* Публикуется по изданию:
Аксёнова И. О. Поддерживающая терапия шизофрении нейролептиками пролонгированного действия в сочетании с нормотимиками // Шизофрения: новые подходы к терапии: Сборник научных работ Украинского НИИ клинической и экспериментальной неврологии и психиатрии и Харьковской городской клинической психиатрической больницы № 15 (Сабуровой дачи) / Под общ. ред. И. И. Кутько, П. Т. Петрюка. — Харьков, 1995. — Т. 2. — С. 4–6.

О раздельном применении депо-нейролептиков и нормотимиков в качестве поддерживающей терапии эндогенных психозов хорошо известно. В настоящем исследовании при недостаточном эффекте дюрантных нейролептиков (галоперидола-деканоата и пипортила L4) к ним присоединялись нормотимики (соли лития, финлепсин), назначение которых диктовалось сохранением аффективных колебаний при значительной или полной редукции параноидной симптоматики.

Нами исследованы 13 больных шизофренией (8 женщин и 5 мужчин) в возрасте от 19 до 40 лет с длительностью заболевания от 2,5 до 13 лет; течение у 8 пациентов было периодическим и у 5 шубообразным. Во всех случаях клиническая картина была шизоаффективной (у 9 больных с биполярными, 4 с униполярными депрессивными нарушениями), но с неблагоприятной динамикой: у 5 больных наблюдался континуальный тип течения аффективных расстройств, у остальных 8 с течением времени усложнялась клиническая картина и сокращались ремиссии (до 3–4 мес). Все исследуемые были социально дезадаптированы (не работали, бросили учёбу или имели 2-ю группу инвалидности). На момент назначения депо-нейролептиков среди проявлений психоза у 5 человек доминировали депрессивно-параноидные, а у 8 маниакально-параноидные (в 3 случаях с кататоно-гебефренной симптоматикой и в 2 с парафренным уровнем бредовых переживаний).

В связи с тенденцией к злокачественному течению ещё в стационаре в качестве поддерживающей терапии 9 больным был назначен галоперидол-деканоат и 4 — пипортил L4. Их дозы колебались от 25 до 100 мг, интервалы между инъекциями составляли 2–4 нед. Наблюдение за терапией длилось 18 мес, после чего делалось заключение о её эффекте и необходимости назначения нормотимиков. За это время у всех исследованных больных отмечена редукция грубой продуктивной симптоматики. У 7 человек аффективно-параноидные расстройства трансформировались в более короткие аффективные колебания циклотимического уровня, лечение которых могло проводиться амбулаторно. У 6 человек в структуре аффективных приступов сохранялись отдельные бредовые переживания, и они нуждались в стационарном лечении. Среднее число приступов за эти 18 мес было равно двум.

Наблюдение за комбинированной терапией составило также 18 мес; за это время выбыла из наблюдения одна больная. Карбонат лития назначен десяти больным, финлепсин двум. На фоне комбинированной терапии число приступов в целом уменьшилось вдвое. У 5 больных всё это время сохранялась полноценная ремиссия, причём в их числе было двое с континуальным течением и кататоно-гебефренными проявлениями.

У 7 больных за исследуемый период число приступов уменьшилось в среднем с 2 до 1,7. Клиническая картина при этом утратила психотический характер: исчезли голотимическне идеи, аффективные нарушения перешли на циклотимический уровень. За время комбинированной терапии 5 больных вернулись к трудовой деятельности.

Таким образом, при неблагоприятном течении периодической и шубообразной шизофрении целесообразно сочетание терапии депо-нейролептиками с нормотимиками. В нашем исследовании комбинированное лечение назначалось не сразу, так как только при переходе на более лёгкий уровень расстройств больные соглашались регулярно принимать нормотимики. В ходе дальнейших изысканий предполагается установить оптимальное соотношение доз препаратов в комбинированной терапии и возможность отмены на каком-то этапе депо-нейролептиков.

www.psychiatry.ua

Поддерживающая терапия нейролептиками применяется для удлинения срока и улучшения качества ремиссии, а также для уменьшения вероятности наступления «шизофренического дефекта». Прием же нейролептиков для предотвращения новых приступов психоза Ив. Темков и Вл. Иванов рассматривают не как метод лечения шизофрении, а скорее как фармакопсихопрофилактику этого заболевания.

Целесообразность применения нейролептиков с профилактической целью, несмотря на накопленный мировой опыт, остается спорным, требующим дополнительного изучения, вопросом. Некоторые авторы считают, что поддерживающая терапия значительно уменьшает количество рецидивов. Другие придерживаются мнения, что прием нейролептиков не служит профилактикой новых приступов, а приводит даже к учащению рецидивов заболевания.

Несмотря на противоречивость данных (что обусловлено как различными психопатологическими картинами, по которым оцениваются результаты лечения, так и недостаточной их изученностью, имеется ряд интересных сравнительных и динамических исследований, говорящих об эффективности поддерживающей терапии как профилактического метода. Так, Caffey и сотр. (цит. по EicKe) отмечают, что среди хронических больных после значительного ожижения доз медикамента с последующей заменой плацебо у 15% вскоре возникали рецидивы; если лекарство полностью заменяется плацебо, рецидивы наступают у 45% больных; если же больные принимают оптимальные поддерживающие дозы медикамента, рецидивы появляются лишь у 5%.

