Стабильная стенокардия: нагрузочные пробы

Наибольшее распространение получили ЭКГ-пробы, суть которых заключается в регистрации ЭКГ до, во время и после нагрузки на тредмиле или велоэргометре. Нагрузку наращивают постепенно, пользуясь стандартными схемами (протоколами); следят за АД и общим состоянием больного. Обычно проводят максимальную нагрузочную пробу: то есть прекращают ее не по достижении какой-либо заранее установленной ЧСС, а при появлении боли за грудиной , выраженной одышки , дурноты , усталости , безболевой депрессии сегмента ST более 0,2 мВ (2 мм), желудочковой тахиаритмии или падении систолического АД более чем на 10 мм рт. ст. ЭКГ-проба служит и для диагностики ИБС (устанавливает связь боли с изменениями ЭКГ), и для определения переносимости нагрузки.

Характерными для ишемии миокарда считают горизонтальную и косонисходящую депрессию сегмента ST больше 0,1 мВ от изолинии ( сегмент PQ ) на протяжении 0,08 с и более ( рис. 244.1 ). Косовосходящая депрессия сегмента ST , изолированное смещение точки J , изменения зубца Т , желудочковые аритмии и преходящие нарушения проводимости не могут считаться критериями положительной пробы. Если проба прекращена прежде, чем ЧСС достигла 85% от максимальной (для данного возраста и пола), и не было характерных изменений сегмента ST, считается, что проба не доведена до диагностических критериев.

Назначая ЭКГ-пробу и оценивая ее результат, надо учитывать априорную вероятность ИБС у данного больного.

Специфичность метода составляет 85%; при положительной пробе у мужчины старше 50 лет с типичными жалобами предсказательная ценность положительного результата достигает 98%; она резко падает, если жалобы нетипичны или отсутствуют.

Предсказательная ценность положительного результата низка у мужчин до 40 лет без жалоб и у женщин детородного возраста без факторов риска атеросклероза. Прием дигоксина и хинидина , нарушения внутрижелудочковой проводимости , изменения сегмента ST и зубца Т в покое, гипертрофия левого желудочка , гипокалиемия и гиперкалиемия тоже увеличивают вероятность ложноположительного результата.

Чувствительность ЭКГ-проб составляет 75%. Отрицательный результат не исключает ИБС, но почти исключает трехсосудистое поражение и стеноз ствола левой коронарной артерии. Наиболее высока вероятность ложноотрицательного результата при изолированном поражении огибающей артерии, так как ишемия кровоснабжаемой ею задней стенки левого желудочка мало отражается на ЭКГ в 12 отведениях.

За проведением ЭКГ-пробы должен следить врач. Важны общая продолжительность нагрузки, момент появления боли за грудиной и депрессии сегмента ST , глубина депрессии и ее продолжительность, функциональный статус (ступень нагрузки по тому или иному протоколу) и так называемое двойное произведение (систолическое АД на ЧСС), отражающее энергозатраты сердца. Хотя риск осложнений минимален (одна смерть и два инфаркта миокарда на 10000 проб), нужно иметь под рукой реанимационное оборудование.

Субмаксимальную ЭКГ-пробу (до определенной ЧСС) проводят уже на 7-й день после инфаркта миокарда . В норме нагрузка повышает АД и ЧСС. Если на фоне ишемии АД не растет и даже падает, это говорит о том, что ишемия вызывает снижение общей сократимости левого желудочка; прогноз у таких больных неблагоприятный. Другие критерии резко положительной пробы — боль в груди или депрессия сегмента ST более 0,2 мВ на первых ступенях нагрузки и сохранение депрессии ST дольше 5 мин.

Сцинтиграфия миокарда (с 201Тl или 99mТс-изонитрилом) с нагрузкой обладает существенно большей диагностической ценностью. Изотопы вводят в/в, снимки делают сразу и через 4 ч после нагрузки ( рис. 244.2 ). Если физическая нагрузка затруднена (при заболеваниях сосудов, мышц, суставов конечностей), проводят фармакологическую пробу с дипиридамолом или аденозином в/в. Изотопная вентрикулография с эритроцитами, меченными 99mТс, позволяет определить объем левого желудочка и его фракцию выброса в покое и при нагрузке. Снижение фракции выброса при нагрузке — важный, но не специфичный для ИБС признак; при подтвержденной ИБС он говорит о тяжелой ишемии и двух- или трехсосудистом поражении коронарных артерий.

