История болезни
Олигофрения, легкая умственная отсталость (дебильность)

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Кафедра психиатрии и медицинской психологии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Жалобы не предъявляет, настоящая госпитализация для прохождения медицинского освидетельствования для подтверждения группы инвалидности

Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы обычной окраски и влажности, следов повреждений и инъекций нет. Жалобы на метеочувствительность, проявляющуюся головными болями и чувством общей слабости.

Зрачки средней величины, D=S, реакция на свет живая, содружествественная. Лицо симметричное, видимых парезов мимических мышц нет. Язык по средней линии. Мышечная сила в конечностях сохранена. Нарушений походки и координации движений нет. В анамнезе: «обмороки» с 14 лет, частые, по 1-2 разу в неделю, с потерей сознания на 3-4 минуты. Последние 3-4 года «обмороков» не было.

Больная в сознании, контактна, ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. В беседе участвует, отвечает на все поставленные вопросы. Голос и мимика соответствуют обстановке и теме разговора. Речь правильная, предложения в основном согласованные, но есть и аграмматичные фразы, в основном простые, иногда с использованием междометий. Словарный запас снижен. Часто использует в речи уменьшительно-ласкательные слова «мамулька, бабулька. дедулька». Долго, обстоятельно отвечает на вопросы, использует для связи предложений междометия. Отмечает периодические наплывы мыслей «как нахлынуло»: «хочется убить, задушить, застрелить мамульку и себя». Подобные мысли возникают не часто. До 30 лет никому их не рассказывала, затем рассказала маме. Последний раз наплыв мыслей был сегодняшней ночью: больная испугалась, «что с ней будет, если ее парализует». В 18-20 лет могла нагрубить родственникам, один раз «ударила дедульку, когда он пил». Восприятие не нарушено. Больна помнит имя лечащего врача, соседей по палате, свои предыдущие госпитализации. Может прочитать наизусть отрывки из стихотворений «Руслан и Людмила», «Сказка о Царе Салтане», пересказывает содержание повести Чехова «Каштанка». Однако смысл стихотворений, о чем они написаны объяснить не может. Из другой прочитанной литературы не помнит не имен главных героев, не содержания: из романа «Война и мир» называет только «Болконскую». Со слов больной читает много, литература и русский язык нравились еще со школы (обучалась в «интернате, 2-9 класс»), но помнит только названия произведений. Сейчас в основном читает журналы «Караван историй», «Вокруг света», «Семь дней». Говорит, что раньше сочиняла «рассказы о животных, пейзажах», написала несколько тетрадок. Со слов больной, не ходит в магазин, «потому что плохо считает деньги». При просьбе сложить 5 и 10 рублей (числа называет верно) больная отвечает «пятьдесят», однако 1 и 1 сложить может. Смысл пословиц и поговорок объяснить не может, отвечает: «не понимаю, не знаю». В отделении больная занимается вышивкой (продемонстрировала фотоальбом со своими работами – вышивает иконы на заказ). Быстро утомляется при любых видах деятельности, часто приходится отдыхать. С другими больными контактирует, однако дружеских отношений ни с кем нет. Отмечает, что «друзей нет», потому что «мамулька оберегает», со сверстниками ни в школе, ни в детском саду не контактировала. Жалуется, что другие больные «говорят, что она инвалид, ничего не умеет». Критика к заболеванию снижена: говорит, что «в больнице находиться из-за ВТЭК», но при этом «наверно, здорова». Планов на будущее не строит.

Олигофрения, легкая умственная отсталость (дебильность).

Синдромы: дебильность; эпилептический синдром.

Дебильность: снижение интеллекта с раннего детства, что потребовало обучения в специализированном интернате. Отсутствие ассоциативного мышления, абстрактные понятия трактовать не может, считает плохо, особенно деньги. Память не нарушена. Высокая способность к подражанию, механическому запоминанию. Поведение инфальтильное, уптребляет уменьшительно-ласкательные слова. Непрогредиентное течение заболевания с положительной положительной динамикой, постепенным приобретением навыков и умений.

Эпилептический синдром: «обмороки» — эпилептические припадки с потерей сознания и полной амнезией, для точной дифференцировки необходимы данные объективного анамнеза. Дисфории, с возможностью агрессивных поступков (наплывы агрессивных мыслей, в более раннем возрасте – с агрессией по отношению к родственникам).

1. Сбор объективного анамнеза

2. ЭЭГ для выявления очагов патологической активности головного мозга

3. МРТ или КТ головного мозга для выявления органической патологии

4. Консультация невролога

1. Противосудорожные препараты в зависимости от индивидуальной чувствительности и эффективности: вальпроат, ламотриджин, топиромат, леветирацетам.

2. Для смягчения личностных изменений, снижения выраженности дисфорических эпизодов – финлепсин.

3. Реабилитация, адаптация больной в обществе и обучение необходимым навыкам.

studentmedic.ru

Умственная отсталость умеренной степени история болезни

УМЕРЕННАЯ УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ (ЛЕГКАЯ ИМБЕЦИЛЬНОСТЬ) ДЕТЕЙ

Умеренная умственная отсталость — средняя степень психического недоразвития — составляет несколько более 10% от всего числа выявляемых в населении умственно отсталых. Ее этиологией могут быть как наследственные дефекты, так последствия перенесенных органических повреждений головного мозга. Она характеризуется главным-образом несформированными познавательными процессами (конкретным, непоследовательным, тугоподвижным мышлением) и, как правило, неспособностью образовывать отвлеченные понятия. Интеллектуальный коэффициент умеренно умственно отсталых лиц находится в пределах 35—49 или 54.

