Препараты при психосоматических расстройствах

Эффективность лекарственной терапии психотропными средствами определяется соответствием выбора препарата клинической картине болезни, правильностью режима его дозирования, способом введения и длительностью терапевтического курса. Как и в любой области медицины, в психиатрии необходимо учитывать весь комплекс лекарственных средств, который принимает больной, так как их взаимное действие может привести не только к изменению характера эффектов каждого из них, но и к возникновению нежелательных последствий.

Существует несколько подходов к классификации психотропных средств. В таблице 1 приводится классификация, предложенная ВОЗ в 1990 году, адаптированная за счет включения некоторых отечественных лечебных средств.

Таблица 1. Классификация психофармакологических препаратов.

Хлорпромазин (аминазин), промазин, тиопроперазин (мажептил), трифлюперазин (стелазин, трифтазин), перициазин (неулептил), алимемазин (терален)

Ксантены и тиоксантены

Хлорпротиксен, клопентиксол (клопексол), флюпентиксол (флюанксол)

Галоперидол, трифлюперидол (триседил, триперидол), дроперидол

Флюшпирилен (имап), пимозид (орап), пенфлюридол (семап)

Рисперидон (рисполепт), ритансерин, клозапин (лепонекс, азалептин)

Индоловые и нафтоловые производные

Сульпирид (эглонил), метоклопрамид, раклоприд, амисульпирид, сультоприд, тиаприд (тиапридал)

Производные других веществ

Диазепам (валиум, седуксен, реланиум), хлордиазепоксид (либриум, элениум), нитраземпам (радедорм, эуноктин)

Алпразолам (ксанакс), триазолам (хальцион), мадизопам (дормикум)

Бенактизин (стауродорм), гидроксизин (атаракс)

Бусперон (буспар), зопиклон (имован), клометизол, геминеврин, золпидем (ивадал)

Амитриптилин (триптизол, эливел), имипрамин (мелипрамин), кломипрамин (анафранил), тианептин (коаксил)

Миансерин (леривон), мапротилин (лудиомил), пирлиндол (пиразидол),

Циталопрам (серопракс), сертралин (золофт), пароксетин (паксил), Вилоксазин (вивалан), флюоксетин (прозак), флювоксамин (феварин),

Норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (НаССА)

Миртазапин (ремерон), милнаципран (иксел)

Ингибиторы МАО (обратимые)

Ноотропы (а также вещества с ноотропным компонентом действия)

Циклические производные, ГАМК

Пантогам, фенибут, гаммалон (аминалон)

Винкамин, винпоцетин (кавинтон)

Вазопрессин, окситоцин, тиролиберин, холецистокинин

Ионол, мексидол, токоферол

Амфетамин, сальбутамол, метамфетамин (первитин)

Соли лития (лития карбонат, лития оксибутират, литонит, микалит), рубидия хлорид, цезия хлорид

Карбамазепин (финлепсин, тегретол), вальпромид (депамид), вальпроат натрия (депакин, конвулекс)

Аминокислоты (глицин), антагонисты опийных рецепторов (налоксон, налтрексон), нейропептиды (бромокриптин, тиролиберин)

Ниже приведены основные клинические характеристики и побочные эффекты перечисленных классов фармакологических препаратов.

Нейролептики

Клиническая характеристика. Препараты этого класса занимают центральное положение в терапии психозов. Однако этим сфера их применения не исчерпывается, так как в небольших дозах в сочетании с другими психотропными средствами они могут использоваться в лечении расстройств аффективного круга, тревожно-фобических, обсессивно-компульсивных и соматоформных расстройств, при декомпенсации личностных расстройств.

Независимо от особенностей химической структуры и механизма действия, все препараты этой группы имеют сходные клинические свойства: они оказывают выраженное антипсихотическое действие, снижают психомоторную активность и уменьшают психическое возбуждение, нейротропное действие, проявляющееся в развитии экстрапирамидных и вегетососудистых нарушений, многие из них обладают также противорвотным свойством.