Для выявления ишемии миокарда ( депрессия сегмента ST ), в том числе безболевой, проводят холтеровский мониторинг ЭКГ. При тяжелой ИБС этот метод очень чувствительный: он позволяет выявить тех, у кого высок риск инфаркта миокарда , сердечной недостаточности и других осложнений.

С помощью ЭхоКГ в покое можно оценить изменения общей и локальной сократимости левого желудочка, вызванные инфарктом миокарда или стойкой ишемией. Стресс-ЭхоКГ (после физической нагрузки или на фоне введения добутамина) позволяет обнаружить участки гипо-, дис- и акинезии, которых не было в покое. Как и сцинтиграфия миокарда, метод более чувствителен для диагностики ИБС, чем нагрузочные ЭКГ-пробы.

humbio.ru

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему: Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы

Автореферат диссертации по медицине на тему Депрессия сегмента ST у больных нестабильной стенокардией: клинические исходы

и » ‘ ,•• I 2 0:;. На правах рукописи

КИМ ЗУЛЬФИЯ ФАРИТОВНА

ДЕПРЕССИЯ СЕГМЕНТА 8Т У БОЛЬНЫХ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ: КЛИНИЧЕСКИЕ ИСХОДЫ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Диссертация выполнена на кафедре внутренних болезней №2 Казанского государственного медицинского университета

Доктор медицинских наук, профессор И.А.Латфуллин

Доктор физико-математических на профессор Г.М.Тсптин

Доктор медицинских наук, профессор В.Н.Ослопов Доктор медицинских наук, профессор В.М. Андреев

Ведущее учреждение: Российский государственный

Защита состоится ‘. 2002 г. в ? часов ^^ мин, на засед;

диссертационного совета 208.034.01 Казанского государственного медицине университета по адресу: 420012, г.Казань, ул.Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной бибилиотеке Казане государственного медицинского университета (ул.Бутлерова, 49 «Б»).

Автореферат разослан» УХ ¿У 2002 г.

Ученый секретарь Доктор медицинских наук,

диссертационного совета профессор Л.К.Шайдукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальноеп> темы. По данным эпидемиологических исследований, юстраненность ИБС в виде стенокардии в развитых странах на 1 млн. :ения составляет 30- 40 тыс. больных и резко возрастает среди населения je го возраста. Заболеваемость ишсмическои болезнью сердца в России за )д 1990 -1997 г.г. увеличилась с 3238.7 до 4696,9 на 100000 населения, а от то инфаркта миокарда в 1990-1997 г.г. погибли 55,9 тыс. человек Чазов, 2001).

Обострение ИБС, характеризующееся как «утяжелением» ее обычной гоматики (нестабильная стенокардия), так и появлением признаков некроза арда (инфаркты миокарда с зубцом Q или без него), в настоящее время ишены в понятие «острый коронарный синдром». Одним из эобразных проявлений острого коронарного синдрома является [докардиальное повреждение миокарда с горизонтальным или шеходящим смещением сегмента ST ниже изолинии на 1 мм и более через к от точки j.

В настоящее время накоплен значительный материал по изучению :ссии сегмента ST на ЭКГ (Piette F.. Brasseur L. A., 1970. Weiner D„ McCabe van T., 1980. Detry J. M. R„ Hasdai D. et al.,1997, Mendes V. et al.,1998 и По данным Horan L. G., Flowers N.C., Johnson J.C.(1971), Abbott J., ninan M.M.(1973), Scliamroth L.(1975). Raunio H. (1979), депрессия сегмента может быть единственным проявлением трансмурального инфаркта арда. Некоторые варианты депрессии сегмента ST могут отражать ишемию юле иных регионов миокарда, количество, уровень и степень (глубину) кения коронарных артерий (Sclarovsky S. с соавт., 1994 г., Shall А.,1997).

