Диагноз Дистимия — что делать и как лечить?

Дистимия – это целый ряд состояний, которые раньше относились к невротическим или расстройствам личности. Сейчас относится к группе аффективных (эмоциональных, настроенческих) расстройств. Дистимия является разновидностью депрессии. Но имеет характерные черты и симптомы. Дистимия впервые была описана в 1921 г. Э. Крепелином (немецким психиатром), он характеризовал его как основной аффективный темперамент, а не как расстройство психики, это состояние, по его мнению, предрасполагало к развитию меланхолии.

Что такое дистимия

Дистимия характеризуется подавленным настроением. У детей может проявляться излишней раздражительностью. Это состояние подавленности или раздражительности при дистимии длится в среднем, не менее двух лет. Обычно возникает в зрелом возрасте, от 18 до 45 лет, хотя не так уж редко встречается в подростковом возрасте. Причем у женщин ее диагностируют чаще, чем у мужчин.

Состояние дистимии не является психогенным заболеванием, она протекает мягче, менее стойка, по выраженности симптомов и клинической характеристике, но в то же время является хроническим состоянием. По качественным характеристикам схожа с рекуррентным депрессивным расстройством, в некоторых источниках указывают на ее схожесть с монополярной депрессией.

Рекуррентная депрессия – расстройство, характеризующееся депрессивными эпизодами, без отдельных эпизодов приподнятого настроения, гиперактивности.

Монополяраная депрессия – депрессия без маникальных состояний. Мания – немотивированное внешними или внутренними факторами состояние безудержной радости и излишней двигательной активности.

Но симптоматика по характеру не настолько сильная, чтобы диагностировалась даже как легкая депрессия. Выраженность подавленности настроения может меняться с течением времени, но окончательно не пропадает. Снижение настроения чаще наступает в вечернее время. Зачастую, депрессивные и тревожные состояния сочетаются между собой.

Типология дистимии

Классификаций депрессий в современной медицине несколько. Собственно дистимию, обычно подразделяют на катестетическую – когда на первый план выступают соматические жалобы и наблюдаются нарушения физиологического состояния – плохое самочувствие, одышка, холод «под ложечкой», боли в кишечнике, желудке, учащенное сердцебиение, и характерологическую – когда в основе состояния находится так называемый комплекс неудачника, центр жалоб смещается на сторону психики.

У таких больных все плохо, ничто их не радует. Также дистимию подразделяют на первичную и вторичную. Первичная, это так называемая «чистая». То есть при отсутствии в анамнезе других психических расстройств или заболевания. Соответственно, при постановке диагноза вторичная дистимия, чтобы знать, что это такое, будут учитывать сопутствующие психические болезни и синдромокомплексы.

Дистимия и ее основные симптомы

Больные с дистимией обладают характерными чертами психосоматического состояния и симптомами:

Нигилистичность взглядов. Они любят все отрицать, спорить. Но в то же время не знают, что делать дальше, как жить.

Излишне требовательны. Часто хотят от окружающих подчинения их требованиям.

Постоянное недовольство. Больные негативно отзываются о родных, близких и обществе в целом. Причем их недовольство касается чаще всего плохого отношения к ним самим.

Сильно выраженная тревожность. Больные постоянно полны различных опасений и страхов.

Жизненные установки жестко пессимистичны. Их сопровождает мысль, что все плохо, порой жизнь кажется бессмысленной и унылой.

У больных низкая мотивация к лечению.

Неспособность поддерживать эмоциональные отношения (порой трактуется близкими как холодность или отчужденность).

Нередко у пациентов наблюдается сексуальная дисфункция. Постоянно снижение удовольствия от секса.

Нарушение сна, снижение аппетита.

Склонность к ипохондрии (больные настойчиво фиксируют свое внимание и внимание окружающих на состоянии своего здоровья и проблемах, связанных со своим здоровьем).

Снижение уверенности в себе.

Прогрессирующие трудности коммуникации. Больным с развитием заболевания все труднее общаться, находиться в социуме.

Значительное снижение трудоспособности по истечении времени.

В практике психиатрии бывает, что случаи дистимии с сильно выраженными нарушениями сна (излишней сонливостью, которая не проходит, даже если больной достаточно спит) и повышением аппетита, нарушениями соматического состояния, может обозначаться как атипичная депрессия или истероидная дисфория. Либо если дистимия первоначально диагностировалась как невротическая депрессия, то она со временем может перейти в рекуррентное депрессивное расстройство, бывает также, что впоследствии диагностируют биполярное расстройство.

Нередко вместе с хронической дистимией могут диагностировать расстройство личности – нарциссическое, пограничное, тревожное, зависимое. Отдельно стоит отметить высокий риск суицидальных намерений у пациентов. Хотя, в некоторых источниках, наоборот, отмечают низкую возможность совершения суицида при дистимии.

Особенности диагностики

Состоянию дистимии соответствуют характерные черты:

1. Депрессивное состояние длительное (не менее двух лет). Периоды нормального настроения очень малы по продолжительности (порой даже меньше 2-3 недель).
2. Эпизоды депрессивного настроения не настолько стойкие и тяжелые по своим проявлениям, как при рекуррентном депрессивном расстройстве.
3. Чрезмерная слезливость, чувство отчаяния и безысходности.
4. Значительное снижение способностей справляться даже с простыми требованиями повседневной жизни, в том числе с бытовыми. С течением времени это может только усугубляться.