Очень интересны данные Hippius и Selbach о стабильности ремиссий и частоте наступления дефекта. Авторы сравнили две группы больных, из которых одну лечили в течение короткого времени нейролептиками, тогда как больные второй группы на протяжении ряда лет систематически пользовались поддерживающей терапией. При этом было с достоверностью установлено, что у второй группы стабильность ремиссии была длительной, а частота наступления дефекта меньше, чем у больных первой группы, получавших психофармакологические препараты лишь в период обострения психоза.

О большей опасности возникновения рецидивов при отсутствии разумной поддерживающей терапии говорят Tolle, Gross с сотр. и др. С полным основанием Kielholz предупреждает, что резкое прекращение поддерживающей терапии может через несколько дней, а иногда и месяцев привести к появлению рецидивов.

Мы также считаем, что поддерживающая терапия является очень ценным методом лечения шизофрении. Она создает благоприятные предпосылки для эффективной психотерапии и для проведения ряда мероприятий по трудоустройству больных, что особенно важно при этом заболевании.

Нередко поддерживающая терапия проводится в течение многих лет. Это требует от врача постоянной заботы о больном. При выборе препарата нужно иметь в виду следующее: а) медикамент должен оказывать выраженное антипсихотическое действие, б) быть мало токсичным, в) обладать слабым седативным действием, г) побочные явления должны легко поддаваться корригированию.

Оптимальную дозировку следует определять для каждого больного и для каждого препарата в отдельности с учетом субъективных переживаний больного. Необходимо иметь в виду вероятность привыкания больного к данному препарату и своевременно заменять его другим.

Все, что связано с поддерживающей терапией в домашней обстановке, требует от врача постоянного наблюдения и контроля за состоянием здоровья больного. Это, впрочем, является первостепенной задачей внебольничной психиатрической помощи. Такая служба осуществляется у нас диспансерами и диспансерными отделениями больниц.

medicalplanet.su

Поддерживающая терапия при шизофрении. Исследование наиболее эффективных препаратов

В основу исследования лег материал, полученный при заполнении опросников КЖ-СМ и ВОЗ КЖ-100 74 больными шизофренией, находящимися на этапе формирования лекарственных ремиссий при терапии рисперидоном или типичными нейролептиками трифтазином или галоперидолом. Все препараты применяли в средних терапевтических дозах, необходимых для поддержания стабильного клинического состояния.

Пациенты групп 1 и 2 не различались на достоверном уровне между собой по клинико-психопатологическим и социально-демографическим показателям. Наибольшую представленность в обеих группах имели пациенты с диагнозом параноидной шизофрении, протекающей эпизодически со стабильным или нарастающим дефектом в соответствии с диагностическими рубриками МКБ-10. В работе не принимали участие пациенты, находившиеся в остром психотическом состоянии, и пациенты, имеющие резко выраженные негативные и мнестические расстройства.

Заполнение обоих модулей хотя и представляет собой несложную процедуру, но занимает в среднем от 30 до 50 мин на каждый. В каждом из опросников респондентам было необходимо обвести кружком номер того ответа, который наиболее полно соответствовал их субъективной оценке. Под каждым вопросом обоих модулей содержалось 5 вариантов ответов. Каждому варианту ответа соответствовал номер – от 1 до 5.

Расчет результатов исследования выполняли в соответствии с рекомендациями к каждому модулю по формулам, приведенным для подсчета значений субсфер, сфер и итоговой оценки.

Для обработки результатов были сформированы статистические массивы данных, включающие варианты ответов на вопросы по каждому пункту соответствующего модуля. Соответственно, массивы данных для пациентов, получающих рисперидон или классические нейролептики, были идентичны по характеру представления. Поскольку в значительном количестве выполненных исследований указывалось на более высокое КЖ у пациентов, получавших атипичные антипсихотики, то дальнейший алгоритм статистической обработки проводили с учетом данного фактора, позволяющего a priori говорить о разделении пациентов по показателям КЖ.

Исследование влияния препаратов

Прежде всего, после проведения дискриминантного анализа по фактору лекарственной принадлежности была получена «статистическая классификация» деления пациентов на группы в зависимости от принимаемого препарата. На следующем этапе были сформированы «идеальные матрицы» данных для пациентов в соответствии с получаемой антипсихотической терапией. Пациентов, которые «не укладывались» в рассчитанную «статистическую классификацию», исключали из дальнейшей обработки. Таким образом, если пациент, получавший в качестве поддерживающей терапии галоперидол, после проведения дискриминантного анализа в рассчитанной «статистической классификации» попадал в группу рисперидона, его показатели КЖ в дальнейшей обработке не учитывали. На заключительном этапе разработки способа оценки КЖ «идеальные статистические» матрицы, состоящие из ответов на вопросы ВОЗ КЖ-100 и КЖ-СМ, подвергали факторному анализу с выделением главных компонентов. При таком подходе естественно выделяли те компоненты, которые в большей степени отражали совокупность общей дисперсии всего массива показателей в соответствии с контрастным разделением пациентов, основанным на характере антипсихотической терапии. В качестве отдельных факторов, имеющих первостепенное значение при описании дисперсии, выбирали те, которые имели коэффициент нагрузки более 0,7.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием PC.

