицировать, как ауто­агрессивное. В этом случае, аутоагрессия носит вторичный характер, так как в основе ее формирования лежат болезнен­ные переживания, обусловленные психотическими расстройствами. Однако в некоторых случаях однозначная трактовка причин суицидального поведения больных с рас­стройствами шизофренического спектра затруднительна. Поэтому многие суицидологи все случаи действий психичес­ки больных, направленных на лишение себя жизни, трактуют как суицидальные. Несмотря на различные подхо­ды и терминологические расхождения, все авторы приходят к единому мнению о высокой частоте суицидов при рас­стройствах шизофренического спектра.

Около 50% больных шизофренией за 20-летний период болезни совершили суицидальные попытки, причем 10% из них оказались завершенными (Г. Каплан, Б. Сэдок, 1994).

Наиболее суицидоопасными являются первые 3-5 лет забо­левания. Максимум суицидов у женщин приходится на 3-4-й и 7-8-й годы заболевания, а у мужчин — через год, 4 и 9 лет от начала заболевания (А. Г. Амбрумова и В. А. Тихоненко, 1980; Н .Е. Бачериков и П. Т. Згонников, 1989).

К совершению суицидов наиболее склонны пациенты с параноидной формой шизофрении. Однако среди пациентов молодого возраста в 43-45% случаев суицидальные попытки совершаются при простой форме шизофрении (С. Леззеп, 1994).

Вероятность суицида среди больных шизофренией уменьшается с возрастом. Средний возраст суицидента, страдающего шизофренией — 33,4 года. Средний возраст мужчин на 10-12 лет меньше, чем женщин. Следует помнить, что у пациентов, старше 50 лет, также возрастает суицидаль­ный риск.

Соотношение мужчин и женщин среди суицидентов, стра­дающих шизофренией — 3:2.

bib.social

Суицидальное поведение при шизофрении

СУИЦИДАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

М.Г. Гулямов и Ю. В. Бессонов (1983) отмечают высокую частоту суицидных попыток у больных прогредиентной параноидной формой шизофрении с синдромом Кандинского-Клерамбо — у половины больных, из них у 15% они закончились летально. На высокий риск самоубийства при шизофрении указывают бредовые идеи преследования или воздействия, острое начало приступа, наличие угрожающих или приказывающих «голосов», сенестопатий и дисморфофобии. Для шизофрении особенно характерны комбинированные способы совершения самоубийств.

По данным А.Г. Амбрумовой и В.А. Тихоненко (1980), суицидальное поведение при шизофрении чаще обусловлено психогенными реакциями в ответ на неблагоприятные средовые воздействия и наблюдается при вялом, малопрогредиентном течении процесса, а также в ремиссиях при приступообразном течении. Характерна относительная сохранность больных, критичность, «откликаемость» на ситуацию. Преобладают мотивы потери значимого другого и осознание собственной несостоятельности в различных сферах деятельности. Суицидальный риск выше при астенических и психопато-подобных типах ремиссий.

Реже наблюдается суицидальное поведение, обусловленное психотическими расстройствами при простой форме шизофрении с изменением личности, синдромом метафизической интоксикации, аутистически-пессимистическим мировоззрением, инакомыслием, дистимическими расстройствами. Суицидогенные конфликты складываются в абстрактной, виртуальной сфере; преобладают депрессивно окрашенные представления о бессмысленности жизни и бесперспективности бытия. Для этих больных характерна суицидомания с хронически высоким суицидальным риском.

Третий, психотический вариант суицидального поведения встречается при остром развитии аффективно-параноидных и галлюцинаторно-параноидных приступов. Патологическая мотивация суицидального поведения связана с бредовыми идеями несостоятельности, самообвинения, осуждения, преследования, физического воздействия; ипохондрическими и дисморфо-фобическими идеями; бредом ревности, вербальными галлюцинациями, в том числе императивного характера; различными деперсонализационными и сенестопатическими расстройствами; патологическими изменениями самооценки; первичной утратой смысла жизни. Наиболее высокий риск суицидных попыток и наибольшие трудности их предотвращения отмечаются при простой и психопатоподобной формах шизофрении, осложненных хроническим алкоголизмом.

А.Е. Личко (1985) отмечает частоту суицидальных тенденций у подростков с психопатоподобной шизофренией. Суицидальное поведение у них отличается амбивалентностью, мотивация обычно заумная, суицидальные мысли скрываются от окружающих, реализуются далеко не всегда, без внешнего повода, и поражают бессмысленностью и жестокостью.

Т.И. Пепеляева (1889) указывает, что в молодом возрасте вялотекущая шизофрения с неврозоподобной симптоматикой обычно сопровождается аффективными колебаниями, проявляющимися в виде атипичных депрессий. Такие состояния характеризуются тревожно-тоскливым аффектом и способствуют обострению наличествующих в клинике обсессивно-фобических и ипохондрических расстройств. На этом фоне нередко возникают сложные сенестопатии, определяющие охваченность больных страхом за исход тягостных болезненных ощущений. Как правило, эти патологические ощущения при наличии тревоги достигают степени особо мучительных и непереносимых, а на высоте ажитации приводят к острой реализации суицидальных тенденций. Суициды в таких случаях чаще носят неожиданный импульсивный характер.