Статические и локомоторные функции

У умеренно умственно отсталых лиц статические и локомоторные функции развиваются со значительной задержкой и недостаточно дифференцируются, У них нарушена координация, точность и темп движений. Движения замедленны, неуклюжи, что является помехой формированию сложного механизма бега и прыжков. Умственно отсталые с трудом воспроизводят даже заданные движения или позы. При этом нередко появляются синкинезии. У них возникают большие сложности при выполнении действий, требующих переключений движений или быстрой смены поз. У одних двигательное недоразвитие проявляется однообразием движений, замедленностью их темпа, вялостью, неловкостью. У других повышенная подвижность сочетается с нецеленаправленнос-тью, беспорядочностью, некоординированностью движений. Грубые дефекты моторного недоразвития могут воспрепятствовать формированию навыков самообслуживания, требующих тонких движений пальцев: при шнуровании ботинок, застегивании пуговиц, завязывании ленточек. Большинство отстающих в развитии нуждаются в постоянной помощи во многих домашних делах, а некоторые из них и в надзоре.

У всех нарушено внимание. Оно с трудом привлекается, отличается неустойчивостью и отвлекаемостью. Крайне слабое активное внима-ние препятствует достижению поставленной цели. При благоприятных условиях его удается значительно улучшить, можно добиться более активного включения в занятия с воспитателем, переключения в процессе выполнения освоенной деятельности.

Нарушения процессов ощущения и восприятия

Сенсорная сфера (ощущения, восприятия), как правило, оказывается очень нарушенной. Отстает развитие зрительного, слухового, тактильного и других анализаторов. Часто имеются грубые аномалии зрения и слуха. Однако и при их сохранности многие не умеют ими пользоваться для более полной ориентировки в происходящем. Плохо перерабатываются даже получаемые сведения, поступающие в большем количестве, чем им удается освоить. Предметы и явления воспринимаются в общих чертах. В процессе восприятия не проявляется активность, необходимая для получения специфических для данного предмета характеристик. По этой причине нет умения выделять детали или особенности воспринимаемого и сравнивать их с такими же у другого предмета. Неумение анализировать, искать, охватывать полностью воспринимаемые сведения приводит к хаотической нецеленаправленной деятельности. В результате они самостоятельно не ориентируются в ситуации, требуют постоянного руководства. Коррекция формирующихся способностей сенсорной сферы позволяет улучшить абилитацию этих детей.

У умеренно умственно отсталых субъектов запас сведений и представлений весьма ограничен. Они с трудом оперируют имеющимися представлениями. Мышление у них конкретное, непоследовательное, тугоподвижное. Страдает развитие даже наглядного мышления. Образование отвлеченных понятий либо недоступно, либо резко ограничено самыми элементарными обобщениями. Их можно научить группировать одежду, животных и т. д. Устанавливать различия им удается только на конкретных предметах. Они совершенно не способны оперировать отвлеченными понятиями. Понятийные обобщения образуются с большим трудом или происходят на ситуативном уровне. Эти расстройства мышления проявляются в крайне неполноценном использовании предметов и орудий при решении наглядно-практических задач: жизненно-бытовых, игровых и конструктивных, в которых в

качестве средств решения выступает наглядный или представляемый образец. Такие лица не умеют анализировать предмет, применять приемы сравнения, переноса, целенаправленного поиска. Их затрудняет установление связей между отдельными звеньями задачи. Из-за этого отсутствует целенаправленность, быстрота и точность реакций, пере-ключаемость с одного действия на другое, не развит самоконтроль (Ци-кото Г. В., 1975). Составить связный рассказ по сюжету самой элементарной картинки не удается. Чаще всего называются отдельные изображенные предметы. Они не могут расположить по порядку картинки, объединенные единым сюжетом, и понять последовательность происходящего (ЗанковЛ. В., 1935). Суждения бедны, как правило, являются повторением услышанных советов, рекомендаций и т. д.

Некоторые умеренно умственно отсталые дети усваивают все буквы, сливают их в слоги и читают даже короткие тексты. Осмысление прочитанного текста, как правило, выше их возможностей. Они воспринимают его фрагментарно и потому передают содержание не связанными между собой отрывками. Они усваивают материал неосознанно, механически. Овладевают порядковым счетом, совершают простейшие арифметические операции на конкретном материале. Отвлеченный счет в пределах первого десятка им не удается. Решение задач для них практически невозможно. В значительной степени это связано с тем, что условие задачи не удерживается в памяти, а смысловые связи не устанавливаются.

Основные трудности умеренно умственно отсталых детей при решении задач: а) слабое принятие задачи, обусловленное недостаточно сильной мотивацией, уход от задачи, психическая пассивность; б) отсутствие ориентировки в задаче, т. е. понимания связей между звеньями; в) неспособность к «осмысленной» организации своей деятельности по выполнению задачи, т. е. последовательного перехода от одного действия к другому, осуществления связи между действиями, применения адекватных способов действия, неумение правильно использовать наглядные средства для решения задачи (Цикото Г. В., 1988).

У этих детей медленно, запаздывая на 3—5 лет, развиваются понимание и использование речи, а окончательное ее формирование ограниченно. Развитие речи обычно соответствует степени умственной отсталости. При этом ребенок понимает речь собеседника весьма ограниченно, удовлетворительно улавливая интонации, жесты и мимические

движения. В дальнейшем, в особенности под влиянием педагогов, происходит развитие речи, однако ее понимание в конечном итоге определяется личным опытом. Экспрессивная речь ограничивается отдельными словами или короткими предложениями. Словарный запас беден, он состоит из наиболее часто употребляемых в быту слов и выражений. После нескольких лет обучения они усваивают обозначения предметов обихода, овощей и т. д. Произносительная сторона речи дефектна, речь почти лишена модуляций, имеются выраженное косноязычие, нарушения структуры многих слов и аграмматизмы. Используя наиболее употребительные предлоги, дети путают, заменяют их. У них удается выработать умение использовать свою речь в коммуникационных целях. В процессе общения они умеют попросить у сверстников или взрослых нужные им предметы, отваживаются задавать вопросы. В редких случаях речь ребенка представляет поток бессмысленных штампов, произносимых в услышанной ранее интонации (эхо-лалическая речь). Происхождение этого нарушения связывают с преимущественными поражениями лобной доли коры головного мозга или с гидроцефалией (Симпсон Т. П., 1925). У 20% умеренно умственно отсталых детей речь не появляется вовсе, что связывают с поражением речевых зон коры головного мозга.