Известно, что больные с депрессией сегмента ST (дБТ) во время юзного приступа — это преимущественно люди пожилого и старческого ста, с большим количеством сопутствующих заболеваний и гисосудистым поражением миокарда (Scheclitinan К. В. et al., 1989. Lee H. ■oss S., Rawles J.. Jennings К., 1997. Lee H. S., Brooks N.. Jennings К., 1997). »тчетам специализированных стационаров для этой группы пациентов гтерна не только торпидность течения ИБС с развитием большой частоты кнений. но также высокая летальность в различные периоды наблюдения 0 дней до 5 лет) и. в целом, неблагоприятный прогноз на перспективу )lad В. с соавт.. 1997, Haim M. с соавт.. 1998. Hyde T. A.. Frenck J. К. с ., 1999).

Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили сведен] ближайших прогнозах больных нестабильной стенокардией с депрес сегмента 8Т на ЭКГ, клинических особенностях и характере вли сопутствующих патологических состояний на госпитальную выживаем* Это определило необходимость поиска новых критериев уточнения прогщ выделения группы пациентов с повышенным риском неблагоприят течения ишемической болезни сердца.

Одним из современных перспективных и доступных методов от функционального состояния миокарда является регистрация поз; потенциалов желудочков (ППЖ), вызванных неоднородное электрофизиологических свойств кардиомиоцитов в условиях ишемии повреждения. Имеющиеся публикации в основном посвящены изуче появления ППЖ у больных с острым инфарктом миокарда, сгенокард напряжения, постинфаркгньш кардиосклерозом, пороками клапан] аппарата сердца и др. и нет данных об изучении ППЖ у больных ост субэндокардиальным повреждением миокарда, а, значит, и о динамике : потенциалов при обострении ИБС и стабилизации состояния.

Весьма немногочисленны и подчас противоречивы резулы медикаментозной коррекции острого субзндокардиального поврежде миокарда. её влиянии на прогноз, что требует дальне! ¡и экспериментального и клинического уточнения.

Цель исследования. Выделение наиболее значимых факте определяющих течение и исход нестабильной стенокардии с дспрсо сегмента Б’Г на ЭКГ и её медикаментозная коррекция.

Задачи исследования; 1. Выявление частоты встречаемости депре эндокардиального повреждения. Применение поляризующей смеси, шетазидина. калия сукцината, эналаприла малеата у больных нестабильной нокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ позволяет существенно гньшить внутрибольничную летальность от острого инфаркта миокарда и. альность в течение последующих 12 месяцев наблюдения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессия сегмента БТ на ЭКГ. спровоцированная присту1 нестабильной стенокардии — самостоятельный независимый предик неблагоприятного течения и исхода ИБС.

2. Возраст пациента, перенесенный ранее инфаркт миокарда, наруше ритма, проводимости, частота сердечных сокращений и количес отведений ЭКГ с депрессией сегмента БТ — показатели, определяю! прогноз больных нестабильной стенокардией с ЭКГ признаками остр субэндокардиального повреждения.

3. Включение триметазндина, поляризующей смеси, калия сукцината эналаприла малеата в комплексную терапию больных нестабилы стенокардией с депрессией сегмента БТ на ЭКГ улучшает прог пациентов как в период госпитализации, так и в отсроченный период (д года наблюдения).

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертации используются в лекционь материале и проведении практических занятий кафедры внутренних болел №2 КГМУ. Предлагаемая нами метаболическая коррекция остр 140/90 мм рт. ст.

Сахарным диабетом 1 типа страдали 7 человек (1,39%), 2 типа -78 5,57%).

Сердечная недостаточность (СН) по классификации NYHA наблюдалась 120 больных (23,95%): II функционального класса (ФК) — у 79 (15.77%) льных, III ФК — у 8 (1,6%). У 414 пациентов (82,63%) признаки СН ответствовали I ФК. СН IV ФК не встретилась ни у одного больного стабильной стенокардией с дБТ на ЭКГ.

У 84 пациентов (16,77%) обнаружены ЭКГ- признаки гипертрофии гокарда левого желудочка (с использованием количественных критериев колова — Лайена и Янушкевичуса).