Побочные эффекты. Основные побочные эффекты при лечении нейролептиками образуют нейролептический синдром. Ведущими клиническими проявлениями этого синдрома считают экстрапирамидные расстройства с преобладанием либо гипо-, либо гиперкинетических нарушений. К гипокинетическим расстройствам относится лекарственный паркинсонизм, проявляющийся повышением мышечного тонуса, тризмом, ригидностью, скованностью и замедленностью движений и речи. Гиперкинетические нарушения включают тремор и гиперкинезы. Обычно в клинической картине в тех или иных сочетаниях имеются как гипо-, так и гиперкинетические нарушения. Явления дискинезии могут носить пароксизмальный характер, локализуясь в области рта и проявляясь спазматическими сокращениями мышц глотки, языка , губ, челюстей. Нередко наблюдаются явления акатизии – чувства неусидчивости, «беспокойства в ногах», сочетающейся с тасикинезией (потребностью двигаться, менять положение). К особой группе дискинезий относят позднюю дискинезию, возникающую через 2-3 года приема нейролептиков и выражающуюся в непроизвольных движениях губ, языка, лица.

Среди расстройств вегтативной нервной системы чаще всего наблюдаются ортостатическая гипотензия, потливость, увеличение массы тела, изменения аппетита, запоры, поносы. Иногда отмечаются холинолитические эффекты – расстройства зрения, дизурические явления. Возможны функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы с изменениями на ЭКГ в виде увеличения интервала Q-T, снижения зубца T или его инверсии, тахи- или брадикардии. Иногда возникают побочные эффекты в виде фотосенсибилизации, дерматитов, пигментации кожи; возможны кожные аллергические реакции.

Нейролептики новых поколений по сравнению с традиционными производными фенотиазинов и бутирофенонов вызывают значительно меньшее число побочных эффектов и осложнений.

Транквилизаторы

Клиническая характеристика. В эту группу входят психофармакологические средства, снимающие тревогу, эмоциональную напряженность, страх непсихотического происхождения, облегчающие процесс адаптации к стрессогенным факторам. Многие из них обладают противосудорожным и миорелаксирующим свойствами. Использование их в терапевтических дозах не вызывает значительных изменений познавательной деятельности и восприятия. Многие из препаратов этой группы оказывают выраженное гипнотическое действие и используются преимущественно как снотворные средства. В отличие от нейролептиков транквилизаторы не обладают выраженной антипсихотической активностью и применяются в качестве дополнительного средства при лечении психозов – для купирования психомоторного возбуждения и коррекции побочных эффектов нейролептиков.

Побочные эффекты в процессе лечения транквилизаторами чаще всего проявляются сонливостью в дневное время, вялостью, мышечной слабостью, нарушениями концентрации внимания, кратковременной памяти, а также замедлением скорости психических реакций. В некоторых случаях развиваются парадоксальные реакции в виде тревоги, бессонницы, психомоторного возбуждения, галлюцинаций. Среди нарушений функции вегетативной нервной системы и других органов и систем отмечаются гипотония, запоры, тошнота, задержка или недержание мочи, снижение либидо. Длительный прием транквилизаторов опасен в связи с возможностью развития привыкания к ним, т.е. физической и психической зависимости.

Антидепрессанты

Клиническая характеристика. К этому классу лекарственных средств относятся препараты, повышающие патологический гипотимический аффект, а также уменьшающие обусловленные депрессией соматовегетативные нарушения. В настоящее время все больше научных данных свидетельствует о том, что антидепрессанты эффективны при тревожно-фобических и обсессивно-компульсивных расстройствах. Предполагается, что в этих случаях реализуются не собственно антидепрессивный, а антиобсессивный и антифобический эффекты. Есть данные, подтверждающие способность многих антидепрессантов повышать порог болевой чувствительности, оказывать профилактическое действие при мигрени и вегетативных кризах.

Побочные эффекты. Побочные эффекты, относящиеся к ЦНС и вегетативной нервной системе, выражаются головокружением, тремором, дизартрией, нарушением сознания в виде делирия, эпилептиформными припадками. Возможны обострение анксиозных расстройств, активизация суицидальных тенденций, инверсия аффекта, сонливость или, напротив, бессонница. Побочное действие может проявляться гипотензией, синусовой тахикардией, аритмией, нарушением атриовентрикулярной проводимости.

При приеме трициклических антидепрессантов нередко наблюдаются разнообразные холинолитические явления, а также повышение аппетита. При одновременном применении ингибиторов МАО с пищевыми продуктами, содержащими тирамин или его предшественник – тирозин (сыры и др.) возникает «сырный эффект», проявляющийся гипертензией, гипертермией, судорогами и иногда приводящий к летальному исходу.