Память развита недостаточно. Ее объем мал, однако к подростковому возрасту он может увеличиваться, достигая уровня, имеющегося у легко отсталых детей. Долговременная память совершенствуется лучше кратковременной. При воспроизведении запечатленного материала часто возникают искажения. Нарушено произвольное запоминание. Страдает как логическая, так и механическая память. Дети с умеренной умственной отсталостью по программе коррекционной школы (8-го вида) необучаемы. Незначительная их часть, главным образом за счет неплохой механической памяти, осваивает основные навыки, необходимые для чтения, письма и элементарного счета. Образовательные программы (в специальных классах коррекционных школ или интернатах) могут дать им возможность для развития своего ограниченного потенциала и расширения круга навыков самообслуживания и ориентировки в ближайшем окружении. С трудом освоенные знания обычно применяются механически, как заученные штампы. В результате обучения посредством наглядного многократного показа с постепенным усложнением задания в течение нескольких лет удается подготовить подростков

к труду и жизни в трудовом коллективе. Помимо уроков труда приходится закреплять навыки чтения и счета, связанные с трудовыми процессами. Введение уроков социальной адаптации, воспроизводящих наиболее часто встречающиеся жизненные ситуации, облегчают их аби-литацию (Гаубрих Н. Ю., Кузьмицкая М. И., 1975). Умеренно умственно отсталые взрослые, спокойные и поддающиеся руководству, обычно способны к простой практической работе при тщательном построении заданий, постоянном наблюдении и указаниях инструктора. Самостоятельная трудовая деятельность им не доступна.

Независимое проживание невозможно. Тем не менее такие люди могут быть полностью мобильными, физически активными и большинство из них обнаруживают признаки социального развития, что заключается в способности установления контактов, общению с другими людьми и участию в элементарных социальных занятиях (вечеринки, организованные воспитателями, танцы).

Наиболее типичные особенности личности умеренно умственно отсталых субъектов — отсутствие инициативы, самостоятельности, косность психики, склонность к подражанию другим, сочетание внушаемости с негативизмом, неустойчивость в деятельности, сочетающаяся с инертностью и тутоподвижностью (Сухарева Г. Е., 1965).

Относительная сохранность их аффективной жизни проявляется в чувствительности к оценке их другими людьми. Имеющиеся же нарушения сказываются в отсутствии эмоционального многообразия, недиф-ференцированности чувств, а также в их косности и тугоподвижности.

Их самооценка характеризуется тем, что они себя ставят на первое месте, товарища — на второе, а взрослого человека, принимающего участие в их воспитании, — на третье. Это можно объяснить их лучшим пониманием сверстников, в сравнении с взрослыми. В результате коррекционного процесса их самооценку нередко удается изменить. Они начинают отдавать должное своим учителям.

Возникновение по мере созревания личности иных мотивов к деятельности, кроме затрагивающих их очень ограниченных интересов, маловероятно. Даже возникающие побуждения слабы и быстро истощаются.

У умеренно отсталых детей и подростков характерны расхождения в профилях тестирования способностей. У некоторых из них достигаются относительно высокие уровни по тестам на оценку зрительно-простран-ственных навыков по сравнению с результатами заданий, зависящих от развития речи. В других случаях значительная неуклюжесть сочетается с некоторыми успехами в социальном взаимодействии и элементарном разговоре. Уровни развития речи варьируют: одни пациенты могут принимать участие в простых беседах, другие — обладают речевым запасом, достаточным лишь для сообщения о своих основных потребностях. Некоторые пациенты никогда не овладевают способностью пользоваться речью, хотя и могут понимать простые инструкции и обучаться мануальным знакам, позволяющим в некоторой степени компенсировать недостаточность их речи. Это своеобразие психологического профиля отражает асинхронию развития разных сфер психики умеренно отсталых детей, что, по-видимому, этиологически связано с последствиями перенесенных органических поражений головного мозга.

У малой части детей обнаруживаются отсутствие потребности к общению. У большинства отмечаются такие расстройства развития, которые оказывают большое влияние на клиническую картину, а тем самым и на необходимые абилитационные мероприятия. Одни — добродушны и приветливы; другие — дисфоричны, злобны, агрессивны; третьи — упрямы, ленивы; четвертые — вялы, аспонтанны, бездеятельны. У многих отмечается повышение и извращение влечений, в том числе и расторможение сексуальности. Они склонны к импульсивным поступкам. У них часто появляются эпилептиформные припадки. У умеренно отсталых детей могут присутствовать неврологические симптомы (парезы, параличи), а также признаки телесных пороков развития (недоразвитие конечностей, пальцев, нарушения формирования головы, недоразвитие внутренних органов, гипогенитализм, дефекты лица, глаз, ушей). Возможны соматические проявления присоединившихся заболеваний (бронхиальная астма, язва желудка и т. д.). Большинство лиц с умеренной умственной отсталостью способны обходиться без посторонней помощи. Основные психические нарушения иногда осложняются другой нервно-психической патологией (неврозами, психозами). Однако ограниченность развития их речи делает ее выявление затруднительным и зависимым от информации, получаемой от тех, кто воспитывает ребенка или подростка.

Влияние благоприятного семейного воспитания и педагогического воздействия на развитие умеренно умственно отсталой девочки иллюстрирует история болезни.