М.Б. Данилова и Т.И. Пепеляева (1987) выявили следующие мотивы суицидального поведения больных шизофренией:

— неопределенная угроза (переживания интенсивного качественно к неопределенного страха по типу надвигающейся катастрофы);

— угроза жизни (переживание конкретного страха за жизнь);

— угроза личностного опустошения и деградации (переживание нарастающей психической дезорганизации);

— изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционального реагирования на окружающее);

— изменение самоощущения (переживание собственной измененности);

— несправедливое отношение (переживание незаслуженного обвинения, осуждения),

— преследование (переживание несправедливого «гонения» со стороны окружающих);

— соматическое заболевание, физическое страдание (переживание наличия опасной для жизни болезни, уродства);

— потеря значимого другого (переживание утраты близкого человека);

— изменение привычного стереотипа жизни, одиночества (переживания, связанные с социальной изоляцией, неблагоприятным изменением уклада жизни),

— страдания и несчастья других (переживания самоосуждения, самообвинения),

— несостоятельность (переживание собственной неполноценности);

— падение престижа (переживание низкой оценки себя со стороны окружающих);

— первичная утрата смысла жизни (переживание бесцельности и бессмысленности собственного существования).

По данным авторов, ведущее место в формировании суицидальных тенденций занимают психопатологические расстройства (галлюцинаторно-параноидные, депрессивно-параноидные, острые аффективные состояния страха ажитации, ипохондрического раптуса). Наиболее распространенным мотивом суицидального поведения при этих состояниях является чувство угрозы жизни сопровождающееся напряженным аффектом тревоги и страха. Авторы выделяют следующие типы суицидального поведения больных шизофренией.

Аутистически-рационалистический тип возникает в условиях нарастающей аутизации больных в комплексе с личностными изменениями, чаще всего в виде особого аутистически-пессимистического мировоззрения (обычно в рамках простой формы шизофрении). Синдром изоляции характеризуется отрывом от реального мира и переориентацией личностной позиции больных на социальном уровне. В совокупности с особенностями мышления эти изменения определяют появление аутистического пессимистического мировоззрения и суицидального поведения. Последнее, как правило, меньше зависит от психотравмирующих факторов и в то же время не имеет прямой связи с развитием психоза. Суицидогенные конфликты возникают на фоне своеобразного мировоззрения и оказываются лишенными реальной основы. Суицидальные мотивы принимают оторванный от реальности, абстрактный характер. Социальная среда воспринимается как препятствие на пути «значимых» форм деятельности и поведения.

Содержанием конфликта в подавляющем большинстве случаев является первичная утрата смысла жизни, что связано не с депрессией, а с устойчиво складывающейся позицией личности. Эти личностные установки практически не подвержены спонтанным колебаниям и не редуцируются под влиянием антидепрессантов. Суицидальные тенденции у больных данной группы отличаются чрезвычайной стойкостью и несут угрозу летального исхода.

Психотический тип суицидального поведения с произвольной реализацией суицидальных намерений связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности. Клиническая картина содержит разнообразные продуктивные психопатологические синдромы (параноидные, депрессивно-параноидные, острые бредовые, онейроидные и др.), включающие конфликтогенные моменты. Мотивы самоубийств формируются в условиях конфликтных ситуаций, обусловленных содержанием психоза. Наиболее распространенным мотивом самоубийств при параноидных состояниях становятся переживания, обусловленные содержанием психоза: угроза жизни, несправедливое отношение, страдания и несчастья других, преследование. Для больных эти ситуации имеют реальный характер и затрагивают глубинные витальные чувства.

Суицидные попытки с таким характером мотиваций совершаются на фоне острого аффективного напряжения, кульминаций аффекта страха, тревоги, состояния отчаяния, обиды, безысходности. В ситуации параноидной угрозы жизни обобщенным мотивом суицидального поведения становится собственный вывод больных о том, что «лучше покончить с собой, чем быть в постоянных мучениях, страхе, в ожидании предстоящей мучительной смерти от рук врагов или позора». Угроза жизни является актуальным переживанием в бредовой структуре психоза, чем и объясняется высокий уровень суицидального риска в этих случаях. Длительность периода суицидальной опасности больных данной группы определяется, как правило, продолжительностью психотического состояния.

Психотический тип суицидального поведения с непроизвольной реализацией суицидальных намерений формируется в условиях психотического отчуждения психических и моторно-волевых процессов, которые определяются наличием императивных вербальных галлюцинаций, несущих приказ покончить с собой, идеаторных и кинестетических психических автоматизмов, «символических сигналов самоубийства».

Психопатологические расстройства имеют меньший спектр по сравнению с предыдущей группой. Наиболее часто в пресуициде и на момент совершения суицидных попыток отмечаются галлюцинаторно-параноидные синдромы с императивными вербальными галлюцинациями или кинестетическими психическими автоматизмами с суицидальным содержанием. Далее следуют аффективно-параноидные и атипичные депрессивные расстройства, сопровождающиеся явлениями вербального псевдогаллюциноза с суицидальными императивами. Наблюдаются также острые галлюцинатарно-бредовые, редуцированные онейроидные состояния и острые синдромы Кандинского.

Развитие синдрома Кандинского с преобладанием галлюцинаций начинается с вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем возникают «голоса», комментирующие мысли и поступки больных. Суицидальная тематика содержания галлюцинаций появляется вслед за суицидальными мыслями самого больного, которые, в свою очередь, являются связанными с обусловленными психозом конфликтными ситуациями. Императивный характер галлюцинации принимают позднее и отражают уровень суицидальной готовности больного. В некоторых случаях суицидальные императивы «подкрепляются» кинестетическими психическими автоматизмами. Больные ощущают себя подчиненными посторонней силе, которая «толкает их в петлю», управляет движениями во время вскрытия вен, подводит к месту, где лежат таблетки, и т. п.

Суицидальный риск особенно велик в дебюте шизофрении. Немотивированная на первый взгляд попытка самоубийства зачастую бывает первым проявлением душевного заболевания. Когда заболевание манифестирует деперсонализационно-дереализационным шубом, у больных остро развивается состояние собственной измененности с антивитальными переживаниями, ощущением надвигающейся опасности, катастрофы, необъяснимого страха. Острота аффективного напряжения приводит к сужению сознания и последующей частичной амнезии. Напряжение купируется суицидом, мотивацию которого больные из-за амнезии часто не могут объяснить.