У 140 человек (27.94%) зарегистрированы различные нарушения эдечного ритма: суправентрикулярная экстрасистолия — 13.25%. лудочковая экстрасистолия 1-IV градаций по B.Lown — 24.7%, фибрилляция едсерднй — 39.8%. фибрилляция желудочков — 5,42%. пароксизмальная правентрикулярная тахикардия — 1.2%.

Нарушения проводимости зафиксированы на ЭКГ 72 больных (14,37%), ом числе: AV блокада I степени — 2.77%. AV блокада III степени — 2.77%, годная блокада левой ножки пучка Гиса — 43.07%, полная блокада левой

ножки пучка Гиса-11.11%. неполная блокада правой ножки — 16.67%, пол! блокада правой ножки пучка Гиса — 23,61%.

В качестве группы сравнения были выбраны больные нестабильн стенокардией, на ЭКГ которых зарегистрирован высокий заостреннь сглаженный или отрицательный зубец Т без депрессии сегмента БТ во вре ангинозного приступа. Эта группа представлена 126 пациентами: 60 мужчин (47,66%) в возрасте от 38 до 89 лет (средний возраст 69,0± 2.8 лет) и женщин (52,34%) в возрасте от 60 до 82 лет (средний возраст 72,7±3,7лет). 1 перенесенный ранее ОИМ указали 50 человек (39,68%). артериальн давление > 140/90 мм рт. ст. зарегистрировано у 85 больных (67,46/ сахарным диабетом страдали 16 (12,7%) человек, хронической сердечн недостаточностью — 56 (44,44%), различными нарушениями сердечного рит — 40 (31,75%). нарушениями проводимости — 23 (18,25%). ЭКГ призна гипертрофии левого желудочка обнаружены у 21 пациента (16,67%). У больных (10.94%) развился ОИМ: в 6 случаях с С>-волной и в 7 — без зубца Для 3 пациентов ОИМ оказался фатальным (2,38% от общего числа больных 23,07% — от числа ОИМ).

На втором этапе обследованы 85 больных нестабильной стенокардией депрессией сегмента 8Т на ЭКГ во время ангинозного приступа, комплексную терапию которых включены т. н. препараты метаболическо воздействия. В составе этой группы 53 женщины, средний возраст 71,53+2.» года, и 32 мужчины, средний возраст 67,91±3,35 года. На перенесенный ран инфаркт миокарда указали 42 человека (48,28%). артериальной гипертензи! страдал 51 больной (58,62%), сахарным диабетом — 11(12,64%), хроническ . 1 пациент погиб (3,03% ( количества больных ОИМ и 1,18% от общей численности группы), зависимости от сопутствующих заболеваний пациентам 2 группы назначала! корригирующая терапия. Триметазидин получали 29 человек с ЭР признаками гипертрофии левого желудочка, перенесших ранее ОИМ ид страдающих сахарным диабетом; инфузии поляризующей смеси — 16 человек различными нарушениями ритма; эналаприла малеат — 28 пациенте отягощенных артериальной гнпертензией; калия сукцинат -12 больнь нестабильной стенокардией с дБТ в сочетании с любыми из перечисленных

аболсваний. Всем пациентам 2 группы проводили исследование поздних отенциалов желудочков (ППЖ). используя предложенный нами метод записи )КГ без временного и пространственного усреднения сигнала, при вступлении больного в стационар, а также на 3. 7. 14 сутки госпитализации, (дя исследования ППЖ применяли следующие критерии:

1) продолжительность комплекса QRS >114 мс;

2) сигнал конечной части комплекса QRS выясняли причину смерти.

Диагноз ОИМ верифицирован с помощью клинических, биохимических инструментальных методов, включающих определение активности срмснтов. использование электрокардиографии, эхокардиографии (у части зльных).

При содействии заведующей гистологической лабораторией Бюро ‘дебно-медицинской экспертизы РТ, эксперта высшей категории, к.м.н. ромовой А.М. произведено алгоритмизированное изучение секционного «^логического материала (сердце), включающее световую микроскопию 1Стосрезов. окрашенных стандартно (гематоксилин-эозином), а также по Ван-пону (гистохимическая окраска, выявляющая волокнистые структуры 1единительной ткани). Общее количество исследованных препаратов — 47.