Дифференциальная диагностика (она позволяет исключить другие, схожие по признакам заболевания) может быть существенно затруднена из-за злоупотребления наркотических средств. Так как дистимия может привести к наркотизации пациента и в то же время наркотизация может включать в себя признаки дистимии. То же самое касается злоупотребления алкоголя.



Очень большое количество людей, страдающих депрессией или тревогой, врачей начинают посещать по причине соматического состояния, а не психического. И жалобы предъявляют соответствующие. При сборе анамнеза и личной беседе пациенты жалуются на сонливость, усталость, вялость, эмоционально безразличие, нарушение сексуальной жизни. Но не на собственно снижение настроения.

Особую трудность также представляет различение дистимии от рекуррентной депрессии. К тому же, если депрессивные эпизоды наблюдаются после стресса и продолжаются до 2 лет, то возможно, речь идет о пролонгированной депрессивной реакции. Депрессивные эпизоды, длящиеся больше 2 лет, можно поставить диагноз «дистимия».

С осторожностью нужно относиться к данным психологических тестов – они не являются основным диагностическим критерием. Любое тестирование требует клинического обследования для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза. Тест на депрессию не является основой для дифференциации диагноза. С трудом и большим сомнением можно предположить, что только определенный тип личности больше подвержен возникновению расстройства.

Дистимия. Лечение и прогноз

Дистимия трудно поддается лечению. Возможно, еще и потому, что для постановки диагноза требуется длительность проявления депрессивных эпизодов. Кроме этого, ее симптомы могут быть не настолько сильно выражены, чтобы пациент вовремя обратился за помощью или вообще обратился. К тому же, у него могут впоследствии диагностировать психогенные заболевания. Что только ухудшает прогноз и вероятность успешности терапии. Тем не менее, своевременная медицинская помощь необходима, она позволит улучшить качество жизни пациента, подчинить контролю болезнь, а также справиться с соматическим нарушениями.

Для лечения дистимии, прежде всего, применяются методы фармакотерапии. Прием современных препаратов помогает эффективно преодолевать приступы депрессивного настроения. Общий фон настроения при этом повышается, качество жизни улучшается. Только пациент должен помнить, что эффект от антидепрессанта носит отложенный характер (от 1 недели и больше). Мгновенного улучшения ждать не стоит. Лечение дистимии лекарственным препаратами проводится не в один этап.

Очень важную роль для профессионального клинициста будет иметь психотерапия. Потому что лекарства не способны повлиять на жизненные установки или ценности. Которые при данном расстройстве могут претерпеть значительные изменения. А значит, для психотерапевта открывается обширный фронт работы. Часто могут использоваться методы когнитивной терапии, она позволяет приобрести большую уверенность в себе, избавиться от ощущения, что жизнь бессмысленна. Психодинамическая терапия также может успешно использоваться для анализа причин расстройства социальной адаптации и выявить скрытые внутриличностные конфликты.



Для повышения настроения часто рекомендуют активные физические нагрузки, смена обстановки, даже обновление привычного гардероба, может положительно повлиять на настроение больного. Явных и четких причин возникновения этого расстройства пока нет. Естественно, что внешняя обстановка, наследственность, перенесенные заболевания различного характера, особенности характера могут быть предпосылками возникновения расстройства.

Но такие причины называются при огромном количестве психических заболеваний. Дистимия и ее причины возникновения пока находятся на труднодоступном уровне для клиницистов и психологов. Также, как и для пациентов. Но важность лечения только подкрепляется этим фактом. Близким следует проявлять больше внимания к заболевшему. Не оставлять его одного наедине с тягостными мыслями и быть более терпеливыми к его изменениям настроения и убедить в необходимости своевременного лечения.

opsihoze.ru

Депрессивный невроз: симптомы, лечение, прогноз

Депрессивный невроз (невротическая депрессия) — это термин, применимый к группе заболеваний невротического спектра, характерной чертой которых является депрессивный аффект.

При неврозе, в отличие от психоза, не происходит столь глубокого поражения психики. У человека сохраняется адекватное восприятие действительности и критика к происходящему. Ещё одно важное отличие заключается в том, что это заболевание обусловлено внешними факторами, а не глубинными нейроэндокринными нарушениями.

Причиной депрессивного невроза является длительно существующая психотравмирующая ситуация. Состояние нервной системы, длительное время функционирующей в стрессовых условиях, претерпевает постепенные изменения и со временем развивается депрессивный невроз.

Симптомы депрессивного невроза включают в себя так называемую «депрессивную триаду»:

• сниженное, подавленное настроение;
• замедление мыслительных процессов;
• ослабление волевой мотивации и двигательная заторможенность.

Кроме того, очень часто присутствуют нарушение сна и различные симптомы со стороны вегетативной нервной системы:

• головные боли;
• ускоренное сердцебиение;
• артериальная гипертензия;
• периодические боли в сердце;
• одышка и другие нарушения дыхания;
• желудочно-кишечные расстройства и др.

Как уже говорилось, депрессивный невроз — это собирательное понятие, в которое входит ряд расстройств смешанного типа:

• астено-невротическое;
• тревожно-фобическое;
• тревожно-депрессивное;
• ипохондрическое.

Для выбора эффективного лечения нужно провести полноценную диагностику. Кроме того, необходимо дифференцировать вегетативные симптомы от серьёзной соматической патологии (болезней сердца, бронхиальной астмы, болезней желудочно-кишечного тракта и др.). Сделать это способен только специалист.

Депрессивный невроз и депрессия: в чём отличия?