При малопрогредиентных, неврозоподобных, психопатоподобных и параноидных вариантах шизофрении, а также в состоянии ремиссии в формировании суицидального поведения у больных ведущее место занимают психо-травмирующие факторы. Клинические особенности вялотекущего процесса с формированием своеобразных изменений личности обусловливают нестандартность видов реагирования, структура которых нередко включает суицидальные тенденции и действия. Незначительные психогенные вредности в сознании больных легко трансформируются в непереносимые безвыходные ситуации. Нонконформизм, жизненная неприспособленность, избирательность контактов, затрудненность адаптации в коллективе создают и увеличивают межличностные конфликты.

Наиболее чувствительны к различным психогенным воздействиям больные с астеническим типом ремиссии, в то время как больные с психопатоподобными и параноидными формами ремиссий характеризуются большей неадекватностью и парадоксальностью реакций. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается в астенической ремиссии, при которой больные отличаются выраженной сенситивностью, обостренным чувством утраты своего личностного, профессионального, социального престижа.

Психогенные реакции, возникающие у больных в связи с постоянным ощущением психического дискомфорта, внутренним конфликтом личности, часто реализуются в суицидальные действия по типу призыва или избежания. Суицидальное поведение при психопатоподобном изменении личности возникает чаще в конфликтных ситуациях бытового или производственного характера. Нередко можно отметить несоответствие социальных претензий больных их реальным возможностям. Объективно существующие обстоятельства нередко гипертрофируются, либо весьма парадоксально истолковываются. Конфликт в этих случаях является внешним, с открытыми суицидальными высказываниями и угрозами. Аутоагрессивные действия часто сочетаются с гетероагрессивными. Нередко они носят демонстративный характер и совершаются по мотивам протеста или призыва.

www.e-reading.mobi

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему: Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией

Автореферат диссертации по медицине на тему Клиническая характеристика и типология суицидального поведения у больных шизофренией

На правах рукописи — —— У)

ЖЕРЕХОВА ЕЛЕНА МИХАЙЛОВНА

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА [Г ТИПОЛОГИЯ СУИЦИДАЛЬНОГО ПОВЕДЕНИЯ У Г.ОЛЬИЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

14.00 18 — «психиатрия»

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Томск — 2002

Работа выполнена в Тюменской государственной медицинской академии и Тюменском городском клиническом психоневрологическом диспансере.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.М. Уманский Научный консультант: доктор медицииских наук, профессор H.A. Корнетов Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор A.B. Семке

Ведущая организация: Омский Государственный медицинский университет

Защита состоится «_» «июня» 2002г. на заседании диссертационного совета

при ГУ НИИ психического здоровья Д 001.030.01 Томского научного центра СО

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН.

Адрес: 634014, г. Томск-14, п. Сосновый бор.

Автореферат разослан «мая» 2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Л. Д. Рахмазова

кандидат медицинских наук И.И. Украинцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Неуклонное увеличение числа самоубийств и суицидальных попыток, отмечающееся в последние десятилетия, отрицательно сказываются на здоровье общества, экономике, общественном порядке и семье (Семке В.Я., 1997). Самоубийства, являются результатом действия многочисленных факторов, тесно связанных со всеми сферами жизни и деятельности человека, и относятся к предотвратимым причинам смертности населения, а их уровень можно отнести к одном) из индикаторов социального благополучия общества (Б.Л. Войцсховпч, А.Н. Редько, 1996). Эпидемиологические исследования, проведенные в последние десятилетия, в различных регионах мира указывают на устойчивую тенденцию к общему росту числа самоубийств.

По данным Федерального Суицидологического Центра в 1995 году из 100 ООО россиян 40 человек добровольно расстались с жизнью. Экономически нестабильное положение многих россиян, изменение общественно-политического уклада структуры жизни обществ, способствуют повышению численности самоубийств г.. по определению ПОЗ, достигла «критического» уровня — 41,1 случая па 100 000 населения (Л А. Чуркии, 1998). В некоторых районах Севера, Урала и Сибири этот показатель еще более высок и составляет 45-50 случаев на 100 000 населения (А Г. Амбрумова, Г.В. Старппшбаум, 1995).

В 1964г. Л.Я. Гусев установил, что самоубийства, и несчастные случаи как причина смерти у больных шизофренией наблюдаются в два раза чаще, чем в общей популяции. И.А.Шульга и Г.’Г.Сонник (1986), изучив все суициды в одном адмпписфативпо-хозяйспвенном районе за 25 лет, пришли к выводу, что удельный вес больных шизофренией составляет 34,2%. Частота встречаемости шизофрении среди суицидентов с психической патологией по данным В.А. Антохина (1977) составляет от 10% до 40%. По данным Н.И. Фелинской и В.Е. Пелипаса (1971) среди психически больных суицидентов больные шизофренией составляют 8,6%, по данным Т.А. Пихкаапсн (1979) — 9,2%.

Исследования зарубежных авторов свидетельствуют о том, что в 2,5% случаев психически больные умирают п психиатрических больницах от самоубийства, из них 43% больны шизофренией (Р. Allebeck, В. Wistedt, 1987). П.М. Попов (1984) и др. указывают на то, что внутри шизофрении суицидальное поведение (попытки и завершенные суициды) встречаются от 2,3% до 55% случаев. Большинство авторов считают, что на один завершенный суицид при шизофрении приходится 8-10 суицидальных попыток и частота самоубийств заметно увеличивается среди больных шизофренией, имевших в анамнезе суицидальные попытки. Это подтверждают исследования JI.A. Маркие (1970); А. Г. Амбрумовой с соавт. (1971); Н. Jonsson (1986) и др.