При назначении ингибиторов обратного захвата серотонина (ИОЗС) и обратимых ингибиторов МАО-А могут наблюдаться нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, головные боли, бессонница, тревога, на фоне ИОЗС возможно развитие импотенции. В случае комбинации ИОЗС с препаратами трициклической группы возможно формирование так называемого серотонинового синдрома, проявляющегося повышением температуры тела и признаками интоксикации.

Нормотимики

Клиническая характеристика. К нормотимикам относят средства, регулирующие аффективные проявления и обладающие профилактическим действием при фазно протекающих аффективных психозах. Часть из этих препаратов является антиконвульсантами.

Побочные эффекты при использовании солей лития чаще всего представлены тремором. Нередко бывают нарушения функции желудочно-кишечного тракта – тошнота, рвота, снижение аппетита, диарея. Часто наблюдается увеличение массы тела, полидипсия, полиурия, гипотиреоидизм. Возможны появление акне, макуло-папулезной сыпи, алопеции, а также ухудшение течения псориаза.

Признаками тяжелых токсических состояний и передозировки препарата являются металлический привкус во рту, жажда, выраженный тремор, дизартрия, атаксия; в этих случаях прием препарата следует немедленно прекратить.

Следует также отметить, что побочные эффекты могут быть связаны с несоблюдением пищевого режима – большом потребление жидкости, соли, копченостей, сыров.

Побочные эффекты антиконвульсантов чаще всего связаны с функциональными нарушениями деятельности ЦНС и проявляются в виде вялости, сонливости, атаксии. Значительно реже могут наблюдаться гиперрефлексия, миоклонус, тремор. Выраженность этих явлений значительно уменьшается при плавном наращивании доз.

При выраженном кардиотоксическом действии может развиться атриовентрикулярный блок.

Ноотропы

Клиническая характеристика. К ноотропам относятся препараты, способные положительно влиять на познавательные функции, стимулировать обучение, усиливать процессы запоминания, повышать устойчивость мозга к различным неблагоприятным факторам (в частности, к гипоксии) и экстремальным нагрузкам. При этом они не оказывают прямого стимулирующего действия на психическую деятельность, хотя в некоторых случаях могут вызывать беспокойство и расстройство сна.

Побочные эффекты – наблюдаются редко. Иногда появляются нервозность, раздражительность, элементы психомоторного возбуждения и расторможенности влечений, а также тревожность и бессонница. Возможны головокружение, головная боль, тошнота и боли в животе.

Психостимуляторы

Клиническая характеристика. Как следует из названия класса, в него входят психотропные средства, повышающие уровень бодрствования, оказывающие стимулирующее действие на психическую и физическую деятельность, временно усиливающие умственную и физическую работоспособность и выносливость, уменьшающих чувство усталости и сонливости.

Побочные эффекты связаны главным образом с воздействием на ЦНС (тремор, эйфория, бессонница, раздражительность, головные боли, признаки психомоторного возбуждения) и вегетативную нервную систему (потливость, сухость слизистых оболочек, анорексия). Кроме этого, могут наблюдаться расстройства сердечно-сосудистой деятельности (аритмия, тахикардия, повышение АД), а также изменение чувствительность организма к инсулину у больных сахарным диабетом. Длительное и частое применение стимуляторов может привести к развитию психической и физической зависимости.

www.psychiatry.ru

Лечение психосоматических расстройств

Общие принципы традиционной терапии психосоматических расстройств

Терапия психосоматических заболеваний требует индивидуального комплексного подхода.
В настоящее время лечение этой категории больных в основном сводится к комбинации фармакотерапии и психотерапии, также целесообразно проведение физиотерапии, бальнеотерапии и курортотерапии в качестве дополнительных противорецидивных и профилактических мероприятий.
Нельзя отрицать эффекта в ряде случаев от применения нетрадиционных методов терапии.
Ведь лечению подлежит личность больного в целом, а не отдельный больной орган или система, поэтому необходимы сочетания различных биологических и психотерапевтических способов. В лечебном процессе необходимо участие как врача соматического профиля, так и психиатра, психотерапевта и психолога.