Результаты и обсуждение

Массив данных, состоящий из результатов обследования двух групп больных шизофренией, включал в себя показатели 11 субсфер КЖ-СМ и 24 субсфер опросника ВОЗ КЖ-10 находящихся на лечении рисперидоном или типичными нейролептическими препаратами. Таким образом, исходная матрица представляла собой таблицу, состоящую из 35 колонок из 74 строк.

Как известно, опросник ВОЗ КЖ-100 представляет собой инструмент, позволяющий оценивать КЖ широкого круга респондентов. Данный ядерный модуль ориентирован на измерение базовых параметров КЖ, которые являются общими и основными для всех людей. Опросник позволяет оценивать субъективные показатели КЖ в 6 сферах, каждая из которых состоит из разного количества субсфер. Всего измерительный инструмент содержит 24 субсферы, а также включает в себя 4 «глобальных» вопроса об общем КЖ и здоровье респондентов.

Специфический модуль, являясь специализированным инструментом, предназначен для оценки КЖ больных эндогенными психозами и состоит из 5 сфер, содержащих в себе 50 вопросов. Каждая сфера опросника включает разное количества субсфер, но каждая субсфера всегда содержит в себе 5 вопросов. Первая субсфера опросника является автономной, поскольку при расчете итоговой оценки КЖ ее показатель не учитывается. Она не входит ни в одну из сфер и включает в себя 5 вопросов о влиянии психического заболевания на жизнь человека в целом.

Как видно из структур обоих модулей, в каждом из них присутствуют сферы КЖ с аналогичными названиями. Это психологические сферы, сферы микросоциальных отношений и духовные сферы обоих опросников. Несмотря на это, субсферы этих сфер различны не только по названию, но и по содержанию вопросов.

Проверка исходной матрицы показателей КЖ на достоверность клинической классификации разделения больных в соответствии с получаемым лечением была проведена методом дискриминантного анализа и показала высокую степень такого деления. Процент совпадений исходной и рассчитанной классификации для группы 1 пациентов составил 90,5%, для группы 2 – 90,6%. В дальнейшем для формирования «идеальной статистической» матрицы каждой группы из группы 1 были исключены результаты измерения КЖ 4 пациентов, из группы 2 – 3 человек. Таким образом, «идеальная классификационная» матрица, представленная для проведения последующей статистической обработки с использованием метода факторного анализа, включала в себя 67 случаев.

Факторный анализ проводили с извлечением наиболее нагруженных факторов при варианте вращения матрицы и выделении двух основных факторов фармакотерапии. В качестве показателей, имеющих первостепенное значение при описании дисперсии массива, выбирались те, которые имели высокий коэффициент нагрузки. Таким образом, из «идеальной матрицы» методом факторного анализа были извлечены «нагруженные субсферы» КЖ-СМ:

«Ориентировка в себе и окружающей действительности»;

«Переживания, связанные с общением»;

«Самоконтроль и отвлечение от неприятных переживаний»;

doctoroff.ru

Поддерживающая терапия при шизофрении

Систематика форм шизофрении, основанная на различиях степени прогредиентности болезни, учете ее синдромальных картин и особенностей развития, обусловливает необходимость дифференцированного подхода к решению вопросов лечения. Общие принципы лекарственной терапии шизофрении определяются следующим: 1) шизофрения рассматривается как патобиологический процесс, при котором предполагается единство патогенеза, психопатологических проявлений и форм течения, что определяет использование в первую очередь биологических методов лечения, в том числе лекарственных; 2) при выборе того или иного метода рациональной терапии шизофрении необходимо руководствоваться знаниями о направленности психотропного действия конкретного препарата и особенностями возрастной и индивидуальной чувствительности пациента к данному лекарственному воздействию.

При определении клинических показаний к назначению психофармакологических методов лечения шизофрении в каждом конкретном случае необходим учет ряда показателей, в том числе психопатологических симптомов и синдромов, определяющих психическое состояние больного, клинического диагноза, формы и стадии заболевания (хроническое состояние, экзацербация, фаза, приступ, ремиссия), особенностей его течения, темпа развития и степени генерализации и тяжести психопатологических расстройств, степени нарастания негативных изменений. Для обеспечения терапевтического эффекта обязательно соблюдение также принципа динамического подхода к лечению шизофрении, который предполагает смену терапевтической тактики в соответствии с изменением состояния больного. Оптимальным является комплексный подход к лечению с одновременным использованием препаратов разного клинического действия в сочетании с нелекарственными методами (в том числе психотерапией).

Различают активную терапию , купирующую проявления болезни в период ее манифестации, приступа, экзацербации; поддерживающую терапию , направленную на сохранение достигнутого улучшения и стабилизацию состояния; профилактическую терапию , целью которой являются предупреждение рецидивов болезни и удлинение ремиссий.

Наиболее распространенный биологический метод лечения шизофрении — психофармакотерапия. Но наряду с ней используется инсулинокоматозная и электросудорожная (ЭСТ) терапия.

Современный этап лечения шизофрении характеризуется наличием большого числа психофармакологических средств и постоянным внедрением новых активных средств (особенно нейролептических препаратов), в том числе с пролонгированным действием, что позволяет совершенствовать лечение, обеспечивая дифференцированное назначение лекарственных методов и преодоление терапевтической резистентности к лекарственным средствам (последнее в психиатрии является очень актуальной задачей).