ПРИМЕР Оля, 16 лет

От первой беременности. В возрасте одного месяца был поставлен диагноз болезни Дауна. Мать, узнав о диагнозе, была потрясена этим, забо-лея а тяжелой реактивной депрессией. Смогла заниматься ребенком только после того, как поняла, что получит поддержку от семьи.

Девочка на первом году много болела (ОРВИ, диспепсия, ангина). Было замедлено формирование речи. Проводилось интенсивное стимулирующее лечение. С шистилетнего возраста посещала специальный детский сад. По сравнению с детьми из этого же детсада ее развитие было лучше. Она противилась посещению детского учреждения. Временами отказывалась говорить. В 8 лет начала учебу в специальной школе. Занималась с логопедом. В первом классе осталась на второй год. Девочка протестовала, сидела под столом учительницы. Во втором классе переживала из-за плохих отметок. В третьем классе снова осталась на второй год. С третьего по седьмой класс под руководством другого педагога училась лучше. Математику осваивла индивидуально. Позже посещала реабилитационный центр. С четвертого класса регулярно занималась физкультурой, лыжами, бегом. Закончила 8 классов коррекционной школы 8-го вида. Интерес в последние годы занятий к школе и ее посещению упал. После тяжело переживавшейся смерти деда, когда ей было 15 лет, отказалась продолжать учебу. Разошлась с подругой. Всегда предпочитала одиночество. Себя обслуживает. Убирает свою комнату. Помогает матери в приготовлении пищи. Любит танцевать. Вяжет, мастерит мягкую игрушку. Иногда играет с детьми, в том числе и в настольные игры (домино). Отмечаются частые колебания настроения. Отзывчива. Очень обидчива. Временами становится упрямой. В ответ на трудные жизненные ситуации (разлука с родителями) нередко возникают психосоматические реакции (боли в животе).

Заключение. Болезнь Дауна. Умеренная степень умственной отсталости. Развитие девочки протекало относительно благоприятно, она освоила, хотя и не в полной мере, коррекционную школьную программу, научилась удовлетворительно себя обслуживать, ее поведение упорядоченно. Весьма вероятно, что обучение по программе коррекционной школы и удовлетворительное самообслуживание связаны с воспитанием в полной, любящей и заботливой семье, с грамотным и рано начатым стимулирующим лечением, а также с интенсивным занятием физкультурой и посильными трудовыми процессами.

Следующая история болезни — пример умеренной умственной отсталости, возникшей в значительной степени из-за резидуального органического поражения головного мозга.

ПРИМЕР Леня, 19 лет

Мать и отец здоровы. Зачатие, несмотря на желание родителей, произошло через 10 лет после возникновения семьи.

От первой беременности, во время которой мать перенесла ОРЗ. В младенческом возрасте долго не мог держать головку, не ползал. Речь появилась в два года. На первом году жизни поставлен диагноз: послед-ствие перенесенной кефалогематомы с атрофическим процессом в теменных долях мозга. Аномалия развития. Субкомпенсированная гидроцефалия. Стеноз левой и правой базилярных артерий. Болел скарлатиной, ветрянкой, корью, свинкой, крупом и в очень тяжелой форме дизентерией. Был оперирован по поводу крипторхизма (в два года), позже — аппендицита. Посещал специальные ясли и детсад. Обучался в коррекционной школе 8 лет. Математику осваивал индивидуально.

Умственное развитие отстает значительно. Часто резонерствует. Речь соответствует интеллектуальному развитию. Имеется заикание. Память феноменальная. Знает название и расположение многих церквей города. Наизусть читает стихи Ахматовой, Гумилева. Пишет в дневнике о событиях дня. Буквы вырисовывает по трафарету. Подражает ошибкам, замеченным им в рекламе. Легко меняется настроение. Жалуется, что часто расстраивается по пустякам. Вспыльчивый, легко становится агрессивным в ответ на переживаемые им обиды, повышенный тон, замечания. При фрустрациях легко возникает страх.

Острота зрения снижена. Нарушена моторная координация. Часто испытывает толчкообразные головные боли, локализирующиеся в теменной области. Сон нарушен.

Дома слушает магнитофон, подпевает услышанным мелодиям. Убирает свою постель, подметает пол. Ставит посуду и убирает со стола. Совместно с матерью убирает квартиру. Может почистить картофель. Способен купить в магазине один какой-нибудь предмет (молоко). Играет в домино и шашки. Несамостоятелен. Работает только под присмотром взрослых. Одеться по погоде не может. Сам газ не зажигает. Не может самостоятельно мыться в ванной.

В оздоровительном лагере общителен, пытается танцевать, участвовать в спортивных играх. «Влюбился» в сверстницу, так же как и он, отстающую в развитии.

Диагноз: умеренная умственная отсталость резидуал ьно органического генеза. Особенность случая заключается в том, что подросток обладает очень хорошей памятью, освоил письмо и неплохо справляется с самообслуживанием. В то же время он эмоционально неустойчив, вспыльчив, агрессивен.

sinref.ru

История болезни
Умственная отсталость легкой степени

Министерство образования и науки РФ ФГБОУ ВПО

Клинический диагноз: умственная отсталость легкой степени

Карта стационарного больного

Дата и время поступления: 10.05.2012

Вид транспортировки: пришел самостоятельно с воспитателем

Побочные действия лекарств: не отмечаются

Дата рожденья, возраст: 2001г., 11 лет.

Постоянное место жительства: город

Место работы, должность: ученик 1 класса

На момент курации пациент жалоб не предъявляет.

Воспитатели жалуются на расторможенность в поведении ребенка, временами агрессивные проявления, особенно по отношению к окружающим, может поднять руку, ударить. Мальчик не слушается, капризничает, часто настаивает на своем. Плохой сон. Рассеянность. Начал хуже заниматься, стал неусидчивым, быстрее утомляется, теряет интерес к заданиям, уходит больше времени на занятия. Низкий интеллект, снижение памяти, нарушение речи.