Роль врача-психиатра в лечении психосоматических больных

Медицинская помощь при психосоматических расстройствах должна осуществляться в рамках так называемой взаимодействующей психиатрии (модель интегрированной медицины, по В. Н. Козыреву). Предполагается тесное сотрудничество психиатра-консультанта и врача общей практики. Консультант-психиатр участвует в диагностике психических нарушений, решает сложные дифференциально-диагностические проблемы и определяет совместно с лечащим врачом тактику лечения, а в дальнейшем при необходимости повторных консультаций осуществляет контроль над терапией. В отдельных случаях может возникнуть необходимость в динамическом наблюдении, когда психиатр осуществляет совместное с врачом общей практики лечение больного, используя психофармакотерапию или психотерапию. Предполагается, что психиатр, работающий в больницах общего типа, не должен подменять врача другого профиля и становиться лечащим врачом. Замещающая модель неэкономична и непрактична, так как потребовала бы нерационального увеличения числа участвующих в процессе терапии психиатров.
Чаще всего лечение пациентов с психосоматическими расстройствами проводится в условиях соматического стационара. При тяжелых психических нарушениях наблюдение и терапию целесообразно осуществлять в психосоматических отделениях, входящих в состав многопрофильных больниц, либо (если позволяет соматическое состояние) в психиатрической клинике.

Профилактика психосоматических заболеваний

Пациентам с психосоматическими расстройствами, не нуждающимся в стационарном лечении, специализированную помощь оказывают в территориальной поликлинике.
Психиатр, работающий в поликлинике, выступает как в роли консультанта (постоянное наблюдение и терапию осуществляют врачи широкого профиля), так и в качестве лечащего врача, оказывающего весь объем необходимой помощи, включающей биологическую и психотерапию. В этом случае лечение проводится в условиях психиатрического кабинета (кабинет неврозов) территориальной поликлиники.
И все-таки, начиная тему лечения психосоматических расстройств, нельзя обойти проблему профилактики. Профилактика пограничных и смежных с ними психических расстройств, в том числе и у соматических больных или у пациентов с соматизацией психической патологии, заслуживает самого пристального внимания, поскольку предупредить болезнь легче, чем ее лечить. Погружаясь в болезнь, человек попадает в своеобразный порочный круг, выход из которого требует немалых затрат и усилий со стороны больного и врачей. Длительность продромальных преневротических и препсихотических расстройств обычно исчисляется годами, еще годы проходят, пока сущность выявившегося психического расстройства, например соматоформного, станет очевидна для врача непсихиатрической специальности, и он направит соответствующего больного к психиатру.

Профилактика в детском и юношеском возрасте
Для всех специалистов очевиден тот факт, что многие заболевания, с которыми человек проходит через всю свою жизнь, закладываются еще в раннем детстве. Очень часто оставляемые без должного внимания жалобы ребенка на головные боли (особенно в сочетании с повышенной утомляемостью, расстройствами сна, головокружениями, гипергидрозом — повышенной потливостью) могут в дальнейшем иметь серьезные последствия вплоть до наступления ранней инвалидизации. Поэтому подобные случаи требуют тщательного обследования ребенка с участием окулиста, невропатолога, психиатра и медицинского психолога. Если такой ребенок к тому же имеет дополнительные нагрузки (изучение языков, занятие музыкой, рисование), не вызывающие у него положительных эмоций, необходимо их ограничить.
Требуют внимания различные психопатические реакции в пубертатном периоде. Например, неустойчивым личностям необходим положительный лидер (занятие спортом, туризмом, посещение различных кружков). Астеникам подходят подвижные игры, шизоидам — занятия в коллективе. Истеричных детей нельзя выделять из общей массы. Во всех соответствующих случаях необходимо выявление девиантных черт личности подростка и их корректировка, тренировка волевых качеств. В ряде случаев оправдана их медикаментозная нивелировка, так как без этого вмешательства возможно дальнейшее искажение формирования личности подростка.

Профилактика во взрослом возрасте
Во взрослом периоде наличие тех или иных признаков соматоневрологической уязвимости может весьма отрицательно сказаться при работе в условиях воздействия профессиональных вредностей: здесь отчетливо выявляется все, что было запущено; кроме того, проявляются соматоформные расстройства. Здесь особенного внимания заслуживают вопросы профилактики перегрузок и нарушений техники безопасности при умственной работе (перерывы, проветривание кабинетов, соответствие компьютерных мониторов гигиеническим нормам и т. д.).