Приводим основные методы лечения различных форм шизофрении.

Непрерывнотекущая злокачественная шизофрения наиболее резистентна к любому терапевтическому воздействию, поэтому при выработке тактики лечения не следует в этих случаях ориентироваться на возможность излечения больных, а основные усилия следует направлять на уменьшение выраженности психотических расстройств, их дезактуализацию, редукцию на максимально возможном уровне и достижение терапевтической ремиссии до внебольничного улучшения с резидуальными расстройствами, адаптацией к проживанию в домашних условиях.

При выборе психотропных средств для воздействия на полиморфную и тяжелую кататоно-гебефренную, кататоно-галлюцинаторную и кататоно-галлюцинаторно-параноидную симптоматику, характерную для злокачественно-прогредиентной шизофрении, предпочтительны препараты с мощным антипсихотическим свойством и способностью воздействовать на так называемые негативные изменения (нарушения мышления, абулические расстройства, симптомы эмоциональной нивелировки), а также оказывающие быстрое действие при купировании острого психотического состояния и психомоторного возбуждения. Рекомендуется использовать производные фенотиазина — хлорпромазин (аминазин) в суточных дозах до 600— 800 мг, тизерцин; бутирофеноновые соединения — галоперидол (30—40 мг в день), триседил, а также мажептил до 10—40 мг в сутки, стелазин до 40—60 мг в день. Однако всегда следует иметь в виду, что при длительном назначении нейролептиков, особенно в высоких дозах, и под влиянием возрастного фактора (юношеский возраст) у больных злокачественной шизофренией обнаруживается повышенная чувствительность к указанным средствам и часто развиваются тяжелые побочные эффекты, вплоть до поздней дискинезии. Поэтому необходимо одновременное назначение корректоров — тригексифенидила (циклодол) до 12 мг в день, акинетона, ноотропила (1200— 1600 мг).

Для преодоления резистентности к традиционной терапии злокачественно-прогредиентных форм шизофрении используются различные методы интенсификации лечения. К ним относится применение больших доз нейролептических средств — в 10 и более раз превышающих обычно назначаемые суточные дозы. Иногда преодолению терапевтической резистентности способствуют временный перерыв, резкое прекращение лечения и затем его возобновление (терапевтические «зубцы» по Г. И. Зальцману и др., 1963). В ряде случаев удается повысить эффективность проводимой психофармакотерапии путем сочетания ее с лечением иммуномодуляторами. К последним относится левамизол (декарис). Его вводят по 150 мг 2 раза в неделю в течение 1,5 мес. Улучшение состояния больных наступает через 3—4 нед., но оно обычно не бывает очень стойким. В комплексе с психофармакотерапией используется также инсулинокоматозная терапия форсированным методом [Авруцкий Г. Я. и др., 1984; Маховский О. А., 1989]. Инсулин вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе со скоростью 1,5 ЕД в минуту до получения комы (по 25—30 ком на курс лечения). Кроме того, применяют методы гемосорбции и плазмаферез. Это особенно важно при побочных явлениях типа тяжелой нейролепсии. Для повышения эффективности нейролептической терапии показано назначение солей лития, карбамазепина, а при преобладании дефицитарной симптоматики — пимозида, блокаторов кальциевых каналов (верапамила и др.) [Osser D. N., 1989].

После введения в психиатрическую практику клозапина (лепонекс, азалептин) возможности дифференцированной терапии психотических форм шизофрении существенно расширились. Клозапин оказался весьма эффективным даже при наиболее резистентных к терапии полиморфных состояниях с преобладанием кататоно-галлюцинаторно-бредовых расстройств и при наиболее прогредиентных формах шизофрении с выраженными дефицитарными изменениями. Он стал одним из основных препаратов и при злокачественно протекающих вариантах непрерывной и приступообразно-прогредиентной шизофрении. При его использовании в суточной дозе 300— 400 мг в день удается добиться ремиссии более чем у 80 % больных, хотя в некоторых случаях речь идет лишь о внутрибольничном улучшении или состояниях, позволяющих больному пребывать в домашних условиях, тогда как, применяя рутинные нейролептики, аналогичного результата можно добиться менее чем у половины таких больных. При преобладании в полиморфных психотических состояниях галлюцинаторно-бредовых расстройств оправдано сочетание стелазина (30—40 мг в день) с клозапином (до 150—200 мг/сут).

Клозапин является основным препаратом и в качестве средства поддерживающей терапии в амбулаторных условиях, которую необходимо проводить под постоянным наблюдением врача-психиатра и при регулярном слежении (1 раз в месяц, а затем 1 раз в 3—4 мес) за картиной белой крови (для избежания явлений гранулоцитопении или агранулоцитоза). В результате длительной непрерывной поддерживающей терапии клозапином в дозах 75—200 мг в день при злокачественных разновидностях шизофрении почти вдвое сокращаются число и длительность обострений, более чем в 3 раза снижается частота стационирований, т. е. в большинстве случаев обострений болезни не требуется госпитализации больного. По мере увеличения длительности поддерживающего лечения — до 20 лет и более, происходит становление более глубоких ремиссий с одновременным постепенным повышением уровня социальной адаптации этих тяжелых больных и снижением степени тяжести негативных изменений [Тиганов А. С. и др., 1995]. Это, с одной стороны, обеспечивает возможность длительного пребывания больных в домашних условиях, а с другой — позволяет проводить вторичную профилактику рецидивов заболевания даже при злокачественных разновидностях шизофрении.