Актуальность глубоких научных разработок в этой области обусловлена, с одной стороны, недостаточностью теоретических концепций, позволяющих понять это явление, а с другой — настоятельной потребностью создания стройной организационной системы профилактики самоубийств, среди различных контингентов населения. Анализ суицидальных тенденций может также способствовать правильной оценке качества терапевтической ремиссии больных.

Изучение современных тенденций самоубийств, их количественной динамики, социально-демографических характеристик является важной задачей психиатрии, а практическое применение этих научных исследований находит свое отражение в организации мероприятий по превенции суицидального поведения (Корнетов H.A., 1998).

Цель исследования. Изучение клинических особенностей и факторов риска суицидального поведения у больных шизофренией совершивших суицид, для разработки его типологии, прогноза и профилактики. Задачи:

1. Выявить частоту, характер, особенности суицидов у больных шизофренией в г. Тюмени в 10-летнем временном интервале (19902000 г.).

2. Изучить клинические особенности шизофрении на разных этапах ее течения у больных, совершивших суицид.

3. Определить условия формирования и факторы риска суицидального поведения при шизофрении с учетом совокупности

факторов для разработки мероприятий превенции суицида

4. Разработать клинико-типологическую дифференциацию вариантов суицида для их распознавания и профилактики.

Научная новизна исследовании.

Впервые в Западной Сибири на репрезентативном материале проведено изучение клинических особенностей, факторов риска развития суицида у больных шизофренией совершивших суицид.

Определена распространенность суицидального поведения среди данного контингента больных, изучены его клинические формы, определены конституционально-биологические и социальные факторы риска суицида.

Выявлены клинические особенности шизофрении у суицидентов, динамика их развития и синдромальная структура в пресуицидальном периоде.

Определена структура и значимость мотивов суицидального поведения как одной из причин завершенных суицидов, играющих роль «пускового механизма» ау «¡агрессивного действия.

Па основе полученных данных, совместно с медицинскими психологами, разработан и рекомендован к практическому применению диагностический метод комплексно! о патопсихологического обследования больных шизофренией с подозрением па суицидальное доведение.

На защиту пмносятся следующие положения:

1. У суицидентов, наиболее часто наблюдается параноидная шизофрения с приступообразным типом течения с динамикой болезни по типу услояснения приступов и ведущим депрессивно-параноидным синдромом.

2. Половой диморфизм при шизофрении у лиц, совершивших суицид, определяет возраст, тип ремиссии, изменение

привычного стереотипа жизни и самоощущения, варианты формирования суицидального поведения.

3. Профилактика суицидов при шизофрении должна быть направлена на распознавание суицидального поведения, терапию психопатологических расстройств, психологическую помощь и социальную поддержку в рамках биопсихосоциальной модели психиатрии.

На конкретном материале представлена типология и динамика суицидального поведения у больных шизофренией. В результате проведенного исследования обоснована необходимость активного выявления суицидальных тенденций у больных шизофренией, что позволяет своевременно выявлять «группы риска», их диагностировать и определять лечебно-реабилитационную тактику. На основании кяинико-социального, клинического исследования с выделением коррелируемых клинических характеристик определена связь между наследственностью, преморбидом, психосоциальными стрессами, экзогенными вредностями, клиническими вариантами шизофрении и особенностями суицидального поведения. Выявлены критерии формирования групп суицидального риска больных шизофренией.

Установленные особенности и закономерности суицидального поведения предлагаются к применению в качестве дифференциально-диагностических критериев для профилактики суицидов.

Полученные результаты могут быть использованы в качестве методических и практических рекомендаций по диагностике и терапии больных шизофренией в условиях психоневрологического диспансера и психиатрических больниц, в учебном процессе на кафедрах психиатрии, психологии, факультетах усовершенствования врачей.

Материалы диссертации и основные положения были доложены и обсуждены на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, ноябрь 1999 год), на общегородской конференции «Медико-социальная реабилитация больных

инвалидов» (Тюмень, ноябрь 2001 год), на Международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья^ (Тюмень, ноябрь 2001 год). _______

По материалам диссертационного исследования опубликовано 6 печатных работ, список которых приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация сосшиг из введения, пяти глав, заключения, выводов п практических рекомендаций. Работа изложена на 161 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 4 диаграмм. Список литературы включает 246 источников, в том числе 152 отечественных и 94 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исследования проводилось в Тюменском клиническом психоневролш ическом диспансере.

В соответствии с целью и задачами предпринятого научного поиска были сформулированы критерии отбора суицидентов в группу изучения:

1. Наличие психического заболевания — шизофрения.

2. Завершенный суицид.

3. Возраст суицидентов от 18 до 61 года.

В группу исследования вошли истории болезни больных совершивших суицид в период с 1990 по 2000 год, которую составили 147 архивных историй болезни (95 мужчин и 52 женщины) с первичной иди повторной суицидальной попыткой закончившейся летальным исходом. Так же мы наблюдали 154 больных с диагнозом «шизофрения», из них 34 затем вошли в группу исследования, вследствие совершенного ими суицида и 120 больных, которым было проведено экспериментально-патопсихологическое обследование, для выявления скрытого депрессивного расстройства. С этой целью мы сформировали две группы больных: основную 60 человек

(больные с диагнозом «шизофрения» имеющие критерии суицидальной группы риска и отсутствием клинических проявлений депрессивных расстройств) и контрольную — 60 человек (больные шизофренией не имеющие критериев группы суицидального риска и отсутствием клинических проявлений депрессивных расстройств). Клиническая верификация диагноза шизофрении подтверждена наличием критериев оценки психического состояния по МКБ-10, длительного наблюдения и, при необходимости истории болезни были проанализированы научным руководителем. Оценка пресуицидального этапа носила ретроспективный характер, все данные группы изучения собирались на постсуицидальном этапе с использованием архивной медицинской документации (данных стационарного обследования и амбулаторного наблюдения).