Основные ошибки в использовании психотропных средств
К профилактике психосоматических расстройств также следует отнести адекватную медицинскую помощь, предупреждение так называемых ятрогений (патологических состояний в результате некорректного врачебного вмешательства). К сожалению, в медицинской практике врачами всех специальностей допускаются ошибки и ошибочные суждения (например, что все седативные препараты снижают артериальное давление). Особо хотелось бы коснуться ошибок в использовании психотропных средств, которые можно сгруппировать следующим образом:
— использование препарата не по показаниям (стимулирующие препараты при тревоге и седатики при вялости и апатии);
— неправильное распределение приема препаратов в течение суток (стимулирующие средства в вечерние часы, а седативные — утром);
— недооценка возможного развития побочных эффектов и недоучет индивидуальных и возрастных изменений чувствительности к медикаментам;
— неадекватные дозы назначаемых средств (чаще слишком малые, а потому неэффективные);
— длительное применение одного препарата, непонимание целесообразности курсового цикличного приема, а иногда даже полной отмены, редкость комбинированного приема психотропных средств из различных классов;
— недооценка возможного значительного повышения эффективности препаратов при их парентеральном применении;
— при отмене некоторых препаратов (в частности транквилизаторов) отказ от постепенного снижения дозировки.
Также хочется отметить то обстоятельство, что как врачи, так и сами больные не осознают необходимости в обращении к психиатру и психологу. Вместо этого больные длительное время обращаются к «профессионалам» по снятию порчи и сглаза, попадая в конечном итоге к специалистам должного профиля с опозданием в несколько лет, имея уже грубые необратимые нарушения со стороны соматики и психики.

Основное место в арсенале лечебных воздействий при психосоматических расстройствах принадлежит медикаментозной терапии. Воздействия медикаментов нужно направлять как на центральные и периферические отделы нервной системы, так и на психические реакции личности. Фармакотерапия психосоматических расстройств, учитывая их многообразие и наличие в ряде случаев коморбидной патологии внутренних органов, строго индивидуальна и не может проводиться по шаблону. При определении метода терапии учитывается клиническая характеристика психосоматических расстройств. Психотропные средства показаны в первую очередь при преобладании в клинической картине тревожно-фобических расстройств, ипохондрических фобий.

Назначение психотропных препаратов

Выбор психотропных средств во многом определяется выраженностью психопатологических проявлений. В случаях психопатологической незавершенности клинических расстройств (субсиндромальные состояния), их нестойкости и эпизодической манифестации, как правило, достаточным оказывается назначение препаратов класса транквилизаторов. Наряду с этим могут использоваться медикаменты, традиционно рассматриваемые как соматотропные, но обладающие и нерезко выраженным психотропным эффектом (препараты группы бета-блокаторов, обнаруживающие анксиолитический эффект, нифедипин и верапамил, обладающие нормотимическими свойствами). При психопатологически завершенных формах выбор психотропных средств определяется структурой синдрома.
Как свидетельствуют данные эпидемиологических исследований, распространенность выделяемых психосоматических расстройств неоднородна. В соответствии с результатами исследования, проведенного сотрудниками отделения по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН совместно с кафедрой социальной медицины, экономики и организации здравоохранения ММА им. Сеченова, наиболее часто встречаются психосоматические расстройства, протекающие с психическими нарушениями (патохарактерологическими, невротическими, аффективными) пограничного уровня. При этом полный объем необходимой помощи в соответствии с современными подходами требует медикаментозного вмешательства.
Подтверждением такой позиции могут служить, в частности, результаты слепого плацебо-контролируемого сравнительного исследования эффективности фармако- и психотерапии в сопоставлении с плацебо при лечении пациентов с органными неврозами. Несмотря на наибольший непосредственный эффект при использовании психотерапии (79% против 69% при фармакотерапии), при оценке отдаленных результатов (трехлетнее катамнестическое наблюдение) отмечаются обратные соотношения: эффект фармакотерапии более стоек и значительно превосходит аналогичные показатели психотерапии (60% против 50%).
Фармакотерапия психосоматических расстройств предполагает использования широкого спектра психотропных средств — в первую очередь транквилизаторов, а также антидепрессантов, ноотропов и нейролептиков. Разнообразные терапевтические свойства психотропных средств делают их особенно полезными для устранения ряда симптомов и синдромов психического, неврологического, нейровегетативного характера, часто возникающих в ходе различных заболеваний. Разумеется, в этих случаях психотропные препараты не решают основных проблем терапии, но нередко играют значительную роль в комплексе лечебных мер. Необходимо подчеркнуть, что медикаментозное лечение необходимо сочетать с психотерапией и реабилитационной работой. Назначение психотропных средств облегчает проведение многих психотерапевтических мероприятий.
Приведенные данные согласуются с показателями потребности в различных средствах психофармакотерапии для лечения психосоматических расстройств. Так, наиболее высока потребность в транквилизаторах и антидепрессантах, в которых нуждаются до 40—65% и 12—25% пациентов соответственно, тогда как потребность в типичных нейролептиках ниже 5%.