Хотя депрессивный невроз и истинная (эндогенная) депрессия имеют много общих симптомов, существуют принципиальные различия этих заболеваний.

Интенсивность проявлений

При эндогенной депрессии снижение настроения достигает уровня глубочайшей, мучительной тоски, постоянно присутствующей в жизни больного. Имеются идеи самообвинения, даже греховности, полной несостоятельности и отсутствие надежды на перемены к лучшему. Переживания эти столь тягостны, что человека посещают мысли об уходе из жизни.

В случае депрессивного невроза, снижение настроения не столь сильно. Суицидальных мыслей у таких больных не возникает и, в целом, присутствует оптимистичный взгляд на будущее.

Причина возникновения

При эндогенной депрессии причина возникновения кроется внутри самого больного. В его нейроэндокринной системе формируется стойкий дисбаланс, который не зависит от внешних факторов. В результате эмоциональное состояние больного совершенно не поддаётся ни волевому контролю, ни ситуационному влиянию.

Депрессивный невроз, напротив, формируется в результате длительного воздействия внешнего психотравмирующего фактора. Переключая своё внимание на психологически более комфортную ситуацию, человек с депрессивным неврозом способен временно выходить из-под его влияния, при этом симптомы невроза на какое-то время ослабевают. Классический пример — «бегство в работу» при семейных проблемах.

Качество жизни и социальная адаптация

При эндогенной депрессии человек утрачивает работоспособность и становится социально дезадаптирован. Более того, из-за выраженной моторной заторможенности и апатии резко снижается способность к самообслуживанию.

При депрессивном неврозе человек долгое время сохраняет высокую работоспособность (если психотравмирующая ситуация не связана с работой) и социальную активность. Это обусловлено не высоким уровнем энергии, а психологическим бегством в более комфортные для психики больного условия. Однако, сохраняющаяся стрессовая ситуации и возврат симптомов обуславливают низкий уровень качества жизни.

В этом заключаются главные отличия депрессивного невроза, симптомы и лечение которого во многом зависят от причины его возникновения. В тоже время, это заболевание очень хорошо поддается лечению психотерапией и вспомогательными общеоздоровительными методами (массаж, физиотерапия, рефлексотерапия и др.).

В центре ментального здоровья «Альянс» работают квалифицированные врачи-психотерапевты. Благодаря передовым методам диагностики, они смогут уточнить диагноз и подобрать наиболее эффективное лечение, куда могут входить не только зарекомендовавшие себя психотерапевтические техники (групповая, семейная, телесноориентированная терапия и др.), но и реабилитационные мероприятия: массаж, физиотерапия, рефлексотерапия и др.

Прогноз и возможные осложнения

При условии своевременного начала лечения прогноз при депрессивном неврозе благоприятный. Удаётся достичь полного выздоровления, предотвратить рецидивы и существенно повысить качество жизни.

Если же невротическая депрессия существует достаточно долго, то она трансформируется в более глубокое заболевание — невротическое расстройство личности.

Ещё один очень важный момент заключается в том, что при сохранении хронической психотравмирующей ситуации и отсутствии лечения велик риск формирования болезней зависимости. В данной ситуации они так же выступают как способы психологического бегства. Чаще всего возникают следующие болезни зависимости: алкоголизм, наркомания, игромания. Возможно формирование как любой из них, так и их сочетаний.

Лечение любого вида зависимости — это отдельная очень сложная задача. Поэтому лучше своевременно начать лечение депрессивного невроза и не подвергать себя и своих близких риску столкнуться с этой серьёзной проблемой.

Депрессивный невроз возникает тогда, когда длительно существует сложная жизненная ситуация, которая со временем начинает казаться безвыходной и неразрешимой. Действительно, бывают обстоятельства, которые невозможно изменить. Но даже тогда можно вновь стать здоровым и существенно улучшить качество жизни. Это возможно благодаря психотерапевтическим методикам, которые помогут выйти из-под влияния травмирующей ситуации, научиться жить таким образом, чтобы она не провоцировала развитие болезни.

cmzmedical.ru

Маскированная депрессия: причины, симптомы и методы лечения

Маскированная депрессия или скрытая, ларвированная, вегетативная депрессия – это хроническое заболевание, при котором классические признаки депрессивного состояния отсутствуют или «маскируются» под симптомы соматических заболеваний или неврологических расстройств.

Большинство пациентов не осознает или не желает признавать у себя наличие депрессивного состояния, предпочитая «лечиться» у врачей других специальностей, но не обращаться за помощью к психиатру или психологу.

Причины и факторы риска развития заболевания

Так же, как и другие депрессивные состояния, это заболевание развивается из-за снижения концентрации гормонов, передающих сигналы от органов чувств в головной мозг.

Уменьшение количества норадреналина, серотонина, дофамина приводит к тому, что человек перестает испытывать чувство удовольствия, радости и другие положительные эмоции от повседневных событий. Жизнь кажется им серой, пустой, «выцветшей», а окружающее перестает вызывать интерес и любопытство. Почему у кого-то в определенных условиях развивается депрессия, а у других нет, до сих пор наука и медицина объяснить не могут.

Существуют определенные факторы риска, которые увеличивают риск возникновения субдепрессивных состояний или депрессий:

Ощущаете постоянную усталость, депрессию, и раздражительность? Узнайте про средство, которого нет в аптеках, но которым пользуются все звезды! Чтобы укрепить нервную систему, достаточно просто.