Группирование материалов исследования по клиническим формам шизофрении проводилось в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (1994).

При решении поставленных задач примененялись клинико-психонатологический, клинико-катамнестический, экспериментально-патопсихологический, психологической аутопсии, и клинико-статистический методы.

Клинико-психопатологический метод включал в себя исследование психического, соматического и неврологического статусов.

Клинико-катамнестический метод позволил оценить медико-социальный прогноз суицидального поведения, эффективность проводимых лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий.

Для осуществления экспериментально-патопсихологического метода диагностики использовался Миннесотский многомерный личностный тест (ММР1) в варианте, адаптированном Л.Н. Собчик (1971), а также восьмиступенчатый тест Сонди (1993).

Метод психологической аутопсии заключался в моделировании поведения и жизненных обстоятельств у жертв суицида в течение дней и

недель перед смертью. Метод предусматривал опрос информированных людей (родственников, врачей) и анализ имеющихся документов.

——-Для разработки мер профилактики оценивалась эффективность методов — —— — —-

лечения с учетом динамики наблюдавшихся у больных, психопатологических расстройств и суицидальных тенденций. Для унифицированною изучения каждой истории болезни и последующей статистической обработки, полученных данных нами была специально разработана башеная карта, содержащая 3 раздела и включающая 58 показателей. Количественные данные обрабатывались методом вариационной cianiCTiiKli: Z-критернй, с использованием которого анализировалась значимость различий 2-х групп по среднему значению какого-либо показателя.

Для статистической обработки и представления в виде таблиц материалов исследования использованы программные продукты фирмы Microsoft: Word 2002 для Windows, Exel 2002 для Windows.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

За десятилетний период с 1990 по 2000 годы в городе Тюмени было зарегистрировано 147 случаев суицидов у больных шизофренией, что составило 64% от общей численности самоубийств больных в психоневрологическом диспансере. Из них 95 мужчин (64,6%) и 52 женщины (35,4%).

Анализ полученных данных показывает, что наиболее часто (68,7%) суициды чсфечались в вочрастном периоде 29-50 лет. Процентное распределение суицидов в группах 18-28 лет и 51-61 год почти в два раза меньше по сравнению с другими группами. Самой многочисленной у мужчин (42,1%) оказалась группа

сушшдентов в возрасте 29-39 лет и 40-50 лет у женщин (38,5%). Средний возраст совершения суицида рачличен по полу: у мужчин — 37,2 т 0,4 года, у женщин — 42,5 + 0,3 года. Средняя давность заболевания — 9 лет (у мужчин — 9,4 + 0,7 года, у женщин — 8,1 + 0,2 года).

Наибольшее число лиц совершивших аутоагрессивное действие, имели среднее специальное (38,8%) и высшее (27,9%) образование. Среднее образование (19,7%) чаще всего встречалось у мужчин, которых было в 2 раза больше, чем женщин. В остальных случаях уровень образования мужчин и женщин существенно не отличался.

Анализ профессиональной принадлежности лиц совершивших суицид показал, что самой многочисленной группой были нигде не работающие на пресуицидалыюм этапе суициденты — 38,1 %. Следует отметить, что значительное количество суицидентов, занимались квалифицированным рабочим трудом 30,6% (рабочие прошедшие профессиональное обучение и занимающиеся специализированной трудовой деятельностью). Выявлены существенные различия по показателям профессиональной деятельности мужчин и женщин. Большинство мужчин в пресуицидальный период были заняты квалифицированным рабочим трудом (43,2%), женщины (28,8%) малоквалифицированным рабочим трудом (рабочие не имеющие профессионального образования). У подавляющего числа суицидентов (81%), к моменту совершения суицида наблюдался регресс профессиональных навыков в виде профессионального снижения и профессиональной нестабильности. Более чем в половине случаев (51,7%) выявлено профессиональное снижение. В 29,3% случаев отмечается профессиональная нестабильность (конфликтность, дезадаптация в трудовом коллективе, невозможность к построению и поддержанию устойчивых, длительных социальных связей, затруднения в соблюдении режима рабочего распорядка дня, снижение уровня профессиональных навыков приводящих к частой смене места работы). Профессиональная стабильность в 16,3% исследований объясняется, прежде всего, тем, что изначально они уже занимались малоквалифицированным рабочим трудом. Профессиональный рост наблюдался в незначительном количестве наблюдений (2,7%). Таким образом, наиболее часто самоубийство совершали нигде неработающие больные и суициденты, у которых на пресуицидальном этапе наблюдалось профессиональное снижение.

Наследственная отягощенность по психическим заболеваниям была выявлена в 50,4% случаев изучения. Следует отметить, что 27,9% родственников лиц,

совершивших законченный суицид, были больны шизофренией, у 15% -наследственность отягощена другими психическими заболеваниями (маниакалыю-дспрсссивньтй психоз, депрессия, психопатии). Согласно нашим исследованиям 4,8% не имели психически отягощенной наследственности. Однако у 4,8% больных родственники погибали в результате самоубийства.

Исследуя клинические формы шизофрении, мы пришли к выводу, что риск развития суицида выше у лиц с параноидной формой шизофрении — 83 %. Причем у женщин (86,5 %) он выше, чем у мужчин (81 %). Высокий процент данной формы шизофрении объясняется тем, что она наиболее распространенная, потому следует обращать на нее особое внимание. В 14,3% случаев наблюдений встречанась простая форма шизофрении. Другие формы шизофрении встречались в единичных случаях. В настоящее время кататоническая форма диагностируется крайне редко, этим и обусловлен довольно низкий (2) процент больных данной формы при нашем исследовании. Гебефреническая форма наблюдалась только у одного больного.