Показания к назначению психотропных средств
Психофармакологические средства используются в основном исходя из соображений лечебного характера в следующих случаях:
— при необходимости преодоления вегетативных и функциональных нарушений, поддерживаемых психическим напряжением и конфликтными ситуациями;
— в тех случаях, когда основное заболевание сопровождается массивными функциональными нарушениями и пациент болезненно реагирует на основное заболевание;
— при так называемых психосоматических заболеваниях;
— когда соматическому заболеванию сопутствуют выраженное состояние страха, напряженность, подавленное настроение, отсутствие побуждений, утомляемость;
— когда вегетативные и соматические побочные явления, вызываемые психотропными препаратами, могут быть использованы для лечебного влияния на некоторые болезненные симптомы;
— при так называемой адаптации к больничным условиям.
Опытным клиницистам известно, что больной перед помещением его в стационар или в первые дни госпитализации испытывает определенное волнение. Некоторые больные полны тревоги, а иногда даже напряженного испуга из-за опасения, что у них будет обнаружено тяжелое заболевание. Другие боятся ощущения болей и напряжения, связанного с лечебными процедурами; третьи испытывают неудобство из-за совместного пребывания с другими больными, чаще всего незнакомыми людьми. Так или иначе, но любой больной в зависимости от особенностей своего характера волнуется в связи с фактом госпитализации и необходимостью общения с врачом.
Все это говорит о важности адаптации больного в первые дни пребывания в больнице, когда определяется его эмоциональное отношение к лечению, что играет большую роль в эффективности терапии, особенно при заболеваниях, имеющих непосредственную связь с переживаниями. Кроме общего действия, ряд психотропных препаратов обладает специфическими свойствами для купирования определенных симптомов и синдромов, например головокружения, рвоты, тошноты, спазмов и др.

Основные требования к психотропным средствам
Основные требования к психотропным средствам для терапии психосоматических расстройств можно сформулировать следующим образом:
— широкий спектр психотропной активности: эффективное воздействие на тревожные, аффективные (чаще депрессивные), ипохондрические (астенические, алгические, соматовегетативные) расстройства;
— благоприятный спектр побочных эффектов с минимальным, негативным воздействием на соматические функции;
— хорошие соматотропные эффекты (терапевтическое воздействие на сопутствующую соматическую патологию);
— малая поведенческая токсичность (малая выраженность или отсутствие седативных эффектов — сонливость в дневное время, нарушение внимания);
— минимальный тератогенный эффект, не препятствующий проведению психофармакотерапии в период беременности;
— низкая вероятность нежелательных взаимодействий с соматотропными препаратами;
— безопасность при передозировке, простота использования (возможность назначения фиксированной дозы препарата или минимальная потребность в ее титрации).

Стратегия психотерапии соматоформных расстройств.

I. Соматические расстройства (дословно: «телесные»; «идущие от тела»)

—расстройства, общепринятой причиной которых является патологические органические (необратимые) изменения внутренних органов и систем. Терапию соматических расстройств, проводит врач общей практики.

В силу сложности патогенеза (путей образования) соматических симптомов, рекомендую начинающему психологу воздержаться от консультирования клиентов с соматическими заболеваниями.