• Наследственность – уменьшение концентрации нейромедиатов в головном мозге может быть обусловлено генетически. До сих пор эта гипотеза не нашла научного подтверждения, но многочисленные исследования доказывают, что у тех, чьи родственники страдали от неврозов, депрессий и других психических заболеваний, риск возникновения депрессивных эпизодов в несколько раз выше.
• Гормональные нарушения – синтез гормонов в организме человека может быть нарушен при заболеваниях эндокринных органов, приеме стероидных препаратов, беременности, после родов и в период климактерических изменений у женщин. Так как у женщин гормональные изменения в организме происходят гораздо чаще, риск возникновения депрессии у них выше в несколько раз.
• Частые стрессы – постоянное нервное перенапряжение, частые стрессовые ситуации вызывают усиленный синтез «гормонов стресса» — адреналина, кортизола и других, которые «блокируют» синтез нейромедиаторов «удовольствия». Если это происходит постоянно, их синтез снижается.
• Психотравмирующие события – разлука с близким человеком, разрыв отношений, потеря работы и другие события, вызывающие сильные переживания у человека могут стать причиной депрессии.
• Общее ухудшение состояния организма – авитаминоз, недостаток питательных веществ в рационе, хронический недосып, гиподинамия и уменьшение светового дня вызывают общее ослабление организма, из-за чего нервная система уже не может успешно справляться со стрессами, что может вызвать начало депрессивного эпизода.

Симптомы депрессии

При этом заболевании характерные черты депрессии – апатия, снижение настроения и замедление мышления, могут быть не выражены или их принимают за естественные последствия хронических соматических заболеваний. Больные могут годами страдать от головных болей, нарушений пищеварения, болей в сердце или желудке, повышения давления или боли в позвоночнике.

Особая опасность маскированной депрессии — ее скрытое течение, далеко не всегда больные вовремя получают квалифицированную помощь, продолжая годами «лечиться» у врачей других специальностей.

На фоне резвившийся депрессии у них возникают нарушения менструального цикла, кожный зуд или высыпания, обмороки, приступы сильной боли, диарея или запор. Со всеми этими жалобами они обращаются к врачам разных специальностей и, чаще всего, уходят от них с большим недовольством, ведь лабораторные и инструментальные исследования не выявляют патологии, а назначенное лечение не помогает

Вот «маски» — диагнозы, под которыми чаще всего скрывается ларвированная депрессия:

• вегетососудистая дистония;
• артериальная гипертензия неясного генеза;
• остеохондроз;
• кардионевроз;
• синдром раздраженного кишечника;
• синдром гипервентиляции;
• мигрень;
• дисменорея неясного генеза;
• кожные заболевания.

Все эти диагнозы объединяет невозможность точно диагностировать патологические нарушения в организме, выяснить причину патологии и трудность в лечении. Конечно, не все больные с подобными диагнозами страдают от неврологических расстройств и очень важно понимать, когда обычные недомогания «прячут» под собой депрессию.

Распознать депрессию можно по следующим признакам:

1. Постоянная тревога или фобии – при этом заболевании человек испытывает постоянную тревогу или страх. Причин может быть множество – от боязни заразиться чем-то неизлечимым, до страха перед общественным транспортом. Характерная черта таких страхов – отсутствие реального основания, больной беспокоиться и тревожиться все время, вне зависимости, есть у него основания или нет, так он может переживать из-за не выключенного утюга даже, если лично несколько раз возвращался и проверял или ежедневно беспокоиться на работе, не затопили ли его соседи.
2. Навязчивые состояния – они могут стать продолжением или дополнением тревожных расстройств или возникнуть сами по себе. Это может быть чрезмерное стремление к чистоте – мытье рук с использованием антисептических средств по 10-15 раз в сутки, соблюдение строгого порядка при выполнении ежедневных обязанностей и так далее. Достаточно сложно определить грань, когда причуды и странности превращаются в навязчивые состояния. Стоит задуматься о патологии, если человек не только лично выполняет какие-то действия, но и требует от всех строгого выполнения этих правил и агрессивно реагирует на любые нарушения установленного порядка.
3. Неврастения – снижение работоспособности, слабость, частые головные боли сами по себе не являются отличительной особенностью депрессии, но практически всегда сопровождают это заболевание.
4. Нарушения сна и аппетита – для депрессии характерен тревожный сон, частые пробуждения, кошмары или слабый поверхностный сон и снижение аппетита. Реже на фоне нервных расстройств аппетит усиливается и больные резко набирают лишний вес.
5. Не локализуемые боли – сильные приступообразные или тупые тянущие боли в разных частых тела возникают у всех больных этой формой депрессии. Иногда больные считают, что они знают, что у них «болит» сердце, желудок или суставы, но при обследовании никаких патологических изменений в этих органах не находят.
6. Изменения характера – не смотря на то, что классические признаки депрессии при этой форме не выражены, изменения характера возникают у всех больных. Это может быть угрюмость, раздражительность, плаксивость, замкнутость, уменьшение контактов с другими людьми и снижение интереса к любимым до этого занятиям и увлечениям. Такие изменения возникают и развиваются постепенно, поэтому окружающим часто кажется, что характер больного «испортился» из-за проблем со здоровьем, но, на самом деле, они возникают в самом начале болезни.

При маскированной депрессии у больного обязательно наблюдаются изменения в характере, возникают трудности со сном и аппетитом. Есть признаки неврастении и присутствуют еще один или несколько симптомов из вышеописанных.