Ребенок от третьей беременности, мать во время беременности не наблюдалась, злоупотребляла алкоголем. Роды на сроке 36-37 недель. Родился мальчик с массой тела 1800г, длиной тела 48см. Диагноз роддома: Перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии, фетальный гепатит, пренатальная гипотрофия II степени, анемия средней тяжести. Лекарственная аллергия на ампициллин, витамин В1, В6; ОРЗ.

В дом ребенка поступил 21.02.02 в возрасте 4 месяцев. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит – с 11 месяцев, стоит у опоры – с 1г 6 мес., ходит – с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты.

Перенесенные заболевании: 2005 год – scafies, острый ринит; 2006 год — ветряная оспа, острый гастрит, 2007 год – вираж, лимфаденит, ячменб левого века, инородное тело носового прохода; 2008 год – контагиозный моллюск на ягодицах, ОРВИ, ринофарингит; 2009 год – ОРВИ.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергический анамнез: лекарственная аллергия на ампициллин, витамин В1, В6.

История настоящего заболевания

Ребёнок болен с рождения. В возрасте 4 месяцев поступил в дом ребенка. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит – с 11 месяцев, стоит у опоры – с 1г 6 мес.,ходит – с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты.

Астенический тип телосложения, осанка правильная. Одежда чистая, аккуратная. Волосы чистые, мягкие. Ногти покрывают полностью ногтевые ложа, чистые, ровные.

Пациент сидит спокойно, улыбается, доволен собой.

Отношение к куратору дружественное, заинтересованное. Задания выполняет. В беседе без чувства дистанции.

Ясность сознания и его расстройства.

Сознание ясное. Пациент ориентируется в себе, во времени и пространстве.

Речь невнятная, развита плохо. Использует фразы и простые предложения. Словарный запас беден. Механически называет свое имя, фамилию, возраст. Кругозор узок, называет предметы и вещи с помощью куратора, опирается на наглядный материал. Приметы раскрывает не полностью, примитивно, называет не все предметы, домашних животных.

На вопросы отвечает охотно, но однословно.

Мышление и его расстройства

Мышление наглядно-действенное. Функции анализа – синтеза развиты слабо. Сравнивания проводить затрудняется. Простые сравнения проводит (по форме, цвету, размеру), значительно затруднено описание, с усложнением не справляется.

Нарушение эмоций и чувств

Эмоционально однообразен, несколько монотонен, не всегда адекватен. Эмоционально не зрелый, развязан.

Ощущения, восприятия и их расстройства

Изменений интенсивности и качества ощущения, восприятия не наблюдаются. Психосенсорных расстройств не отмечено.

Усиления или ослабления пищевых влечений нет. Реакции паники, страха не наблюдается.

Расстройства эффективно-волевой сферы

Временами двигательно расторможен, временами двигательно активен, неусидчив.

Расстройства сна не наблюдаются – засыпает быстро, спит хорошо.

Внимание истощенное, неустойчивое, привлекается ненадолго. Задания выполняет неравномерно, избирательно. С трудом привыкает к новому. Детям особо не тянется, играть не умеет. Затруднено общение со сверстниками, больше тянется к взрослым.

Интеллект, память и их расстройства

Интеллектуальные проявления неравномерны, в целом, ниже возрастного уровня. Счетные операции затруднены в пределах 20.

Знает основные цвета, оттенки, геометрические фигуры. При выполнении заданий требует постоянного внимания к себе. Целостный образ знакомых предметов нечеткий, неполный. Разрезы картинки из 3-4 частей собирает с небольшой помощью, из 4-х диагональных – не справляется. Серийные картинки самостоятельно не раскладывает. Упрощенный вариант сложил с пошаговыми подсказками, причинно-следственной связи не улавливает.

Операциями переноса не владеет

Школьные знания неравномерны

Самооценка и критика к болезни

Критики к своему состоянию нет

1. Оценка общего состояния больного

Общее состояние удовлетворительное. Самочувствие удовлетворительное. Сознание ясное. Выражение лица спокойное. Положение больного активное. Отношение к окружающей среде адекватное. Телосложение правильное, тип конституции – астенический, походка бодрая, осанка правильная. Рост – 114 см, масса тела – 20 кг, t=36,6.

2. Кожа и придатки кожи

Кожа и видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета, склеры физиологической окраски. Пальпаторно кожа влажная.

Волосы сухие, мягкие. Ногти покрывают ногтевое ложе целиком, бледно-розового цвета.

3. Подкожно-жировая клетчатка

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределён равномерно и симметрично.

При пальпации толщина подкожно-жирового слоя с обеих сторон на уровне пупка 1 см, на груди – 1 см, на уровне нижних углов лопаток – 1 см, на поверхности плеча – 1 см. При пальпации подкожно-жировой слой безболезненный, упругой мягкой консистенции. Отёков нет.

4. Лимфатическая система

При осмотре лимфатические узлы (затылочные, задне- и переднеушные, подчелюстные, подбородочные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, торакальные, паховые, мезентеральные, подколенные) не визуализируются.

5. Мышечная система

При осмотре рельеф мышц выражен умеренно, мышцы симметричны. Тонус мышц плечевого пояса и разгибателей спины высокий (прямая осанка). Объем активных движений полный.

Мышцы выражены умеренно, симметричны. При пальпации мышцы безболезненны, упругой консистенции. Объем пассивных движений полный. Статическая сила выражена хорошо.

6. Костная система

При осмотре черепа отмечается микроцефалия, соотношение мозговой части к лицевой части черепа 3:1.

Грудная клетка правильная, астеническая, без деформации. При пальпации болезненности нет, целостность тканей не нарушена. Кости пальпаторно плотные, без деформации.

7. Суставная система

При осмотре все суставы имеют нормальную конфигурацию, кожа над ними не изменена. Суставы в размере не изменены, не отёчны, симметричны. Объём активных и пассивных движений во всех суставах полный.