Достигнутые результаты лечения на этапе поддерживающей и превентивной терапии у таких больных могут подкрепляться присоединением элементарной трудотерапии в домашних условиях, стационаре или в лечебно-трудовых мастерских при ПНД (для сохранения трудовых навыков). Поскольку больные злокачественной шизофренией, как правило, нетрудоспособны и нуждаются в постороннем уходе, первостепенной задачей в плане их социальной защиты является своевременное оформление им инвалидности. Тяжесть и зачастую необратимый характер социально-трудовой дезадаптации позволяют видеть целью лечебно-реабилитационной работы с такого рода пациентами не столько возвращение их к «обычной жизни», сколько помощь в приспособлении на уровне сниженных возможностей [Гончаров М. В., 1991; Кирьянова Е. М., 1993].

При прогредиентной (параноидной) шизофрении основным методом лечения также служит психофармакотерапия, но выбор лекарственных средств и способов их применения в большей мере зависит от формы течения заболевания, непрерывной или приступообразной, и от стадии болезни, которые определяют различия в психопатологических проявлениях болезни.

При непрерывном течении параноидной шизофрении, характеризующейся выраженной инертностью клинической картины, как бредовой, так и галлюцинаторной ее разновидностей с относительно мономорфными психопатологическими проявлениями терапевтический эффект наступает только после длительного непрерывного лечения. По данным U . Malm (1982), только у 6 % больных с непрерывной (хронической) шизофренией можно добиться терапевтической ремиссии через 3 мес. Кроме того, при лечении таких форм шизофрении назначают высокие дозы нейролептиков с выраженным общим антипсихотическим (топрал, триседил, галоперидол) и избирательным антибредовым или антигаллюцинаторным (стелазин, этаперазин) действием. Для повышения терапевтического эффекта используется сочетание указанных нейролептиков и разных путей их введения. Внутримышечное или внутривенное (капельное) введение нейролептиков комбинируется с приемом их внутрь, особенно при отказе больных от лечения по болезненным мотивам и/или при отсутствии у них критики к своему состоянию. Для смягчения бредовой напряженности, агрессивности на этапах усложнения галлюцинаторно-бредовых расстройств с развитием психического автоматизма, парафренной трансформацией бредовых переживаний и признаками экзацербации параноидных расстройств указанные нейролептики целесообразно комбинировать с нейролептиками седативного действия, с внутримышечным введением хлорпромазина (аминазин) — до 300 мг в день или левомепромазина (тизерцин) в суточной дозе до 200—300 мг, а также клозапина — до 100—150 мг в день (особенно внутримышечно). Эффективность нейролептической терапии может быть повышена путем добавления бензодиазепинов, солей лития и карбамазепина [ Osser D . N ., 1989]. Улучшение результатов лечения непрерывнотекущей шизофрении связывают с внедрением в клиническую практику ряда новых нейролептиков с выраженными антипсихотическими свойствами, таких, как эуклопентиксол (клопиксол), рисперидон (риспердал, рисполепт), оланзапин (зипрекса). Клопиксол, будучи по силе антипсихотического воздействия заметно активнее традиционных нейролептиков, при лечении непрерывно-прогредиентных форм шизофрении, особенно с преобладанием галлюцинаторных и бредовых расстройств, приводит к хорошему эффекту более чем у половины таких больных. Рисперидон в дозе 4—8 мг в день оказывает выраженное антипсихотическое действие, проявляющееся быстрой редукцией в начале галлюцинаторных, а затем и бредовых расстройств. Повышение доз рисперидона нецелесообразно, так как оно может сопровождаться редуцированными проявлениями нейролепсии. При лечении бредовых состояний высокий эффект дает оланзапин в суточной дозе 15—20 мг в день. Снижение актуальности бредовых расстройств в этих случаях становится заметным через 1—1,5 мес, но затем их редукция быстро нарастает и сопровождается субъективно положительным отношением к препарату из-за практического отсутствия нейролепсии. При лечении бредовых расстройств указанными препаратами смягчаются и негативные симптомы [ Moller H . Y ., 1993].

Для преодоления терапевтической резистентности галлюцинаторных и бредовых состояний к нейролептикам Г. Я. Авруцкий и соавт. (1984, 1988) рекомендовали сочетание их с инсулинокоматозной терапией форсированным методом (7—10 ком), которая повышает чувствительность к этим лечебным средствам [Матвиенко О. А., 1987]. Рекомендуются также смена нейролептиков на препараты иной химической структуры, применение ЭСТ и использование высоких («ударных») доз средств с высокой антипсихотической активностью (галоперидол — до 45 мг, стелазин — до 100 мг, триседил — до 30 мг). Применение «ударных» доз, естественно, создает риск развития тяжелой нейролепсии (вплоть до злокачественных форм), что значительно ограничивает их назначение на практике. Для снижения инертности патологического процесса при прогредиентной (параноидной) форме шизофрении и повышения эффективности нейролептиков используется также метод внезапного «обрыва» терапии с последующим ее возобновлением (упоминавшийся выше метод «зигзага»).