Опытному врачу бывает достаточно побеседовать с больным или понаблюдать за его поведением некоторое время, чтобы поставить правильный диагноз и порекомендовать лечение. В более сложных случаях, особенно, если больной отрицает у себя наличие психологических проблем, требуется более полное и доскональное обследование, позволяющее исключить наличие каких-либо серьезных заболеваний или патологий. Наличие же так называемых сопутствующих заболеваний, таких как вегетососудистая дистония, остеохондроз, артериальная гипертензия или гастрит не исключают депрессию.

Лечение маскированной депрессии должно проводиться специалистом, только квалифицированный психиатр сможет точно оценить тяжесть состояния больного и подобрать препараты, которые помогут ему восстановить психическое здоровье. Кроме медикаментозной терапии обязательна помощь психотерапевта.

Без психотерапевтической помощи лечение депрессии нельзя считать завершенным, так как нерешенные внутренние проблемы через некоторое время могут опять спровоцировать развитие болезни.

Медикаментозная терапия

Для лечения депрессии чаще всего используют:

1. Антидепрессанты. Современные препараты обладают минимумом побочных действий и не вызывают привыкания. Для лечения депрессии применяют: Венлафаксин, Флезиноксан, Флуоксетин, Симбалта и другие.
2. Транквилизаторы. Эти препараты снимают тревогу и страхи, нормализуют сон, но вызывают привыкание и замедляют реакцию. При их приеме стоит воздержаться от управления транспортным средством, выполнения работ, требующих быстроты реакции и сосредоточенности. Популярностью пользуются следующие препараты: Феназепам, Лоразепам и так далее.
3. Ноотропы и витамины – часто при депрессии организм больного испытывает недостаток в питательных веществах и витаминах. Ноотропные препараты улучшают метаболические процессы в головном мозге, усиливают кровообращение и снабжение нервной ткани кислородом. Хотя эффективность этих препаратов считается недоказанной, их часто используют в комплексной терапии – Ноотропил, Пирацетам, Аминалон, Глицин, Янтарная кислота и другие. Кроме этих препаратов при депрессии считаются полезными такие витамины, как Магний В6, Фолиевая кислота, Пантотенат кальция и другие.

Психотерапия

Кроме медикаментозного лечения обязательно используется психотерапия. Различные методики, применяемые психотерапевтом, помогут больному осознать свои внутренние проблемы и научиться решать их без ущерба для своего здоровья и психики. Для лечения депрессии применяют рациональную, когнитивную, поведенческую, семейную и другие виды психотерапии, например, арт-терапию или лечение с помощью света – фототерапию.

Скрытая депрессия – тяжелое заболевание, справиться с которым самостоятельно под силу далеко не каждому, своевременное лечение позволит больному не только быстро вернуться к обычной жизни и но избавит его от риска повторного возникновения болезни.

Автор статьи: врач-психиатр Шаймерденова Дана Сериковна

Хотите сбросить лишний вес к лету и почувствовать легкость в теле? Специально для читателей нашего сайта скидка 50% на новое и высокоэффективное средство для похудения, которое.

Читать далее >>>
Подберите бесплатно врача-психотерапевта в вашем городе онлайн:

depressio.ru

К патогенезу эндогенной депрессии

В замечательной работе A.T.Beck et al 1983 г. цит. по (2-3) показано, что существует два типа людей, заболевающих депрессией.

Первый тип – «социотропный», и второй «автономный». «Социотропный» тип по преимуществу женщины, для которых основное содержание их жизни это отношения с близкими людьми. Когда эти отношения ухудшаются, для них это стресс, и под влияние стресса они входят в депрессию, которая по преимуществу носит черты невротической. Время от стресса до возникновения депрессии обычно непродолжительное.

«Автономный» тип – это по преимуществу мужчины, стремящиеся к достижениям, независимые и старающиеся всегда сами контролировать ситуацию, в которой они участвуют. Заболевают они депрессией после длительного периода целенаправленных усилий, и депрессия эта носит черты эндогенной. Таково вкратце содержание работы Beck.

«Автономных» лучше анализировать в сравнении с теми, кого можно условно назвать «преуспевающими». Честолюбие «автономных» толкает их на достижение целей, которые имеют всеобщее значение, значение для всех. Это выводит их за рамки объекта, как цели для достижения.

Они стремятся к тому, чего нет – к понятию. К истине, ее нет, ее надо сделать. Необходимо одну реальность превратить в другую реальность, и отношение между ними суть истина, понятие истины как цели. Реальности эти надо создать из сырого материала действительности и сделать конкретными. И конкретность эту «автономный» берет из себя. Он все берет из себя и пытается воплотить это в действительность. В этом у него есть свобода выбора. Но он выбирает себе ярмо.

Претворять в жизнь трудно, поскольку жизнь имеет обыкновение сопротивляться, и осуществление занимает много времени, значительно больше, чем хотелось бы. «Автономный» как, несомненно, наделенный самолюбием, отождествляет цель с самим собой. Так рациональные построения приобретают субъективную значимость и становятся достоянием «Я». «Я» порождает намерение, ведущее к действиям по достижению цели. И «Я» спрашивает с «Я». Это порождает напряжение.

Постоянное напряжение. «Автономный» не может работать по заданию. Это потеря независимости. Он не в состоянии изменить цель – это потеря контроля. У него нет выбора, он должен довести все предприятие до конца – и это его ярмо. В то же время цель «преуспевающего» должна удовлетворять главному параметру – легкости выполнения.