Пальпаторно болезненности не обнаружено. Чувствительность кожи над ними сохранена, температура кожи над областью всех суставов без изменений. Толщина кожи над суставами не изменена. Кожа подвижная. Утолщения суставной капсулы нет. Симптом « плавающего надколенника» и симптом флюктуации отрицательные.

8. Органы дыхания

Носовое дыхание свободное, болезненности в области корня носа и придаточных пазух не отмечается. Кашля и мокроты нет.

Грудная клетка правильной формы, астеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина дыхательных движений средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы, не усилено.

При сравнительной перкуссии отмечается симметричный легочный звук.

При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди: справа — на 3,5 см выше уровня ключицы, слева — на 4 см выше уровня ключицы; сзади — на уровне остистого отростка V11 шейного позвонка на 2,5 см латеральнее его с обеих сторон.

Ширина полей Кренига по 4 см справа и слева.

Подвижность нижнего легочного края: на вдохе 1 см, на выдохе 1.5 см, общая 2,5 см.

Нижняя граница по линиям справа слева

Окологрудинная 5 межреберье

Срединноключичная 6 межреберье

Переднеподмышечная 7 межреберье

Среднеподмышечная 8 межреберье

Заднеподмышечная 9 межреберье

Околопозвоночная остистый отросток 11 грудного ребра

Симптом Аркавина, Кораньи, Филатова и чаши Философова отрицательные

При аускультации легких определяется везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония не изменена, одинакова с обеих сторон. Симптома Дэспина, Смита, Домбровской отрицательны.

9. Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено. Верхушечный толчок не визуализируется, сердечный толчок отсутствует. При исследовании сосудов артерии и вены без особенностей.

При пальпации пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины с частотой 72 в минуту. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, ограниченный, средней высоты, неусиленный, сила умеренная, нерезистентный (соответствует норме).

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Симптом «кошачьего мурлыканья» отрицательный. При пальпации в области артерий (сонных, подмышечных, лучевых, бедренных, подколенных, тыла стопы) пульсация их ритмичная, нормальной величины. Пульсация в области вен не определяется.

Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно: правая — на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье, левая- на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье, верхняя- III ребро по linea parasternalis sinistra. Конфигурация сердца не изменена.

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно: правая-левый край грудины в 4 межреберье, левая-на 2 см кнутри от linea mammilaris, верхняя — на уровне IV ребра по linea mammilaris sinistra.

Границы относительной и абсолютной тупости сердца соответствуют норме.

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см.

Аускультативно: тоны сердца ясные, нормальной звучности, чистые, ритмичные. Шумы не выслушиваются. ЧСС – 72 уд. в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов нет.

При осмотре артерий в точках видимой пульсации патологических изменений их не выявлено.

Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. Пульс ритмичный, нормального наполнения и умеренного напряжения. АД=110/70 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет.

10. Органы пищеварения

При осмотре слизистая губ, преддверия рта и ротовой полости, зева бледно-розового цвета. Язык влажный, выявлен небольшой белый налёт. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет. Готическое небо.

Живот округлой формы, симметричный с обеих сторон. Пупочное кольцо не расширено, пупок втянут. Видимая перистальтика отсутствует. Выпячиваний живота нет. Подкожная венозная сеть на передней брюшной стенке при осмотре не определяется. Передняя брюшная стенка активно участвует в акте дыхания. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. При глубокой пальпации сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 1,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, не урчащая.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области цилиндрической формы, диаметром 2,5см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации.

Поперечная ободочная кишка пальпируется справа и слева по бокам от прямых мышц живота на уровне пупочного кольца, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, гладкая, неподвижная, безболезненная, не урчащая.

Большая кривизна желудка пальпируется на 2,5 см выше пупка в виде плотноватого валика, гладкая, неподвижная, болезненная, неурчащая.

Привратник определяется в виде эластичного, косо расположенного болезненного цилиндра, диаметром 2см, плотноэластической консистенции, гладкая, неподвижная, безболезненная, не урчащая.

Печень не пальпируется.

Желчный пузырь и селезенка не пальпируются.

По Гроту поджелудочная железа не пальпируется.

При перкуссии методом флюктуации и методом плавающей льдинке свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Границы печени по Курлову 9х8х7.

При перкуссии селезенки по 10 ребру — длинник 7см, поперечник — 4см.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени

острый, ровный, мягкий, безболезненный.

При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы.

Нижняя граница желудка методом аускультофрикции определяется на 2,5см выше пупка. Стул регулярный, оформленный.

11. Мочевыделительная система.

При осмотре области мочевого пузыря и поясницы патологических изменений (вздутия, припухлости, асимметрии, местных изменений кожи) не обнаружено. Отеки визуально не определены.

При поверхностной пальпации области живота и области почек болезненности нет.

При глубокой пальпации лежа почки не определяются. Болевые точки по ходу мочеточников также отсутствует.

При перкуссии и методом флюктуации свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание зависит от количества выпитой жидкости, в среднем 5-6 раз в сутки.

Общемозговых явлений нет: на головную боль, головокружение, тошноту и рвоту не жалуется.

Менингиальные симптомы: ригидности затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского, напряжения брюшных мышц не наблюдаются.

Черепно – мозговые нервы:

I пара (обонятельный нерв) — обоняние сохранено D=S. Гипер-, гипо-, ан-, дизосмия отсутствует.

II пара (зрительный нерв) — острота зрения не снижена. Цветоощущение сохранено.

III (глазодвигательный нерв) — произвольные движения глаз в полном объёме. Пареза взора не отмечается, тонического отведения глаз вправо и влево нет. Зрачки среднего размера, S=D, диаметр зрачков 3 мм, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная, живая. Конвергенция не нарушена. Аккомодация в норме. Объём движений глазных яблок полный.