Течение заболевания в 30% случаях характеризовалось типом усложнения кчииическчи о синдрома. И 25,8% случаев исследований в клинической картине шнофрении отмечались приступы по типу «клише». Минимальные показатели у больных с упрощением обострений — 3,4%. Прослеживается прямая связь между сложностью структуры психопатологической симптоматики, ее полиморфностыо в период обострения и степенью суицидального риска.

Наиболее часто встречающийся тип течения шизофрении у исследуемых -присгупообразно-прогредиентный, который встречался в 51,7%. От приступа к приступу отмечались все более заметные изменения личности и нарастание ппнофрепическо! о дефекта. Непрерывпо-прогредиентний тип течения заболевания наблюдался в 38,8% и характеризовался отсутствием тенденции к спонтанной ремиссии, а по мере прогрессирования заболевания отмечалось расширение бредовых и галлюцинаторных расстройств.

Среди сушшдсшов значительную 1руппу составляют инвалиды — 44,9%, из них со П 1 рунной инвалидности — 38,1%, 6,8% с Ш группой.

Проведенный сравнительный анализ клинических наблюдений свидетельствовал о разных условиях возникновения и реализации суицидальных намерений, а также,

о различном «воздействии» психопатологической симптоматики на возникновение суицидального поведения. Нами были проанализированы варианты суицидального поведения. Самой многочисленной оказалась группа суицидентов, где вариант формирования суицидального поведения был представлен «аутистически-рационалистическим» типом — 38,1% (41% у мужчин и 32,7% у женщин). Такой тип суицидального поведения возникал у лиц с дефектами в эмоционально-волевой сфере и нарастающей аутизацией. У .больных формировалось аутистически-пессимистическое мировоззрение. Реалистический вариант формирования суицидального поведения наблюдался в 23,1% случаев изучений и был представлен в 23,2% случаев группой мужчин и в 23,05% случаев наблюдений группой женщин. Следующий тип суицидального поведения — «психотический с произвольной реализацией суицидальных тенденций» — был связан с аффективно-параноидным отношением к окружающему и собственной личности (23,1%). Данный тип поведения наблюдался в 24,2% случаев у мужчин и в 21,2% случаев у женщин. Самой малочисленной (15,7%) группой суицидального поведения была «психотическая» с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций (11,6% случаев у мужчин и в 23,05% у женщин — р < 0,05). При оценке вариантов формирования суицидального поведения рассматривались различия внутри групп мужчин и женщин. Таким образом, наибольший риск возникновения завершенного суицида у больных с "аутистически-рационалистическим" типом его формирования (38,1%). Тем самым можно предположить, что пессимистическая оценка своей жизни на фоне аутистической позиции больных является одним из факторов способствующих формированию суицидальных намерений.

Ведущий синдром заболевания, в период которого совершен суицид был депрессивно-параноидный (73,5%). Следует отметить, что депрессивные переживания являлись либо ведущим синдромом, либо фоном, на котором развивалась другая психотическая симптоматика. Депрессия в ряде случаев имела «стертый», неразвернутый характер. Вначале возникали идеи неполноценности, самообвинения, затем ощущение никчемности, самоотвращения, и как следствие этого, далее манифестировали собственно суицидальные решения и действия. Вторым, по частоте встречаемости, ведущим синдромом, был параноидный —

18,3%. Галлюцинаторный синдром был представлен в 2,7% случаев изучения. Парафрепный и психопатоподобный синдромы составили одинаковый процент (2,1) у суицидентов, причем парафренный синдром не был отмечен у женщин. Паранойяльный синдром был обнаружен в 2 случаях у женщин, у мужчин он не наблюдался.

Ведущий синдром ремиссии наиболее часто являлся одной из причин формирования мотивации в возникновении суицидального поведения. Чаще всего суициды встречались у больных с параноидной структурой ремиссии — 40,8% (33,6% муж’шн и 55,7% у женщин). Менее чувствительными к разнообразным воздействиям оказались наиболее сохранные больные с ведущей неврозоподобной симптоматикой (астенический тип ремиссии) — 8,8% (7,4% мужчин и 11,5% женщин). Как видно из наших исследований преобладающий тип ремиссии параноидный, для которого характерцы суицидальные действия, предпринимающиеся с целью избежать страдания.

Чаще всего попытка суицида носила импульсивный характер, без предшествующей подготовки, с исключением возможности предусмотреть его -53,7%. Суицидальные мысли имели место в 20,4%, что прослеживается по записям в историях болезни. В 14,3% случаев изучения имелись суицидальные намерения, о которых становилось известно только после смерти больного из оставшихся предсмертных записок и найденных орудий самоубийства. У 6,1% больных, самоубийство было подготовлено, продумано. Больные заранее обдумывали способ, планировали, подготавливали все необходимое для совершения суицида и совершали его в домашних условиях только тогда, когда дома никого не было. В 5,5% случаев изучения (3,2% мужчин и 9,6% женщин) больные предупреждали окружающих о своих суицидальных намерениях, хотя способы сообщения о самоубийстве были завуалированы.

Наиболее часто суицидальные действия больными предпринимались при повторном обострении шизофрении — 29,2% (25,2% мужчин и 36,5% женщин), а наименьшее количество суицидов приходилось на первое обострение заболевания -7,5% (5,3% мужчин и 11,5% женщин). Немаловажное значение в возникновении суицидальных проявлений, кроме психопатологических переживаний, имеет

отрицательная . субъективная оценка больным своего состояния и отсутствие перспектив на выздоровление. Повторные обострения заболевания приводят к мысли о неизлечимости своей болезни и, очевидно на этом фоне возникают депрессивные состояния способствующие совершению суицида. После восьми и более обострений заболевания совершается 16,3% самоубийств, то есть они совершаются длительно болеющими» больными с выраженными продуктивными нарушениями и дефектом личности.