Статистическая обработка материала проведена методами описательной атистики с использованием критерия у> Пирсона. О влиянии на прогноз болсвания судили по значению относительного риска (ОР). показывающего. \ сколько раз повышается вероятность неблагоприятного исхода ИБС у шьных НС с дБТ и сопутствующими заболеваниями в сравнении с щиснтами без последних. Расчеты и графические иллюстрации выполнены с (мощью пакетов Microsoft Excel 97 и специализированных статистических кстов STAT1STICA for Windows 5.0 и Statgraphics Plus for Windows 2.1.

Выражаем глубокую признательность доктору физико-математических ук. одному из видных специалистов в области статистических методов

исследований, члену редакционной коллегии всемирно известного жури; «Mathematics» профессору Казанского государственного универаш Володину Игорю Николаевичу за помощь и постоянный контроль п проведении статистической обработки нашего материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам ретроспективного этапа нашего исследован депрессия сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии встретилаа 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с дестабилизаци состояния, и явилась самостоятельным предиктором неблагоприятного исхс болезни. Так. частота развития ОИМ в исследуемой группе пациент составила 36,33% (182 из 501), тогда как в группе сравнения- 10,32% (13 126 человек). Доля летальных исходов инфаркта миокарда также неодинако! 28,02% в первой группе и 23,08% — во второй (или 10.18% и 2,3£ соответственно от общего количества больных в группе). Относительный ри развития ОИМ у больных нестабильной стенокардией с дБТ на Э1 составляет 4,96 (р=0,00) при сопоставлении с пациентами группы сравнения относительный риск летального исхода — 7,78 (р=0,() 1 ).

В качестве потенциальных предикторов неблагоприятного течения Ш у больных с депрессией сегмента ST рассматривались немодифицируем] (возраст и пол пациента) и модифицируемые (инфаркт миокарда в анамне: артериальная гипертония, сахарный диабет, нарушения ритма, нарушен проводимости, недостаточность кровообращения, гипертрофия миокар, левого желудочка, гиперхолестеринемия) показатели.

Пол. Депрессия сегмента ST на ЭКГ, спровоцированк ангинозным приступом, чаще регистрировалась у женщин (соотношет женщин и мужчин в группе больных с дБТ было 64.47% к 35.53%, тогда как контрольной группе -52,38% к 47.62%).

Возраст. У людей молодого и среднего возраста (до 45 лет) д8Т ] время приступа стенокардии встречается намного реже; частота развит! ОИМ в этой группе обследованных составила 0,8% и не было летальнь исходов. Более значительную группу (72%) составили пациенты старше ( лет. Для этой возрастной группы характерно наиболее неблагоприятш течение заболевания: подавляющее большинство (78%) больных нестабилык стенокардией с развившимся впоследствии ОИМ старше 65 лет; возраст 86.3′ погибших пациентов также превышал 65 лет. Относительный риск летально, исхода заболевания у пациентов старше 65 лет составил 2.64 (р=0,01). С

¡сличением возрастного показателя риск летального исхода также нарастает составляет 8.4 (р=0,00) для пациентов старше 75 лет по сравнению с щиентами до 55 лет.

Поаттфорктный карОчоскчероз (ПИКС). На перенесенные инфаркты гокарда указали 184 пациента (37%). Частота развития ОИМ в группе шьных с ПИКС составила 35.86%, у больных без ОИМ в анамнезе — 36,59%; >ля летальных исходов ИМ — 18,48% и 5.36% соответственно. Относительный [ск летального исхода больных нестабильной стенокардией с дБТ и ПИКС ставляет 3,88 (р=0,00). При этом давность перенесенного ИМ не оказывает :ияния на тяжесть состояния в настоящем.

Артериальная гипертензия. ОИМ развился у 101 (33.56%) пациента, радающего АГ, в 21 случае (6.98%) завершившийся летальным исходом. В уппе больных нестабильной стенокардией с уровнем АД до 140/90 мм рт. ст. и показатели составили 81 (40,5%) и 30 (15%) соответственно, гносительный риск летального исхода для больных нестабильной гнокардией (НС), не отягощенных АГ, оказался равным 2.35, для пациентов, задающих и ИБС, и АГ — 0.43 (р=0.036).