IV (блоковый нерв)- сходящегося косоглазия и диплопии при взгляде нет.

V (тройничный нерв) — точки выхода нерва безболезненны, чувствительность сохранена. Напряжение жевательной мускулатуры удовлетворительное. Роговичный, назальный, нижнечелюстной рефлексы – живые, D=S.

VI (отводящий нерв) — произвольные движения глаз в полном объеме. Пареза взора, тонического отведения глаз вправо, влево нет. Глазные щели dextra =sinistra. Объем движений глазных яблок в полном объеме.

VII (лицевой нерв) — мимическая мускулатура симметричная в движениях , надбровные роговичные рефлексы не изменены.

VIII (кохлео—вестибулярный нерв) — слух сохранен. Острота слуха: шепотная речь — 4 м, D=S; разговорная речь – 12 м, D=S. Ориентировка в пространстве и равновесие тела сохранены. Нистагма, рвоты нет.

IX (языкоглоточный нерв) — пареза мягкого неба нет, глоточный рефлекс живой.

X (блуждающий нерв) — глотание сохранено.

XI (добавочный нервы) — положение головы не нарушено, произвольные движения головы и мышц плечевого пояса не ограничены.

ХII (подъязычный нерв) — язык при высовывании по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют. Дизартрии не отмечается.

Двигательные функции конечностей и туловища сохранены в полном объеме.

Физиологические рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

Вегетативная нервная система

Кожные покровы бледно–розового цвета, влажные, эластичные, тургор сохранен. Ногти не изменены. Дермографизм смешанный. Болезненности солнечного сплетения и шейных симпатических узлов не отмечается.

Протоколы психологических исследований «Понимание пословиц и метафор»:

1. Светлая голова – «чистая».

2. Каменное сердце – «камни в сердце».

3. Глухая ночь – «когда не слышат»

4. Железный характер – «сильный».

5. Семь раз отмерь, один раз отрежь – «не знаю».

6. Тише едешь, дальше будешь – «не знаю».

7. Золотая голова – «умная».

8. Куй железо пока горячо – «не знаю».

9. Цыплят по осени считают – «не знаю».

10. Не красна изба углами, а красна пирогами – «не знаю».

Выберите одно из слов, заключенных в скобки, которое правильно закончит начатое предложение.

1. У сапога есть…(шнурок, пряжка, подошва, ремешки, пуговица).

2. месяц зимы… (сентябрь, октябрь, февраль, ноябрь, март).

3. У дерева всегда есть… (листья, цветы, плоды, корень, тень).

4. Вода всегда… (прозрачная, холодная, жидкая, белая, вкусная).

В каждой строке написано пять слов, из которых четыре можно объединить в одну группу и дать ей название, а одно слово к группе не относится. Это лишнее слово нужно найти и исключить:

1. тюльпан, лилия, фасоль, ромашка, фиалка — все цветы, фасоль не цветок (затрудняется ответить что это).

2. стол, стул, кровать, пол, шкаф — все мебель, пол лишнее – на нем всё стоит.

3. самолет, телега, человек, корабль, велосипед — человек лишнее, на остальных ездят.

4. дом, мечта, машина, корова, дерево — затрудняется ответить.

5. сладкий, горячий, кислый, горький, соленый — кислый, но почему затрудняется ответить.

6. весёлый, быстрый, грустный, вкусный, осторожный — не знает.

Последовательность событий (серия сюжетных картин) из четырёх картин самостоятельно установить не смог.

Картину из двух, трёх, четырех деталей собирает самостоятельно. Называет что на нем изображено.

Квалификация симптомов: — нарушение общения (речи);

— нарушение эмоций и чувств;

— нарушение эффекторно-волевой сферы;

Умственную отсталость следует дифференцировать с рано начавшейся шизофренией, деменцией, с внешне сходными состояниями, которые могут быть: при педагогической запущенности, выраженной длительной астенизации, прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие.

Умственная отсталость (олигофрения) – это врожденное или приобретенное в раннем возрасте общее недоразвитие психики с преобладанием интеллектуального дефекта. Умственная отсталость отражается на всех психических процессах, в основном – познавательных. У таких деток нарушено активное внимание, а способность к запоминанию обычно замедлена. Словарный запас у детей с умственной отсталостью бедный, а для речи характерно неточное использование слов, неразвернутых фраз, нарушением произношения и т.д. У детей с умственной отсталостью отмечают недоразвитость высших эмоций. Для поведения детей с умственной отсталостью характерны отсутствие мотиваций, зависимость от внешних обстоятельств, недостаточность подавления инстинктивных влечений, неспособность прогнозировать последствия своих поступков.

При педагогической запущенности, когда некоторое замедление психического развития может наблюдаться у здорового ребенка, но лишенного по тем или иным причинам условий для правильного умственного развития, не получающего необходимой информации.

При выраженной длительной астенизации вследствие тяжелых соматических заболеваний, нарушений питания и т.д. При такой астении психически здоровый ребенок также может развиваться с некоторой задержкой, обнаруживать рассеянность внимания, плохую память, замедленность мышления.

При педагогической запущенности и выраженной астенизации дети, несмотря на некоторую задержку психического развития, не обнаруживают свойственных олигофрении симптомов (невозможность вырабатывать понятия или представления, нарушения абстрактного мышления и т.д.) и довольно быстро выравниваются при соответствующей педагогической и медицинской помощи.

При прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие. При этом помимо данных анамнеза (до определенного возраста ребенок не выявлял никакой патологии, хорошо развивался), помогает обнаружение типичной симптоматики, свойственной этим болезням.

В отличие от олигофренов, у больных шизофренией задержка развития носит частичный, диссоциированный характер; наряду с этим в клинической картине обнаруживается ряд свойственных эндогенному процессу проявлений — аутизм, патологическое фантазирование, кататонические симптомы.