В результате нашего исследования было установлено, что 36% суициден гов уже имели в анамнезе 1-3 суицидальные попытки. 64% суицидентов умирают во время первой суицидальной попытки. Количество суицидальных попыток с

увеличением их повторности, резко уменьшается с 23,1% до 3,4%. При повторной суицидальной попытке больные выбирают другой, более «жесткий» способ самоубийства, предотвращая тем самым возможность их спасения. Наличие суицидальных попыток в прошлом является обычным явлением для суицидентов, страдающих шизофренией.

Максимальный риск возникновения суицида от предыдущей попытки приходится на период до двух лет (62,2%). Почти каждая вторая женщина (47,3%) совершила суицид в течение года после первичной суицидальной попытки. Довольно большой процент мужчин (44,1%) повторную попытку самоубийства предпринимают в период до двух лет. В дальнейшем, с увеличением временного интервала, прошедшего с предшествующей суицидальной попытки, происходит постепенное снижение риска возникновения завершенного суицида до 13,2%. В течение трех-пяти лет повторный суицид совершали 13,2% больных. После пяти лет, от первичного или предыдущего покушения на самоубийство, риск суицида возрастает почти вдвое — 24,6%. Таким образом, особое внимание следует уделять больным в течение первых двух лет после совершения суицидальной попытки, так как в это время наиболее высок риск совершения суицида.

Клиническую структуру психических нарушений, наблюдавшихся у суицидентов, дополняли также особенности их отношения к совершенному ранее суицидальному действию. Значительная часть суицидентов — 49% высказывали убежденность в необходимости повторного суицида. В то же время 20,8% больных

оказались индифферентными к их спасению. Положительно же к своему спасению, с чувством раскаяния, отнеслись 17% суицидентов. Сожалели о незавершенности суицидальной попытки 13,2% больных, что

достаточной сформированности мотивов суицицидального поведения. Выявленные особенности отношений к имевшему месту аутоагрессивному действию значимы в прогностическом плане.

Выяснение взаимосвязей суицидального поведения с рядом внешних и внутренних факторов представляет некоторые возможности для предвидения суицидов. У большей части анализируемых историй болезни у больных покоптивших жизпь самоубийством, отмечалось непостоянное отрицательно окрашенное настроение с элементами тревожности, тоскливости. Чаще всего оно вытекало из бредовых идей и галлюцинаций 29,2%, и в то же самое время, являлось реакцией на них. У всех больных на пресуицидалыюм этапе имело место формирование пресуицидальных факторов. Выявлен такой фактор как «угроза жизни» (18,4%), характеризующийся переживанием интенсивного неопределенного страха. Личная несостоятельность (13,6%), в виде переживаний собственной неполноценности, занимает третье место в общей группе суицидальных факторов. В связи с переживанием бесцельности и бессмысленности собственного существования суицидальные действия предприняли 8,2% (9,5% мужчин и 5,8% женщин) суицидентов. Микросоциальные конфликты (семейные ссоры) наблюдались и 6,1% случаев. Одинаковый процент (4,8) составили такие факторы суицидального поведения как изменение привычного стереотипа жизни (переживания связанные с социальной изоляцией, неблагоприятным изменением уклада жизни) и изменение самоощущения (переживайте собственной измененное™). Не менее значимы, хотя и составляют небольшой процент среди других суицидов, психогенные переживания, связанные с потерей друга — 2,7%. Изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать на окружающее) н падение престижа (переживание низкой оценки себя со стороны окружающих) также составили 2,7% случаев изучения. Следовательно, психогенные переживания усиливают возможность суицидального действия.

Большая часть самоубийств, приходится на период амбулаторного наблюдения -85%. Чаще всего суициды происходят в домашних условиях — 72% суицидентов, в основном в квартире больного при отсутствии других лиц. Также следует отметить, что у мужчин высок процент (27,4) случаев совершения суицидального действия вне своего дома, на улице (падение с высоты, под транспорт, самоповешение в лесу), у женщин лее этот процент значительно ниже (15,3%). Больные со стойкими систематизированными бредовыми переживаниями обычно совершали однократные суицидальные действия внезапно, чаще всего, находясь в стационаре или в период домашнего отпуска, что также можно отчасти отнести к нахождению больного в стационаре — 15%. Нами было установлено, что довольно большой процент самоубийств (17), приходится на период становления ремиссии (временной интервал после выписки из стационара до 14 дней). Больные отказываются от приема лекарств, что приводит к обострению заболевания, а далее к совершению суицида.’

Нами было проведено изучение эффективности медикаментозного лечения предшествующего развитию суицидального поведения. Каждому третьему больному (33,3%) лечение в течение минимум полугода не проводилось по разным причинам (из-за дальности проживания,’ отсутствия денег на дорогу, отсутствие лекарств и т.д.). В процессе исследования установлено, что 25,9% суицидентов на

момент совершения суицида получали амбулаторное лечение. В 27,2% случаев согласно данным из архивных историй болезни проводились неоднократные госпитализации в стационар. В 13,6% случаев исследования проводились социально-реабилитационные мероприятия: помощь в трудоустройстве, направление на медико-социальную экспертную комиссию для определения группы инвалидности, решение жилищных вопросов, семейных проблем. Ни одному больному, в прссуицидальный период психотерапевтических мероприятий не проводилось.