II. Психосоматические расстройства (дословно: психея—«душа»; сома—«тело»)

—расстройства из числа соматических заболеваний, причины возникновения которых, согласно авторам т.н. психосоматической теории (З.Фрейд, Ф.Александер, Г.Аммон и др.), следует искать в психическом патологическом реагировании человека на психотравмирующие ситуации или внутриличностные конфликты.

Наряду с психосоматической теорией, в медицине существует ряд других теорий (инфекционная, генетическая и др.), объясняющие происхождении соматических заболеваний.

III. Соматоформные расстройства (дословно: «похожие на соматические»)

—расстройства, общепринятой причиной которых являются психогенные факторы (психотравмирующее влияние среды и внутриличностные конфликты), а проявления выражаются в виде функциональных (обратимых) изменений внутренних органов и систем.

Симптомы соматоформных расстройств—иммитируют симптомы соматических (имеющих органическую почву) заболеваний. Поэтому их необходимо дифференцировать, чем и занимается врач общей практики.

После всесторонней диагностики и исключения соматических заболеваний, клиенту можно рекомендовать прохождение курса психотерапии у психолога. В этом случае, очень важно сотрудничать и консультироваться с лечащим врачом.

IV. Психологические и поведенческие расстройства,

возникающие в результате имеющихся у клиента соматических заболеваний.

—широкий спектр расстройств, разной степени тяжести, возникающих на фоне длительно и/или тяжело протекающего соматического расстройства.

Например: мизофобия (боязнь инфекционных заболеваний), возникшая у клиента после перенесенной дизентерии; или депрессия с суицидальными мыслями у больного раком; или патологический интерес к магии гаданию и прорицательству, развившийся у пациентки с бронхиальной астмой.

Объектом профессионального интереса психолога-консультанта, в основном, являются соматоформные расстройства, в силу их однозначно-психогенных причин и неопасности симптомов для жизни клиента.

По МКБ-10 выделяют следующие разновидности соматоформных расстройств ( шифр F 45 по МКБ-10):

1) Соматизированное расстройство ( F 45.0 )

—достаточно серьезное психическое расстройство,

в основе которого лежит страх клиента возможности возникновения у него тяжелого соматического заболевания и подкрепленный реальными соматоформными симптомами. Т.е. расстройство развивается на фоне кризиса личностной адаптации (дезадаптации); как правило, избегающей и истерической личностной адаптации.

Соматоформные симптомы, разнообразные и изменяющиеся. Присутствует недоверие врачам (боязнь негативной информации), самолечение и злоупотребление медикаментами.

2) Ипохондрическое расстройство ( F 45.2)

—серьезное психическое расстройство,

в основе, которого лежит сверхценная или бредовая идея клиента о наличии у него

тяжелого или унизительного соматического (инфекционного) заболевания.

Например: рака или ВИЧ-инфекции. Расстройство развивается на фоне кризиса параноидной личностной адаптации.

Характерны определенные соматоформные симптомы, недоверие врачам, фармакофобия (боязнь лекарств), высокая стеничность в сборах доказательств наличия «выбранного» заболевания, подозрительность и поиск врагов, которые «навели порчу» на клиента и хотят его «сжить со свету», «загнать в могилу».

3) Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы ( F 45.3)

—обширная группа расстройств различных систем (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой ) и органов (т.н. «органные неврозы»).

Возникают у социально высоко-адаптивных личностей невротического уровня, которые склонны к такой психологической защите, как «психосоматизация»—в случае неразрешимых внутренних конфликтов. Характерны разнообразные симптомы вегетативных нарушений, такие как: серцебиение, одышка, перепады артериального давления, потливость, учащенное мочеиспускание, икота, повышенное газообразование в кишечнике, синдром «раздраженного толстого кишечника» (чредование поноса и запора), постоянная отрыжка воздухом, похолодание конечностей.

Как правило, клиенты адекватно реагируют на рекомендации врача и консультацию психолога.

4) Устойчивое соматоформное болевое расстройство (F 45.4)

—психогенное расстройство, при котором, ведущей жалобой клиента становится боль различной локализации. Это несомненно более тяжелый уровень соматоформных расстройств, нежели дисфункция вегетативной нервной системы, т.к. хроническая боль это вариант бессознательной аутоагрессии. У длительно страдающих клиентов, могут возникать вторичные депрессии с суицидальными мыслями.