Атипичный аутизм впервые проявляется после наступления трёхлетнего возраста. Для атипичного аутизма характерно отсутствие хотя бы одного из трех диагностических признаков аутизма: 1. достаточно отчётливые нарушения социального взаимодействия,

2. ограниченное, стереотипное, повторяющееся поведение,

3. тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития проявляется в возрасте после 3-х лет.

При атипичном аутизме либо нарушено социальное взаимодействие, либо нарушено общение, либо имеет место ограниченное повторяющееся поведение (стереотипность). Возможно присутствие двух критериев одновременно, в то время как для диагностики аутизма необходимо наличие трех вышеуказанных признаков.

Атипичный аутизм чаще возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, а также встречается у детей с тяжелым специфическим растройством рецептивной речи (снижение способности к пониманию и слуховому восприятию речи при сохранном физическом слухе).

Одним из основных дифференциально-диагностических критериев при отличии олигофрении от последствий каких-то прогредиентных заболеваний нужно считать критерий прогрессирования патологического процесса вообще и, в частности, слабоумия, свойственного этим заболеваниям. Именно по признаку прогредиентности исключаются из группы олигофрении (патологических состояний) ряд болезней (патологических процессов), сопровождающихся нарастающим слабоумием.

К таким страданиям относятся туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена (нейрофиброматоз), болезнь Тея-Сакса (семейная амавротическая идиотия) и родственные ей заболевания (другие формы «липидов») и т.д.

Умственную отсталость отличают также от деменции — приобретённого слабоумия, при котором, как правило, выявляются элементы имевшихся знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, сохранившаяся склонность к абстрактным построениям.

При ЗПР психическое развитие ребенка отличается неравномерностью нарушений различных психических функций. При этом логическое мышление может быть более сохранным по сравнению с памятью, вниманием, умственной работоспособностью. Кроме того, у детей с ЗПР отсутствует инертность психических процессов. Дети с ЗПР способны не только принимать и использовать помощь, но и переносить усвоенные навыки умственной деятельности в другие ситуации. С помощью взрослого они могут выполнять предлагаемые им интеллектуальные задания на близком к норме уровне.

1) жалоб (на расторможенность в поведении ребенка, временами агрессивные проявления, особенно по отношению к окружающим, может поднять руку, ударить. Мальчик не слушается, капризничает, часто настаивает на своем. Плохой сон. Рассеянность. Начал хуже заниматься, стал неусидчивым, быстрее утомляется, теряет интерес к заданиям, уходит больше времени на занятия. Низкий интеллект, снижение памяти, нарушение речи);

2) анамнеза жизни и заболевания: ребенок от третьей беременности, мать во время беременности не наблюдалась, злоупотребляла алкоголем. Роды на сроке 36-37 недель. Родился мальчик с массой тела 1800г, длиной тела 48см. Диагноз роддома: Перинатальное поражение ЦНС, гипертензионный синдром, синдром мышечной дистонии, фетальный гепатит, пренатальная гипотрофия II степени, анемия средней тяжести. Лекарственная аллергия на ампициллин, витамин В1, В6; ОРЗ.

В дом ребенка поступил 21.02.02 в возрасте 4 месяцев. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит – с 11 месяцев, стоит у опоры – с 1г 6 мес., ходит – с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты. Ребёнок болен с рождения. В возрасте 4 месяцев поступил в дом ребенка. Рос со значительной задержкой в НПР и ФР, плохо прибывал в массе и росте. Сидит – с 11 месяцев, стоит у опоры – с 1г 6 мес., ходит – с 1 г 11 мес. Часто болел ОРВИ, обострения атопического дерматита, анемия легкой степени, ЗНПР, задержка ФР, РЭП. Получал курсами ноотропы, сосудистые адаптогены, биостимуляторы, поливит, аминокислоты.

Последнее ухудшение 10 мая 2012 года. Отмечалось расторможенность в поведении, неусидчивость, плохой сон, рассеянность. При поступлении три дня плакал в отделении, ничто не могло отвлечь его. Также отмечалось агрессивность. Госпитализируется с целью обследования, лечения, коррекции и решении экспертных вопросов.

3) психического статуса (нарушение общения (речи), нарушение мышления, нарушение эмоций и чувств, нарушение эффекторно-волевой сферы, нарушение внимания, недоразвитие интеллекта);

4) дифференциального диагноза (с деменцией, педагогической запущенностью, выраженной длительной астенизацией, прогредиентных психических заболеваниях (особенно шизофрении и эпилепсии), возникших в раннем возрасте и повлекших за собой выраженное слабоумие),

можно выставить клинический диагноз: умственная отсталость легкой степени.

1. Нейропептиды (семакс);

2. аминокислоты (глицин);

3. цереброваскулярные средства (кавинтон);

Большое значение для компенсации олигофренического дефекта имеют лечебно-воспитательные мероприятия, трудовое обучение и профессиональное приспособление. В реабилитации и социальной адаптации олигофренов наряду с органами здравоохранения играют роль вспомогательные школы, школы-интернаты, специализированные ПТУ, мастерские для умственно отсталых и др.

Комплексное использование медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с нейропсихологической и психолого-педагогической коррекцией, социальной работой с пациентом и его семьей является одним из основополагающих принципов курации олигофренических расстройств у детей. Коррекционная работа должна начинаться на раннем этапе и проводиться командой специалистов (детские психиатры, врачи ЛФК, психологи, логопеды, дефектологи, музыкальные работники и др.).

2. Коркина М.В. «Психиатрия»: учебник для студ. мед. Вузов / М.В. Коркина, Н.Д. Лакосина, А.Е. Личко, И.И. Сергеев.- 4-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2008.

3. «Детская психиатрия»: учебник/ под ред. Э.Г. Эйдемиллера.-СПб: Питер, 2005.