Катамттестическое исследование показало, что, несмотря ira поддерживающую терапию, получаемую больными на их формальную социальную реадаптацию, большинство из них после выписки из стационара продолжают оставаться депрессивными. Степень -выраженности депрессии различная: от временами отмечающихся состояний пониженного настроения, до истинного депрессивного состояния с суицидальными мыслями и намерениями и даже повторными суицидальными попытками и самоубийством.

Депрессивным состояниям эндогенного происхождения свойственно постепенное уi дубление аутоагрессивпых тенденций от идеаторпых к аффективным и далее к поведенческим, причем суицидальные феномены формируются, как правило, в последнюю очередь. Вначале могут возникнуть идеи собственной неполноценности, самообвинения, затем — ощущение собственной никчемности, самоотвращения, затем уже манифестируют собственно суицидальные мысли, намерения, решения и действия. Такое прогрессирование аутодеструктивных проявлений может наблюдаться в структуре обострений заболевания или же каждого последующего рецидива. Кроме того, прогрессирование может происходить за счсг углубления и усиления интенсивности аутоагрессивпых проявлений с каждой фазой или приступом эндогенного заболевания. Одним из наиболее сложных вопросов профилактики попыток самоубийства является установление степени риска совершения суицидальных действий (суицидоонасносш) депрессивными больными. В нашем исследовании, с эгой целью, мы применили тесты MMPI (1971) и Сонди (1993). Были сформированы две группы изучения больных шизофренией по 60 человек (основная и контрольная), с

целью выявления степени суицидального риска при наличии скрытой депрессии. В основной группе больных скрытое депрессивное расстройство наблюдалось в 57% случаев, в контрольной только лишь в 18%. Результаты полученного исследования свидетельствуют о широком распространении скрытой депрессии среди группы суицидального риска у больных шизофренией. Данный метод диагностики был внедрен нами в Тюменском клиническом психоневрологическом диспансере в 1999 году. К концу 2000 года процент больных состоящих на суицидоопасном учете снизился на 12,7% относительно 1998 года. Уровень самоубийств с 1998 по 1999 год колебался с 60 до 63%. В 2000 году он сократился до 50%.

Все это заставляет искать новые пути диагностики и терапии суицидоопасных состояний. Задачей терапевтических мероприятий является подключение к основным медикаментозным препаратам антидепрессантов, действие которых направлено на снижение и ликвидацию суицидального риска, обусловленного процессуальными, психогенными и личностными моментами.

1. В результате проведенного исследования больных шизофренией, совершивших суицид, выявлено, что наиболее часто самоубийства совершались больными параноидной шизофренией (83%) с приступообразным типом течения (51,7%), динамикой синдромокинеза по типу усложняющихся приступов и ведущим депрессивно-параноидным синдромом (73,5%).

2. Депрессия, имеющая место в клинической структуре болезни почти всех больных шизофренией, предпринявших суицид, независимо от формы течения процесса, чаще всего, носит «стертый» характер, проявляется небольшим числом симптомов, с постепенным углублением аутоагрессивных тенденций. Параноидный синдром сопровождался бредовыми идеями «преследования», «отношения», достаточно выраженными ипохондрическими переживаниями, отсутствием нелепости в фабуле бреда. Имеющиеся вербальные галлюцинации были

непостоянные, чаще носили императивный характер, имели суицидоопасную направленность.

3 Наиболее» частыми»факторами — риска- формирования суицидального————————-

поведения были: принадлежность к мужскому полу (64,6%); возраст «2939» ле 1 у мужчин (42,1%) и «40-50» лету женщин (38,5%). Параноидный тип ремиссии (40,8%), изменение привычного стереотипа жизни у мужчин (9.6%) и самоощущения у женщин (6,3%), временной интервал совершения суицида от предыдущей суицидальной попытки у женщин до года (47,3%) и у мужчин в течение 1-2 лет (44,1%).

4. Для своевременной диагностики суицидоопаспо1 о поведения, рекомендуется проведение экспериментально-патопсихологического обследования больных шизофренией, с использованием тестовых методов: Сонди, ММР1. При их выполнении необходимо обращать внимание на повышение шкал пессимистичности и тревожности, предполагающие депрессию и дискомфорт, вызывающих суицидальные мысли, а также повышение шкал импульсивности и индивидуалистичное™ указывающих на вероятность суицидальных попыток.

5. Профилактика самоубийств должна строиться как система, включающая в себя всс уровни превенции, а также мероприятия по предотвращению повторных покушений. Помимо основного лечения нейролептическими средствами, необходимо использовать для купирования депрессивных расстройств комплексную, адекватную медикаментозную терапию аптпдспрессаптами для своевременного нивелирования суицидоопасных 1снденций.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Факторы суицидального риска при шизофрении // Тюменский медицинский журнал. — Тюмень, 1999. — № 1. — С. 36. (соавторы Улыбина Т.В., Уманский С.М.).

2. Эпидемиологические аспекты самоубийств при шизофрении. // Тюменский медицинский журнал. — Тюмень, 1999. — № 2. — С. 22. (соавторы Улыбина Т.В., Уманский С.М.).

3. Концепции формирования суицидального поведения // Тез. докл. междунар. симп. «Медицина и охрана здоровья». — Тюмень, 1999. — № 3-4. — С. 180. (соавторы Уманский С.М., Улыбина Т.В.).

4. Особенности медико-социальной реабилитации больных с суицидальными тенденциями. //Тез. докл. конференции «Медико-социальная реабилитация больных инвалидов», Тюмень, 30 ноября 2001.- С. 54-59.

5. Мотивы и способы суицидальных действий совершенных больными шизофренией // Тез. докл. междунар. симп. «Медицина и охрана здоровья». -Тюмень, 2001. — № 4. С. 106.

6. Мотивы повторных суицидальных действий больных шизофренией. Российский психиатрический журнал. — 2002. — № 4 — Москва (в печати).

medical-diss.com