Имеются данные о большей антибредовой активности пролонгированных форм препаратов по сравнению с их аналогами кратковременного действия [Алтунин А. И., 1992] при адекватном подборе суточных доз. В этом случае назначают клопиксол-депо в дозе 400—600 мг, пипортил-Ь4 — 100— 200 мг, галоперидол-деканоат — 100—200 мг 1 раз в 7 дней. Значительно расширяют возможности использования нейролептиков пролонгированного действия относительная редкость и незначительная выраженность побочных эффектов. В случаях выраженной терапевтической резистентности рекомендуется комбинация двух и более нейролептиков — пролонгов (предпочтительно сочетание клопиксола-депо с пипортилом- L 4), что позволяет добиться лечебного эффекта при параноидной шизофрении у 43 % больных.

При формировании терапевтической ремиссии со снижением актуальности и редукцией бредовых и галлюцинаторных расстройств, признаках хронификации и стабилизации состояния на достигнутом уровне необходимо продолжать поддерживающую терапию нейролептиками в амбулаторных условиях в более низких дозах, которые подбираются еще во время стационарного лечения. Система длительной поддерживающей терапии таких больных должна предусматривать их лечение не менее 1—2 лет после первого обострения и до 4—5 лет после неоднократных рецидивов [ Johnson D . A . W ., Denker S . Y ., 1989; Kissing W . et al ., 1991]. Поскольку в этих случаях преследуется цель не только стабилизировать состояние больного, но и предупредить повторные рецидивы заболевания, то на этом этапе особенную роль приобретает лечение пролонгированными формами высокоэффективных нейролептиков, такими как галоперидол, клопиксол, модитен-депо. В результате их многолетнего амбулаторного применения было установлено, что они в наибольшей степени соответствуют задачам поддерживающей терапии, обеспечивая удобство применения (прием 1 раз в 2—3 нед), надежность постоянства лечения и возможность контроля за его проведением. Специально проведенные исследования [Пантелеева Г. П., Абрамова Л. И. и др., 1992; Тиганов А. С., 1994; Koskinen Т. et al ., 1991] показали высокую эффективность галоперидола- и клопиксола-деканоата при хронической (непрерывной) шизофрении с бредовыми расстройствами. Они по сравнению с обычными нейролептиками в 2—3 раза сокращают число обострений и вполовину уменьшают их длительность. При многолетнем (до 13 лет) использовании ведут к более редким госпитализациям, поддерживая уровень социального и трудового функционирования больных.

Хотя роль социальных факторов в лечении прогредиентных форм шизофрении является относительной по сравнению с методами лекарственного воздействия [Буркин М. М., 1990; Сальникова Л. И., 1995], все же важное значение имеют такие организационные и социальные мероприятия, как динамическое наблюдение, своевременная выдача больным листка нетрудоспособности, восстановление после лечения на прежнем месте работы [Кирьянова Е. М., 1993]. Объем и характер реадаптационных мероприятий при этом должны осуществляться с учетом степени выраженности дезадаптации больных [Гончаров MB ., 1991]. Налаживание социальных, семейных и профессиональных отношений имеет высокую личностную значимость для этих больных, часто позволяя им избежать инвалидизации [Сальникова Л. И., 1995]. Эффективным способом лечения прогредиентных форм шизофрении на стадии формирования ремиссии, после купирования острого психотического состояния, является комплексная психофармакологическая и индустриальная (промышленная) терапия [Морозова Н. И., 1978]. В последнем случае речь идет не просто о трудовой терапии, а о пребывании больного в производственном коллективе. Такая терапия углубляет и удлиняет ремиссию, снижает уровень инвалидности и повышает их социальный статус. Правильный подбор видов труда для этих больных оказывает также влияние на выраженность побочных действий психотропных препаратов и на интенсивность психопатологических расстройств [Карпов A . M ., 1994].

При лечении приступообразно-прогредиентной (шубообразной) шизофрении психофармакотерапевтические мероприятия сводятся в первую очередь к быстрому купированию остроты состояния с одновременным и последующим редуцирующим воздействием на актуальность галлюцинаторно-бредовых расстройств. Существует точка зрения о целесообразности комбинированного лечения с параллельным воздействием как на аффективную, так и на бредовую симптоматику [Дементьева Н. Ф. и др., 1982].

Выбор терапевтической тактики обусловлен структурой бредового психоза и механизмами бредообразования при формировании его картины. Этих показателей при оценке бредовых (галлюцинаторных) синдромов значительно больше, так как она включает поливалентную характеристику бреда, в которую входят, помимо оценки указанных параметров, типология бредовых состояний, тяжесть (глубина) бредовых нарушений, их фабула, степень завершенности бредовых построений, степень остроты, клиническая сущность сходных по формальным психопатологическим признакам состояний, квалифицируемых как бредовые или галлюцинаторные. Такой дифференцированный подход к выбору методов и видов терапии приступообразно-прогредиентной шизофрении наиболее перспективен и во многом определяет качество жизни этих больных [ Johnson D . A . W . и Dencker S . Y ., 1989; Artamendi M . et al ., 1995], что является критерием исхода шизофрении и степени воздействия на негативные симптомы. Если острые бредовые и галлюцинаторные расстройства при шизофрении развиваются после экзогенной провокации и определяются выраженным бредовым аффектом страха, тревоги, доминированием острого чувственного бреда по типу бреда восприятия, значения — вплоть до развития в картине острого параноида синдрома Кандинского—Клерамбо, то здесь купирование острого психоза происходит почти критически, в течение 1—3 дней (реже 1—2 нед), и при этом не требуется интенсивной терапии. Более показаны в этих случаях нейролептики с выраженным общим седативным влиянием (хлорпромазин, галоперидол). Назначают умеренные, а подчас и малые суточные дозы указанных препаратов (хлорпромазин — по 50—200 мг в день, галоперидол — 5—10 мг/сут).