Диагностические критерии те же, что и у других соматоформных расстройств:

первое условие — отсутствие органического субстрата как возможного источника боли;

второе условие — существование клиента в состоянии хронического дистресса (патологического стресса).

В этом случае воздействие дистресса необязательно может быть интенсивным.

—цефалгии (головные боли);

—дорсалгии (боли в спине);

—абдоминалгии (боли в животе);

—артралгии (боли в суставах);

—кардиоалгии (боли в области сердца).

5) Другие соматоформные расстройства (F 45.8)

к которым относятся:

а) «ком в горле» (дискомфортное ощущение у клиента в области глотки, мешающее глотанию);

б) психогенная кривошея (спазм у клиента грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в результате чего наблюдается утрированно-повернутая в сторону голова);

в) психогенный зуд (зуд кожи, которую клиент постоянно расчесывает);

г) психогенная дисменорея (нарушение менструальной функции у клинически здоровой клиентки);

д) бруксизм ( клиент, во время сна, скрежещет зубами).

Стратегия психотерапии клиента с соматоформным расстройством.

1 этап. Создание качественного терапевтического альянса.

Это—необходимое условие эффективной психотерапии.

2 этап. Информирование клиента.

Терапевт информирует о связи между эмоциями и физиологическими состояниями; об общих закономерностях эмоциональной жизни; о последствиях нарушения эмоциональной психогигиены для психического и физического здоровья.

3 этап. Тренинг осознания и выражения чувств.

На этом этапе решаются следующие задачи:

•Осознание трудностей понимания и выражения чувств как проблемы.
•Изменение негативной установки по отношению к эмоциям.
•Расширение эмоционального словаря.
•Развитие навыков маркировки эмоциональных состояний.
•Фокусировка внимания клиента на переживаниях.
•Развитие навыков нахождения различий отдельных эмоций в общей гамме чувств.
•Обучение клиента принципам обратной связи.

4 этап. Тренинг управления эмоциями.

На этом этапе клиент, с помощью терапевта, создает «копилки» проблемных ситуаций, формулирует неадаптивные базисные убеждения, отрабатывает навыки когнитивного совладания. Поощряются выражение и конструктивное отреагирование негативных эмоций.

5 этап. Анализ и проработка семейного конфликта.

Исследуются источники негативных базовых убеждений. Анализируется семейный контекст (роли, правила, стрессогенные события) в трех поколениях. Выявляются родительское программирование , требования и ожидания, семейные мифы и ценности. Происходит отреагирование и проработка детского психотравмирующего опыта.

6 этап. Установление причинно-следственных связей.

Терапевт, вместе с клиентом, сопоставляют негативные базисные убеждения с теми симптомами, которые обнаруживаются «здесь и сейчас»; анализируется негативные последствия симптомов для жизни клиента и отношений с людьми, тем самым, разрушается вторичная выгода от расстройства.

На этом заключительном этапе язык соматических жалоб заменяется на язык психологических проблем. Клиент приходит к новым формулировкам. Вместо «У меня дрожь и серцебиение»—«Мне трудно доверять людям», взамен «Я чувствую физическое истощение»—«У меня чрезвычайно высокие требования к себе, парализующие мою активность» и т.д.

Таким образом, терапевтический процесс движется в следующем направлении.

1) от смутных, неясных, диффузных ощущений—к дифференцированным, осознанным эмоциям;

2) от жизни «во вне»—к автономному внутреннему миру;

3) от закрытого безэмоционального реагирования—к открытому проявлению чувств;

4) от примитивного видения себя и других — к способности улавливать оттенки мировоззрения и мировосприятия;

5) от ориентировки на внешние социальные стандарты — к внутренним ориентирам и ценностям;

6) от иерархических представлений о взаимоотношениях между людьми (по принципу «раб—господин») — к ощущению ценности и уникальности каждого человека.

7 этап. Завершение психотерапии.

Подводятся итоги, обсуждаются успехи психотерапии.

Клевцов Дмитрий, врач-психотерапевт, klevd.ru

Добавить комментарий

Рейтинги

Рейтинг доступен только для пользователей.

Пожалуйста, залогиньтесь или зарегистрируйтесь для голосования.

doctorspb.ru