Его цель имеет только формальное значение, а фактического никакого. У него нет свободы выбора, поскольку он рабски зависим от действительности. Цель приходит к нему извне. Он только исполнитель. Он не отождествляет цель с самим собой. Спрашивает он не с себя, а с других. Напряжение у него не развивается, и депрессией он не болеет. Вышеизложенное, конечно, утрировано.

Люди не столь схематичны. Общеизвестно, что человек – это вселенная. А мысль не может охватить все во вселенной. Она всегда частична. II Нервный круг, начинающийся в MPFC[1] и далее nAcb → VP → MDN → MPFC задействован в субъективно значимом действии (4 – 8) с участием DA системы, дарующей «награду» (в самом широком смысле этого слова, как нечто заработанное) (9 – 16). «Награда» переживание субъективное, и вознаграждает только те действия, что меняют состояние самого субъекта (его самооценку и оценку окружающими). Субъективное действие начинается как желание в MPFC и выходит оттуда как более конкретное намерение (17). MPFC активирует nAcb, деструкция которого приводит к исчезновению действий, требующих для своей реализации «награду» как внутренний стимул к целенаправленному поведению. Удовольствие отождествляют с подъемом DA в nAcb. (18 – 34).

Действия эти более трудоемкие и выходят за рамки повседневного существования. Они и затеваются ради «награды». Трудоемкость этого процесса предполагает его длительность – месяцы и годы. И все это время «намерение» не может быть выполнено и истощится. От nAcb проекция идет к Ventral pallidum, а он, в свою очередь, проецируется к MDN и последняя станция снова MPFC, где круг замыкается. Активация nAcb от MPFC приводит к активации MDN и повторному возбуждению MPFC. Так поддерживается постоянная активность в этом круге, начинающимся «намерением» и заканчивающимся «намерением». До тех пор, пока «намерение» не будет исполнено, циркуляция продолжится как и активная деятельность, в которой, наряду с MPFC, задействованы другие отделы PFC.

Когда, наконец, «намерение» достигает цели, циркуляция прекращается, «намерение», как выполненное, исчезает. Происходит высвобождение DA в nAcb с последующим торможением в MDN и MPFC – круг разрывается и перестает функционировать как круг.

С исчезновением круга активная деятельность прекращается Важно рассмотреть механизм высвобождения DA в nAcb nAcb получает проекцию от допаминэргической Ventral tegmental area (VTA). В VTA помимо DA нейронов есть GABA эргические интернейроны. Постоянная активация GABA нейронов из MPFC через АМРА рецепторы приводит к ингибиции тех DA нейронов, что проецируются к nAcb (35 – 36). И на время этой перманентной активности в нервном круге происходит снижение концентрации DA в nAcb. Повышение DA в nAcb возможно только с прекращением постоянного возбуждения в MPFC, снятием блокады mesolimbic DA neurons с результирующим подъемом DA в nAcb и переживанием «награды». Самое существование конечной глобальной цели обесценивает промежуточные достижения и лишает их гедонической ценности.

Так создается ситуация, когда длительное время уровень DA в nAcb не поднимается до уровня удовольствия. Постоянная циркуляция нервной активности в совокупности с ожиданием конца всего этого, приводит к не прекращаемуся ни на минуту нервному напряжению. Это создает ощущение постоянного дискомфорта, иногда достигающего уровня легкой дисфории. Дисфория снимается действием, ведущим к удовольствию.

Так как деятельность по достижению цели – удовольствия не приносит, то остается искать его по преимуществу в чувственных наслаждениях. Сенсорная и сенсорно-ассоциативная информация сходится к amygdala. Сенсорное восприятие имеет источником объекты внешнего мира и amygdala производит оценку этой информации на предмет «награда» или «вредоносность» (37 – 45). Amygdala проецируется к VTA и N.Acb. Активация amygdala приводит к повышению DA в nAcb. В данном случае повышение DA в nAcb — это удовольствие, получаемое от материальной стороны мира. Но при перманентной активности в MPFC (см. выше) блокируется тот подъем DA в nAcb, что исходит из amygdala (36). Так активность, имеющая духовное содержание, подавляет активность материальную.

Потребность в удовольствии в такой ситуации может быть удовлетворена только искусственными средствами, по преимуществу алкоголем. Не приносящие удовольствия действия по достижению цели превращаются в вынужденное поведение. Субъективное мышление и поведение начинаются с факта из внешнего мира, воспринятому субъективно (с отбором черт) и субъективно истолкованному, значение которого определяется произвольно. Это для – себя значение. И в своем поведении субъект руководствуется именно этим субъективным значением, а не фактом как таковым. Вынужденное мышление и поведение целиком определяется факторами, лежащими вне ответственного нервного субстрата. Значение, которое имеет тот или иной фактор, определяется его взаимоотношениями с другими факторами, а не с «Я». Народное понимание, как действие против желания – частный случай такого поведения. Мышление это решает проблемы, поставленные миром перед человеком.

Такое поведение всегда носит характер ответа. Но область применения его шире. Намерение, исходящее из субъективного мышления, при претворении в жизнь, не может быть осуществлено без участия DLPFC – ключевой области для вынужденного мышления и поведения (46 – 51). Вынужденное поведение — самый распространенный род деятельности. И ничего патологического в нем нет. Патология появляется у особого рода людей – тех экстравертов, для которых отсутствие удовольствия воспринимается как неудовольствие. У них длительное ожидание оборачивается нервным напряжением, а обычные действия по достижению цели не могут быть выполнены без ментального усилия.