Нарушения ритма (НР). ОИМ развился у 38,6% (54) больных с НР, в .43% (16 человек) с летальным исходом, и 34% (114) больных без НР, с гальным исходом в 6,57% (22 человека). Относительный риск летального хода больных НС с д$Т и НР равен 3 (р=0.000).

Нарушения проводимости (НП). Депрессия сегмента БТ на фоне зличных нарушений проводимости, по нашим данным, достоверно чаще ^сформируется в ОИМ: частота развития ОИМ у больных с НП составила .22%. тогда как у больных без НП — 34,37%, относительный риск оказался аным 1.65 (при р=0,039). Однако выделить статистическую зависимость «>да заболевания от наличия НП не удалось.

Оказалось, что сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка, эпическая сердечная недостаточность и уровень Ь-липопротеинемиии не пывают статистически значимого влияния на течение и исход ИБС у тьных с депрессией сегмента Б’Г во время приступа нестабильной нокардии.

Помимо рассмотренных выше факторов риска, впервые изучалась ;исимость течения и исхода ИБС от частоты сердечных сокращений (ЧСС), I которой регистрируются дБТ. количества отведений ЭКГ с дБТ. ксимальной ее глубины и локализации в определенных отведениях ЭКГ.

ЧСС. Наиболее неблагоприятное течение НС наблюдалось пациентов с дБТ при ЧСС 90 в мин) ОИМ развился у 28,75%. погибло 7.9 больных: соотношение соответственно 9,0:3,6:1,0. Относительный р] развития ОИМ при ЧСС до 90 в 1 мин составил 1.89 (р=0,000).

Глубина депрессии. Относительный риск развития ОИМ больных с д! >1.5 мм составляет 1.62 (при сравнении с дБТ 90 в мин. и без НП 5 человек).

В эту группу вошли 203 человека, у 62 из них развился ОИМ .54%). Относительный риск развития ОИМ у пациентов этой группы тавил 3,37 (р=0,045).

Группу повышенного риска составили 232 пациента с наличием 2-х из х нижеперечисленных показателей:

больные с дБТ при ЧСС менее 90 в мин. и НП (10 человек); больные с дБТ в 4 и более отведениях при ЧСС менее 90 в мин. (199 ювек);

больные с дБТ в 4 и более отведеншгх и НП (23 человека).

В 93 случаях развился ОИМ (40%) с относительным риском 5.13,

Группу высокого риска составили больные с сочетанием всех тр предикторов развития ОИМ: дБТ в 4 и более отведениях, ЧСС менее 90 и НП

Таких больных было 40. у 24 из них (60%) дБТ трансформировала^ ОИМ, относительный риск — 11,5 при р=0,000.

На возможный летальный исход НС, по нашим данным, указываг возраст пациента (старше 65 лет), перенесенный ранее ИМ и различи] нарушения сердечного ритма. Исходя из этих показателей были выделе! следующие группы пациентов.

Группа низкого риска летального исхода — больные НС моложе 65 л без нарушений ритма сердечной деятельности и предшествующих инфаркт миокарда, но с дБТ на ЭКГ. Эту группу составили 56 (11.17%) больных, у (43,86%) из них развился ОИМ и все с благополучным исходом.

Группу среднего риска составили пациенты с каким-либо одним перечисленных выше факторов риска:

больные НС с дБТ в возрасте старше 65 лет (160 человек);

больные НС с aST, перенесшие ранее ИМ, но моложе 65 лет ( человека):

больные НС с дБТ без ИМ в анамнезе, моложе 65 лет. но с каким-лг НР (25 человек).

Подобных пациентов было 208 (41,52% от общего числа). У (33,15%) развился ОИМ, из них В (3,85%) с детальным исходс Относительный риск летального исхода составил 4,85, р=0.138.

Группа повышенного риска включала больных НС с дБТ на ЭКГ наличием 2 из 3 выделенных нами факторов:

больные старше 65 лет с различными нарушениями ритма ( человек);

больные старше 65 лет и ПИКС (96 человек);

больные моложе 65 лет, но с НР и инфарктом миокарда в анамнезе | человек).