В случаях, когда галлюцинаторно-бредовые расстройства определяются механизмами аутохтонного развития приступа, а психопатологическая картина представлена параноидом с тенденцией к фантастическому видоизменению бредовых расстройств и формированием синдрома Кандинского— Клерамбо в структуре чувственного образного бреда, при психофармакотерапии указанных психотических приступов требуется комбинация седативных нейролептиков с препаратами антибредового и антипсихотического действия (хлорпромазин, галоперидол, трифлуоперазин). Купирование таких состояний достигается парентеральным введением нейролептиков в более высоких суточных дозах (хлорпромазин — по 150—300 мг, трифлуоперазин — по 15—20 мг, галоперидол — по 15—30 мг). Редукция бредовых расстройств происходит в более поздние сроки, от 3—4 нед до 2—3 мес, а в ремиссии эпизодически возникают рудименты психоза, при которых необходима поддерживающая терапия.

После редукции бредовых расстройств в ремиссии может развиться стойкий паранойяльный бред, обычно трудно поддающийся лечению. В этих случаях требуется сочетанное длительное применение нейролептиков с выраженным антипсихотическим (антибредовым) действием — стелазина, галоперидола, галоперидола-деканоата. Столь же трудны для лечения в интервалах между приступами навязчивости, нередко граничащие с психическим автоматизмом и сенестопатиями. Дезактуализации последних можно добиться с помощью мощных нейролептиков в больших дозах (клозапин до 300— 400 мг, стелазин — 40 мг в день) в сочетании с бромазепамом (до 10 мг/сут).

Псевдогаллюцинаторно-бредовые состояния в рамках затяжного шизофренического приступа, сходные по своей структуре с состояниями обострения при непрерывнотекущей шизофрении, формированием синдрома Кандинского—Клерамбо на основе несистематизированного интерпретативного бреда более резистентны к психофармакотерапии. Редукция болезненных проявлений здесь длится от 1,5 до 6 мес. При лечении этих состояний требуются максимальные дозы нейролептиков с сильным общим антипсихотическим действием и антибредовой направленностью: галоперидол — в суточной дозе 40 мг и более, трифлуоперазин (стелазин) — до 40—60 мг в день, клопиксол — по 50—60 мг/сут, клозапин — до 400 мг в день. Эффективность лечения повышается при сочетании указанных нейролептиков и использовании разных путей их введения (прием внутрь, внутримышечно и внутривенно-капельные инфузии). Перспективно использование новых атиличных нейролептиков — рисперидона и оланзапина, которые оказывают выраженное влияние и на негативные симптомы болезни. Ремиссии после таких состояний обычно неполные, а в дальнейшем отмечается стойкий резидуальный бред. Поэтому при организации поддерживающей терапии этих больных нужно рассчитывать на ее продолжительный характер с использованием тех же нейролептиков, что и в активном периоде, но в меньших дозах. Обычно речь идет о депо-нейролептиках (галоперидол деканоат, модитен-депо, клопиксол-депо) и нейролептиках, способных уменьшать выраженность негативных симптомов (клозапин, рисперидон, оланзапин). Лечение должно проводиться под контролем врача.

Больные рассмотренной группы, помимо лечения, нуждаются в реабилитационных мероприятиях, направленных на социально-трудовую адаптацию с постоянным подбором для них адекватной трудовой и профессиональной деятельности. Многие социореабилитационные мероприятия, применимые в качестве поддерживающей терапии у больных с непрерывно-прогредиентной формой параноидной шизофрении, используются и при ее приступообразно-прогредиентных шубообразных формах. Этим больным наряду с поддерживающей психофармакотерапией могут быть рекомендованы промышленная трудотерапия [Лившиц А. Е., 1977] и арттерапия. Оптимизации психопрофилактической и реабилитационной помощи в условиях производства может способствовать создание специализированных психопрофилактических служб на крупных промышленных предприятиях [Положий Б. С., 1984]. В зарубежных странах большое значение придают созданию специальных социальных программ, способствующих повышению социального статуса и редукции симптомов шизофрении в резистентных к лечению случаях. Помимо психофармакотерапии, в них предусматривают различные психотерапевтические мероприятия, «социальный тренинг» [ Lundin L . et al ., 1990], модель «терапевтического партнерства» с участием врачей, пациентов и их семей [ Wilson J . H . et al ., 1996], создание специальных коммун [ Johnson D . A . W . et a ]., 1989]; в результате добиваются сокращения числа рецидивов у этих пациентов до 15 %. Все большее распространение получают психотерапевтические и психоаналитические методы лечения больных шизофренией в период становления ремиссии и в ремиссии. Среди них наиболее распространенными являются так называемая поддерживающая психотерапия, направленная на восстановление уровня адаптации [ Ursano R . et al ., 1991], ряд поведенческих видов психотерапии, а также некоторые приемы психоанализа.