Ментальное усилие достаточно неприятное переживание, и как таковое придает действию повышенное значение. Субъективное поведение исходит из соответствующего нервного круга (см. выше), и первоначально движимо желанием, которое порождает намерение, как нечто конкретное. Основная характеристика желания — это его скоротечность. Но «намерение» может пережить его. Оно отчуждается от желания и ведет собственную жизнь.

«Намерение» требует воплощения в реальность. Манипуляции с реальностью это сфера вынужденного мышления и поведения. Нейромодуляторы необходимы для нормального функцио-нирования нервной системы. Все они (ацетилхолин, серотонин, гистамин и норадреналин (NA) обладают сходным электрофизиологическим действием, результирующимся в значительное повышение информационной ценности сигналов, имеющих источником внешний мир. Но если три первых модулятора обладают невысокой специфичностью, участвуя практически в большинстве нервных процессов, то NA система активируется только в ситуациях, имеющих повышенное значение, связанных с «наградой» (52 – 55) или вредоносностью.

Действия, рассматриваемые как наказание и следующие непрерывной чередой, требуют для своего выполнения постоянной активации NA системы. Это постепенно приводит к снижению чувствительности β рецепторов (56 – 61) и невозможности реализовать те действия, которые требуют ментального усилия. NA система и DLPFC активируются в сходных ситуациях (62 – 65) и функционирования DPFC должно зависеть от NA активности. Декомпенсация NA системы должна приводить к снижению функции DLPFC – это характерная черта эндогенной депрессии (75 – 77). Все это ведет к невозможности продолжать прежнюю деятельность. Но и поведение, стремящееся к удовольствию, требует для своего осуществления повышенной NA активности, и снижение чувствительности β рецепторов в равной мере сказывается и на нем. Так исчезает последний источник DA в nAcb. Но нервный круг продолжает функционировать, и намерение не исчезает. Оно уйдет, когда все будет сделано, не раньше. Отсутствие удовольствия и поддерживаемая активность в нервном круге влекут за собой монотонно низкую концентрацию DA в nAcb, снижение настроения и в последующем дисфорию.

Для того чтобы выйти из этого состояния, необходимо продолжение действий по достижению цели, т.к. только это может привести к исполнению намерения, подъему DA и разрыву нервного круга с выходом из депрессии. Нужно действие, но способность к нему утрачена.

Чтобы ее восстановить, необходимо воздействие на NA систему. Трициклические антидепрессанты в какой-то мере восстанавливают функцию NA системы, восстанавливают способность действовать, частично гедоническую способность, и, тем самым, позволяют продолжить и довести все предприятие до конца и выйти из депрессии. Настоящая часть является попыткой внести содержание в нервный круг депрессии, предложенной Swerdlow и Коев (4). III Мир теряет для больного свое значение.

Отсутствие способности воздействовать на людей ведет к тому, что они перестают иметь для больного какую-либо ценность. Так исчезает объективное рассмотрение. И вся сфера переживаний смещается в область субъективного. Отношения «Я» к «Ты» являются прообразом негативного мышления. Как неспособный действовать больной может находиться только в зависимом положении. Отношение — которое он расценивает как подчиненность. Отсюда идет враждебность.

Такого рода отношения у него не только с близкими, но и со всеми, с кем он имеет дело. Все они превосходят его в способности действовать. Больной воспринимает их, исходя из своего отношения к ним – отношения зависимости и подчиненности. Это субъективное рассмотрение, и поэтому для него все они схожи, разница только внешняя. Отношения «Я» к «Ты» не меняются при перемене «Ты»[2].

Способность действовать – единственный критерий, по которому можно унифицировать отношения «Я» к «Ты». Схема этих отношений одинакова и различия есть только в форме: «Я» ничего не могу, а «Он» может все. «Я» слабый, а «Он» сильный. «Он» ничего не боится, «Он» со всем справится, а «Я» боюсь всего. «Я» бессилен. «Он» помыкает мною, а у меня нет сил сопротивляться. Всякая оценка это сравнение. В сентенции «Я» слабый» неявно присутствует « А он сильный». Так из вышеприведенного образца развертывается все негативное мышление. Beck (1967, 1976) (66 – 67) выдвинул гипотезу о существовании у больных депрессией врожденных схем негативного мышления.

Схема эта активируется стрессом и начинает функционировать, прокладывая тем самым начало процессу депрессии. Поскольку речь идет о стрессе – депрессия, по-видимому, невротическая. В случае эндогенной депрессии трудно себе представить, что негативная схема является одной из причин депрессии. Скорее она является ее следствием. Но так или иначе, негативное мышление присуще основным формам депрессии и при некоторых обстоятельствах может определять клиническую картину.

Это субъективное мышление. Характер отношения определяет направление мысли. Оно не может быть другим. Больной не может воздействовать на людей, он сам является предметом для воздействия. «Я» больного играет пассивную роль, его удел только переживать, а переживание всегда субъективно, чтобы приобрести объективную значимость, оно должно вылиться в действие, идущее вовне. Но действовать больной не может, и не представляет из себя какой-либо объективной ценности. От врача он требует субъективного отношения, отношения милосердия.

Структура негативного мышления – это противопоставление «Я» к «Ты». Больной действует только по необходимости. Действий, идущих от «Я», у него нет. Все действия приходят извне. Негативное мышление проявляет себя в ответах на вопросы психолога. Оно не является руководством к действию. Действие определяется ситуацией. Если оно есть вообще это действие. Пока больной остается способен действовать, негативное мышление остается втуне.