Из 183 пациентов (36,53%) данной группы у 61 (33.15%) развш ОИМ, 29 человек (15, 77%) погибли. Относительный риск летального исхс составил 21.82 при р=0,0016.

Группа высокого риска летального исхода. В эту группу вошли i больные НС старше 65 лет, с различными нарушениями ритма, перснессшп ранее инфарктом миокарда и дБТ на ЭКГ. Таких пациентов было 54 (10.17е У 27 из них (49.1%) субэндокардиальное повреждение миокард

»сформировалось в ОИМ. погибли 14 человек (25.46%). Относительный к летального исхода оказался равным 40.18. р=0.000.

При морфологическом исследовании гистопрепаратов сердца были гвлены как хронические, так и острые проявления ИБС. Особенностью ней группы наблюдений является обнаружение острых изменений, как вило, в зоне локализации структур проводящей системы сердца, рфологически было доказано наличие глубоких обменных изменений как в жарде (кардиомиоцитах). так и в их проводящей системе в виде появления инуклеарных просветлений и пигмента старения -липофусцина, а также ‘азования новых сосудов.

Возможности электрокардиографии в диагностике подобных [енений в сердце ограничены и не всегда достоверны, что определяет уальность поиска новых, более чувствительных и специфичных методов цгеации электрофизиологической неоднородности миокарда, в связи с чем ш была предпринята попытка исследования замедленной 1гментированной активности желудочков (ППЖ) сердца у больных с рессией сегмента БТ на ЭКГ без временного и пространственного еднения.

Поздние потенциалы желудочков обнаружены у 23 пациентов (27,06% общей численности второй группы). У 16 (69,57%) из них острое эндокардиальное повреждение миокарда было преходящим, тогда как у 7 .43%) трансформировалось в ОИМ: 5- без зубца О и 2 — с зубцом р. годная (на 1-3 сутки госпитализации) частота регистрации ППЖ была :ока в группе больных стенокардией (87.5%), ниже — при ИМ без О (75%) и Ж не выявлялись (0%) у больных с развившимся впоследствии С? ИМ. В чае преходящей дБТ частота выявления ППЖ достигала максимума к 3 кам (100%) и прогрессивно уменьшалась к 14 суткам (37,5%. р ажение. Выявление ППЖ у исследуемых пациентов свидетельствует о ее легком варианте течения ИБС и не может быть использовано в качестве диктора неблагоприятного исхода заболевания. Так. ППЖ не наблюдались

у больной, скончавшейся в стационаре; в течение последующих 12 месяцев ОИМ скончались 8.69% пациентов с ПГ1Ж (2) и 20% (7) пациентов без ПП По нашему мнению, ППЖ свидетельствует о персистировании кровотока пораженной зоне миокарда, а их исчезновение — о восстановлен кровоснабжения в минимально потребном количестве.

Все вышеотмеченное, в том числе и анамнестические сведен] определили и выбор терапевтической тактики.

Группа 1-16 больных НС. получавшие инфузию ПС в первые ча госпитализации и последующие 5 дней; средний возраст — 65,36 ±5,16 лет. 3 (56.25%) пациентов на 1 — 7 сутки госпитализации развился ОИМ: в 7 случг (77.78%) -без зубца 0,05), го. возможно, связано с небольшой продолжительностью курса проводимой грапии.

Таким образом, больные нестабильной стенокардией с депрессией ггмента БТ на ЭКГ во время ангинозного приступа — это группа пациентов, ля которых характерна большая частота внутрибольничных осложнений, лохие долговременные прогнозы и высокая летальность. Они требуют дательного всестороннего обследования, пристального длительного аблюдения и особой терапевтической тактики. Применение в комплексной :рапии метаболических корректоров (триметазидина. поляризующей смеси, тлаприла малеата и калия сукцината) позволяет индивидуализировать ;рапевтическую тактику с учетом исходного состояния и сопутствующих юолсваний больного, уменьшить вероятность обострения ИБС, тгимизировать ее течение и прогноз.

Депрессия сегмента БТ на ЭКГ во время приступа нестабильной стенокардии встречается у 10% больных ИБС, госпитализированных в связи с обострением заболевания, и является самостоятельным предиктором неблагоприятного исхода.