Методы лечения шизоаффективных вариантов шизофрении и ее рекуррентной формы связаны со спецификой психопатологических проявлений и динамики таких приступообразных форм. В терапии разных вариантов этих психозов не всегда предполагается выбор нейролептических средств с выраженной антипсихотической активностью. Учитывая известную остроту характерных для рекуррентных форм психопатологических состояний с выраженной растерянностью и нарастающей генерализацией расстройств (от аффективных до чувственного бреда и онейроидного помрачения сознания), для их купирования не назначают нейролептики с мощным антипсихотическим действием. Предпочтение на первых этапах лечения отдается их представителям с выраженными седативными свойствами (аминазин, тизерцин, хлорпротиксен внутримышечно). В последующем возможно присоединение умеренных доз стелазина (до 20 мг в день) или галоперидола (до 15 мг в сутки), особенно при застревании расстройств в приступе на этапах острого параноида или острого фантастического бреда. В случаях неэффективности указанных методов можно снять остроту состояния и психомоторное возбуждение с помощью клозапина (лепонекс, азалептин), особенно при его внутримышечном введении до 200 мг в день. В ряде терапевтически резистентных случаев более эффективно дробное введение через каждые 2—3 ч клозапина (по 50—75 мг на прием) или галоперидола (по 5 мг) до 5—8 раз в день под контролем и при коррекции АД и других показателей сердечно-сосудистой системы. Имеются данные о высокой эффективности парентерального введения феназепама в суточной дозе от 2 до 18 мг при купировании острой психотической симптоматики, особенно тревожно-параноидной [Нисс А. И., рыбкин П. В., 1988]. В случаях затягивания приступов шизофрении с выраженной периодичностью в течении М. Б. Тагиев (1987) рекомендует для повышения лечебного эффекта на фоне проводимой психофармакотерапии проводить курс магнитотерапии.

Нередкое (а при шизоаффективных вариантах обязательное) сочетание галлюцинаторно-бредовых и кататонических расстройств с циркулярным аффектом в структуре психоза на разных этапах его развития обусловливает комбинированное использование нейролептиков седативного действия (хлорпромазин, тизерцин), препаратов антибредового и антигаллюцинаторного действия (стелазин, рисперидон), а также нейролептиков выраженного седативного и общего антипсихотического свойства (галоперидол, клопиксол, топрал, клозапин, оланзапин) с антидепрессантами (при депрессивном аффекте), солями лития, карбамазепином (при сопровождающем маниакальном аффекте). Из антидепрессантов более предпочтительны препараты с седативным и антитревожным свойствами (амитриптилин, герфонал, синекван). Целесообразно использовать малые нейролептики с седативным и антидепрессивным влиянием (меллерил, хлорпротиксен, френолон, неулептил). Такая комбинированная терапия позволяет избежать затягивания приступа и способствует более быстрому становлению ремиссии. Акценты в такой комбинированной терапии могут меняться на начальных этапах динамики приступа и на выходе из последнего. При становлении ремиссии, когда большее звучание в клинической картине имеют аффективные циркулярные нарушения, предпочтение отдается антидепрессантам (при депрессивном аффекте) или препаратам с седативным действием (при маниакальном аффекте), в период развернутого психоза — нейролептикам.

Особенностью лечебных мероприятий при шизоаффективных и рекуррентных приступах шизофрении является более широкое использование «стрессовых» методов, особенно при депрессивно-параноидных и онейроидно-кататонических синдромальных вариантах. В первую очередь это ЭСТ, плазмаферез, гемодиализ, коразол в субсудорожных дозах с индивидуальным подбором доз под контролем ЭЭГ, особенно в случаях плохой переносимости психотропных средств или противопоказаний для ЭСТ [Молодецких А. В., 1990]. Применение этих методов становится актуальным при признаках затягивания психоза, осложнении его явлениями нейролепсии или при угрозе развития фебрильной шизофрении.

В ремиссиях при этих формах шизофрении более предпочтительна профилактическая терапия, направленная на вторичную профилактику рецидивов (повторных приступов) заболевания. В этих целях используются традиционные превентивные средства, обеспечивающие профилактику фазно (периодически) протекающих состояний. Предпочтительными среди них в этих случаях являются карбамазепин (до 600 мг в день) и верапамил (суточная доза — 240—360 мг); соли лития и нифедипин менее эффективны по сравнению с аффективными психозами.

Поскольку по характеру социально-трудовой адаптации это наиболее благоприятные варианты шизофрении, то социореабилитационные мероприятия у этих пациентов в период ремиссии направлены на то, чтобы они продолжали работу в условиях обычного производства, сохраняли достигнутый ими уровень квалификации и объем трудовой нагрузки. Для данной категории больных в условиях динамического наблюдения в ПНД существует высокая личностная значимость социальных, семейных и профессиональных отношений, урегулирование которых снижает риск рецидивов болезни [Буркин М. М., 1990; Кирьянова Е. М., 1993; Сальникова Л. И., 1995].

www.psychiatry.ru