Потеря этой способности может вывести негативное мышление на передний план. В тех случаях, когда сохраняется определенное, исходящее из MPFC, намерение, негативное мышление никак не реализуется, оставаясь только мышлением. Если намерение исчезает, содержанием сознания остается только негативное мышление, построенное на противопоставлении. IV Субъективной деятельности предшествует «намерение», исходящее из MPFC. Как мы видели из предшествующего, «намерение» играет ключевую роль в происхождении эндогенной депрессии. Сохранение «намерения» при вхождении в депрессию, отягощает клиническую картину, но вместе с тем, дает возможность для выхода из депрессии. Все действия, какие еще возможны, сосредоточены на исполнении этого «намерения» как пути выхода из депрессии. Как правило, действия эти возможны только при лечении антидепрессантами. И это целенаправленная сознательная деятельность вполне адекватна положению человека в мире. Но может быть и другое развитие событий.

Общеизвестно, что возникновение определенного «намерения» зависит от возможности его осуществления. Если реализация «намерения» полностью исключена, оно, как правило, и не появляется. Если такая ситуация развивается при эндогенной депрессии, клиническая картина совершенно меняется. Отсутствие «намерения» должно привести к ослаблению проекций от MPFC к nAcb и VTA, постоянному повышению DA в nAcb и связанной с этим энгибицией нейронов в MDN, что, в свою очередь, заканчивается уменьшением представительства «Ты» в MPFC.

Вызвано это тем, что оценка поведения «Ты» в отношении «Я» имеет своими конечными этапами MDN и MPFC и торможение этих структур элиминирует этот процесс. В сочетании с имеющим место противопоставлением «Я» к «Ты» (см. выше) исчезновение «Ты» из MPFC приводит к переключению противопоставления с «Ты» на весь мир людской – к бреду. Этот момент может быть снят нейролептиками. Противопоставление же, вырастающее из негативного мышления, должно эффективно блокироваться антидепрессантами, восстанавливающими способность больного действовать и повышающими его самооценку в отношении к здоровым.

Установка на противопоставление себя миру неизбежно приводит к бреду. У психотика реальный внешний мир ничего не значит. Этот потерянный мир он произвольно наделяет новым смыслом. Но мир дискретен, и его нельзя объять единым смыслом. Единый смысл это всегда иррациональность. Исходящее из больного противопоставление можно осуществить, придав миру черты субъекта, наделенного действующим началом, направленным против больного. Так больной произвольно разыгрывает две роли, противостоящих дуг другу субъектов.

Миру надо дать какую-то роль. Иначе его нельзя противопоставить. Психотическая депрессия протекает с бредом, если при обычной депрессии активность DA системы снижена (с чем принято связывать снижение настроения), то при психотической депрессии DA активность повышена (68 — 74). Тем не менее, и при психотической депрессии наличествуют ядерные симптомы эндогенной депрессии в количественной оценке, достаточной для постановки диагноза депрессии. Но снижение DA в nAcb само по себе не приводит к дисфории. При депрессии в течение длительного времени отсутствует переживание удовольствия, когда уровень DA в nAcb повышается на 40 – 50 мин. (78, 81 – 83).

Важен именно транзиторный характер этих изменений. Не сам базальный уровень DA приводит к дисфории, а отсутствие повышений, связанных с удовольствием. Но удовольствия можно достичь, только пройдя через триаду: желание → действие → удовольствие (1).

В другом порядке удовольствие получить нельзя. Монотонно повышенная активность DA в nAcb сама по себе к эйфории не приводит (80). Но постоянное повышение уровня DA в nAcb разрывает вышеописанный нервный круг, он перестает функционировать и с этим прекращается намеренное целесообразное поведение и развивается бред. Психотическая депрессия – это всегда эндогенная депрессия с декомпенсацией NA системы, потерей способности действовать и достигать удовольствия. Интересное исследование было проведено Katz et al (79). Они наблюдали у больных депрессией, которых лечили ТСА, что повышение активности NA системы коррелирует с первичным повышением активности и последующим вторичным улучшением настроения. Согласно западноевропейским воззрениям, эндогенная депрессия это всегда психотическая депрессия.

Часто, особенно в начале депрессии, основными проявлениями бывает выраженная тревога, страхи и связанная с этим ажитация.

Такое состояние расценивается как психоз. Основой тревоги является негативное мышление и неспособность действовать, что делает грозящие опасности неотвратимыми. Отсюда страх. Сами опасности берутся из материала реальности. Она оценивается односторонне, это субъективная оценка, когда из объекта выбирают только негативные черты. При таком подходе опасность грозит отовсюду и не удивительно, что охваченный страхом больной мечется из стороны в сторону. Как правило, для лечения достаточно антидепрессантов с седативным компонентом действия. Таков этот вариант.

Приношу читателям извинения за самый тяжкий грех – стремление все объяснить. Примечания [1] Список сокращений – в конце текста [2] Следует помнить, что это относится к тяжелой эндогенной депрессии CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ DA – допамин DLPFC – dorsolateral prefrontal cortex MPFC – medial prefrontal cortex MDN – mediodorsal thalamic nucleus nAcb – nucleus accumbens NA – норадреналин PFC — prefrontal cortex TCA – трициклические антидепрессанты VP – ventral pallidum VTA – ventral tegmental area Е. Гинзбург (Израиль)

www.bipolar.su