Течение нестабильной стенокардии с клиникой субэндокардиального повреждения .миокарда зависит от частоты сердечных сокращений во время приступа стенокардии, количества отведений ЭКГ с зарегистрированной депрессией сегмента БТ и нарушений проводимости. Возможный летальный исход можно предполагать у пациентов старше 65 лет. с различными нарушениями сердечного ритма и перенесенным ранее ИМ. Наличие или отсутствие перечисленных факторов позволяет стратифицировать больных ИБС по группам риска осложненного течения заболевания.

3. Применение триметазидина. поляризующей смеси, эналаприла малеат; калия сукцината достоверно улучшает краткосрочный и длитсльн прогнозы больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента на ЭКГ.

4. Замедленная фрагментированная активность желудочков (ППЖ) г депрессии сегмента БТ на ЭКГ чаще регистрируется у пациентов нестабильной стенокардией, является маркером функционалы гетерогенности миокарда вследствие его ишемии и более благоприятна исхода заболевания.

1. Для индивидуального прогнозирования течения и исхода исстабилы стенокардии с депрессией сегмента ВТ на ЭКГ рекомсндуе-использовать схему стратификации. которая учитывает сопутствующие заболевания и изменения ЭКГ показателей и позвол. определять терапевтическую тактику и вероятность развития ОИМ.

2. У больных нестабильной стенокардией с депрессией сегмента 5Т на Э необходимо пытаться регистрировать ППЖ. Последние могут бь использованы в качестве маркера функциональной гетерогенное миокарда, коррелирующего с возможным благоприятным исход заболевания.

3. Лечение больных с обострением ИБС и депрессией сегмента БТ на Э должно быть комплексным и включать, исходя из значимых ф.жто[ риска, препараты метаболической коррекции (тримстазид: поляризующая смесь, эналаприла малеат и калия сукцинат). • обеспечивает более благоприятное течение заболевания, улучшая проп пациентов в период госпитализации и в течение первого года пос выписки из стационара.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Закирова (Ким) З.Ф. Электрокардиограф высокой степени разрешени Тезисы докладов «Электронное медицинское приборостроение» -Всероссийская научная студенческая конференция.-Волгоград,-1995. С.6-7.

2. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента 8Т у больн ишемической болезнью сердца с нарушениями ритма.// Тезисы докладо!

Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах». — Москва. — 2000. — С. 133. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Факторы риска развития острого инфаркта миокарда у больных с депрессией сегмента ST// Тезисы доклада конференции «В грядущем столетии — к новому качеству жизни больных ишемической болезнью сердца» — Москва. -2000. — С. 67. Ким З.Ф.. Латфуллин И.А. Значение депрессии сегмента ST у больных ИБС с недостаточностью кровообращения// Сборник материалов конференции, посвященной Юбилею республиканского диагностического центра «Актуальные проблемы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней» — Чебоксары — 2000. — С. 16-17. Ким З.Ф., Латфуллин И.А. Влияние анемии на прогноз больных ИБС с депрессией сегмента ST// Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной медицины». — Чебоксары. — 2001. — С. 58-59.

Ким З.Ф. Влияние некоторых факторов риска ИБС на исходы субэндокардиальной ишемии// Материалы VI научно-практической конференции молодых ученых. — Казань. — 2001. — С.53-54. Контуров C.B., Тептин Г.М.. Латфуллин И.А., Ким З.Ф. Методика определения параметров ППЖ (поздних потенциалов желудочков) сердца// Программа докладов итоговой научной конференции ЮГУ. -Казань: «УНИПРЕСС». — 2001. -С. 39.

Ким З.Ф., Латфуллин И.А.Депрессия сегмента ST при ишемической болезни сердца с сопутствующей анемией. Врач. 2001. — №2. — С.26-28

1. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска развития острого инфаркта миокарда. -№ 1160/91, 2002, КГМУ.

2. Способ стратификации больных ИБС с депрессией сегмента ST на ЭКГ во время приступа стенокардии по группам риска летального исхода. — № 1165/90. 2002, КГМУ.

medical-diss.com